OMKOSTNINGER FORBUNDET MED

OMKOSTNINGER FORBUNDET MED HJERTEKARSYGDOM HOS PATIENTER MED- OG UDEN KENDT SYGDOMSHISTORIK UDARBEJDET AF: EMPIRISK APS FOR AMGEN AB MAJ 215

Indhold Sammenfatning... 2 Metode og data... 4 Omkostningsanalyse... 6 Referencer... 16 Bilag... 17 1

Sammenfatning Der er ca. 45. patienter om året, der for første gang bliver indlagt med en hjertekarsygdom (1. SIF, 214). Indlæggelsesomkostninger beløber sig til ca. 4,6 mia. kr. kroner om året, hvilket udgør 18% af alle hospitalsomkostninger i Danmark (2. Hjerteforeningen, 211). Der findes så vidt vides ingen opgørelser over, hvordan omkostningerne forbundet med hjertekarsygdom varierer i forhold til patientens sygdomshistorik forud for opstået hjertekarsygdom. Der er andre omkostninger end indlæggelsesomkostninger relateret til hjertekarsygdom. Det kan f.eks. være øget ambulant aktivitet, øget kontakt til almen praksis eller privatpraktiserende speciallæge, øget forbrug af lægemidler, hjemmepleje, genoptræningstilbud og tabt arbejdsproduktivitet. I denne rapport medtages kun omkostninger fra sygehus aktivitet og sygesikringsydelser. Der er således tale om konservative estimater. Formålet med analysen er at opgøre meromkostningerne forbundet med hjertekarsygdom hos patienter med og uden hjertekar-relateret sygdomshistorik. I rapporten indgår følgende udvalgte hjertekarsygdomstilfælde; blodprop i hjertet (MI), hjertekramper (UA), blodprop i hjernen/hjerneblødning (IS), midlertidig iltmangel i hjernen (TIA), bypass (CABG), ballonudvidelse (PTCA) og hjertesvigt (HF). Vi er interesseret i at opgøre meromkostninger for disse hjertekartilfælde generelt, samt at undersøge om meromkostningerne er afhængige af om patienten forud for tilfældet har haft en kendt risiko for hjertekarsygdom. Følgende risikoprofiler, defineret ved indlæggelse forud for det første tilfælde af hjertekarsygdom, medtages: indlæggelse relateret til diabetes, indlæggelse med nyresygdom, indlæggelse med perifær karsygdom, indlæggelse med abdominal aorta aneurisme, ambulant kontakt relateret til iltmangel i hjernen, indlæggelse med angina pectoris. Ud over tilstedeværelse af indlæggelse med disse risikosygdomme betragtes historik med hjertekartilfælde som en risikofaktor for gentagen hjertekar-indlæggelse. Således opgøres meromkostningerne separat for hjertekartilfælde hos patienter der oplever hjertekarsygdom for anden og tredje gang. Analyserne i denne rapport er deskriptive og hypotesegenererende snarere end hypotesetestende. Der gennemføres ingen statistiske tests, men gennemsnitsbetragtninger for forskellige subgrupper af hjertekartilfælde præsentereres. Resultaterne gengiver den eksisterende viden om, at indlæggelse med hjertekarsygdom udgør en stor samfundsmæssig byrde. Således udgør indlæggelsesomkostningerne for de syv udvalgte hjertekartilfælde mere end 2 mia. kroner om året. Tager man alle hjertekarsygdomme med udgør indlæggelsesomkostningerne 4,6 mia. kr. svarende til 18% af de totale indlæggelsesomkostninger. 2

Meromkostningerne til indlæggelse, ambulant sygehuskontakt, praktiserende læge og privatpraktiserende speciallæge udgør i gennemsnit for de syv typer af hjertekartilfælde ca. 1. kroner i de første 12 måneder. Meromkostningerne varierer blandt type, hvor bypass operation, blodprop i hjertet og hjerneblødning er dyrere end gennemsnittet, er de resterende typer billigere end gennemsnittet. De gennemsnitlige meromkostninger varierer også blandt køn og aldersgrupper og mellem de fem regioner. De gennemsnitlige 12 måneders meromkostninger er således 2% dyrere i den dyreste region (Region Midtjylland) end i den billigste region (Region Sjælland). En del af forklaringen på denne variation er, at hyppigheden af de syv typer af hjertekartilfælde varierer mellem regioner. Forskellen er dog til stede for alle alders- og kønsgrupper, og det vurderes, at variationen blandt regioner ikke udelukkende skyldes forskellen i hvilke typer af hjertekartilfælde, der er i de enkelte regioner. Når der stratificeres på sygdomshistorik ses det, at patienter der får et af de syv hjertekartilfælde for første gang i deres liv og som har sygdomshistorik relateret til nyresygdom, eller angina pectoris har højere meromkostninger end patienter uden indlæggelsesrelateret sygdomshistorik. Til gengæld er meromkostningerne lavere for patienter med indlæggelseshistorik relateret til diabetes, perifær karsygdom, abdominal aortaaneurisme, eller ambulant kontakt relateret til iltmangel i hjernen. Dette er overraskende, da man må forvente, at tilstedeværelse af disse sygdom kan komplicere indlæggelsesforløbet for hjertekartilfældet. Når vi ser på meromkostningerne for gentagne hjertekartilfælde er det tydeligt, at det er dyrere at behandle patienter, der tidligere har været indlagt med en af de syv hjertekartilfælde. Opgørelserne viser, at patienter der oplever gentagne hjertekartilfælde ofte (dvs. i 3% eller mere), indlægges med samme type hjertekar problem, som de tidligere har været indlagt for. En undtagelse er hjertekrampe, bypass og ballonudvidelse, der overvejende tidligere har været indlagt med blodprop i hjertet. Langsigtede meromkostninger (dvs. omkostninger 13-24 og 25-36 måneder efter indlæggelse med hjertekartilfælde) er meget moderate og nærmest fraværende, når man ser på patienter uden historik med hjertekartilfælde. Patienter med gentagne hjertekartilfælde har derimod betragtelige langsigts omkostninger. 3

Metode og data Populationen er baseret på alle incidente indlæggelser for blodprop i hjertet, hjertekramper, blodprop i hjernen/hjerneblødning, midlertidig iltmangel i hjernen, bypass, ballonudvidelse og hjertesvigt i perioden 28-212. Til identifikation af populationen samt opgørelse af omkostninger er anvendt data fra de nationale sundhedsregistre fra Statens Serum Institut. Populationen er identificeret med data fra Landspatientregisteret, hvor der er kontrolleret for 5 års sygdomshistorik på hospitaler for at sandsynliggøre, at populationen består af incidente personer med hjertekarsygdom. Hospitalsomkostninger er opgjort med DRG og DAGS grupperede hospitalsdata for indlæggelser og ambulante besøg. Omkostninger i primærsektoren er afgrænset til almen praksis og øvrige speciallægepraksis ved brug af data fra sygesikringsregisteret. Alle priser er fremskrevet til 213. Figur 1: Estimation af meromkostninger ved tilfælde af hjertekarsygdom. Meromkostningerne opgøres ved at benytte patienterne som deres egen kontrolgruppe. Dette gøres ved at bruge omkostningerne 12 måneder før første tilfælde af hjertekarsygdom som approksimation for, hvad patienten ville have kostet, såfremt denne ikke havde haft hjertekarsygdom. Omkostninger opgøres op til 3 år efter første tilfælde af hjertekarsygdom, se figur 1. Hvis patienten oplever nye tilfælde af hjertekarsygdom, opgøres omkostningerne for dette tilfælde særskilt. Vi estimerer altså meromkostninger per tilfælde og ikke meromkostningerne per patient. Inklusionskriteriet er personer med deres første indlæggelse med en række udvalgte hjertekarsygdomme identificeret gennem enten aktionsdiagnosen (primær indlæggelsesårsag) eller operationskoden. Følgende ICD1 diagnose- og operationskoder er anvendt: 4

- Myokardieinfarkt (MI) (DI21-DI23) - Ustabil angina pectoris (UA) (DI2.) - Hjerneinfarkt (IS) (DI63, DI65-DI66, DI67.2, DI67.8) - Hjertesvigt (HF) (I5) - Transitorisk iskæmisk anfald (TIA) (DG45.9) - Bypass operation (CABG) (KFNA, KFNB, KFNC, KFND, KFNE) - Ballonudvidelse (PTCA) (KFNG2, KFNG2A, KFNG5, KFNG5A) Der er ligeledes identificeret en subpopulation med forhøjet risiko for hjertekarsygdom gennem indlæggelser med følgende ICD1 aktionsdiagnoser: - Kronisk nyresygdom og nyresvigt (DN17-DN19) - Transitorisk iskæmisk anfald (TIA) (DG45.9, kun ambulant) - Diabetes (DE1-DE14) - Perifer arteriel sygdom (DI7; DI74) - Abdominal aortaaneurisme (DI71) - Angina pectoris (I2.1-9; I25.1) Det er ikke ualmindeligt, at der opstår flere tilfælde af hjertekarsygdom inden for en så kort periode, at det må antages, at indlæggelserne er relaterede. I disse tilfælde er der anvendt et hierarki til at bestemme det primære tilfælde af hjertekarsygdom ved flere begivenheder inden for 3 dage, se bilag 1. Der laves således en gruppering af tilfælde af hjertesygdomme med et som den primære indlæggelse og den eller de øvrige tilfælde medregnes i omkostningerne. Der er identificeret i alt 134.73 personer i perioden 28-212 med et eller flere tilfælde af hjertekarsygdom som defineret ovenfor. Heraf udgør 122.677 personer med incidente tilfælde i perioden 28-212. Designet til estimering af meromkostninger ved hjertekartilfælde kræver minimum 1 års opfølgning efter hvert hjertekartilfælde. Derfor er hjertekartilfælde, hvor personen dør under indlæggelsen eller får et nyt tilfælde af hjertekarsygdom indenfor 1 år ikke medtaget i omkostningsanalysen. Under strukturering af data til omkostningsanalyse samt afgrænsning til personer på 4 år og derover frafalder yderligere 23.565 personer, hvormed den endelige population er 99.112. Populationen kan opdeles på, hvorvidt det er første, andet eller tredje tilfælde af hjertekarsygdom, se tabel 1. Det ses af tabellen, at der kun er 9.246 personer med første tilfælde af hjertekarsygdom og ikke 99.112. Det skyldes, at der kan forekomme personer, som kun indgår med deres sekundære events grundet, at det ikke har været muligt at opgøre 1 års omkostninger efter første tilfælde af hjertekarsygdom som følge af, at andet tilfælde er opstået mindre end et år efter første tilfælde. Tabel 1: Antal unikke personer i analysepopulationen opdelt på første, andet eller tredje tilfælde af hjertekarsygdom. Første tilfældfældfælde Andet til- Tredje til- Antal personer 9.246 12.21 2.25 5

Omkostningsanalyse Indlæggelser med hjertekarsygdom koster samfundet 4,6 mia. kr. om året Figur 2: Indlæggelsesomkostninger relateret til hjertekarsygdom, Mio. DKK. 1.6 Hjerteforeningen har opgjort de samlede omkostninger for hospitalsindlæggelser med hjertekarsygdom til ca. 4,6 mia. kr. om året (ca. 5 mia. kr. i 213 priser) (2. Hjerteforeningen, 211). Det svarer til 18% af alle indlæggelsesomkostninger. I denne rapport er fokus på 7 udvalgte hjertekartilfælde (blodprop i hjertet, hjertekrampe, blodprop i hjernen/hjerneblødning, midlertidig iltmangel i hjernen, hjertesvigt, bypass og ballonudvidelse). Figur 2 viser de totale indlæggelsesomkostninger (2. Hjerteforeningen, 211) og indlæggelsesomkostninger for de 7 udvalgte tilfælde fordelt på regioner. De hjertekartilfælde der indgår i nærværende analyse, udgør således lidt under halvdelen af de samlede omkostninger til hjertekarsygdom. mio kroner 1.4 1.2 1. 8 6 4 2 Region Syddanmark Region Nordjylland Region Midtjylland Region Sjælland Region Hovedstaden Omkostninger til hjertekarsygdom* Omkostninger til syv udvalgte hjertekartilfælde** Noter: *Totale omkostninger opgjort som gennemsnit for 27-9 fremskrevet til 213 priser (2. Hjerteforeningen, 211). ** Indeholder sygdomme (213 tal) analyseret i denne rapport (blodprop i hjertet, hjertekrampe, blodprop i hjernen/hjerneblødning, hjertesvigt, midlertidig iltmangel i hjernen, bypass og ballonudvidelse). 6

De gennemsnitlige 12 måneders meromkostninger er godt 1. kr., men varierer alt efter type Som beskrevet i metode afsnittet opgøres meromkostningerne som forskellen mellem omkostningerne 12 måneder efter et hjertekartilfælde og omkostningerne 12 måneder før. Meromkostningerne indeholder ud over indlæggelsesomkostninger også omkostninger relateret til ambulant aktivitet på sygehuset og sygesikringsydelser. Tabel 2 viser at de gennemsnitlige meromkostningerne ved de 7 hjertetilfælde opgjort på indlæggelse, ambulante ydelser og sygesikringsydelser er på 97.783 kr. Den største andel kommer fra indlæggelser, men det fremgår at meromkostningerne forbundet med ambulante ydelser fordobles sammenlignet med året før og at der er en stigning på godt 9 kr. (ca. 2%) relateret til sygesikringsydelser. Af de 9.246 incidente tilfælde der indgår i datasættet er de hyppigste tilfælde blodprop i hjertet og blodprop i hjernen (tabel 3). Som forventet varierer meromkostninger på de 7 typer af tilfælde. Bypass operation har de højeste meromkostninger, efterfulgt af blodprop i hjertet og blodprop i hjernen, mens midlertidig iltmangel i hjernen har de laveste meromkostninger (tabel 3). Tabel 2: 12 måneders meromkostninger fordelt på sektor, DKK Baseline 12 måneders Meromfølgning opkostninger Total omkostninger 34.992 132.775 97.783 - Indlæggelser 2.239 17.974 87.734 - Ambulante ydelser 1.865 2.24 9.16 - Sygesikringsydelser 3.888 4.777 889 Tabel 3: 12 måneders meromkostninger fordelt på type, DKK Merom- N kostnin- ger, DKK I alt 97.783 9.246 - Blodprop i hjertet (MI) 122.384 24.729 - Hjertekramper (UA) 82.891 5.224 - Blodprop i hjernen/hjernebødning (IS) 13.15 21.23 - Midlertidig iltmangel i hjernen (TIA) 34.99 12.989 - Bypass (CABG) 213.432 5.327 - Ballonudvidelse (PTCA) 84.36 1.577 - Hjertesvigt (HF) 68.7 1.197 7

Meromkostningerne er højest i Region Midtjylland og lavest i Region Sjælland Figur 3: Fordeling af type af hjertekartilfælde på regioner De gennemsnitlige meromkostninger på de 7 typer af tilfælde varierer mellem regionerne. Således er den dyreste region, Region Midtjylland ca. 2% dyrere end den billigste, Region Sjælland (Tabel 4). Forskellen kan i nogen udstrækning forklares ved forskelle i hvilke typer af tilfælde der er mest hyppige i de enkelte regioner (Figur 3). Forskellen i meromkostninger mellem regioner holder stort set for både mænd og kvinder og for samtlige aldersgrupper (Figur 4). Tabel 4: 12 måneders meromkostninger fordelt på Regioner, DKK Region Meromkostninger Total 97.783 - Region Nordjylland 99.214 - Region Midtjylland 11.457 - Region Syddanmark 93.46 - Region Hovedstaden 94.611 - Region Sjælland 91.38 8

Figur 4: 12 måneders meromkostninger fordelt på Regioner, køn og alder, DKK Kvinder 12. 4-49 år 1. 8. 5-59 år 6-69 år 7-79 år 6. 4. 8-89 år 9+ år 2. 14. 12. 1. 8. 6. 4. 2. 9 Region Hovedstaden Region Midtjylland Region Nordjylland Region Sjælland Region Syddanmark Region Hovedstaden Region Midtjylland Region Nordjylland Region Sjælland Region Syddanmark Mænd 4-49 år 5-59 år 6-69 år 7-79 år 8-89 år 9+ år

Mænd er dyrere end kvinder Meromkostningerne varierer også mellem aldersgrupper og mellem mænd og kvinder, se tabel 5. Meromkostningerne er betydelig højere for mænd end for kvinder. Dette kan skyldes, at mænd har flere af de dyreste tilfælde. Det fremgår dog af figur 5, at mænd har en større andel af blodprop i hjertet men lavere andel hjerneblødninger/blodprop i hjernen og bypass operationer. De har altså ikke entydig en større andel af de dyre tilfælde. Figur 5: Fordeling af type af hjertekartilfælde blandt mænd og kvinder Tabel 5: 12 måneders meromkostninger fordelt på alder og køn, DKK Alder Kvinder (N=34.345) Mænd (N=55.91) Alle 84.37 16.23-4-49 år 82.173 99.348-5-59 år 88.254 16.92-6-69 år 91.574 111.638-7-79 år 9.323 112.461-8-89 år 73.812 86.54-9+ år 56.58 61.369 1

Omkostningerne er højere for patienter med sygdomshistorik, men sammenhængen mellem meromkostninger og sygdomshistorik varierer Omkostningerne er generelt højere, når der har været sygdomshistorik, men baseline omkostningerne er i nogle tilfælde relativt højere end opfølgning således, at meromkostningerne falder. Figur 6 viser, at tager man alle tilfældene under ét og deler patienter op i dem, der ikke har haft en af de seks risikoindlæggelser (diabetes, nyresygdom, perifer arteriel sygdom, abdominal aortaaneurisme, transitorisk iskæmisk anfald (ambulant) og angina pectoris), og dem der har haft en indlæggelse, så er meromkostningerne en smule højere for de patienter, der har sygdomshistorik. Det ses også, at både baseline omkostninger og 12 måneders opfølgningsomkostninger er væsentlig højere for patienter med sygdomshistorik. Figur 6: Meromkostninger med og uden sygdomshistorik, DKK 2. 18. 16. 14. 12. 1. 8. 6. 97.363 1.54 Baseline 12 måneders opfølning Meromkostn inger Figur 7 viser forskellen opdelt på de enkelt risikosygdomme. Det fremgår, at omkostningsniveauet (dvs. baseline og 12 måneders opfølgning) generelt er højere, når der har været sygdomshistorik, men at meromkostningerne er højere i tilfælde af nyresygdom og angina pectoris, men lavere for de andre risikosygdomme. 4. 2. Ingen sygdomshistorik Sygdomshistorik 11

Figur 7: Meromkostninger med og uden sygdomshistorik fordelt på sygdomshistorik, DKK 4. 35. 3. 25. 2. 15. 1. 5. 4. 35. 3. 25. 2. 15. 1. 5. 4. 35. 3. 25. 2. 15. 1. 5. 97.363 Ingen sygdomshistorik Ingen sygdomshistorik Diabetes 86.29 97.363 131.665 97.363 Ingen sygdomshistorik Nyresygdom 75.144 Perifer arteriel sygdom Baseline 12 måneders opfølning Meromkost ninger Baseline 12 måneders opfølning Meromkost ninger Baseline 12 måneders opfølning Meromkost ninger 4. 35. 3. 25. 2. 15. 1. 5. 4. 35. 3. 25. 2. 15. 1. 5. 4. 35. 3. 25. 2. 15. 1. 5. 97.363 Ingen sygdomshistorik 97.363 Ingen sygdomshistorik Ingen sygdomshistorik 74.157 Abdominal aortaaneurisme 63.259 Transitorisk iskæmisk anfald (ambulant) 97.363 17.911 Angina pectoris Baseline 12 måneders opfølning Meromkos tninger Baseline 12 måneders opfølning Meromkost ninger Baseline 12 måneders opfølning Meromkos tninger 12

Meromkostningerne stiger ved gentagne hjertekartilfælde Det må forventes, at tidligere oplevet hjertekar-indlæggelse giver risiko for gentagen hjertekar-indlæggelse. Vi har derfor opgjort sekundære og tertiære hjertekartilfælde separat og beregnet meromkostninger for disse tilfælde 1. Det fremgår af tabel 6, 7 og 8, at gentagne hjertekartilfælde er væsentlig dyrere en de primære tilfælde. Figur 8 viser, at patienter der oplever gentagne hjertekartilfælde, ofte (dvs. i 3% eller mere) indlægges med samme type hjertekar problem, som de tidligere har været indlagt for. En undtagelse er hjertekrampe (UA), bypass (CABG) og ballonudvidelse (PTCA) der overvejende tidligere har været indlagt med blodprop i hjertet (MI). Tabel 6: Meromkostninger for primære, sekundær og tertiære hjertekartilfælde fordelt på indlæggelser, ambulante ydelser og sygesikringsydelser, DKK Primære Sekundære Tertiære tilfælde tilfælde tilfælde Total omkostninger 97.783 17.977 12.967 - Indlæggelser 87.734 95.759 14.916 - Ambulante ydelser 9.16 11.164 14.986 - Sygesikringsydelser 889 1.54 1.65 Tabel 7: Meromkostninger for primære, sekundær og tertiær hjertekartilfælde fordelt på Region, DKK Primære tilfælde Sekundære Tertiære tilfælde tilfælde Total omkostninger 97.783 17.977 12.967 - Region Nordjylland 99.214 15.37 131.632 - Region Midtjylland 11.457 113.821 134.22 - Region Syddanmark 93.46 13.244 113.339 - Region Hovedstaden 94.611 111.541 113.28 - Region Sjælland 91.38 1.353 122.727 1 Bemærk at gentagen hjertekartilfælde indenfor 3 dage ikke regnes for nyt tilfælde, men der i dette tilfælde benyttes algoritmen beskrevet i metodeafsnittet til at definere hvilket tilfælde der dominerer 13

Tabel 8: Meromkostninger for primære, sekundær og tertiær tilfælde fordelt på type, DKK Primære tilfælde Sekundære tilfælde Tertiære tilfælde Blodprop i hjertet (MI) 122.384 113.791 126.714 Hjertekramper (UA) 82.891 8.526 11.62 Blodprop i hjernen/hjernebødning (IS) 13.15 124.461 141.571 Midlertidig iltmangel i hjernen (TIA) 34.99 45.789 63.896 Bypass (CABG) 213.432 241.63 255.89 Ballonudvidelse (PTCA) 84.36 87.158 96.564 Hjertesvigt (HF) 68.7 14.7 122.37 Patienter med gentagne hjertekartilfælde får ofte den samme type hjertekartilfælde Figur 8: Hvilke primære event går forud for et sekundært event? 14

De langsigtede meromkostninger er højere ved gentagne tilfælde For at få et billede af de langsigtede økonomiske konsekvenser af hjertekarsygdom, har vi opgjort meromkostningerne 13-24 måneder efter indlæggelsen og 25-36 måneder efter indlæggelsen. Meromkostningerne er igen beregnet ved at trække baselineomkostningerne (omkostninger 12 måneder før indlæggelse) fra. Det ses i Tabel 9, at meromkostningerne to og tre år efter indlæggelse er meget lave. Således er meromkostninger reduceret til henholdsvis 3.29 og 1.78 kroner. Patienter med gentagne hjertekartilfælde har derimod mere betragtelige langsigts omkostninger (Tabel 9). Tabel 9: Meromkostninger et, to og tre år efter indlæggelse fordelt på primære, sekundære og tertiære tilfælde, DKK Første år Andet år Tredje år Primære events 97.783 3.29 1.78 Sekundære 17.977 9.361 8.44 events Tertiære events 12.967 14.321 8.831 15

Referencer 1. SIF 214. Hjertekarsygdomme i 211- Incidens, prævalens og dødelighed samt udvikling siden 22. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet. 214 2. Hjerteforeningen 211. Dansk Hjertestatistik 21. (Hjerteforeningen i samarbejde med Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet). Statens Institut for Folkesundhed 211. 16

Bilag Bilag 1: Dominansalgoritme ved flere tilfælde af hjertekarsygdom indenfor 3 dage Der kan indtræffe mere end et hjertekartilfælde på samme dag (f.eks. blodprop i hjertet og ballonudvidelse) eller det kan opstå inden for de første 3 dage efter det første tilfælde af hjertekarsygdom (f.eks. indlagt for midlertidig iltmangel i hjernen og blodprop i hjernen/hjerneblødning) eller det kan opstå inden for 3 dage efter ethvert tilfælde af hjertekarsygdom (f.eks. hjertekramper på dag 1, derefter blodprop i hjertet på dag 9 efterfulgt af hospitalsindlæggelse for hjertesvigt på dag 15). Hvis mere end et tilfælde af hjertekarsygdom indtræffer inden for 3 dage efter hinanden (enten samme dag eller inden for de første 3 dage efter det første tilfælde af hjertekarsygdom eller inden for 3 dage efter hver tilfælde af hjertekarsygdom i opfølgningsperioden), skal følgende hierarki anvendes til at bestemme det primære til tilfælde af hjertekarsygdom. Samlet set har blodprop i hjertet forrang frem for andre tilfælde af hjertekarsygdom: - Blodprop i hjertet er den primære begivenhed for alle kombinationer af flere tilfælde af hjertekarsygdom. - Hjertekramper er primær begivenhed, når der ikke indtræffer blodprop i hjertet, men enhver anden mulig kombination af flere tilfælde af hjertekarsygdom (f.eks. hjertekramper + blodprop i hjernen/hjerneblødning, hjertekramper + bypass) - Blodprop i hjernen/hjerneblødning er primær begivenhed, når der ikke er nogen blodprop i hjertet eller hjertekramper, men enhver anden mulig kombination af flere tilfælde af hjertekarsygdom (f.eks. blodprop i hjernen/hjerneblødning + ballonudvidelse, blodprop i hjernen/hjerneblødning + hospitalsindlæggelse med midlertidig iltmangel i hjernen) - Hospitalsindlæggelse grundet hjertesvigt er primær begivenhed, når der ikke er nogen blodprop i hjertet, hjertekramper, blodprop i hjernen/hjerneblødning, bypass, ballonudvidelse (f.eks. indlæggelse med hjertesvigt + indlæggelse med midlertidig iltmangel i hjernen). Hospitalsindlæggelse med hjertesvigt anses i klinisk praksis at følge efter en blodprop i hjertet eller hjertekramper som følge af en forværring af åreforkalkning. Hospitalsindlæggelse for hjertesvigt betyder, at episoden er akut og ikke opfølgende behandling af kronisk tilstand. - En indlæggelse med midlertidig iltmangel i hjernen betyder, at der er tale om mere alvorlige og akutte tilfælde som tælles med som hjertekarsygdom. Det omfatter dermed ikke de mindre alvorlige, momentane tilfælde af midlertidig iltmangel i hjernen, der ikke nødvendigvis kræver lægehjælp. - Bypass er primær begivenhed, når der ikke er nogen blodprop i hjertet, hjertekramper, men enhver anden mulig kombination af flere tilfælde af hjertekarsygdom (f.eks. bypass + ballonudvidelse, bypass + hjertesvigt) 17

- Ballonudvidelse er primær begivenhed, når der ikke er nogen blodprop i hjertet, hjertekramper eller bypass, men enhver anden mulig kombination af flere tilfælde af hjertekarsygdom (f.eks. ballonudvidelse + indlæggelse med hjertesvigt) - Bypass og ballonudvidelse (revaskularisering) kan udføres for at forhindre en akut blodprop i hjertet eller hjertekramper (primær forebyggelse) samt kan udføres efter en akut blodprop i hjertet eller indlæggelse med hjertekramper (sekundær forebyggelse). Hierarkiet adskiller timingen af revaskularisering sådan, at for sekundær forebyggelse er akut blodprop eller hjertekramper den primære begivenhed og ved primær forebyggelse er revaskularisering den primære begivehed. I tilfælde, hvor bypass og/eller ballonudvidelse forekommer inden for 3 dage efter en akut blodprop i hjertet eller hjertekramper, er omkostningerne for både revaskularisering og akut blodprop i hjertet eller hjertekramper medregnet som udgifterne til blodprop i hjertet eller hjertekrampe 18