Ringsted januar 2012 Revideret ansøgning til pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011-2014 Projekt Koordineret rehabilitering til personer med erhvervet hjerneskade Kontaktpersoner i Ringsted Kommune: Sundhedschef Birgit Wehlast bkw@ringsted dk Tlf.nr. 56627775 mobil 22721010 Souschef i Myndigheden Hanne Nielsen hanie@ringsted.dk Leder af træningsfunktionen Pia Kragh pk@ringsted.dk
Indholdsfortegnelse 1. Indledning...s. 3 2. Ringsted Kommunes nuværende tilbud..s. 3 3, Behov for styrket indsats i forhold til borgere med erhvervet hjerneskade...s. 4 4, Mål for indsatsen s. 4 5. Beskrivelse af Projekt Koordineret rehabilitering til personer med erhvervet hjerneskade...s. 5 5.1 Målgruppe s. 5 5.2 Forløb, indhold og indsats...s. 5 5.3 Styrket formaliseret samarbejde internt som eksternt,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,s. 7 6. Behov for Personale.s. 7 7. Evaluering...s. 8 8. Tidsplan...s. 8 9. Budget...s. 9 10. Fremtidsperspektiv/Udviklingsperspektiv..s. 9 Bilag 1 Kommissorium for koordinationsgruppen for borgere med erhvervet hjerneskade 2
1. Indledning Ringsted Kommune ansøger hermed om midler fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011-2014. Projektet der søges midler til hedder Koordineret rehabilitering til personer med erhvervet hjerneskade, og er et initiativ, der består af en række nye tiltag, der i fællesskab med de eksisterende indsatser i kommunen skal sikre en koordineret, tværfaglig og tværsektoriel indsats i forhold til målgruppen. Ringsted Kommune ønsker med projektet at udbygge de eksisterende indsatser i kommunen med ansættelse af en hjerneskadekoordinator. Hjerneskadekoordinatoren skal medvirke til: At udbygge kompetencer og viden på området At udvikle faglige retningslinjer Koordinere af kommunens indsats for borgere i målgruppen og udbygge samarbejdet med deres pårørende. Ringsted Kommune ønsker desuden at videreudvikle samarbejdet med de omkringliggende kommuner og medvirke til at få et formaliseret samarbejde med eksterne specialiserede hjerneskadetilbud. Dette projekt skal danne en solid base for implementering af forløbsprogrammet for rehabilitering af voksne og børn med erhvervet hjerneskade. 2. Ringsted Kommunes nuværende tilbud Ringsted Kommune har allerede på nuværende tidspunkt etableret en koordinationsgruppe med deltagere fra jobcenter, træningsfunktion, myndighedsenhed og børne- og ungeområdet (Bilag 1). Der er desuden deltagelse fra driften i socialpsykiatri, voksenhandicap og specialiserede tilbud for børn. Formålet for koordinationsgruppen er at sikre kvalitet og sammenhæng i rehabiliterings-forløbet med borgeren i centrum og at yde støtte til involverede medarbejdere i denne proces. Koordinationsgruppen opgaver er: Udarbejde den overordnede sagsgangsbeskrivelse Implementering af sagsgang såvel internt som eksternt i organisationen Ansvarlig for at finde løsninger i komplekse sager Drøfte principielle forhold i relation til erhvervet hjerneskadede. Følge udviklingen indenfor erhvervet hjerneskade-området. Fremme kompetenceudvikling i organisationen inden for erhvervet hjerneskade-området ved vidensdeling og ved at sende tilbud ud til relevante parter Opdatere informationsmateriale om og for borgere med erhvervet hjerneskadede Udarbejde en årlig oversigt over de aktuelle forløb Ringsted Kommune har løbende søgt at kompetenceudvikle medarbejderne til at varetage de aktuelle forløb for borgere med hjerneskadet med henblik på at varetage den større kompleksitet, der ses hos de borgere med erhvervet hjerneskade, der er bosiddende i Ringsted Kommune. 3
Koordineringen har haft en svær opstartgrundet omorganisering og personskifte. Trods gode intentioner fra alle parter er gruppen kun nået en meget begrænset del af opgaverne. Der er forventninger til, at Ringsted kommune med dette projekt langt hurtigere kan opnå målene på området og samtidig sikre et godt og solidt fundament for det fortsatte arbejde med denne målgruppe. 3. Behov for styrket indsats i forhold til borgere med erhvervet hjerneskade I Ringsted Kommune er vi klar over, at der et behov for at få videreudviklet de arbejdsgange for den tværfaglige indsats, som vi har i form af koordinationsgruppen. Der er også et behov for en gennemgående tovholder på tværs af kommunens forvaltninger/afdelinger og der er behov for at få etableret arbejdsgange for vores fælles indsats. Der er behov for at få etableret det fælles fundament for det optimale interdisciplinære samarbejde i form af fælles forståelsesramme og terminologi. Herunder sikre at medarbejdere får mulighed for at blive opkvalificeret neurofagligt basalt og avanceret. Denne undervisning tænkes planlagt og varetaget dels af Center for Hjerneskade og del af hjerneskadekoordinatoren Der er behov for større opmærksomhed på inddragelse af pårørende til borgere i målgruppen og her skal behovet for etableringen af netværksgrupper afdækkes. Hvis der er et behov, så skal det sikres, at der etableres sådanne netværksgrupper. Her tænker vi også at frivillighedsområdet og patientforeninger kan blive en meget central del. På frivillighedsområdet har Ringsted Kommune allerede et etableret samarbejde med Hjernesagen og Hjerteforeningen. Som en anden væsentlig faktor der skal styrkes er etableringen af et formaliseret samarbejde med eksterne specialiserede hjerneskadetilbud. Vi har i flere sammenhænge haft et godt og stærkt samarbejde omkring enkelte borgere, men der er behov for mere struktur på dette samarbejde. 4. Mål for indsatsen Mål for indsatsen Overordnede Mål: At sikre en koordineret, tværfaglig og tværsektoriel indsats i forhold til konkrete personer At sikre en rehabilitering på et evidensbaseret fagligt niveau eller hvor det ikke er muligt på Best Pratice niveau At sikre et velfungerende tværfagligt samarbejde såvel internt i kommunen som hen over sektorgrænsen. At sikre kommunale neurofaglige kompetencer af høj faglig kvalitet i forhold til graduerede tilbud. At sikre en spredning og udvikling af neurofaglig viden i et tværkommunalt forum og i tæt samarbejde med eksternt specialiseret tilbud. Operationelle Mål: Der foreligger retningslinjer for visitation og for arbejdsgange for den tværfaglige intrakommunale indsats. 4
Ledere og medarbejdere i de berørte afdelinger kender og anvender retningslinjerne. Alle borgere har en kontaktperson Der foreligger retningslinjer for formaliseret samarbejde med specialiserede hjerneskadetilbud. At min. 20 medarbejdere har deltaget i et undervisningsforløb mhp. neurofaglig opkvalificering såvel basalt som avanceret At der er etableret min. en netværksgruppe for borgere med erhvervet hjerneskade og deres pårørende Yderligere mål vil blive tilføjet i takt med at projektplanen udarbejdes. 5. Beskrivelse af Projekt Koordineret rehabilitering til personer med erhvervet hjerneskade 5.1. Målgruppe: Målgruppen for rehabiliteringsforløbet er: Erhvervet hjerneskade hos såvel børn som voksne Forventes udskrevet efter sundhedsfaglig behandling med en genoptræningsplan efter 140 Fremtidige erhvervsaktive Kommunal vurdering, der viser, at borgeren kan profitere af intensiv rehabilitering. 5.2. Forløb, indhold og indsats Indsatsen er organiseret i 2 dele. Indsats A: Ansættelse af hjerneskadekoordinator. Indsats B: Videreudvikling af et tværkommunalt samarbejde med omkringliggende kommuner bl.a. Kalundborg, Odsherred og Holbæk kommune. Der arbejdes pt. på at beskrive hvorledes dette samarbejde øges og formaliseres, så befolkningsgrundlaget bliver større, så der er bedre forudsætninger for udvikling af kvalitet og udbud af indsatser samt at sikre en mere robust organisering. Indsats A: Ansættelse af hjerneskadekoordinator, herunder sikre ansættelse af en medarbejder med de rette kompetencer/alternativt sikre disse kompetencer gennem oplæring/uddannelse Organisering: Hjerneskadekoordinator ansættes i sundhedsafdeling med reference til sundhedschefen. Ansvar: Hjerneskadekoordinator er ansvarlig for koordinering af kommunens indsats for borgere i målgruppen. Hjerneskadekoordinator initierer udarbejdelse af retningslinjer for kommunens koordinerede indsats, udbreder kendskab til retningslinjerne og implementerer retningslinjerne i daglig praksis. Hjerneskadekoordinator er tovholder for og inddrager viden fra den tværfaglige 5
koordinatorgruppe for erhvervet hjerneskade. Hjerneskadekoordinatoren skal sikre at indhente den seneste nye viden og indgå som aktiv medspiller i den tværregionale netværksgruppe. Indhold: Etablere det fælles fundament for det optimale interdisciplinære samarbejde i form af en fælles forståelsesramme og terminologi. Videreudvikle arbejdsgange for den tværfaglige indsats styret af hjerneskadekoordinator og med udgangspunkt i den nuværende tværfagligt sammensatte koordineringsgruppe for erhvervet hjerneskade. Herunder definere behovet for faste visitationsmøder. Udarbejde visitationsretningslinjer, herunder de forskellige målgrupper for graduerede rehabiliteringstilbud samt mulighed for ekstern bistand fra de specialiserede hjerneskadetilbud. Der skal tages udgangspunkt i de 3 niveauer: Basalt, avanceret og specialiseret og udvikle et risikovurderingsskema jf Hammel. Etablere arbejdsgange mhp. at formulere fælles beskrevne mål og en fælles handleplan for rehabilitering i fase 3. Styrke indsatsen om at udpege fast kontaktperson til den enkelte borger inkl. definere opgaver for den faste kontaktperson. Styrke overlevering fra fase 2 til fase 3 via en styrkelse af samarbejdet med Region Sjælland med udgangspunkt i Sundhedsaftalerne. Styrke samarbejdet med Region Sjælland inkl. almen praksis og med regionens øvrige kommuner mhp. at implementere Sundhedsstyrelsens forløbsprogram. Herunder bl.a. medvirke til konkrete udviklingsinitiativer på tværs af sektorer og kommuner (jf. indsats B nedenfor). Definere neurofaglig kompetenceprofil til relevante kommunale fagpersoner mhp. at præcisere kompetencebehovet i forhold til de 3 niveauer, henholdsvis basalt, avanceret og specialiseret niveau. Videreudvikle en systematisk og struktureret registrering af samtlige personer i målgruppen indeholdende som minimum diagnose og ydelser. Formalisere samarbejdet med eksterne specialiserede hjerneskadetilbud med specialiseret neurofaglig ekspertise såvel i de konkrete personsager som omkring kompetenceudvikling og supervision til kommunale fagpersoner. Etablere pårørendegrupper via kontakt til frivillighedsområdet og patientforeninger. Formidle kommunens tilbud til hjemmeside m.v. 6
Planlægge undervisning for medarbejderne Indsats B: Tværkommunal interdiciplinær videns- og udviklingsforum Formål: At udvikle og implementerer en tværkommunalt interdeciplinært videns- og udviklingsforum, der sætter kommunerne i stand til at tilbyde rehabiliteringsindsatser på avanceret niveau. Delmål: 1. At udvikle en læringsmodel, der kan understøtte en vedvarende vidensudvikling og kompetencefastholdelse på tværs af kommune og sektorskel. 2. At udvikle en tværkommunal arbejdsmodel, der understøtter anvendelse af konkrete kompetencer på tværs af kommunerne. 3. At udvikle en arbejdsmodel der understøtter vedvarende indhentning og anvendelse af relevant specialistviden. Indhold: 1. Der udvikles og implementeres et tværkommunalt videns og udviklingsforum, som skal sikre, at kommunerne kan tilbyde rehabiliterende indsatser på avanceret niveau. Forummet udvikles og implementeres i samarbejde med Hjerneskadecenteret Bomi eller anden organisation med lignende kompetencer som hovedsamarbejdspartner med deltagelse af andre relevante eksterne aktører i den konkrete kompetenceudvikling af fagpersonale. Forummet udvikles med udgangspunkt i allerede eksisterende Tværkommunale erfagruppe for neurorehabilitering, der i øjeblikket hovedsagelig består af fysio- og ergoterapeuter fra Kalundborg, Holbæk, Odsherred, Sorø, Ringsted og Slagelse kommuner. 2. Udviklingen vil tage udgangspunkt i konkret sidemandsoplæring med viden, case og dialog deling i gruppen, suppleret med relevant undervisning, med udgangspunkt i kommunernes kompetencebehov. 5.3. Styrket formaliseret samarbejde internt som eksternt Ringsted kommune ønsker via projektet at styrke og formalisere samarbejdet internt på tværs af forvaltninger og afdelinger til gavn for den enkelte borger og dennes pårørende. Samarbejdet ønskes styrket med andre kommuner omkring vidensdeling og kompetenceudvikling for at få opkvalificeret medarbejderne på området og samtidig ønskes der fokus på samarbejdet med de specialiserede tilbud på området. Hjerneskadekoordinatoren vil blive den gennemgående person i dette arbejde. 6. Behov for Personale: Hjerneskadekoordinator En person med sundhedsfaglig baggrund 30 timer ugentlig som koordinator 7
Der vil være behov for, at der er en kontaktperson indenfor hver afdeling, som bruger tid på uddannelse, mødevirksomhed mv. i forbindelse med koordinering på tværs. Skønnet tid i projektperioden 5 personer af 10 timer pr. måned. 1800 timer over 3 år. Dertil kommer vedligeholdelse af netværksgrupper som hjerneskadekoordinatoren vil stå for i samarbejde med frivillighedskonsulenten. Det forventes at frivillighedskonsulenten vil bruge ca. 10 timer pr. måned. 240 timer over 2 år. Disse timer er medfinansiering fra Ringsted kommune. Endvidere vil der blive brugt tid på ansættelse, etablering, introduktion, deltagelse for 20 medarbejder i undervisning/kompetenceudvikling mv. 7. Evaluering Ringsted Kommune er overfor ministeriet forpligtet til løbende at overvåge indsatsen samt at gennemføre en evaluering ved udgangen af projektperioden. Følgende indikatorer er valgt til vurdering af målopfyldelse: Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for visitation og for arbejdsgange for den tværfaglige intrakommunale indsats. Indikator 2 Ledere og medarbejdere i de berørte afdelinger kender og anvender retningslinjerne. (Dokumenteres via intern, klinisk - audit) Indikator 3 Alle borgere har en kontaktperson (Dokumenteres via borgers journal) Indikator 4 Der foreligger retningslinjer for formaliseret samarbejde med specialiserede hjerneskadetilbud. Indikator 5 Der foretages en systematisk og struktureret registrering af samtlige personer i målgruppen. Der udarbejdes en konkret tidsplan for monitorering af indikatorer gennem hele projektperioden. Evalueringen vil endvidere indeholde en beskrivelse af projektforløbet og en mindre brugerundersøgelse. Brugerundersøgelsen foretages som en spørgeskemaundersøgelse for brugere og pårørende. Der hentes inspiration fra Den landsdækkende undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) ved udformningen af spørgeskemaet. Spørgeskemaerne vil ud over at tjene som dokumentation for effekten af projektet også tjene som kvalitetsudvikling af indsatsen. 8
8. Tidsplan Emne/Aktivitet Projektforberedelse Rekruttering af/ansættelse og introduktion af hjerneskadekoordinator Påbegynde udarbejdelse af diverse materiale Løbende være kontaktperson koordinere på tværs ved tilkomst af nye borgere med erhvervet hjerneskade Sikre koordinering i allerede påbegyndte forløb Påbegynde beskrivelse af koordineringsindsatsen, visitation, arbejdsgange og den tværfaglige intrakommunale indsats og udarbejde retningslinjer herfor. Tidspunkt 2012 Kortlægge undervisningsbehov hos medarbejderne Arbejdsgruppen vil lave en del af forarbejdet, da revidering af projektbeskrivelsen vil betyde kortere tids ansættelse af hjerneskadekoordinator samt lavere ansættelseskvote Fortsætte ovenstående Undervisning af medarbejderne Opstart af netværksgrupper i samarbejde med frivillighedskonsulenten og patientforeningerne Fortsætte ovenstående Undervisning af medarbejderne Sikre implementeringen og beskrivelse af hvordan implementeringen fortsættes efter projektophør Evaluering vil blive foretaget af hjerneskadekoordinatoren 2013 2014 9. Budget Budgettet indeholder ikke beløb for de udgifter kommunen selv skyder i projektet År. Aktivitet Ansøgte beløb 2012 Aflønning af Hjerneskadekoordinator Administrationsudgifter telefon, pcer, kørsel mv. BOMI eller anden leverandør I alt 2013 Aflønning af Hjerneskadekoordinator Administrationsudgifter telefon, pcer, kørsel mv. Uddannelse omkring hjerneskade ca. 20 medarbejdere BOMI eller anden leverandør I alt 2014 Aflønning af Hjerneskadekoordinator Administrationsudgifter telefon, pcer, kørsel mv. Uddannelse omkring hjerneskade ca. 20 medarbejdere BOMI eller anden leverandør I alt 80.625 kr. 10.000 kr. 10.000 kr. 100.625 kr. 322.500 kr. 50.000 kr. 25.000 kr. 40.000 kr. 437.500 kr. 241.875 kr. 30.000 kr. 25.000 kr. 30.000 kr. 326.875 kr. 9
10. Fremtidsperspektiv/Udviklingsperspektiv Ringsted Kommune vil via projektet få sikret en koordineret, tværfaglig og tværsektoriel rehabilitering i forhold til borgere i målgruppen, som vil være på et højt fagligt niveau og bygge på evidens eller Best Pratice. Projektet vil sikre, at vi har fået formaliseret og styrket det tværfaglige samarbejde såvel internt i kommunen, som hen over sektorgrænserne, samt i forhold til de specialiserede hjerneskadetilbud. Projektet er planlagt på en sådan måde, at hjerneskadekoordinatoren bliver den gennemgående figur, der skal sikre koordineringen af kommunens indsats og som sikrer inddragelse af viden og indsatser fra den tværfaglige koordinationsgruppe for erhvervet hjerneskade. De neuro-faglige kompetencer for medarbejderne i kommunen, der arbejder med borgere med erhvervet hjerneskade, vil være højnet. Der vil være netværksgrupper for borgere med erhvervet hjerneskade og deres pårørende. Projektet giver Ringsted Kommune viden og erfaring med et tværkommunalt samarbejde vedr. den terapeutfaglige indsats og med inddragelse af den specialiserede viden fra et specialiseret tilbud. Evaluering af dette samarbejde vil give et afsæt til et fremtidigt justeret tilbud samt til udvikling af nye tværkommunale tiltag og tilbud. 10