Funktionsevne og et intensivt tre ugers tværfagligt træningsophold for patienter med kroniske rygsmerter.

Funktionsevne og et intensivt tre ugers tværfagligt træningsophold for patienter med kroniske rygsmerter. Masterprojekt ved uddannelsen: Master i Rehabilitering Syddansk Universitet Forfatter: Gitte Østergård Poulsen Vejleder: Bengt H. Sjölund Medvejleder: Lars Korsholm Aflevering: d.1. august 2006 Antal typeenheder: 112.027

INDHOLDSFORTEGNELSE: 0. Resumé..................................................... 2 1. Baggrund og formål.......................................... 3 1.1 Baggrund for masterprojektet................................. 3 1.2 State of the art............................................ 5 1.3 Projektets problemstilling................................... 6 1.4 Teori og modeller.......................................... 7 2. Materiale og metode.......................................... 15 2.1 Undersøgelsens design...................................... 15 2.2 Undersøgelsespopulation.................................... 20 2.3 Datakilder................................................ 22 2.4 Dataindsamling og datamanagement............................ 33 3. Resultater................................................... 35 3.1 Deltagelse i de tre ugers tværfaglige træningsophold............... 35 3.2 Undersøgelsesspørgsmål I: Hvilke patienter med kroniske rygsmerter blev tilbudt et intensivt tre ugers tværfagligt træningsophold på patienthotel på Give Sygehus i Vejle Amt?................. 35 3.3 Undersøgelsesspørgsmål II: Hvordan var patienternes funktionsevne før træningsopholdet?.. 37 3.4 Undersøgelsesspørgsmål III: Hvordan ændredes funktionsevnen i løbet af 1 år efter 3T?.. 40 4. Konklusion og diskussion...................................... 45 4.1 Konklusion og sammenfattende svar........................... 45 4.2 Vurdering af fejlkilder...................................... 46 4.3 Sammenligning med rehabiliteringstiltag med funktional restoration.. 49 4.4 Perspektivering............................................ 51 5. Litteraturliste................................................ 52 6. Bilag 1 Abstract. Bilag 2 Ugeskema for tre ugers tværfaglig træningsophold. Bilag 3 Curriculum vitae fra fortestskema. Bilag 4 Dele fra Rygjournalen COBRA lægeskema og fra 12 mdr. undersøgelsen. Bilag 5 og 6 Dele fra Rygjournalen COBRA patientskema. Bilag 7 Dele fra Fysioterapiens us-skema og Ergoterapiens COPM-skema. Bilag 8 Dele fra Rygjournalen COBRA efterundersøgelsesskema. Bilag 9 Patienternes prioriterede aktivitets- og deltagelsesproblemer. Bilag 10 Forandringer i ryg- og bensmerter. 1

Resumé: TITEL: Funktionsevne og et intensivt tre ugers tværfaglig træningsophold for patienter med kroniske rygsmerter. FORFATTER: Gitte Østergård Poulsen, studerende i master i rehabilitering, SDU. STUDIEDESIGN: Retrospektiv journalstudie. FORMÅL: at evaluere et intensivt tre ugers tværfagligt træningsophold (3T) på patienthotel på Give sygehus, Vejle amt med en funktional restoration tilgang for patienter med kroniske rygsmerter. OPSUMMERING AF BAGGRUND: I forbindelse med strukturreformen i Danmark nedlægges 3T, og rehabilitering af patienter med kroniske rygmerter skal fremover varetages af kommunen. Systematisk reviews har vist, at der er stærk evidens for, at intensive multidisciplinære behandlinger (>100 timer), som inkluderer funktional restoration, forbedrer funktionsevnen blandt patienter med kroniske rygsmerter, og moderat evidens, for at det reducerer smerter, men modsætningsfyldt evidens med hensyn til forbedring af arbejdsevnen. Rehabilitering af patienter med kroniske rygsmerter bør tage udgangspunkt i en bio-psyko-social model, hvor både fysisk og mental helbredstilstand, personlige/psykologiske faktorer og sociale/erhvervsmæssige faktorer inddrages. Masterprojektet er systematiseret ud fra ICF. MATERIALE OG METODE: Standardiserede undersøgelser og tests af de sidste 251 patienter, som blev tilbudt et 3T-ophold, er indsamlet fra før ophold, 6 måneders opfølgning og 12 månedsopfølgning. Der er valgt brugbare og valide målinger af variabler fra forskellige faggrupper, med forskellige indsamlingsmetoder og fra alle komponenter i ICF. RESULTATER: Der var statistisk signifikante forbedringer af funktionsevnen på alle områder på nær i Biering-Sørensens testen. Ryg og bensmerter blev reduceret, og 83 % af patienterne var arbejdsduelige på hel eller deltid efter 12 måneder. Der manglede variabler, som kunne beskrive flere af de sociale/erhvervsmæssige faktorer. KONKLUSION: 3T var således et eksempel på, hvordan rehabiliteringsforløb kan tilrettelægges for en specifik gruppe af patienter med kroniske rygsmerter. Det var muligt via træningsopholdet at forbedre patienternes funktionsevne, så de fleste forblev eller igen blev arbejdsduelige i løbet af 1 år efter træningsopholdet. Hvis effekten skal bibeholdes på lang sigt, er det er vigtigt, at omgivelsesfaktorerne inddrages. (Abstract: se bilag 1) 2

BAGGRUND OG FORMÅL Baggrund for masterprojektet. Dette masterprojekt beskæftiger sig med funktionsevnen hos patienter med kroniske rygsmerter og et nu ophørt rehabiliteringstiltag: 3T = Tre ugers Tværfagligt Træningsophold på Give Sygehus i Vejle Amt. Ifølge Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet (1) er rehabilitering for borgere, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i deres fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne. Funktionsevne er altså et centralt begreb i rehabilitering, når en borger skal opnå et mere selvstændigt og meningsfuldt liv. Projektet omhandler patienter i den erhvervsdygtige alder med et længerevarende rygproblem af en sådan sværhedsgrad, at de ikke længere eller kun med besvær kan passe deres arbejde, deres familie vantrives, og det sociale liv smuldrer. Rygsmerterne er fra at være et symptom blevet til en sygdom i sig selv og fylder hele livet. 3T var en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem patienter med betydelige begrænsninger i deres funktionsevne og et team af forskellige faggrupper. Tiltaget omhandlede patienternes hele livssituation, og selvom det var teamets opgave at tilrettelægge en koordineret og sammenhængende indsats, var det fortsat patienterne, der besluttede, hvilke problemer, der var centrale, og hvad der skulle gøres ved dem. Jeg mener derfor, at 3T var et eksempel på et delforløb i en rehabiliteringsproces (1), og har hermed argumenteret for, at emnerne funktionsevne og 3T er relevante i forhold til rehabilitering. Jeg vil som baggrund for projektet kort definere begrebet kroniske smerter, beskrive udbredelsen af rygsmerter, og derefter beskrive den historiske baggrund for 3T. Kroniske smerter: Smerter er et komplekst fænomen, som er defineret som en ubehagelig sensorisk og følelsesmæssig oplevelse i forbindelse med en aktuel eller truende vævsskade, eller en oplevelse, der udtrykkes i vendinger som sådan (2,3), og kroniske smerter, er smerter, som fortsætter længere, end det normalt ville forventes (4). Det er forskelligt i litteraturen, hvor lang tid, der skal gå, før en smerte defineres som kronisk, men i Danmark anvendes for det meste en tidsgrænse på 6 måneder. Ofte har kroniske smerter, i modsætning til akutte, ikke en klar årsag. Ved kroniske uspecifikke smerter er nervesystemet blevet sensibiliseret, og opfattelsen af smerter er derfor markant anderledes end ved akutte smerter. Udbredelsen af rygsmerter: Omkring 80 % af befolkningen vil i et livsforløb opleve at have rygsmerter (5), 3

og selvom det oftest aftager i løbet af en måneds tid, er smerterne hyppigt recidiverende. Ifølge SUSY-2000 rapporten (6) har 26 % af befolkningen i Danmark haft gener og symptomer fra ryg og lænd inden for de seneste 14 dage, og 11,7 % af den voksne befolkning oplyser, at de har en rygsygdom. Andelen, der angiver, at de har en rygsygdom, er høj (34,2 %) blandt førtidspensionister. For 40 år siden begyndte den drastiske stigning i udgifter til behandlinger, sygemeldinger og pensioner pga. kroniske rygsmerter i mange vestlige lande (7). Der er ingen historisk evidens for, at lændesmerterne skulle være blevet anderledes eller alvorligere. Patientgruppen med uspecifikke rygsmerter er fortsat langt den største (70-90 %), men de, der har ondt, sygemelder sig og behandles mere end tidligere (7,8). De samfundsmæssige omkostninger, som tabt arbejdsfortjeneste, behandlinger, overførselsindkomster o. l., er i Danmark ca. 10 mia. kr. årligt (9). Mange med tilbagevendende smerter i lænden kan fortsætte med at arbejde eller kan genoptage arbejdet efter kort tids sygemelding, selv om de stadig har symptomer fra ryggen. For nogle bliver det en kronisk tilstand med risiko for at udvikle varigt nedsat erhvervsevne. Og det er denne gruppe af patienter, som var målgruppen for 3T. Den historiske baggrund for 3T: Tom Mayer (10) udviklede i 1984 i Texas med overbevisende resultater et 3 ugers, fuldtids, intensivt behandlingstiltag for at få langtidssyge patienter med kroniske lænderygsmerter tilbage i arbejde. Rowland Hazard (11) stod i lære her og oprettede senere et tilsvarende tiltag i Vermont med samme resultater. Efter at rheumatologerne Ane og Tom Bendix fra Danmark havde arbejdet et år i Vermont, tog de hjem og oprettede Rigshospitalets Rygcenter i 1991 med Vermont som forbillede (12). Senere da Vejle Amts RygCenter på Give Sygehus startede i 1994, blev et lignende behandlingstiltag planlagt for erhvervstruede patienter med kroniske rygsmerter efter Rigshospitalets model med opstart i 1995, kaldet 3T. Hovedformålet var først og fremmest arbejdsduelighed, men også færre kontakter til sundhedsvæsenet og en forbedret funktionsevne. Personale fra det tværfaglige team besøgte de to centre i Texas og Vermont i USA i 1996, og erfarede, at især centret i Vermont havde mange lighedspunkter med tiltaget på Give Sygehus, både med hensyn til indtag af patienter, patientforløb og i tilgangen til patienterne. 3T har eksisteret i 10 år og stoppede med udgangen af 2005. Jeg har arbejdet som ergoterapeut i 3Ts tværfaglige team i 7 år, og det var via dette arbejde, min interesse for rehabilitering af patienter med kroniske rygsmerter blev vakt. I det følgende tages der fat på at undersøge evidensen bag et tiltag som 3T. 4

State of the art Hver gang der igangsættes en behandling i sygehusvæsenet, spørges der til, hvor vidt behandlingen er evidensbaseret og således også til 3T. Det vil jeg svare på i dette afsnit. Først beskrives, hvordan der er arbejdet med litteratursøgning til dette. Dernæst beskrives begreber og internationale baggrunde for et behandlingstiltag som 3T og til sidst evidensen bag behandlingen. Der er udført en systematisk søgning på Medline via Pubmed på SDU og Cochrane library med Mesh ordene: back pain. Derefter med fritekst som multidiscipli* eller functional restoration. Der er dernæst sat tidsbegrænsning på fra 2006 til år 2000, og herefter udført kædesøgning på relateret litteratur og på henvist litteratur. Og der er udført en systematisk søgning på forfattere som: Mayer T, Hazard R, Bendix T, Waddell G, Loeser JD Loisel P, van Tulder MW, Turk DC, Fordyce WE o.l. Jeg har fået samlet en omfattende mængde litteratur, som ligger til grund for litteraturhenvisningerne i masterprojektet. Functional restoration: 3T var et eksempel på: Intensiv multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation with functional restoration. Begrebene forstås ifølge international litteratur på følgende måde: Intensiv: Mere end 100 timer terapi (13,14) Multidisciplinary: Mindst 3 former for fagprofessionelle med forskellige kliniske baggrunde (f.eks.læge,fysioterapeut, psykolog) (15). Biopsychosocial: Bør inkludere helbredsrelaterede, personlige/psykologiske og sociale/erhvervsmæssige dimensioner samt interaktionen mellem dem. (15,16) Functional restoration: Blev udviklet af Tom Mayer og Vert Mooney (10), som et specifikt tværfagligt behandlingsprogram med det formål at minimere funktionsevnenedsættelse (17). Det er et fuldtids program, som varer 3 5 uger. Det inkluderer tværfaglig behandling af patienter i grupper med intensiv fysisk og ergonomisk træning, psykologisk smertehåndtering, rygundervisning og undervisning i sociale/arbejdsrelaterede emner. Nøgleordene er: accept af smerten, aktivitet, selvansvarlighed, tværfaglighed og kvantitativ funktionsevneevaluering (12). Rowland G. Hazard har udfærdiget en liste over basale komponenter i functional 5

restoration for, at man kan adskille denne behandlingsform fra andre (17). Han lægger vægt på, at kognitiv og adfærdsmæssig støtte og håndtering af den enkelte patients sag er afgørende for at nå optimale resultater såvel med hensyn til subjektive forbedringer som arbejdsevnen. Jeg vil senere i afsnittet om teori og modeller uddybe, hvorledes ovennævnte baggrund indvirker på perspektivet på rehabilitering af patienter med kroniske rygsmerter. Evidensen: Evidensbeskrivelser i litteraturen (13,14,15,18) er egentlig meget enige om evidensen for behandlingsformer som functional restoration. Der er stærk evidens, for at intensiv (mere end 100 timers terapi) multidisciplinær behandling med en functional restoration tilgang forbedrer funktionsevnen, når der sammenlignes med indlagte eller ambulante ikke-multidisciplinære behandlinger. Mindre intensive behandlinger ser ikke ud til at være effektive. Der er en moderat evidens for at intensiv multidisciplinær behandling med en functionel restoration tilgang reducerer smerter, når der sammenlignes med ambulant ikkemultidisciplinær rehabilitering eller sædvanlig behandling. Der er modsætningsfyldt evidens med hensyn til outcome på arbejdsevnen af intensive multidisciplinære biopsykosociale interventioner. Nogle af forsøgene, der er medtaget i de systematiske reviews, rapporterede forbedret arbejdsevne, mens andre viste ingen signifikante reduktioner i sygefravær. De skriver dog også, at det har været svært at kategorisere interventionerne, idet de forskellige undersøgelser ikke altid beskriver indholdet i interventionerne særlig detaljeret. Rowland G Hazard skrev da også sin artikel i 1995 (17), som en reaktion på forsøg med ikke signifikante resultater, at man ikke kan forvente samme resultater med functional restoration, hvis ikke indholdet er det samme. Projektets problemstilling I dette afsnit beskrives, hvad der har været anledningen til masterprojektets problemstilling, hvad formålet er og til sidst opridses 3 tre undersøgelsesspørgsmål. 3T stoppede 31. december 2005, da denne behandlingsform for patienter med kroniske rygsmerter ikke indgår i rygcentrets nye driftskoncept. Det er besluttet, at ambulatoriet på RygCentret kun skal udrede patienter med symptomvarighed til og med 6 måneder. Patienter med symptomvarighed mellem 6 måneder og 2 års varighed henvises til RygCentrets eksterne ambulatorium, som er en kreds af praktiserende reumatologer, og patienter med symptomvarighed over 2 år vil slet ikke blive udredt i ambulatoriet. 6

Formål og 3 undersøgelsesspørgsmål: I forbindelse med strukturreformen i Danmark indføres en ny sundhedslov (19) og ny lov om social service (20), hvor kommunen fremover har det samlede ansvar for al genoptræning, som ikke foregår under indlæggelse. Netop træning og rehabilitering af patienter med rygsmerter skal fremover varetages af kommunen (21), som derfor får brug for viden på dette område. Der foreligger endnu beskrivelser af behandlingskoncept, lektioner, standardiserede journaler og undersøgelsesark fra 10 års arbejde i 3T og de sidste follow-up undersøgelser færdiggøres i løbet af 2006. Herefter vil formodentlig både eksplicit og implicit viden om rehabilitering af patienter med kroniske rygsmerter i Vejle Amt forsvinde efterhånden, som journaler og papirark destrueres, og personale flyttes til andet arbejde. Formålet med dette masterprojekt er en evaluering af rehabiliteringstiltaget 3T, for derved at opsamle viden, som kan være til gavn for kommunerne, når de fremover skal organisere rehabilitering af borgere med kroniske rygsmerter. Det anbefales netop i Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet (1), at eksempler fra praksis inden for rehabilitering indsamles, beskrives og videreformidles. Masterprojektets undersøgelsesspørgsmål er derfor: Hvilke patienter med kroniske rygsmerter blev tilbudt et intensivt tre ugers tværfagligt træningsophold på patienthotel på Give Sygehus i Vejle Amt? Hvordan var patienternes funktionsevne før træningsopholdet? Hvordan ændredes funktionsevnen i løbet af 1 år efter træningsopholdet? Resultaterne vil senere blive præsenteret opdelt i afsnit efter hvert af disse spørgsmål. Teori og modeller I dette afsnit beskrives teorier og modeller, som danner masterprojektets udgangspunkt og perspektiv i undersøgelsen. Først beskrives teorier om, hvordan funktionsevnen påvirkes af forskellige faktorer og dernæst valget af ICF, som model for et gennemgående perspektiv. Derefter en teori for den personlige/psykologiske dimension af rehabilitering af patienter med kroniske rygsmerter, og til sidst en model for den sociale/erhvervsmæssige dimension. En bio-psyko-social model Moderne klinisk håndtering af personer med lænderygsmerter udspringer historisk fra en medicinsk sygdomsmodel med en forestilling om, at der skal foretages en 7

fysisk undersøgelse, stilles en korrekt diagnose og dernæst igangsættes en fysisk behandling, som kan fjerne sygdommen og smerterne. Men historien om håndtering af uspecifikke rygsmerter er derimod en historie om forsøg herpå og fiasko i at nå dette (7). I JD Loesers bio-psyko-sociale smertemodel (22), også kaldet Loesers smerteløg, består smerter af 4 lag. Inderst selve nociceptionen, den fysiske smertestimulus. Dernæst registreringen af smerterne på hjerneniveau (den kognitive komponent af smerterne). Derefter patientens egen oplevelse af smerterne, som er en sammensætning af subjektive faktorer, og kaldes den emotionelle komponent af smerterne. Endelig er der smerteadfærden, som er de synlige tegn på smerterne, det som alle andre kan se og reagere på. Loesers smerteløg er videreudviklet af G. Waddell.(7) således, at der er tilføjet et omkringliggende niveau, de sociale omgivelser, idet han hævder, at smerterne opleves i interaktion med omgivelserne.(se figur 1) Sociale omgivelser Sygdomsadfærd Psykologisk lidelse Holdninger og overbevisninger Smerter Figur 1. En bio-psyko-social model for lændesmerter og funktionsevnenedsættelse. JD Loesers smerteløg 1991 videreudviklet af G. Waddell 1996 (7). (min oversættelse) Modellen kaldes en bio-psyko-social model. Det er min opfattelse, at denne model trods navnet dog stadig har meget fokus på individuelle faktorer og der interveneres primært på individniveau. Det bliver derfor fortsat en traditionel medicinsk rehabiliteringsmodel. Rehabilitering er her en tertiær behandling, som først udføres efter at anden behandling er afsluttet og fordi der fortsat er funktionsevnenedsættelse. Rehabilitering er en multidisciplinær professionel intervention og personen med funktionsevnenedsættelse er en patient. Dette harmonerer ikke med Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet (1). Her beskrives rehabilitering som en samarbejdsproces, hvor borgeren og relevante faggrupper arbejder sammen om at definere mål og gennemfører processen med at nå disse mål. Samarbejde er en 8

fælles anstrengelse for at løse en opgave, der kun kan løses ved fælles hjælp. Jeg har medtaget Waddells form for bio-psyko-sociale model, fordi det er denne, som har været udgangspunktet for functional restoration. Men der er brug for en anden model til rehabilitering af personer med kroniske rygsmerter, idet Waddells første model ikke er tilstrækkelig til at favne alle faktorer, der influerer på rehabiliteringsprocessen. G. Waddell og A.K. Burton (16) har arbejdet videre med modellen og nu ser den sådan ud: Social Kultur Sociale interaktioner Sygerollen WHO: ICF Omgivelsesfaktorer Deltagelsesbegrænsinger Psyko Smerteadfærd Overbevisning, coping strategier følelser, psykiske lidelse Personlige faktorer Aktivitetsbegrænsninger Bio Neurofysiologi psykologisk dysfunktion vævsskade Kroppens funktioner og anatomi Svækkelse på kropsniveau Figur 2: En bio-psyko-social model af funktionsevnenedsættelse, med overensstemmende WHO komponenter G. Waddell og A.K. Burton. (16). (min oversættelse) Her er den bio-psyko-sociale model blevet mere ligeligt tredelt, og inkluderer en helbredsrelateret, en personlig/psykologisk og en social/erhvervsmæssig dimension og interaktionerne imellem dem (se figur 2). Bio: refererer til den fysiske og mentale helbredstilstand Psyko: anerkender at personlige/psykologiske faktorer også influerer på funktionsevnen og at individet i et vist omfang må tage personlig ansvar for hans/hendes adfærd. Social: anerkender vigtigheden af den sociale kontekst og dens påvirkning af adfærd og begrænsning af funktionsevnen. 9

Omgivelserne får i denne model en mere ligeværdig plads, og det er tydeligt, at det ikke kun er på individniveau, der skal ydes en indsats. I artiklen understreges det, at rehabilitering består i, at fjerne forhindringer i at kunne blive bedre fungerende og fjerne barrierer for at kunne vende tilbage til arbejde, på alle tre dimensioner. Der henvises til at der er evidens for (18), at interventioner har størst succes, når de indeholder: Et fysisk konditionerende program specielt designet til at genopbygge individets organiske, neurologiske, muskuloskeletære og cardiorespiratoriske funktioner. Signifikante kognitiv-behavioristiske componenter. Tæt forbindelse med arbejdsplads, med arbejdsrelaterede mål og outcome. 3T tog på en måde udgangspunkt midt imellem de to modeller og eksisterede jo også, medens den bio-psyko-sociale model har udviklet sig på rygområdet. På 3T blev patienterne altid både tiltalt og omtalt som 3T-deltagere. Det var for at minimere patientrollen og for at fastholde alle parter i, at patienterne deltog som en ligeværdig part i træningsopholdet. I dette masterprojekt har jeg valgt at bruge ordet patient det meste af tiden, idet dette ord bruges i baggrundslitteraturen for functional restoration, og fordi patienterne på 3T var registreret som indlagte i forløbet. Fremover, når rehabilitering skal foregå i kommunen, vil det være langt mere oplagt at bruge ordet borger. På 3T var der en samarbejdskontrakt mellem deltagerne og det multidisciplinære team. Der var fokus på arbejdsrelaterede emner og hovedformålet var, at deltagerne vendte tilbage til arbejde. Men det foregik på et sygehus, og der var ingen kontakt til arbejdspladsen og kun en envejskontakt til kommunen og egen læge. Der blev talt meget om omgivelserne i løbet af opholdet, og deltagerne blev instrueret i selv at forandre på omgivelserne. ICF: Sidst nævnte bio-psyko-sociale model i figur 2 er suppleret med komponenter fra the World Health Organization (WHO) International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF (23). Ifølge WHO er ICF baseret på en bio-psyko-social model og ser funktionsevne og funktionsevnenedsættelse som en dynamisk interaktion mellem individets helbredstilstand og kontekstuelle faktorer (se figur 3). ICF er baseret på en integration af to modsatrettede modeller: en medicinsk model og en social model. Den medicinske model anskuer funktionsevnen som et problem knyttet til individet og direkte forårsaget af sygdom, skade 10

Helbredstilstand eller sygdom Kroppens funktioner og anatomi Aktiviteter Deltagelse Omgivelsesfaktorer Personlige faktorer Figur 3. Samspillet mellem komponenterne i ICF (23) eller andre helbredsforhold, der kræver individuel faglig medicinsk behandling. Behandlingen af funktionsevnenedsættelsen sigter mod helbredelse eller personens tilpasning og ændring af adfærd. Den sociale model ser på den anden side den nedsatte funktionsevne som et samfundsskabt problem og i princippet som et spørgsmål om alles fulde deltagelse i samfundet. Nedsat funktionsevne er ikke egenskaber hos den enkelte, men svarer til en kompleks samling af betingelser, hvoraf mange er skabt af de sociale omgivelser. Rehabilitering af patienter med kroniske rygsmerter er også præget af disse to forskellige perspektiver, og jeg synes, ICF er et bud på, hvordan perspektiverne kan kombineres til et samlet perspektiv. ICF består af to dele hver bestående af to komponenter: Del 1: Funktionsevne og funktionsevnenedsættelse: Del 2: Kontekstuelle faktorer: Kroppens funktioner og anatomi. Omgivelsesfaktorer. Aktiviteter og deltagelse Personlige faktorer Jeg vil bruge ICF-perspektivet som en ramme for planlægning af undersøgelsen, systematisering af data og fremlæggelse af resultater. Den passer godt til masterprojektets udgangspunkt i en bio-psyko-social model og det er et internationalt accepteret redskab. I den næste halvdel af afsnittet vil jeg trække teorier og modeller frem, der mere detaljeret beskriver begreberne i den personlige/psykologiske dimension og den sociale/erhvervsmæssige dimension. 11

Perspektiv på personlige og psykologiske faktorer I 1970 serne fremstillede W.C. Fordyce et behavioristisk perspektiv på kroniske smerter og beskrev, hvorledes både oplevelse af smerter og smerteadfærd indlæres (24). Patienter, som gennemgår smertefulde behandlinger eller får kraftige smerter ved bestemte aktiviteter, kan på grund af de herved erfarede negative følelsesreaktioner producere muskelspændinger og derved opleve endnu flere smerter, når de deltager i behandlinger eller aktiviteter. Undgåelsesadfærd indlæres gennem erfaringer om at kunne forebygge sine smerter ved at forholde sig inaktiv, selvom dette på lang sigt resulterer i dekonditionering og flere smerter. Men undgåelsesadfærden kan ligeledes brydes ved gentagne erfaringer om, at smerterne ikke blev så høje som forventet og brug af korrigerende feedback og kvotebaserede øvelsesprogrammer. Et andet indlæringsprincip er operant-betingning: hvis konsekvenserne af en adfærd er belønning, vil adfærden ofte gentage sig, modsat hvis konsekvensen af adfærden er aversiv, vil adfærden aftage. Hørlige beklagelser som suk, motorisk adfærd som at halte, og søgning om hjælp som at efterspørge medicin, blev beskrevet som smerteadfærd. Smerteadfærd har en kommunikativ funktion, hvor andre informeres om, at man lider og positive eller negative forstærkninger kan underbygge eller bidrage til opretholdelse af smerteadfærden. De første multidisciplinære programmer for patienter med kroniske rygsmerter var oprindeligt baserede på sådanne modeller af operant betingning og workhardening (15), hvor man især arbejdede med de adfærdsmæssige faktorer. Men senere forskning har vist, at andre psykologiske faktorer også har en betydning (25). Emotionelle faktorer og sensoriske processer indvirker på hinanden. Depression, angst og vrede forekommer ofte blandt patienter med kroniske smerter. Deprimerede patienter ser ud til at lægge mere vægt på somatiske problemer end på affektive symptomer, og patienter med langvarige smerter viser et højt niveau af depressive symptomer. Smerter og trusler om smerter fremkalder negative tanker og vækker frygt: frygt for smerter, frygt for skader og frygt for fremtiden. Studier (25) har vist at bevægeangst og frygt for beskadigelse er større prædiktorer for funktionsnedsættelse end biomedicinske parametre. Patienters overbevisninger, vurderinger og forventninger har stor betydning og kan både fremme eller forstyrre patientens følelse af kontrol og evne til at håndtere smerter. Sådanne kognitive faktorer influerer også på patientens valg af behandling, investering i behandlingen, accept af eget ansvar, opfattelse af funktionsevnenedsættelse, overholdelse af anbefalinger, forventning til behandling og accept af behandlings rationale (25) Et eksempel er katastrofetænkning, hvor pt. fokuserer på det værst tænkelige, uanset hvilke muligheder, 12

der dukker op. Mennesker udvikler deres egne sygdomsmodeller om deres fysiske tilstand og lægger disse til grund for, hvorledes de handler og fortolker situationer. Patienter med smerter demonstrerer ofte begrænset udholdenhed i f. eks. øvelser eller aktiviteter. Deres udførelse er ofte uafhængig af selve øvelsen/aktiviteten eller de aktuelle smerter, men bygger mere på tidligere smerteerfaringer og på forventninger om forhøjet smerteniveau og påvirkning af deres funktionsevne. Hvis man er overbevist om, at man har en alvorlig lidelse, at funktionsevnenedsættelse er uundgåelig, at aktivitet er farlig, og at smerter er en acceptabel undskyldning for ikke at tage ansvar, så vil det sandsynligvis resultere i en utilpasset smertepatientrolle. Men når rehabilitering lykkes, ser der ud til at være et vigtigt skift fra en overbevisning om hjælpeløshed og passivitet til en overbevisning om ressourcer og evner til at fungere trods smerter (25). D.C.Turk (25,26) har fremstillet en model for en kognitiv-behavioristisk tilgang for behandling af kroniske smerter, som bygger antagelser om, at ovennævnte adfærdsmæssige, affektive og kognitive faktorer kan ændres. I et kognitiv-behavioristisk perspektiv fokuseres der på at give patienten teknikker, som kan skabe en fornemmelse af kontrol over hans eller hendes liv, og som kan modificere de affektive, adfærdsmæssige, kognitive og sensoriske facetter af smerteerfaringerne. Nye adfærdsmæssige erfaringer viser patienterne, at de kan klare mere, end de troede, og giver en øget opfattelse af personlige kompetencer. Kognitive teknikker (for eksempel: selv-målinger af sammenhæng mellem tanker, humør og adfærd, brug af distraktion, problemløsning o.l.) hjælper til at placere affektive, adfærdsmæssige, kognitive og sensoriske reaktioner under patientens kontrol. Modellerne i dette afsnit er udgangspunktet for den personlige/psykologiske dimension af fænomenet kroniske rygsmerter i masterprojektet. Jeg har valgt disse modeller, idet de havde historisk betydning for indholdet i rehabiliteringstilbud som 3T og havde stor betydning for, hvordan teamet forholdte sig til patienterne i løbet af opholdet. I det næste beskrives modeller, som kan danne udgangspunkt for den sociale/erhvervsmæssige dimension. Perspektiv på sociale og erhvervsmæssige faktorer P. Loisel et al (27) præsenterer et nyt paradigme i håndteringen af rygsmerter. De skriver, der bør skiftes fra et sygdomsfokus til et funktionsevnenedsættelses-fokus. Funktionsevnenedsættelse i forbindelse med rygsmerter er et multifaktoriel problem, som ikke kun har at gøre med individuelle faktorer, men er også tæt relateret til omgivelses- 13