Medicinhåndteringsgruppen. 13. møde i Medicinhåndteringsgruppen, Tirsdag d.14. maj

Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Medicinhåndteringsgruppen Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk 13. møde i Medicinhåndteringsgruppen, Tirsdag d.14. maj Indkaldte: Lise Forsom, Koordinerende praksiskonsulent for Vestklyngen, Elsebeth Krarup, Områdeleder ved Lemvig Kommune Dorthe Biehl, Teamleder ved Holstebro Kommune, Steen Husted, Ledende overlæge i medicinsk afdeling, HEV Nina Madsen, Reservelæge, Medicinsk afdeling, Regionshospitalet Herning Ilse Lauridsen, KIT ansvarlig i medicinsk afdeling, HEV Gunnar Roslin, Overlæge i akutafdelingen, HEV Jette Gadegaard Mortensen, Sygeplejerske i akutafdelingen, Regionshospitalet Herning Lisbeth Velling Andersen, Afdelingssygeplejerske i C1- Børneafdelingen, HEV Michael L. Rasmussen, Ledende overlæge i anæstesiologisk afdeling, HEV Heidi Stenild Nielsen, Sygeplejerske og kvalitetskoordinator i anæstesiologisk afdeling, Regionshospitalet Herning, Tinna Nørgaard, Sygeplejerske, Kirurgisk afdeling, Regionshospitalet Herning Dorthe Pilgaard, KIT-konsulent, HEV Lisbeth Røndbjerg, Farmaceut, Hospitalsapoteket HEV Anders Knudsen, Apoteker, Hospitalsapoteket, HEV Lene Bjerregaard, Risikomanager for praksiskonsulenterne og apoteker i RM Kvalitetskonsulent K&U, Jeanette Henriksen (sekretær) Dato: 18-05 - Jeanette Henriksen Mail: jeanette.henriksen@vest.rm.dk Lokaltlf.: +45 7843 8704 Mobil: +45 3046 3677 Side 1/7 Afbud fra: Lene Bjerregaard Heidi Stenild Steen Husted Lisbeth Lund Røndbjerg Lisbeth Velling Andersen Ilse Lauridsen Kom ikke: Nina Madsen Ordstyrer: Michael L. Rasmussen Referent Jeanette Henriksen

Opsamlingspunkter fra sidste møde o Udforme retningslinjer to som skal drøftes og besluttes den videre plan for. Vedlagt var udkast til retningslinje for: o medicingennemgang og o ordination af medicin der ikke er standardpræparat Steen Husted har meddelt at de er i gang med at skrive instruks for medicingennemgang, så vi afventer deres udkast. (de har set ovennævnte udkast). Gruppen diskuterede, om ikke man burde have en regional retningslinje for medicin, der ikke er standardpræparater? Der var enighed om, at de har så meget andet de skriver, og denne retningslinje er der ikke noget kontroversielt i, så det gør vi selv. Dem fra klinikken, der var fraværende til dagens møde, skal kommentere udkastet, og så gøres den klar til e-dok af K&U. Side 2 Vi diskuterede muligheden for at få mere af patientens eget medicin med ind, så de kan anvende egne lægemidler. Kommunerne synes det er en rigtig god idé, både af hensyn til patientsikkerheden og økonomien. Det kan dog være et dilemma at få medicinen med hjem efter udskrivelsen. Derfor begrænses det nogle gange at sende det med ind. På afdelingerne er forholdene ikke alle steder til at kunne opbevare patientens medicin. Der findes lynlåsposer, man kan bestille på ILM til dette formål. Et projekt der kører i medicinsk regi om den geriatriske patient, forsøges at medsende al medicin, for at se om det kan optimere viden om medicineringen. I DNV Gødstrup tænker man også i anvendelse af patientens egen medicin. Så kan vi sætte gang i den proces allerede? Jeanette spørger HL om hvordan vi kan sætte gang i en proces allerede nu. o Undersøge hvad andre ambulatorier i regionen gør, når de skal dokumentere de har udleveret medicin til patienten til en længere periode. Lisbeth Lund Røndbjerg har undersøgt hvad andre gør i andre ambulatorier i regionen og skriver: Jeg har ikke fået så mange svar, men nogle steder i Århus bruger man også det med at markere orange, og det har givet de samme UTH'er som vi har set her. Så de er meget interesserede i at høre hvad vi finder på. Jeg tror egentlig bare vi skal bestemme os for hvad vi mener der er mest sikkert og så se om det ikke kan gennemføres i HEV. Mange af de ambulatorier jeg talte med dengang lød ikke som om deres måde at registrere på var noget de følte en hel masse for. De gjorde nærmest bare det de først havde fundet på, lød det til. Mange havde været

usikre på hvad "man skulle gøre" og har nok selv fundet på noget. Derfor kan jeg forestille mig at de vil være til at flytte med hvis de får de gode argumenter og hjælp til hvad man så gør. Dorthe Pilgaard har fundet den SFI, der kan anvendes til dokumentation af udleveret medicin Side 3 Gruppen drøftede en mulig ens arbejdsgang i Vest. Vi bør ordinere i medicinmodulet, men ikke angive noget i MEM om udlevering kun i SFIén. Alle ambulatorium sygeplejersker og læge skal vide det Apoteket kan hjælpe med dialogen til dem. Der skal laves standardplaner til alle relevante afdelinger. Gruppen besluttede at køre en pilottest i medicinsk afdeling først inden stillingtagen til endelig arbejdsgang for hele HEV. Herefter skal der skrives en instruks for arbejdsgangen. Så Jeanette kontakter Ilse mhp. plan for pilottest. Herefter hjælper apoteket (Lisbeth) med at finde de relevante ambulatorier og Dorthe kan udforme standardplaner til EPJ. Apoteket melder herefter ud til personalet i ambulatorierne. KIT kan orientere de KIT ansvarlige i afdelingerne. 1. Opsamling på medicinauditten Audit er nu afsluttet og drøftet i kvalitetsrådet. Resultatet blev kort gennemgået med vægt på de besluttede handleplaner. Der foretages en lignende audit i efteråret. Det skal dog vurderes kritisk hvor mange deltagere der skal være. Kommunerne har ytret ønske om også at være med på lige fod med praksis. Lise Forsom synes det gav mening at deltage. Nogle afdelinger har brug for en tættere monitorering af området, og bør også foretage journalaudit på de patientkritiske medicin standarder. (Ordination, dispensering, administration) 2. En af udfordringerne ved auditten var sufficient smertebehandling Den regionale Lægemiddelkomite udgav i efteråret en vejledning Smertebehandling- Vejledning for hospitaler og almen praksis i Region Midtjylland. Gruppen har læst den og nogen har set den før. Ingen kan huske der tidligere er besluttet noget om distributionen af den.

Folderen kan bestilles på ILM nr. 10810782 og er lagt i e-dok: http://e-dok.rm.dk/edok/admin/gui.nsf/desktop.html?open&openlink=http://e-dok.rm.dk/edok/e_kvalkoor.nsf/vlookupbyid/1728ea4d24629b9ac1257ad9004a0192?opendocument&windowwidth=998&windowheight=500&windowtitle=s% F8g K&U bestiller og rundsender til alle afdelinger, så må de selv beslutte hvor mange de ellers har brug for. Gruppen diskuterede hvordan det ellers stod til med smertebehandlingen i Vest, særlig brugen af Ibumetin/Ibubrufen som man bør være særlig opmærksom på at behandle ældre over 65 år med kredsløbsforstyrrelser med. Praksis oplever at patienter nogle gange bliver informeret af os om, at det er livsfarligt at bruge Ibumetin. Nogle patienter har god gavn af Ibumetin, og det opleves i praksis, at det kan styres. Det modsatte er tilfældet nogen gange i kliniken. Så der er enighed om, at der er godt med mere information om smertebehandling generelt. Paracetamol over 10 stk. kommer på recept nu. Måske kommer også Ibumetin på recept. Morfin har også sine bivirkninger og forbud mod kørsel de første 14 dage, betyder meget for nogle patienter. Netop dette kørselsforbud er ikke nævnt i ovennævnte folder. Det skal vi huske at vejlede om. Side 4 3. Samarbejdsgruppen for patientsikkerhed i sektorovergange anbefaler at Medicinhåndteringsgruppen udvides med et medlem fra hver kommune som deltager i gruppens møder to gange om året. Medicinområdet fylder meget for alle kommuner, og de ønsker at bidrage til drøftelsen i Medicinhåndteringsgruppen. De to alternativer muligheder at Medicinhåndteringsgruppen bliver en ren intern HEV gruppe eller at den udvides med alle kommuner blev vendt. Gruppen forstår godt dilemmaet, men er bekymret for gruppens størrelse ved at udvide. Samtidig giver det så stor mening at drøfte medicin på tværs af sektorer, så man vil ikke undvære de to repræsentanter fra kommune og en fra praksis. Primærrepræsentanterne vurderer selv ved de to møder, om punkterne på dagsorden giver tilstrækkelig mening til at komme. Det besluttes at invitere repræsentanter fra samtlige af Vestklyngens kommuner til mødet i december. Jeanette forespørger HL om dette er muligt at prøve. 4. Gruppen har modtaget en mail fra Bente Vigh i Medicinsk dagafsnit. De vil gerne i gang med et projekt, hvor patienterne selvadministrerer IV behandlingen. Der gives en orientering.

En variation af en sådan opgaveoverdragelse er undervejs som et forsøg med to afdelinger fra HEV; urinvejskirurgisk og medicinsk sengeafsnit. Der skal IV behandling (væsketerapi og IV antibiotisk behandling) overtages af kommunen. Det lægelige ansvar forbliver i HEV. Projektet blev præsenteret på Faglig Følgegruppens møde d. 6/5. Medicinsk dagafsnit kører i forvejen nogle forløb med IV behandling i hjemmet for få patienter. De er registreret med en åben indlæggelse Efter gruppens møde kontaktede jeg Bente igen. De ved at de allerede nu kører forløb for patienter og deres ønske til Medicinhåndteringsgruppen er at få udformet en instruks med beskrivelse af hvad man særligt skal være opmærksom på, når man uddelegere administrationen af IV medicin til patienten selv. Der skal noteres noget om observationer og aftaler for skift af venflon. Bente mente Anders havde kendskab til instrukser fra Viborg, så lige nu ligger bolden hos Anders på dette punkt. Side 5 5. Opsamling på projektet om brug af Safety-boks til opbevaring af patientens egen medicin. Anders fortæller at hæmatologerne tester boksen og inden sommerferien er der resultatet. Gruppen hører nærmere. Konceptet skal tænkes ind i DNV med fokus på teknologien i safety- boksen. 6. Orientering om udkast til medicinkonceptet for DNV Gødstrup En arbejdsgruppe har været i Århus og Norge for at se på hvordan et nyt medicinkoncept for DNV kunne udvikles. Arbejdsgruppen har afrapporteret overfor HL, og skal arbejde videre med konceptet for at blive mere klar på den økonomiske udfordring i Klar til brug medicin. Indtil konceptet er færdig behandles kan ikke meldes noget konkret ud. Men medicinrum på 9 m2 i standardsengeafsnit og rum på 16-17 m2 i specialeafdelinger (akut, anæstesi og børneafdelingen) er besluttet. Anæstesiafdelingen havde sendt deres bekymringer for konceptet til Medicinhåndteringsgruppen. Deres overvejelser bringes videre til arbejdsgruppen der beskriver konceptet pt. 7. Nyt fra KIT kontoret vedr. FMK og RM 11 releases med nye muligheder Medicinhåndteringsgruppen skulle drøfte hvorvidt den enkelte afdeling selv må bestemme eller der skal være nogen ens og fælles administrationstidspunkter på tværs af HEV, eller vi slet ikke skal tage funktionen i brug, da der ikke er mulighed for at skelne mellem administrationsform, men tidspunkterne gælder for alle ordinationer såvel perorale som IV.

Se konfigurationsvejledning her: http://uv.epj.rm.dk/undervisningsmateriale%20til%20epj/vejled ninger/seneste_kommende%20leverance_rm11/mem_vejl_givni ngstidspunkter_konfiguration_epj.doc Svært at forestille sig at man kan blive enig. Men kunne det bare holdes på IV præparater, og ikke også på pr.os. var det optimalt. Der bruges enorm meget tid på at ændre særligt IV tider i MEM. Men det er også en risiko at afdelinger har forskellige administrationstider, når patienter flyttes. Gruppen mener dog at man bør give afdelingerne fri til selv at definere, når muligheden er der. Michael slog igen et slag for at afdelingerne blev bedre til at oprette standardpakker i MEM. Så bliver mange arbejdsgange meget lettere. Side 6 8. Nyt fra den Regionale Lægemiddelkomité Referatet kan læses her: http://www.rm.dk/files/sundhed/lægemiddelkomiteer/referater %20/Referat%20Den%20Regionale%20Lægemiddelkomite% 20den%207%20marts%20.pdf På side 8-9 kan læses regionens indsats for medicinfejl i sektorovergange. En arbejdsgruppe her arbejder videre med flg. områder: o Kommunikation o Overblik o Substitution o Dosisdispensering o Ansvar o Faglighed Der kommer forslag til handlinger/indsatser som den regionale Lægemiddelkomité skal arbejde videre med. 9. Behov for revision af gruppens kommisorium Det kan læses her: http://www.vest.rm.dk/files/hospital/vest/kvalitet%20og%20udv ikling/emner%20div/patientsikkerhed/medicinhåndteringsgr/kom misorium%20for%20medicinhåndteringsgruppen%20hev.pdf Det skal rettes at der står noget om Gør et godt samarbejde bedre. Nu hedder gruppen samarbejdsgruppen for patientsikkerhed i sektorovergange. Flere deltagere gav udtryk for, at det er svært at vurdere, om der er effekt af gruppens arbejde udover for de repræsentanter, der sidder i gruppen. HL bør inddrages i at sikre gruppens repræsentation og at indsatser/beslutninger taget i Medicinhåndtering også

implementeres i afdelingerne. Jeanette beder HL drøfte gruppens berettigelse. Evt. o o o o Praksislægernes situation drøftes. Det vides ikke hvordan det kommer til at køre efter september. Lige nu fortsættes som vanligt i de forskellige samarbejdsfora. Apoteker foreningen udgav i nov. 2012 en rapport der beskriver konsekvenser af lægemiddelrelaterede problemer (Læs mere her: http://www.apotekerforeningen.dk/~/media/apotekerforen ingen/stoerrepublikationer/2012_konsekvens_lmrelateret_ probl.ashx) På side 10 kan læses, at ca. ½ delen af de lægemiddelrelaterede indlæggelser kunne have været undgået. Patientombuddet har udsendt denne rapport mhp. videndeling om konsekvensen af medicinfejl. I ugeskrift for læger 25. marts problematiseres i lederen på s. 869, at en valid medicinanamnese synes umulig under de nuværende forhold ved indlæggelse på akutmodtagelsen. Artiklen handler om den ekstra tid lægen skal bruge på opgaven fordi han ofte afbrydes. En undersøgelse vise, at lægen bruger 45 min. på journaloptagelse, men 29% af tiden går med afbrydelser. Det diskuteres hvorvidt andre faggrupper med fordel kan hjælpe lægen med opgaven, og om bedre hjælpemidler til fangst af data kan hjælpe (FMK, medicinlister, lægemiddelpakker, Med.com standarders indhold osv) I Ugeskrift for læger 15. april angives på side 1096 i artiklen Medicinafstemning er en forudsætning for en valid medicingennemgang, at ved afstemning blev fundet flest fejl, men ved gennemgang fandt man de mest alvorlige. Derfor anbefales at medicingennemgang altid udføres som supplement til afstemning. Side 7 Venlig hilsen Kvalitet og Udvikling Jeanette Henriksen Kvalitetskonsulent

SMERTEBEHANDLING Vejledning for hospitaler og almen praksis i Region Midtjylland Hovedbudskaber Morfin er 1. valg ved behandling med stærke opioider Indled altid laksantiabehandling samtidig med opioidbehandling Generelt har alle opioider samme effekt og bivirkninger TCA er 1. valg til behandling af neuropatiske smerter Foretag regelmæssige kliniske vurderinger af effekten af den givne behandling Den Regionale Lægemiddelkomité

Forord Denne vejledning søger at balancere god klinisk praksis med den nyeste evidens indenfor smertebehandling. Hovedvægten er lagt på farmakologisk smertebehandling. Vejledningen er skrevet i erkendelse af, at smertebehandling i sundhedsvæsenet kan optimeres på flere niveauer. Forudsætning for optimal smertebehandling: Klinisk diagnose Klassifikation af smerte Rationel smertebehandling, både medikamentel og ikke-medikamentel Opfølgning Indhold Hovedbudskaber... side 1 Smerteanamnese... side 3 Inddeling af smerter... side 4 Behandling af nociceptive smerter... side 5 Paracetamol... side 5 NSAID... side 5 Opioider... side 6 Akutte smerter... side 10 Postoperative smerter... side 10 Kroniske benigne smerter... side 10 Cancerrelaterede smerter... side 11 Neuropatiske smerter... side 12 Behandling af neuropatiske smerter... side 13 Sekundære analgetika... side 13 Litteratur... side 15

Smerteanamnese En grundig smerteanamnese skal indeholde: Debut - hvornår begyndte smerten? Lokalisation - hvor gør det ondt? Intensitet hvor ondt gør det? Vurderet ved VAS/NRS-skala Smertetyper hvordan gør det ondt? Se næste side Tidsforløb kontinuerlig/anfaldvis (varighed af anfald, antal anfald pr. dag/uge/måned) Døgnvariationer Udløsende, forstærkende og lindrende faktorer Psykologiske forhold, angst, depression, søvnforstyrrelser Kan smerterne forklares med nuværende diagnostik? Effekt og bivirkninger af evt. nuværende behandling Smertebehandling 3

Inddeling af smerter Tidsaspektet: akutte og kroniske smerter Årsag: cancersmerter og ikke-cancersmerter Smertetyper: nociceptive, neuropatiske og idiopatiske smerter Når vi ikke kender årsagen til smerten, kalder vi den idiopatisk smerte. Før den medikamentelle smertebehandling begyndes, skal der tages stilling til hvilke smertetype(r) patienten har. Læg en behandlingsplan og afstem forventningerne til smertebehandlingen sammen med patienten Brug sekundære analgetika ved neuropatiske smerter. Patienten kan have flere smertetyper samtidigt. Der kan gå op til flere uger, før tilfredsstillende resultat opnås Smertetyper Borende Murrende Strammende Snurrende Stikkende Trykkende Dybe Diffuse Kolikagtige Dunkende Somatiske Viscerale Nociceptive Behandling Paracetamol NSAID Opioider Jagende Skærende Elektriske Strammende Brændende Sviende Isnende kold Kendt nerveskade perifert eller centralt Sensibilitetsforstyrrelser i området med smerter Neuropatiske Primært: TCA, SNRI, gabapentin, pregabalin 4 Smertebehandling

Behandling af nociceptive smerter Paracetamol Paracetamol er altid grundbehandling. Voksne doseres med 1000 mg x 4 Børn doseres per os med 50 mg/kg/døgn fordelt på 3 4 doser NSAID (1) Indikationer Hovedindikationerne er muskulo-skeletale smerter, specielt tilstande med inflammatoriske forandringer, hvor man både kan udnytte stoffernes analgetiske og antiinflammatoriske effekt. Kontraindikationer GI-ulcus, GI-blødning og GI-perforation Trombocytopeni, AK-behandling og hæmoragisk diatese Udtalt hjerteinsufficiens og/eller iskæmisk hjertesygdom Udtalt lever- og nyreinsufficiens Acetylsalicylsyre/NSAID-provokeret astma Smertebehandling 5

Risikofaktorer for GI-bivirkninger Alder over 65 år Tidligere ulcussygdom Tidligere øvre gastrointestinal blødning eller perforation AK-behandling Glukokortikoidbehandling Valg af NSAID Der er ingen forskel på de forskellige præparaters kliniske effekt. Valg af præparat må derfor bestemmes af bivirkningsprofil, doseringshyppighed, administrationsform og pris. Risikoen for bivirkninger er lavest ved ibuprofen og naproxen. Naproxen synes at have fordele, hvis det skulle blive indiceret at give NSAID til patienter med øget tromboserisiko. Ved let til moderat artrose har en døgndosis på 1200 mg ibuprofen vist sig effektiv. Ibuprofen doseres 400 mg x 3 dagligt Maksimal dosis ibuprofen er 2400 mg/døgn, dette gives kun i få dage ved rheumatologiske sygdomme. Naproxen doseres 250-500 mg x 2 dagligt Samtidig protonpumpehæmmer i lav dosis ved risiko for GI-bivirkninger NSAID anvendes i kortest mulig tid i mindst mulig dosering Opioider Brug kun et opioid. Der er ingen dokumentation for synergi ved brug af flere opioider samtidig. Morfin er 1. valg ved behandling med stærkt virkende opioid. (2) 6 Smertebehandling

Valg af optimale opioid afhænger af klinisk problemstilling Stofgruppe (generisk Rekommanderet navn) Svagt opioid Stærkt opioid Tramadol*: Tablet 50 mg Depottablet 100 mg Morfin: Tablet 10 og 30 mg Depottablet 10, 30 og 100 mg Injektionsvæske 20 mg/ml Velegnet: +++, egnet: ++, mindre egnet: +, uegnet: 0 Egnet akut ++ 0 +++ 0 +++ Egnet cancer 0 0 + +++ ++ * Ceiling effekt ved ca. 400 mg/dgl, dvs. at man ikke opnår en yderlig analgetisk effekt ved dosisøgning. Egnet kronisk 0 ++ 0 +++ 0 Omregning ved oral administration Lægemiddel Morfin/Morfin Morfin/Nicomorfin Morfin/Ketobemidon Morfin/Oxycodon Morfin/Tramadol Morfin/Fentanylplaster Morfin/Buprenorfinplaster Morfin/Hydromorfon Potensforhold 10 mg/10 mg 10 mg/10 mg 10 mg/5 mg 15 mg/10 mg 10 mg/50 mg 2 mg/døgn peroral morfin/1μg/t 1.2 mg/døgn peroral morfin/1μg/t 10 mg/1,3 mg Ved ændring til andet opioid bør man reducere den beregnede ækvipotente dosis med 25%. Brug IRF dosisberegner: http://irf.dk/dk/redskaber/dosisberegner/ Oxycodon er mere euforiserende end morfin. Oxycodon foretrækkes frem for andre opioider af misbrugere. Oxycodon har aktive metabolitter og kan lige som morfin akkumuleres ved reduceret nyrefunktion. Derfor forsigtighed ved påvirket nyrefunktion. Oxycodon har ikke større dokumenteret effekt på neuropatiske smerter end andre stærke opioider. (3) Smertebehandling 7

Smerteplaster/opioidplaster Opioidplaster bør kun anvendes når peroral indtagelse ikke er muligt eller perorale analgetika ikke tolereres Opioidplaster har ikke bedre smertestillende effekt end orale opioider Optagelsen af opioider fra opioidplaster varierer betydeligt og er mere usikker end ved peroral opioidadministration Opioidplaster kan ikke anvendes til akut smertebehandling Maksimal effekt af fentanylplaster opnås først efter 18 24 timer Maksimal effekt af buprenorfinplaster opnås først efter flere dage Smerteplastre Plaster Dosis Konverteres til morfin mg/døgn Fentanyl Durogesic Matrifen Buprenorfin Norspan Buprenorfin Transtec 12 mikrogram/t 25 mikrogram/t 50 mikrogram/t 75 mikrogram/t 100 mikrogram/t 5 mikrogram/t 10 mikrogram/t 20 mikrogram/t 35 mikrogram/t 52,5 mikrogram/t 70 mikrogram/t 30 mg 60 mg 100-120 mg 150-180 mg 200-240 mg 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg Skiftes/hyppighed Skiftes hver 3. dag. Ca. 10 % har brug for skift hver 2. dag Skiftes hver 7. dag Skiftes hver 4. dag, eller fast 2 gange om ugen på bestemte dage Buprenorfin er en partiel my-receptor agonist, der binder sig betydeligt stærkere til my-receptoren end morfin. Den kliniske betydning: Selv ved anvendelsen af moderate doser buprenorfinplaster kan effekten af andre opioider modvirkes, hvilket kan skabe problemer ved behov for akut smertebehandling, f.eks efter operation 8 Smertebehandling

Buprenorfin har en ceiling effekt ved 3-5 mg/døgn svarende til 180 300 mg morfin Ved respirationsdepression kræves store doser naloxone i.v. (4) Opioid bivirkninger Opioidbehandling påvirker patientens kognitive funktioner, hvilket bl.a. medfører restriktioner i relation til bilkørsel. (5) De hyppigste og vigtigste bivirkninger Obstipation => 100 % Indled altid laksantia samtidig med opioidbehandling Der skal bruges både et peristaltikfremmende og et blødgørende middel. Kvalme/opkastning => oftest forbigående, 5 7 dage Til kvalmebehandling kan bruges metoclopramid i en kortvarig periode på 4-7 dage. Vandladningsbesvær Mundtørhed => hurtig udvikling af caries Svedtendens Hallucinationer hos ca 1-3 % Opioider ved nedsat nyrefunktion Især morfin men også oxycodon har aktive metabolitter, som kan akkumuleres ved reduceret nyrefunktion. Fentanyl, metadon og buprenorfin kan anvendes ved nedsat nyrefunktion. Ned- og udtrapning af opioider Efter kortvarig behandling (4 6 uger) Opioiddosis nedtrappes med 25 % hver 3. 5. dag Efter langvarig behandling Ved nedtrapning af opioider anbefales skift til ækvipotent morfindosis, idet udtrapningen fra morfin er nemmere at håndtere. Døgndosis reduceres med 10 20 % med 1 2 ugers interval. Smertebehandling 9

Det er individuelt, hvor langsomt nedtrapning skal foregå. Det kan være hensigtsmæssigt at strække perioden over flere måneder. Det afgørende er, at nedtrapningen går fremad og sker i samarbejde med patienten og under hensyntagen til compliance. For hurtigt nedtrapning kan føre til ubehagelige abstinenssymptomer. Akutte smerter Ved akutte smerter, hvor paracetamol/nsaid ikke er tilstrækkelig, vælges at supplere med et kortvarigt, hurtigt virkende opioid. Vælg primært oral administration, hvis den kliniske situation tillader det. Postoperative smerter I den umiddelbare postoperative periode er der ofte behov for i.v./ subkutan administration af opioider. Så snart som det er muligt ændres til peroral administration. Det accelererede patientforløb medfører, at patienter ofte udskrives med opioidbehandling. Postoperativ smerte aftager ca. med 25 % pr. dag Ved behov for opioid til smertelindring vælges døgndæk- Pn-medicinering til denne patientgruppe anvendes kun som en indledende hjælp til at finde en passende døgndosis Kroniske benigne smerter kende behandling med depotpræparat 10 Smertebehandling

Cancerrelaterede smerter sekundære analgetika Grundsmertebehandling med paracetamol og et depotopioid Hvis der er en neuropatisk smertekomponent suppleres med Ved gennembrudssmerter skal der være et hurtigt virkende opioid tilgængeligt i sufficient dosis Pn-medicinering Dosis skal være ca. 1/6 af døgndosis ved peroral administration Anvend så vidt muligt samme opioid ved døgndækkende behandling Når patienten ikke længere kan tage peroral medicin Konvertering af peroral morfin til subkutan morfin: Døgndosis udgør ca. 50 % af den perorale døgndosis Eks. Der gives samlet depotmorfin 180 mg/døgn. Der skal gives ca. 90 mg morfin s.c./døgn, f.eks. fordelt på 6 doser ~ inj. morfin 15 mg s.c. x 6. Ved gennembrudssmerter er pn. dosis 15 mg morfin s.c. Konvertering af peroral oxycodon til subkutan oxycodon Døgndosis udgør ca. 2/3 af den perorale døgndosis Smertebehandling 11

Neuropatiske smerter Diagnostiske kriterier for neuropatiske smerter Kendt nerveskade af det perifere eller centrale nervesystem Sensibilitetstab i området med smerter Området med sensibilitetstab skal svare til neurologisk skade Klinisk kan der ofte findes allodyni og hyperalgesi. Allodyni = smerter fremkaldt af ikke-smertefuld påvirkning, f. eks berøring og kulde. Hyperalgesi = forstærket smerte ved smertefuld påvirkning. De bedst kendte neuropatiske smertetilstande er: Polyneuropatier (diabetes, alkohol, kemoterapi) Multipel sklerose Ekstremitetsamputation Postherpetisk neuralgi Rygmarvsskade Trigeminus neuralgi Nervepåvirkning ved kræft Post-apopleksi smerter Overvej neuropatisk smertekomponent hvis: Der er en anamnese med mulig nerveskade Patienten klager over sviende og brændende smerter uger til måneder efter en operation i et område med føleforstyrrelser Patienten ikke lindres på vanlig smertebehandling Kræftpatienten har et hurtigt stigende opioidforbrug og er insufficient smertelindret 12 Smertebehandling

Behandling af neuropatiske smerter Sekundære analgetika 1. valgs sekundære analgetika er TCA, alternativt SNRI, gabapentin eller pregabalin i nævnte rækkefølge. Kontraindikationer for TCA. Hjerterytmeforstyrrelser, hjerteinsufficiens, de første 6 mdr. efter AMI. Epilepsi og glaucom. Der skal foreligge EKG før start på TCA. Følgende TCA præparater er analgetiske ligeværdige i samme dosering i mg. (6) Amitriptylin metaboliseres til nortriptylin. Amitriptylin, sederende Nortriptylin, aktiverende Imipramin, aktiverende Klomipramin De forskellige præparater kan kombineres. Der kan være stor interindividuel variation i den analgetiske effekt af TCA. Hos nogle patienter kan den neuropatiske smertekomponent lindres af 10-25 mg TCA. Det er sjældent, at man opnår en yderlig analgetisk effekt på en dosis over 75 mg TCA. Plasmamonitorering bør foretages ved TCA doser > 75 mg/døgn. Eksempel på behandlingsforløb Den neuropatiske smerte forstyrrer ofte nattesøvnen. Nattesøvnen bedres hurtigt på en amitriptylin dosis på 10-25 mg givet til sengetid. Den smertelindrende effekt af amitriptylin begynder efter 3 5 dage. Den fulde smertestillende virkning indtræder først efter 2 4 ugers behandling. Dette betyder i praksis, at dosis gradvis kan øges over 2-3 uger til max 75 mg TCA i døgnet, eller indtil patienten er sufficient smertedækket. Nortriptylin virker aktiverende og gives bedst på 1 2 doser kl. 8 og senest kl. 16. Hvis der er uacceptable bivirkninger eller kontraindikationer til TCA kan følgende præparater bruges, se næste side. Samme fremgangsmåde som ved TCA, langsom optrapning til analgetisk effekt eller uacceptable bivirkninger. Smertebehandling 13

Dosering Præparat Start dosis Maksimum dosis Duloxetine 30 mg x 1 60 mg x 1 Venlafaxin 75 mg x 1 175 225 mg/døgn Pregabalin* 25 50 mg x 2 300 mg x 2 Gabapentin* 300 mg x 1 900 mg x 4 * Lægemidlerne har ikke generelt tilskud til behandling af neuropatiske smerter. Der skal søges om enkelt tilskud. Ved insufficient smertelindring af ovenstående tiltag bør patienten henvises til smerteklinik. Ved kombinationen af tramadol, TCA, SSRI eller SNRI er der risiko for udvikling af serotoninsyndrom. 14 Smertebehandling

Litteratur 1. Nyt om NSAID skal bruges med omtanke til alle. Institut for Rationel Farmakoterapi, 20. november 2008 2. N02A Opioider. Baggrundsnotat. Institut for Rationel Farmakoterapi 27. oktober 2011 3. Oxycodon øget misbrugspotentiale? Institut for Rationel Farmakoterapi 7. marts 2011 4. Pas på med smerteplastrene. IRF 5/2010 5. Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Sundhedsstyrelsen 2008 6. ATC-gruppe N02A, N03A og N06A - Neuropatiske smerter. Baggrundsnotat. Institut for Rationel Farmakoterapi 27. oktober 2011 Smertebehandling 15

Den Regionale Lægemiddelkomite i Region Midtjylland er initiativtager til denne vejledning Udarbejdet på vegne af specialistgruppen for ATC-kode N01, N02 og M03 af: Torben Worsøe Jespersen, overlæge, Det Palliative Team, Aarhus Universitetshospital Peter Stokvad, praktiserende læge, Risskov Niels Thorsgaard, overlæge, dr. med, Medicinsk afd., Sygehusenheden Vest Birgitte Brock, overlæge, ph. d., Klinisk Biokemisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital Eva Sædder, overlæge, ph. d. studerende, Klinisk Farmakologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital Pia Ehlers, farmaceut, Nære Sundhedstilbud, Region Midtjylland Hæftet kan rekvireres via centraldepoterne ILM 10810782. Layout og produktion: Grafisk Service 709 Juni 2012 Region Midtjylland Skottenborg 26 8800 Viborb www.regionmidtjylland.dk

Identifikat ionsnum mer på kvalitetsb rist FUND / kvalitetsbrist eller forbedringspunkt Mål Ansvarlig Tiltag Tidsram me Hvordan skal Hvem Gør hvad Til verden se ud, når hvornår problemet er løst Overvågning Hvordan måler vi på, i hvilket omfang det er gjort Opfølgning Hvem følger op hvornår og hvordan 2. HEV Audit medicing ennemga ng marts 3. HEV Audit medicing ennemga ng marts 4. HEV Audit medicing ennemga ng marts 5. HEV Audit medicing ennemga ng marts 6. HEV Audit medicing ennemga ng marts 7. HEV Audit For få pt er medbringer egen medicin ved akutte indlæggelse Ikke tilfredsstillende oplistning i journalen af pt s vanlige medicin og indikation herfor Dobbeltdokument ation med risiko for fejl ved angivelse af CAVE både i journalnotat og i MEM Ikke sikker arbejdsgang i reaktion på prøver taget i akutafdelingen og hvor pt er flyttet til anden afdeling Usikkerhed i brugen af standardsortimen t giver fejl/uhensigtsmæ ssige ordinationer Langtidsbehandlin g med Prednisolol fordrer kontrol De fleste pt er medbringer egen medicin ved akutte indlæggelse Fyldestgørende medicinanamnese CAVE dokumenteres altid under CAVE knappen Arbejdsgang er beskrevet og implementeret Brugen af standardsortiment er optimeret Større opmærksomhed på om Prednisolon Jens Friis Bak o Orienterer DPE samt praksiskonsulenter om problemstillingen. o Alle afdelinger sikrer information til patienterne om dette enten via indkaldelsesbreve, pjecer, hjemmeside mm. Ledende overlæger i relevante afdelinger Ledende overlæger i relevante afdelinger Arbejdsgruppe Ledende overlæger i relevante afdelinger Ledende overlæger i relevante Skal dagsordensætte i kvalitetsudvalget at resultaterne fra auditten drøftes og der tages beslutning om hvordan medicinanamnesen forbedres med oplistning af al vanlig medicin samt indikation herfor. Skal dagsordensætte i kvalitetsudvalget at resultaterne fra auditten drøftes og der det præciseres at CAVE skal der spørges til ved hver ny kontakt med patienten og det skal føres under CAVE knappen HEV-Fælles retningslinje er under revision. Retningslinje for Akutafdelingen er under udarbejdelse. Skal dagsordensætte i kvalitetsudvalget at resultaterne fra auditten drøftes og der tages beslutning om hvordan afdelingen sikrer, at standardsortimentet altid er første valg ved ordinationer. Der kan være behov for at oprette flere standardpakker i MEM. Skal dagsordensætte i kvalitetsudvalget at resultaterne fra auditten drøftes og der tages beslutning om afdelingen i 1. juni 1. juni 1. juni 1. maj 1. juni 1. juni Rundspørge hos afdelinger efterår Auditering efterår Auditering efterår Auditering efterår Medicinservice kan følge udviklingen. Auditering efterår Auditering efterår K&U efterår Afdelinger/K&U ifm selvevaluering nov Afdelinger/K&U ifm selvevaluering nov Afdelinger/K&U ifm selvevaluering nov Afdelinger/K&U ifm selvevaluering nov Afdelinger/K&U ifm selvevaluering

Identifikat ionsnum mer på kvalitetsb rist FUND / kvalitetsbrist eller forbedringspunkt Mål Ansvarlig Tiltag Tidsram me Hvordan skal Hvem Gør hvad Til verden se ud, når hvornår problemet er løst Overvågning Hvordan måler vi på, i hvilket omfang det er gjort Opfølgning Hvem følger op hvornår og hvordan medicing ennemga ng marts 8. HEV Audit medicing ennemga ng marts 9.HEV Audit medicing ennemga ng marts 10. HEV Audit medicing ennemga ng marts 11 HEV Audit medicing ennemga ng marts (Dexascanning mm) af visse patientgrupper. Det sker ikke Behov for øget opmærksomhed på sanering af medicin hos kritisk og terminalt syge pt er Behov for øget opmærksomhed på sufficient smertebehandling af ældre pt er Klargøring af epikrise og medicinliste sker af og til inden læge har afstemt i MEM det betyder at forkerte informationer overføres til epikrise og medicinlisten ikke er korrekt Epikriser bør indeholde lægelige overvejelser om den medicinske behandling, som egne læge skal behandling fordre kontrol undersøgelser Medicin bliver saneret hos kritisk og terminalt syge pt er Ældre pt er modtager sufficient smertebehandling Arbejdsgang ifm epikrise optimeres Arbejdsgang ifm epikrise optimeres afdelinger Ledende overlæger i relevante afdelinger Ledende overlæger i relevante afdelinger Ledende overlæger i relevante afdelinger Ledende overlæger i relevante afdelinger tilstrækkelig grad kontrollerer patienter i langtids prednisolon behandling. Skal dagsordensætte i kvalitetsudvalget at resultaterne fra auditten drøftes og der tages beslutning om afdelingen i tilstrækkelig grad sanerer medicin hos kritisk og terminalt syge patienter. Skal dagsordensætte i kvalitetsudvalget at resultaterne fra auditten drøftes og der tages beslutning om afdelingen i tilstrækkelig grad sikre optimal smertebehandling af den ældre patient. Informerer alle læger i egen afdeling om at have fokus på dette område. Informerer alle læger i egen afdeling om at have fokus på dette område. 1. juni 1. juni 1. juni 1. juni Auditering efterår Auditering efterår Auditering efterår Auditering efterår nov Afdelinger/K&U ifm selvevaluering nov Afdelinger/K&U ifm selvevaluering nov Afdelinger/K&U ifm selvevaluering nov Afdelinger/K&U ifm selvevaluering nov

Identifikat ionsnum mer på kvalitetsb rist FUND / kvalitetsbrist eller forbedringspunkt Mål Ansvarlig Tiltag Tidsram me Hvordan skal Hvem Gør hvad Til verden se ud, når hvornår problemet er løst Overvågning Hvordan måler vi på, i hvilket omfang det er gjort Opfølgning Hvem følger op hvornår og hvordan 12 HEV Audit medicing ennemga ng marts følge op på eller afprøve Medicingennemga ng foretages ikke sufficient Medicingennemgan g som proces skal implementeres jf. ny retningslinje i DDKM 2 Relevante afdelingsledelse r Kvalitetsrådet drøfter og beslutter sig for flg. proces: a) Medicinhåndteringsgruppen udformer instruks for medicingennemgang i HEV b) Medicingennemgang som ny lægeopgave forsøges undervist i sammen med undervisning i FMK c) Bidrag til regional SFI indsendes så dokumentation af gennemgang bliver optimal. d) Auditredskabet revideres af medicinsk afdeling e) Audit gentages i efteråret med samme set-up. Der skal indkaldes til dette hurtigst muligt. 1. juni a) e-dok i juni b) Inden udgangen af juni c) Ses hvis det kan bruges af kommende SFI d) Koblet på e- dok dokument i juni a) K&U juni b) K&U-KIT okt. c) K&U? d) K&U juni e) K&U ifb. Selvevaluering nov e) Auditering efterår