Graviditet og Seksualitet

Graviditet og Seksualitet Samtalen om seksualitet i jordemoderkonsultationen Helle Jørgensen Studienr. J10V125 Holdnr. JM11V Modul 14 Bachelor projekt 20 ECTS-point Jordemoderuddannelsen, UC Syddanmark Vejleder Anne-Louise Karstoft Klein Afleveret mandag d. 2/6-2014 Projektet må gerne lånes ud Anslag: 94727

Resume Titel: Graviditet og Seksualitet Samtalen om seksualitet i jordemoderkonsultationen. Baggrund: Jordemoderen skal i henhold til Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for Svangreomsorgen støtte og vejlede i forhold til de fysiske og psykiske forandringer, herunder ændringer i seksuallivet (Sundhedsstyrelsen 2009:51). Det undrer mig at jeg ikke har oplevet dette udført i praksis, og jeg tænker derfor at det kan skyldes at jordemødre mangler redskaber til at gribe samtalen om seksualitet an. Derfor vil jeg gerne undersøge hvordan jordemoderen kommunikativt kan gribe samtalen om seksualitet an, og jeg har brug for mere viden om hvordan de gravide oplever seksualitet i forhold til graviditet for at kunne forholde mig til en kommunikativ tilgang. Problemformulering: Hvad er centralt i de gravides oplevelse af seksualitet under graviditeten? Hvordan kan jordemoderen med et sundhedsfremmende perspektiv, i jordemoderkonsultationen, anvende et kommunikations redskab i den professionelle relation med den gravide, der har behovet for at tale om seksualitet i graviditeten? Metode: Første del af problemformuleringen besvares ud fra delelementer af det semikvalitative studie Women s perception of sexuality during pregnancy and after birth. Med dette udgangspunkt besvares anden del af problemformuleringen ved hjælp af Aaron Antonovsky s teori om sundhedsfremme og Jack S. Annon s PLISSIT-model. Konklusion: Jeg konkluderer at det centrale i de gravides oplevelse af seksualitet under graviditeten kan deles op i fem temaer. De fem temaer er Ændringer i seksualitetens betydning, Seksuel interesse, Fysiologiske forandringer, Bekymringer for komplikationer og Misforhold i behov. Jordemoderen kan med Antonovskys sundhedsfremmende perspektiv styrke de gravides begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed ift. de fem temaer ved at bruge de første tre niveauer af PLISSIT. Forfatter: Helle Jørgensen, University College Syddanmark 2014. Emneord: Graviditet, Seksualitet, Sundhedsfremme, Samtale 1

Abstract Title: Pregnancy and Sexuality A conversation about sexuality in midwifery consultation. Background: Sundhedstyrelsen recommends that midwifes has to support and guide pregnant women in relation to the physical and psychological changes, including changes in sexual life. It surprises me that I have not seen this carried out in practice, and I think it is due to midwifes lack of knowledge of how to start this conversation about sexuality. Therefore I would like to find out how midwifes can approach this conversation and I need to know more about how pregnant women experience sexuality in relation to pregnancy in order to relate to a communicative approach. Problem statement: What is central to pregnant women's experience of sexuality during pregnancy? How can the midwife, in a salutogenetic perspective, use communication in the professional relationship with the pregnant women, who needs to talk about sexuality? Methods: The first part of the problem statement is answered by elements of the semi-qualitative study "Women's perception of sexuality during pregnancy and after birth". On this basis, I will answer the second part of the problem statement based on Aaron Antonovsky's theory about salutogensis and Jack S. Annon's PLISSIT-model. Conclusion: I conclude that the essence of pregnant women's experience of sexuality during pregnancy can be divided into five themes. The five themes are Changes in the importance of sexuality, Sexual interest, Physiological changes, Concerns of complications and Discrepancy in needs. Midwifes can use Antonovskys salutogentic perspective to strengthen pregnant womens sense of coherence in relation to the five themes by using the first three levels of PLISSIT. Author: Helle Jørgensen, University College South Denmark 2014 Keywords: Pregnancy, Sexuality, Salutogenesis, Conversation 2

Indholdsfortegnelse Indledning... 5 Problemformulering... 7 Problemafgrænsning... 7 Begrebsafklaringer... 8 Metode... 8 Redegørelse for videnskabsteoretiske overvejelser... 8 Hermeneutikken... 9 Fænomenologi... 10 Søgestrategi... 11 Generel søgestrategi... 11 Litteratursøgning af videnskabelig artikler... 12 Begrundelse for valg af empiri og teori... 13 Disponering af projektet... 14 Metodeanalyse af kvalitativt studie... 15 Baggrund... 15 Materiale... 16 Metode... 17 Metoder til dataindsamling... 17 Metoder til databearbejdning... 19 Resultater... 20 Diskussion... 22 Afslutning... 23 Præsentation af teori... 23 Sundhedsfremme... 23 PLISSIT... 25 Permission- det første niveau... 26 Limited Information- det andet niveau... 26 Specific Suggestion- det tredje niveau... 27 Internsive Therapi- det fjerde niveau... 27 Analyse... 27 Analyse til belysning af første del af problemformuleringen... 28 Ændringer i seksualitetens betydning... 28 3

Seksuel interesse... 28 Fysiologiske forandringer... 29 Bekymringer for komplikationer... 29 Misforhold i behov... 30 Analyse til belysning af anden del af problemformuleringen... 31 Gravides oplevelse af seksualitet som stressfaktor... 31 Gravides håndtering af stressfaktorer... 31 Begribelighed... 32 Håndterbarhed... 34 Meningsfuldhed... 35 Jordemoderens sundhedsfremmende rolle ift. seksualitet... 36 Jordemoderens brug af PLISSIT... 38 Diskussion... 41 Muligheder og udfordringer ved sundhedsfremme og PLISSIT... 42 Udfordringer knyttet til seksualiteten som tabuemne... 43 Kritisk refleksion over projektet... 44 Konklusion... 45 Perspektivering... 46 Litteraturliste... 47 4

Indledning Sexuality is a central aspect of being human throughout life and encompasses sex, gender identities and roles, sexual orientation, eroticism, pleasure, intimacy and reproduction. Sexuality is experienced and expressed in thoughts, fantasies, desires, beliefs, attitudes, values, behaviours, practices, roles and relationships. While sexuality can include all of these dimensions, not all of them are always experienced or expressed. Sexuality is influenced by the interaction of biological, psychological, social, economic, political, cultural, ethical, legal, historical, religious and spiritual factors. (WHO 2006:5) Ifølge WHO s definition af seksualitet er seksualiteten altså en central del af at være menneske gennem hele livet og indeholder mange forskellige aspekter som sex, kønsidentitet og kønsroller. Seksualitet opleves og udtrykkes forskelligt, og kan påvirkes af forskellige faktorer som bl.a. kultur og religion (WHO 2006:5). Seksuel sundhed kan derfor ikke defineres eller forstås uden en bred overvejelse og forståelse af seksualitet som ligger til grund for adfærd i relation til seksuel sundhed (WHO 2010:4). Ifølge WHO er seksuel sundhed grundlæggende for fysisk og psykisk sundhed samt velvære hos enkeltpersoner såvel som hos par og familier (WHO 2010:1), og idet seksuel sundhed er grundlæggende for den almene sundhed, må jordemødre som jeg ser det også arbejde sundhedsfremmende og forebyggende i forhold til de gravide og deres partneres seksuelle sundhed. Sundhedsvæsenet, herunder således også jordemoderen, har en sundhedsfremmende og forebyggende rolle ifølge Sundhedsloven (Sundhedsloven 2010: 1). Ifølge Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for Svangreomsorgen har jordemoderen til formål at støtte og vejlede i forhold til de fysiske og psykiske forandringer, herunder ændringer i seksuallivet (Sundhedsstyrelsen 2009:51), hvilket nævnes som en del af fokus for jordemoderkonsultationen i andet trimester (Sundhedsstyrelsen 2009:44). I min kliniske periode, på Sønderborg Sygehus, har jeg sjældent oplevet seksualitet som et samtaleemne i jordemoderkonsultation, på trods af at jeg uden for jordemoderfaglig sammenhæng, har oplevet samtaleemner om hvorvidt samleje under graviditeten 5

kan skade barnet, om at lysten til sex daler under graviditeten, og at nogle få par har berettet at de helt afholder sig fra at have samleje under graviditeten. Da emnet seksualitet alligevel ikke blev bragt særligt i anvendelse under jordemoderkonsultationen i min kliniske periode, har det undret mig, om forskellige problemstillinger som manglende libido virkelig er et reelt problem for den gravide og hendes partner under graviditeten. Jeg har efterfølgende via flere artikler og hjemmesider som f.eks. www.netdoktor.dk fået bekræftet, at angsten for at skade barnet kan være et reelt problem, da flere gravide beskriver deres dårlige oplevelser i forbindelse med seksuallivet. En gravid skriver f.eks. vedr. at skade barnet i Netdoktors brevkasse: Jeg er gravid i 14 uge og er pludselig blevet bekymret for, om det kan skade barnet, at min partner er øverst når vi har sex? Sidst vi gjorde det kunne jeg mærke at, det føltes lidt ubehageligt og tungt på maven, så nu er jeg rigtig bekymret for om det lille barn kan tage skade af den tunge vægt på sig? (www.netdoktor.dk) Udover dette bekræftes der også i brevkasser og debatforums på en del hjemmesider at nedsat libido og asymmetri i libido hos den gravide og hendes partner er en aktuel problemstilling, hvilket jeg tænker kan skabe konflikter i parforholdet. En gravid skriver f.eks. til Liberos debatforum: Min kæreste og jeg venter vores første barn til september. Jeg har siden jeg testede positiv haft manglende sexlyst. Jeg er faktisk kun sammen med min kæreste for hans skyld. Jeg elsker han rigtig meget, men lysten til sex er helt væk. (www.libero.dk) Samtidig er der empirisk set adskillige videnskabelige undersøgelser og bøger som netop forsøger at belyse seksuelle dysfunktioner under graviditeten. Det er påvist, at libido, samlejefrekvens og orgasmeevne falder støt gennem graviditeten, men at den gravides libido kan være stigende under tredje trimester, hvor partnerens libido til gengæld kan være faldene, grundet angst for at skade barnet (Graugaard, Møhl & Hertoft 2006:320). Ifølge Tea Trillingsgaard s ph.d.-afhandling er parforholds kvaliteten dalende efter fødsel af første barn bl.a. pga. at intimiteten og seksuallivet er nedadgående og en øget sårbarhed opstår. Antallet af konflikter vokser herefter og for nogle vil dette munde ud i en strid der kan ende med 6

skilsmisse (Mikkelsen 2012). Jordemoderen ser de gravide og deres partner løbende gennem graviditeten, og jordemoderen har derfor muligheden for at tage emnet op, og kan arbejde for at støtte under konflikter/frustrationer hos de kommende forældre ang. Seksuallivet. Dette kan gøres ved at informere og vejlede, hvilket stemmer overens med førnævnte Anbefalinger for Svangreomsorgen og derfor burde være et fokusområde i jordemoderkonsultationen (Sundhedsstyrelsen 2009:44). Da vi, som jordemødre, har en faglig viden om forskellige problemstillinger vedr. seksualitet under graviditeten, undrer det mig, om vi, som jordemødre, kan have berøringsangst med emnet seksualitet eller simpelthen ikke har kompetencerne og redskaberne til at tage emnet op. Derfor vil jeg gerne undersøge, hvordan jordemoderen kommunikativt kan gribe samtalen om seksualitet an, og jeg har brug for mere viden om, hvordan de gravide oplever seksualitet i forhold til graviditet for at kunne forholde mig til en kommunikativ tilgang. Problemformulering Hvad er centralt i de gravides oplevelse af seksualitet under graviditeten? Hvordan kan jordemoderen med et sundhedsfremmende perspektiv, i jordemoderkonsultationen, anvende et kommunikations redskab i den professionelle relation med den gravide, der har behovet for at tale om seksualitet i graviditeten? Problemafgrænsning Jeg har valgt at fokusere på seksualitet under graviditeten, selv om jeg er bevidst om, at der også kan være problemstillinger i forhold til seksualitet post partum og jeg mener, at de ofte kan have en sammenhæng med problemstillinger fra graviditeten. Grunden til at jeg fravælger at undersøge seksualitet post partum er, at jeg ønsker at fordybe mig i problemstillinger under graviditeten, da jordemoderen har løbende kontakt til den gravide under graviditeten i jordemoderkonsultationen, hvilket ikke forekommer post partum. Derved holdes fokus på jordemoderens vejledning og information i jordemoderkonsultationen. 7

Det er dog muligt, at jeg ved dette fokus også kan forebygge problemstillinger post partum. Jeg har i dette projekt kun fokus på gravide, som er i et heteroseksuelt parforhold til trods for at det også kunne være relevant at have fokus på homoseksuelle og enlige gravide i en jordemoderkonsultation. Jeg vælger dog mit fokus, da det ellers bliver for omfangsrigt et projekt og netop hovedparten af de gravide i jordemoderkonsultationen er i et heteroseksuelt parforhold. Samtidig har jeg afgrænset det til den gravides oplevelse af seksualitet under graviditeten og ikke partnerens, hvilket også fører til en afgrænsning på kommunikation med den gravide og ikke parret. På trods af at det kan være relevant også at få viden om partnerens oplevelse af seksualitet under graviditeten og relevant at føre samtalen med parret og ikke kun den gravide, så er det den gravide jeg har fokus på fordi det hovedsageligt er hende, jeg møder i jordemoderkonsultationen, og projektet ellers ville blive for omfangsrigt. Begrebsafklaringer Når jeg taler om jordemoderkonsultationen, så menes der i dette tilfælde konsultationen fra gestationsalder uge 21, hvor jordemoderen ifølge Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for Svangreomsorgen bør have seksualitet som fokus i andet og tredje trimester (Sundhedsstyrelsen 2009:44). Metode I det følgende vil jeg redegøre for mine videnskabsteoretiske overvejelser og søgestrategien for de valgte studier samt give en begrundelse for valg af empiri og teori. Derefter en kort disponering af projektet. Redegørelse for videnskabsteoretiske overvejelser Dette projekt tager udgangspunkt i den humanvidenskabelige tilgang idet der ønskes en forståelse af mennesker. I dette tilfælde de gravides oplevelse af seksualitet. Et humanistisk menneskesyn vægter mennesket som et subjekt med tanker og følelser, og humanvidenskab er en måde at skabe viden om den 8

bevidsthed, mennesker oplever verden udfra (Birkler 2009:93). De centrale humanvidenskabelige begreber er hermeneutik og fænomenologi. Der ønskes, i dette projekt, som udgangspunkt et kvalitativt studie og kommunikative teorier på et hermeneutisk og fænomenologisk grundlag, hvilket begrundes i det følgende. Hermeneutik er læren om forståelse, som indeholder forståelsen af mennesker og handlinger (Birkler 2009:95). Dette er derfor en relevant videnskabsteoretisk tilgang med hensyn til at belyse problemformuleringen, fordi der ønskes en forståelse af de gravide og deres handlinger i forhold til seksualitet. Fænomenologi er centralt, da det handler om at skabe viden om de bevidsthedsfænomener, som opleves af andre mennesker, og derved indfange det enkelte menneskes oplevelse af den konkrete livsverden (Birkler 2009:108). Dette er derfor også en relevant videnskabsteoretisk tilgang til projektet, idet der netop ønskes at opnå en forståelse af de gravides oplevelse ift. seksualitet. Grundet hermeneutik og fænomenologis relevans for projektet vil disse humanvidenskabelige begreber derfor, i det følgende, kort blive redegjort for. Hermeneutikken Hermeneutikken er en grundtanke, hvor forståelse både er en betingelse for vores egen eksistens og en metode hvorpå vi opnår forståelse (Birkler 2009:95). For at skabe viden ved at opnå forståelse, er for-forståelse et vigtigt begreb (Birkler 2009:96). Alt hvad vi fortolker sker på baggrund af vores for-forståelser og vores samlede for-forståelse danner en forståelseshorisont (Birkler 2009:97). Et hvert menneske har sin egen forståelseshorisont hvorudfra verden forstås, og denne forståelseshorisont danner grundlag for måden, hvorpå det menneske fortolker omverdenen (Birkler 2009:98). Det er dog muligt at danne en ny forståelse ved hjælp af den hermeneutiske cirkel. Birkler omtaler den hermeneutiske cirkel som en cirkularitet i forståelsen og beskriver: Grundtanken er, at der består et cirkulært forhold mellem helhedsforståelse og delforståelse, hvor delene kun forstås, hvis helheden inddrages, og omvendt kan helheden kun forstås i kraft af delene. (Birkler 2009: 98) 9

Ved at danne ny delforståelse, kan man altså ændre i sin helhedsforståelse og få en nuanceret forståelseshorisont (Birkler 2009:98). Dette kræver dog, at man anvender sin for-forståelse ved at være åben over for en afkræftelse af forforståelsen (Birkler 2009:99). Ved hjælp af dialog kan man skabe ny viden, men samtalen skal formes som spørgsmål, til det man ikke forstår (Birkler 2009:99). På den måde kan der opnås en horisontsammensmeltning, hvor vi ikke får fælles forståelseshorisont, men vi deler en forståelse, hvor vi belyser noget i samme perspektiv (Birkler 2009:101). For at belyse problemformuleringen vil dette kræve at jeg også er åben overfor at blive udfordret på min for-forståelse, hvilket som udgangspunkt er, at seksualiteten bliver påvirket negativt under graviditeten. Samtidig er det også vigtigt at være bevidst om, at når jeg i fremtiden sidder i jordemoderkonsultationen, vil jeg stadig ikke have en fuld forståelse af den enkelte gravides oplevelse af seksualitet. Dette kræver en dialog, hvor der forsøges at opnå fælles forståelseshorisont. Fænomenologi Hvor hermeneutikken er omhandlende læren om forståelse, da handler fænomenologi om, hvad det er vi forsøger at forstå, og er derved læren om bevidsthedsfænomener (Birkler 2009:103). Der er fokus på den menneskelige bevidsthed ved at undersøge på hvilken måde bevidstheden fremtræder i relation til noget (Birkler 2009:104). Dette leder frem til nøglebegrebet intentionalitet. Bevidstheden vil altid være rettet mod noget og intentionalitet, beskriver bevidstheden som en konstant sammenhæng imellem intentio (opleveren) og intentum (det oplevede) og de kan derfor ikke forstås hver for sig som en bevidsthedsuafhængig objektiv verden (Birkler 2009:104). Fænomenologien beskæftiger sig altså med at undersøge den livsverden, som hvert menneske udlever og erfarer individuelt, og som er en livsverden der er specifikt for det enkelte menneske (Birkler 2009:105). Mennesket vil altid være i en sammenhæng og den menneskelige eksistens er altid en væren ved, hvorefter det først sekundært bliver noget mennesket også forholder sig til (Birkler 2009:107). Der 10

kan derfor skelnes mellem det ved-hånden-værende og det for-håndenværende (Birkler 2009:107). Det ved-hånden-værende er noget det enkelte menneske ikke tænker over men tager for givet, hvorimod det for-håndenværende er noget det enkelte menneske forholder sig til og derved distancere sig fra og objektiviserer (ibid). Fænomenologien beskæftiger sig primært med det ved-hånden-værende og alle bevidsthedfænomener får kun mening i den sammenhæng de er i, og derfor kan et andet menneskes livsverden kun forstås i sammenhæng med den direkte levede verden (Birkler 2009:108). Fænomenologi som videnskab, anvendes ved kvalitativ analyse, idet kvalitative undersøgelser netop beskæftiger sig med at undersøge et menneskes bevidsthedsfænomener/livsverden (Birkler 2009:108). I form af kvalitative undersøgelser ønsker jeg netop i dette projekt at kunne belyse gravides oplevelser vedr. ændringer i seksualiteten, men skal igen være bevidst om at alle gravide ikke har samme livsverden, da de udlever og erfarer deres livsverden individuelt som menneske. Søgestrategi I det følgende redegøres der for søgestrategien for de valgte studier. Der redegøres for den generelle søgestrategi og litteratursøgning af videnskabelige artikler. En mere uddybende beskrivelse af søgestrategi findes i søgeprotokolen (se bilag 1). Generel søgestrategi I forlængelse af det videnskabsteoretiske grundlag ønskes der kvalitative artikler til at afspejle første del af problemformuleringen, idet kvalitativ forskning netop beskæftiger sig med at undersøge menneskers oplevelse af deres livsverden (Lindahl & Juhl 2002:17). Som udgangspunkt søges der på den internationale sundhedsfaglige database kaldet PubMed, idet PubMed er en database med over 23 millioner referencer til videnskabelige artikler. Selv om det overvejende er kvantitative studier på PubMed, findes det alligevel relevant at søge på databasen grundet dens omfang. Efterfølgende søges der på Cinahl, som også er en international sundhedsfaglig database, samt Cochrane som er en kvalitetsvurderet og evidensbaseret 11

sundhedsfaglig database. På trods af at Cochrane indeholder metaanalyser og derfor ikke ligger op til kvalitative studier, søges der alligevel på denne database for at sikre en fyldestgørende søgning. For at søge efter skandinaviske undersøgelser bruges der SveMed+, som indeholder referencer til nordiske artikler ift. medicinske og sundhedsfaglige studier. Idet det primært er kvalitative studier, med en mere psykologisk vinkel, som kan belyse første del af problemformuleringen søges der også på Psycinfo, hvilket er en international database for psykologisk litteratur. På alle de nævnte databaser søges der kun på de sprog som jeg mestrer og forstår, hvilket er engelsk, dansk, svensk og norsk. Samtidig har det været vigtigt at finde studier som var foregået i lande der var sammenlignelige med Danmark. På de forskellige databaser er der primært søgt ved hjælp af kontrollerede kombinationssøgninger af emneord, som de forskellige artikler kan være relateret til. Litteratursøgning af videnskabelig artikler På PubMed er der søgt via MeSH-termer som er kontrollerede emneord knyttet til de forskellige artikler. Først er der søgt på MeSH-termerne pregnancy og sexuality, med den bolske operatør AND. Dette gav 180 resultater efter afgrænsning på sprogene engelsk, dansk, svensk og norsk samt afgrænsning på artikler kun værende maksimalt 10 år gamle og at der er abstract til rådighed. Derefter skimmes alle overskrifter og ved de overskrifter der findes relevante for emnet, læses derefter abstract. Ud af de 180 resultater kom der kun et relevant resultat, når kvantitative studier, som ikke afspejler kvindens oplevelse, samt studier fra lande som ikke er sammenlignelige med Danmark fravælges. Artiklen som findes relevant er vedrørende et østrigsk studie kaldet Women s perception of sexuality during pregnancy and after birth (Trutnovsky et al. 2006). Studiet er semikvalitativt, hvilket vil sige, at metoden både indeholder interviews og visuelle analog skalaer. Samtidig har studiet både fokus på seksualitet i graviditeten og post partum, hvor post partum ikke er en del af fokus for dette projekt. Artiklen findes dog stadig brugbar til besvarelse af første del af problemformuleringen, hvilket jeg vil redegøre for i det følgende afsnit. Det har ikke været muligt at finde andre kvalitative studier af nyere dato på hverken PubMed, Cinahl, Cochrane, 12

SveMed+ eller Psycinfo, som belyser den gravides oplevelse af seksualitet. Derfor var det også nødvendigt at søge artikler af ældre dato for at udvide søgningen, og herefter søges der op til 20 år tilbage. På Pubmed søgtes der også på MeSHtermerne sexual behavior og pregnancy med den bolske operatør AND. Dette gav 3833 resultater med afgrænsning på abstract til rådighed og sproget på engelsk, dansk, svensk eller norsk. Herefter afgrænses tidsrammen til 1994 og frem. Hvorefter der fandtes yderligere en artikel kaldet Sexuality and Pregancy - An Interview Study (Barclay, McDonald & O Loughlin 1994). Denne artikel afspejler et kvalitativt studie fra Syd Australien i februar 1994. Dette er forskning bygget på semistruktureret interview og omhandler kun seksualitet i graviditeten, hvilket er fokus for projektet. Dog inkluderer interviewene både den gravide og hendes partner. Begrundelse for valg af empiri og teori For at belyse første del af problemformuleringen, som omhandler de gravides oplevelse af seksualitet i graviditeten, anvendes Women s perception of sexuality during pregnancy and after birth (Trutnovsky et al. 2006). Ved gennemlæsning af det østrigske studie Women s perception of sexuality during pregnancy and after birth blev det hurtigt klart, at undersøgelsen også er halvt kvantitativ og derfor ikke kun anskueliggører de gravides oplevelse af seksualitet. Samtidig har undersøgelsen også fokus på de gravides oplevelser post partum. Dog bygger undersøgelsen på interview af de gravide to gange i graviditeten og en gang post partum. Det findes dog muligt at bruge den kvalitative del af undersøgelsen til at besvare problemformuleringen. For at få et mere fyldestgørende indblik i de gravides oplevelse af seksualitet, kunne det være en fordel at bruge et studie, der kun er kvalitativt, men dette har ikke været muligt at finde. Samtidig forsøges at inddrage det andet studie fra Syd Australien Sexuality and Pregancy - An Interview Study (Barclay, McDonald & O Loughlin 1994) i det denne undersøgelse foregår ved semistrukturerede interviews. Men efter en systematisk gennemgang og metodisk analyse af Sexuality and Pregancy - An Interview Study (Barclay, McDonald & O Loughlin 1994), kom jeg frem til at studiet var delvist kvantitativt og der var alt for mange elementer, som ikke var beskrevet. F.eks. er metoden til 13

dataanalyse ikke nævnt. Ifølge Lindahl og Juhl skal der ved kvalitativ forskning redegøres klart og fyldestgørende for, hvilke metoder der er anvendt til dataanalysen, idet undersøgelsens validitet hviler herpå (Lindahl & Juhl 2002:19). Derfor findes studiet af ringe validitet, og er derfor valgt fra. For at belyse anden del af problemformulering vil følgende teori vedr. kommunikation og sundhedsfremme blive anvendt. Jack Annon s bog The Behavioral Treatment of Sexual Problems (Annon 1975), bl.a. omhandlende PLISSIT-modellen og Aaron Antonovsky s bog Helbredets Mysterium, omhandlende Aaron Antonovsky s teorier om sundhedsfremme (Antonovsky 2002). Det findes relevant at anvende Antonovsky s teorier vedr. sundhedsfremme (Antonovsky 2002), idet jordemoderen med sin kommunikation i jordemoderkonsultationen netop skal have til formål at arbejde sundhedsfremmende. Antonovsky mener, at mennesket gennem livet bliver udsat for forskellige stressfaktorer og at sundhedsfremme handler om at støtte menneskets evne til at håndtere disse stressfaktorer. De gravides oplevelser af ændringer i seksualiteten og de udfordringer der medfølger, mener jeg kan ses, som en af livets stressfaktorer og derfor er Antonovskys teorier om sundhedsfremme yderst relevant for jordemoderens sundhedsfremmende arbejde ift. seksualitet og graviditet. For at belyse mere nøjagtigt hvordan samtalen om emnet seksualitet gribes an, bruges PLISSIT, som er en kommunikationsmodel specifikt knyttet til seksualitet udviklet af psykolog Jack S. Annon. Desuden er modellen en del af DSOG guideline vedr. sexologiske problemer i gynækologien (DSOG 2009). DSOG Guidelines er udarbejdet efter internationale studier og er resultatet af analysearbejde foretaget i arbejdsgrupper og samtidig har jeg kendskab til DSOG guidelines, da de ligger til grund for mange retningslinjer på diverse obstetriske afdelinger. Disponering af projektet I det følgende vil der blive foretaget en grundig og systematisk metodeanalyse af det valgte studie Women s perception of sexuality during pregnancy and after birth (Trutnovsky et al. 2006), og derefter følger en præsentation af teori, hvilket er 14

Antonovskys teori om sundhedsfremme (Antonovsky 2002) samt kommunikationsmodellen PLISSIT (Annon 1975). På baggrund af studiet (Trutnovsky et al. 2006) vil der herefter blive foretaget en analyse til belysning af første del af problemformuleringen. Herefter vil der på baggrund af både studiet og teorien om sundhedsfremme samt PLISSIT blive foretaget en analyse til belysning af anden del af problemformuleringen. Idet problemformuleringen er todelt, vil analysen også være todelt. I projektets diskussion vil der følge en diskussion af den viden, der er fremkommet under analysen. Derefter vil der ydermere fremgå en kritisk refleksion over eget projekt. Til slut i projektet vil der fremgå en konklusion, hvor der konkluderes på baggrund af diskussionen samt en perspektivering, hvor der fremgår overvejelser vedr. projektets relevans for klinisk praksis. Metodeanalyse af kvalitativt studie I det følgende gives en vurdering af den kvalitative artikel Women s perception of sexuality during pregnancy and after birth (Trutnovsky et al. 2006) ud fra Lindahl og Juhls artikel (Lindahl & Juhl 2002). Jeg er opmærksom på, at artiklen er semikvalitativ, hvilket medfører en kvantitativ del hvor seksuelle aktiviteter er målt ved visuelle analoge skalaer. Disse er dog ikke interessant for projektet, idet der ønskes en belysning af kvindernes oplevelse af seksualitet under graviditeten og derfor fokuseres der i metodeanalysen kun på den kvalitative del af artiklen i form af semistrukturerede interviews. Baggrund Ifølge Lindahl og Juhl(2002:17) skal en kvalitativ artikel beskrive undersøgelsens formål og teorigrundlag. Læseren skal præsenteres for andre empiriske undersøgelser, som beskæftiger sig med samme problemstilling og derefter munde ud i hvad forskerne mangler af viden, hvilket fører til formålet med undersøgelsen og derved forskningsspørgsmålet (ibid). Forskningsspørgsmålet skal være klart formuleret og have en sammenhæng med formålet, og derudover skal der redegøres for forskernes for-forståelse (Lindahl & Juhl 2002:17). Det er vigtigt at 15

forholde sig til, om den kvalitative metode er velegnet til besvarelse af forskningsspørgsmålet (ibid). Der redegøres i studiet for grundlaget bag undersøgelsen ved at referere tidligere empiriske undersøgelser, som alle har haft kvantitativt fokus på ændringer i seksuel aktivitet under graviditeten og hvilke faktorer der spiller ind på disse (Trutnovsky et al. 2006:282). Der redegøres også for tidligere undersøgelser der viser, at kvinder udtrykker et manglende behov for at tale med og få information om seksualitet under graviditeten af sundhedsfaglige personer (ibid). Forskerne mener derfor, at der er mangel på kvalitative forskning og dette fører frem til formålet med undersøgelsen, som er at opnå omfattende indsigt i kvinders subjektive oplevelse af seksualitet under graviditeten og post partum (ibid). Forskningsspørgsmålet inkluderer ændringer i kvinders oplevelse af betydningen af seksualitet og tilfredshed med deres sexliv i denne periode samt mulige sammenspillende faktorer (Trutnovsky et al. 2006:283). Forskerne havde en forventning/for-forståelse, at kvinders tilfredshed ikke nødvendigvis korrelerer med frekvensen af samleje (ibid). På baggrund af Lindahl og Juhl mener jeg, at den teoretiske og empiriske baggrund for undersøgelsen og forskernes fokus er klart formuleret og velbeskrevet. Det har en god sammenhæng med formålet for dette studie, da forskerne viser, at der er mangel på kvalitativ forskning på området og der i det hele taget er et behov for undersøgelser med fokus på kvindernes oplevelse af seksualitet under graviditeten og post partum. Dette stemmer overens med min litteratursøgning til dette projekt. Forskerne redegør også kort for at behovet for viden på området også er relevant for klinisk praksis, idet de nævner, at kvinder har et behov for at tale med sundhedsfaglige personer om seksualitet i graviditeten. Samtidig afspejler artiklen kort forskernes for-forståelse. Den kvalitative metode er velegnet til besvarelse af forskningsspørgsmålet, idet det har fokus på en dybere forståelse af kvindens livsverden ift. seksualitet under graviditeten. Materiale Ifølge Lindahl og Juhl(2002:18) skal udvælgelsen af deltagere, i et kvalitativt studie, være velbeskrevet og velbegrundet og samtidig skal deltagerne repræsentere relevante kvaliteter ift. forskningsspørgsmålet, så det er sandsynligt 16

at deltagerne kan belyse dette. I øvrigt skal deltagerne præsenteres overskueligt og relevant som f.eks. i en tabel, der giver læseren et godt overblik (ibid). I studiet er der kort redegjort for udvælgelsen af deltagere og derudover er deltagerne repræsenteret i en tabel. Deltagerne består af kvinder som i en periode fra februar til marts 2003 der var til rutine tjek på Department of Obstetrics and Gynaecology of Medical University of Graz, som er et hospital for patienter med diverse socialøkonomiske baggrunde (Trutnovsky et al. 2006:283). Kvinderne, som deltog, var fra alle uddannelses- og indkomstniveauer og inklusionskriterierne var en intakt graviditet imellem gestationsalder 10 og 20 uger samt at de sprogligt skulle have tilstrækkelige tyskkundskaber (ibid). I tabel 1 i artiklen præsenteres deltagerne, som i alt er 30 kvinder, i forskellige aldersgrupper, paritet, antal af graviditeter, uddannelsesniveauer, og forholdsstatus (Trutnovsky et al. 2006:284). På baggrund af Lindahl og Juhl mener jeg, at udvælgelsen af deltagere er velbeskrevet og er præsenteret overskueligt ved hjælp af en tabel. Udvælgelseskriterierne virker relevante for at belyse det ønskede forskningsspørgsmål, idet forskerne ønskede deltagere fra forskellige uddannelses og socialøkonomiske baggrunde, så dette ikke kan have en indvirke på resultatet af undersøgelsen. Deltagerne repræsenterer kvinder med ukomplicerede graviditeter indtil videre samt af forskellige aldre og pariteter samt forskellige forholds-status. Derfor mener jeg, at deltagerne repræsenterer relevante kvaliteter ift. at belyse forskningsspørgsmålet. Forskerne har dog ikke selv, i artiklen, givet en begrundelse for udvælgelsesmetoden. Metode Ifølge Lindahl og Juhl(2002:18) skal den videnskabelige metode være beskrevet fyldestgørende, hvilket forudsætter at både dataindsamlings- og databearbejdningsmetoder er velbeskrevet. Metoder til dataindsamling Ifølge Lindahl og Juhl(2002:19) skal der, i et kvalitativt studie, være redegjort for de fysiske rammer samt andre omstændigheder, der kan være relevante, som f.eks. interviewerens relation til deltagerne, hvilket også kan have betydning for studiets validitet. Samtidig er det relevant, om interviewguiden er præsenteret f.eks. i form 17

af temaer og at der er redegjort for baggrunden for tilblivelsen (ibid). I øvrigt skal der ifølge Lindahl og Juhl(2002:18-19) oplyses om interviewets varighed, og om der er anvendt lyd- eller videooptagelser, hvor lydoptagelser højner reliabiliteten, da det teknisk er muligt at gengive det sagte. I studiet redegøres der for, at de 30 kvinder gav samtykke og fuldførte første interview og 29 af disse kvinder fuldførte andet interview samt 26 kvinder i det sidste interview (Trutnovsky et al. 2006:283). Det sidste interview ses bort fra i dette projekt da dette foregik post partum. Dette gav et frafald på 4 deltagere og i studiet begrundes dette med, at den ene aborterede og de sidste tre havde skiftet adresse og kunne derfor ikke kontaktes (ibid). I studiet beskrives undersøgelsen som værende semikvalitativ, der fokuseres dog her på dataindsamlingen ved semistrukturerede interviews. De semistrukturerede interviews er forgået ved forskernes egne udvikling af spørgsmål, der udsprang efter et design af teorien Developmental psychology of the lifespan (Trutnovsky et al. 2006:283). De fleste spørgsmål var åbne spørgsmål om temaerne seksuelle behov, seksuelle aktiviteter, ømhed, subjektive meninger om vigtigheden af sex, tilfredshed med sexlivet og parforholdet (ibid). Der blev anvendt lydoptagelser, som efterfølgende blev transskriberet af intervieweren (Trutnovsky et al. 2006:283). Alle interviews blev foretaget af den samme, psykologisk trænet, kvindelige forsker og lydoptagelserne blev foretaget med samtykke fra deltagerne (ibid). Desuden har deltagerne inden studiet underskrevet en samtykkeerklæring og studiet er blevet godkendt af en lokal etisk komité (ibid). Første interview foregik på i et uforstyrret rum på klinikken og blev udført kort efter rekruttering, og andet interview foregik efter deltagernes ønske enten i deres hjem eller på hospitalet (Trutnovsky et al. 2006:283). Interviewene tog i gennemsnit 45 min. (ibid). For at have et sammenligningsgrundlag blev kvinderne bedt om at huske tilbage på deres seksualitet i året før konceptionen og derefter stillet samme spørgsmål som vedr. graviditeten (ibid). Der ses her bort fra tredje interview i det dette foregik post partum og dette er ikke fokus for projektet. På baggrund af Lindahl & Juhl mener jeg at der er nøje redegjort for dataindsamlingen i studiet, idet forskerne kort redegør for metoden til udviklingen af spørgsmålene samt de forskellige temaer for interviewet. Disse temaer, mener 18

jeg, er relevante for forskningsspørgsmålet. Samtidig er der anvendt lydoptagelse, så det er muligt at transskribere det sagte nøjagtigt. Der er redegjort for varigheden af interviewene, og der er redegjort for de fysiske rammer, som jeg mener, er relevant i forhold til at skabe trygge rammer, der kan få deltagerne til at åbne op. Desuden redegøres der for, at intervieweren er trænet inden for psykologi og derved må formodes at have kvalifikationer til at foretage disse interviews og samtidig kunne få kvinderne til at åbne op for et ellers sårbart emne som dette. I øvrigt er der også taget stilling til at dette skal være en kvindelig interviewer, hvilket jeg mener, kan skabe yderligere tillid og tryghed. Jeg mener også, at kvaliteten af dataindsamlingen øges, idet en lokal etisk komité har godkendt interviewene og at deltagerne er informeret grundigt inden samt har underskrevet en samtykkeerklæring, hvilket bliver videre bekræftet i anden bog om forskningsmetoder (Vallgårda & Koch: 2011:112-113). Der er desuden redegjort for andre omstændigheder vedr. frafald af deltagere, dog er der ikke redegjort for interviewerens personlige relationer til deltagerne, men umiddelbart får jeg i studiet ikke indtryk af, at der er en personlig relation, hvilket jeg også må formode, at en etisk komité må have forholdt sig til. Metoder til databearbejdning Ifølge Lindahl og Juhl(2002:19) skal der redegøres nøje for hvilke metoder, der er anvendt til dataanalysen, bl.a. skal der oplyses om interviewene er udskrevet i fuld længde og af hvem, så man kan sikre sig at udskrifterne er præcise. Samtidig skal det fremgå af artiklen, hvilken metode der er anvendt til at analysere datamaterialet, hvor reliabiliteten af undersøgelsen øges, hvis flere personer, uafhængigt af hinanden, har indgået i kodning, analyse og sammenfatning af data(forkerttriangulering) (ibid). For at kunne vurdere databearbejdningen er det ifølge Lindahl og Juhl (2002:19) vigtigt at forholde sig til, hvor relevant analysen og tolkningen er, samt om disse er velbeskrevet. Det er samtidig væsentligt, om der anvendes forskellige teoretiske perspektiver i analysefasen(teoritriangulering) (ibid). I studiet bliver der kort nævnt at intervieweren selv transskriberer lydoptagelserne, og at indholdet er kvalitativt analyseret med fokus på ændringerne af seksualitet i løbet af graviditeten samt post partum (Trutnovsky et 19

al. 2006:283). Til slut i artiklen redegøres der for, at G. Trutnovsky designede studiet, udførte alle interviews og skrev artiklen, dog med supervision af E. Petru på udformningen af studiet og fortolkningen af data (Trutnovsky et al. 2006:286). J. Haas havde ansvaret for den statiske analyse af data og U. Lang godkendte den færdige version af artiklen (ibid). På baggrund af Lindahl og Juhl mener jeg ikke, at der er redegjort klart og fyldestgørende, for hvilke fremgangsmåder der er anvendt til dataanalysen, idet der i artiklen ikke defineres detaljeret, hvordan analysen og tolkningen af data er foregået, men kun nævnes at der bruges kvalitativ analyse. Det er derfor svært at vurdere, hvor relevant analysen og tolkningen af data er, samt hvor omfattende denne har været. Jeg betegner det dog som relevant at bruge kvalitativ analyse og især i forhold til kvinders oplevelse af ændringer i seksualitet under graviditeten. Der oplyses heller ikke om interviewene er udskrevet i fuld længde og hvordan forskerne har sikret sig, at udskrifterne var præcise. Tværtimod, beskrives det som værende intervieweren og artiklens forfatter, der selv transskriberer interviewene. Dog fremgår det i artiklen at en anden forsker har været involveret i analyse og fortolkning af data, hvilket er yderst relevant for pålideligheden af studiet. Der er i artiklen derved beskrevet at der er brugt forkerttriangulering, men jeg får ikke indtryk af teoritriangulering. Jeg finder dog stadig at studiets databearbejdning er validt, idet der trods alt er givet udtryk for en form for systematisk dataanalyse og der er derfor ikke grund til at tro, at resultaterne er fremkommet tilfældigt. Resultater Ifølge Lindahl og Juhl(2002:20) skal resultaterne, i en kvalitativ artikel, fremstilles klart og tydeligt, samt bære præg af at de er fremkommet ved grundig analyse. Hvis der benyttes citater, skal disse understøtte teksten retmæssigt f.eks. ved at belyse modsætninger (ibid). Et kvalitativt studie har ikke til formål at finde ligheder og hyppigheder, men derimod nuancer og forskelle inden for genstandsfelten (ibid). Det er et centralt kriterium for vurderingen af resultaterne, at datamængden er tilstrækkelig for at kunne give en tilstrækkelig og dybtgående beskrivelse af forskningsspørgsmålet og det skal sandsynliggøres at hele datamaterialet anvendes ellers skal der redegøres for udvælgelseskriterier 20

(Lindahl & Juhl 2002:20). Samtidig skal det belyses, hvad sammenhængen mellem emnekategorier er og om disse er klart beskrevet, da emnekategorierne skal præsentere nogle samlede temaer og mønstre i materialet (ibid). Derudover skal det belyses om, der løbende analyseres og ændres i dataindsamlingsmetoden (ibid). I studiet redegøres der for, at de statistiske analyser i studiet, og hermed den kvantitative del, kun blev udført på baggrund af de 26 kvinder, som fuldførte alle tre interviews (Trutnovsky et al. 2006:283). Resultatet af interviewene fremgår i artiklen under to afsnit, delt op i graviditet og post partum, hvor de præsenterer resultatet i forhold til de forskellige temaer, og løbende bruger citater fra interviewene, som understøtter dette (Trutnovsky et al. 2006:283-285). Forskerne beskriver ikke direkte temaerne (seksuelle behov, seksuelle aktiviteter, ømhed, subjektive meninger om vigtigheden af sex, tilfredshed med sexlivet og parforholdet) i resultatafsnittet, men afsnittet omhandler dog alle temaerne og de forskellige nuancer af kvindernes oplevelse ift. temaerne (ibid). Samtidig er der tydelig sammenhæng mellem flere af temaerne f.eks. beskriver forskerne en sammenhæng mellem dalende seksuel aktivitet og kvindernes subjektive meninger om vigtigheden af sex (Trutnovsky et. Al 2006:285). På baggrund af Lindahl og Juhl mener jeg, at datamængden er tilstrækkelig til at give en dybtgående beskrivelse af forskningsspørgsmålet, idet der ikke har været et stort frafald af deltagere undervejs og hensigten er netop ikke at finde ligheder og hyppigheder, men derimod nuancer af seksualitet. Det sandsynliggøres også at hele datamaterialet er brugt til den kvalitative analyse, idet forskerne beskriver, at den kvantitative analyse er foretaget på baggrund af de resterende 26 deltager, og jeg formoder derfor, at de til den kvalitative analyse har brugt alt datamateriale, da andet ikke er beskrevet. Der er i studiet ikke beskrevet, om der anvendes løbende analyse og ændringer i dataindsamlingsmetoden undervejs, men umiddelbart giver artiklens metode indtryk af at dataindsamlingsmetoden har været den samme under interviewene og at alt data er analyseret efter de to første interviews og igen efter sidste interview. Citater fra interviewene er korte og understøtter teksten samtidig med, at de belyser modsætninger, hvilket øger validiteten idet dette viser, at forskeren ikke kun er gået efter at få belyst sin egen for-forståelse. 21

Emnekategorierne er ikke præsenteret som overordnede temaer i studiets resultatafsnit, men der bliver dog tydeliggjort nogle samlede temaer og mønstre i datamaterialet undervejs. Dette kunne med fordel have været gjort mere systematisk. Diskussion En god diskussion skal ifølge Lindahl og Juhl(2002:20) sætte empirien op imod teorien og desuden diskutere svagheder og styrker ved undersøgelsens design og metoder. Derudover er det relevant om resultaterne bidrager til en bedre forståelse af klinisk praksis og samtidig skal diskussionen inkludere om resultaterne kan almengøres (ibid). I studiet diskuteres der teori op imod empiri. F.eks. stiller forskerne spørgsmålstegn ved tidligere fund, at fysisk kontakt (ikke inklusiv genitalier) forbliver uændret eller forøges, hvorimod kvindes seksuelle interesse og initiativ og aktivitet kraftigt nedsættes i tredje trimester (Trutnovsky et al. 2006:286). Forskerne henviser til adskillige tidligere studier og redegør herefter for, at en væsentlig del af de interviewede kvinder, i dette studie, oplevede uændrede eller øgede niveauer af seksuel interesse, aktivitet og nydelse op til slutningen af graviditeten (ibid). Samtidig gør de i studiet opmærksom på, at data fra før graviditeten kan være upræcise, idet nogle kvinder måske ikke kunne huske præcise detaljer fra 1 år før konceptionen (Trutnovsky et al. 2006:286). Forskerne mener, at analysen af interviewtransskriptionerne gav et detaljeret indblik i kvinders erfaringer, opfattelser og meninger om seksualitet, samt viste en høj individuel variabilitet blandt kvinder. På baggrund af Lindahl og Juhl mener jeg derfor at forskerne har diskuteret empirien fra studiet op imod teorien fra tidligere studier, ved at de netop refererer til andre relevante studier og sætter spørgsmålstegn ved tidligere fund. Samtidig formår forskerne at være kritiske overfor eget design og metode, idet de viser, at der kan være fejldata ved kvinders oplevelse af seksualitet før graviditeten indtraf. Dog diskuterer forskerne ikke selv om resultaterne kan almengøres, men konstaterer, at studiet har givet et bredt og varieret indblik i kvindernes oplevelse af seksualitet, hvilket, jeg mener, ligger op til, at data kan give en bedre forståelse af klinisk praksis. 22

Afslutning På baggrund af denne systematiske metodeanalyse mener jeg, at studiet er af god validitet, idet forskerne er blevet udfordret på deres for-forståelse, deltagerne er veldefineret og velbeskrevet og den teoretiske referenceramme er gyldig og logisk at anvende. Det eneste der kan kritiseres, pga. manglende beskrivelse, er databearbejdningen. Studiet har derfor en tilfredsstillende validitet til at belyse første del af problemformuleringen i dette projekt. Den viden jeg får i dette studie, mener jeg rimeligvis kan overføres til danske forhold, som er den kontekst, der bruges i dette projekt. Jeg mener at Østrig og Danmark kulturelt ligger forholdsvis tæt på hinanden og at resultaterne af studiet derfor kan overføres til danske kvinder. Det er ikke muligt at generalisere kvinders oplevelse af seksualitet, men studiet afspejler netop nuancerne af kvinders oplevelse af seksualitet, hvilket er hensigten med et kvalitativt studie ifølge Lindahl og Juhl (Lindahl & Juhl 2002:20). Præsentation af teori I det følgende præsenteres teorien til besvarelse af anden del af problemformuleringen. Først beskrives Aaron Antnovsky s teori om sundhedsfremme og derefter Jack S. Annon s PLISSIT-model. Sundhedsfremme Den patogenetiske tankegang er et fokus på at forsøge at hjælpe de syge med at genvinde et godt heldbred og ved at forklare hvorfor mennesker bliver syge (Antonovsky 2002:12). Den salutogenetiske idé, udviklet af Antonovsky, går derimod ud på at skifte fokus fra sygdom til sundhed, ved at stille spørgsmålstegn ved hvorfor nogle mennesker er ved godt helbred (ibid). Det er en del af den menneskelige natur, at vi udsættes for stressfaktorer, men på trods af dette er der mange mennesker, der bevarer deres sundhed (Antonovsky 2002:12). En stressfaktor defineres af Antonovsky som følgende: noget, der bringer entropi ind i systemet på en bestemt måde- dvs. en livsoplevelse kendetegnet af inkonsistens, under- eller overbelastning og 23

udelukkelse fra at tage del i beslutningstagningen. (Antonovsky 2002:47) Antonovsky deler herefter stressfaktorer op i tre typer, hvilket er kroniske stressfaktorer, væsentlige livsbegivenheder og akutte, daglige irritationsmomenter (Antonovsky 2002:47). Kroniske stressfaktorer er en livssituation eller et vilkår, som er afgørende for et menneskets liv (ibid). Væsentlige livsbegivenheder karakteriseres som stressende livsbegivenheder og det afgørende for denne stressfaktor er ikke begivenheden, men de konsekvenser denne har (Antonovsky 2002:48). De akutte, daglige irritationsmomenter er krav, som der ikke er en automatisk respons på f.eks. en usædvanlig fornærmelse (ibid). Når et menneske bliver udsat for stressfaktorer, er mennesket er nødt til at håndtere denne (Antonovsky 2002:12). Antovsky hævder at effektiviteten af håndtering af stressfaktorer afgør, om udfaldet bliver patologisk, neutralt eller sundhedsfremmende (Antonovsky 2002:12). Den salutogenetiske idé forudsætter derfor ifølge Antonovsky (2002:31-32), at der udvikles en teori om mestring ift. stressfaktorer og derfor udviklede han begrebet Oplevelse af sammenhæng (OAS), som skulle være målet for denne mestring. Aaron Antonovsky definerer begrebet således: Oplevelse af sammenhæng er en global indstilling, der udtrykker den udstrækning, i hvilken man har en gennemgående, blivende, men også dynamisk følelse af tillid til, at (1) de stimuli, der kommer fra ens indre og ydre miljø, er strukturerede, forudsigelige og forståelige; (2) der står tilstrækkelige ressourcer til rådighed for en til at klare de krav, disse stimuli stiller; og (3) disse krav er udfordringer, det er værd at engagere sig i. (Antonovsky 2002:37). Hvis et menneske besidder gode modstandsressourcer, er det muligt for det menneske at sætte stressfaktorer, ind i en meningsfuld sammenhæng (Antonovsky 2002:12-13). Antonovsky beretter, at nogle mennesker har en stærk OAS hvorimod andre har en svag OAS (Antonovsky 2002:34). Dem med en stærk OAS, besidder i højere grad begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, som er Antonovskys 3 kernebegreber inden for mestring af stressfaktorer (ibid). 24

Begribelighed er måden man opfatter de forskellige stressfaktorer, hvilket gøres til forståelige og sammenhængende frem for tilfældigt, kaotisk og uforklarligt (Antonovsky 2002:35). Dem med stærk følelse af begribelighed forventer altså, at de stressfaktorer de vil støde på i fremtiden er forudsigelige, eller at de kan forklares og sættes ind i en sammenhæng (ibid). Dette skal ikke forstås som en tillidsfuld og naiv tankegang ift. fremtiden, men derimod som en evne til at bedømme den virkelighed mennesket står i (ibid). Håndterbarhed er måden mennesket opfatter at der er ressourcer til rådighed, så mennesket kan håndtere de krav, der medfølger de forskellige stressfaktorer (Antonovsky 2002:36). Dette kan være ressourcer mennesket selv er i besiddelse af eller ressourcer, der besiddes af en anden, som dette menneske har tillid til (ibid). Dem med stærk følelse af håndterbarhed, føler ikke at de er offer for omstændighederne og livets uretfærdighed, men derimod at de er i stand til at håndtere de stressfaktorer der vil forekomme i livet (ibid). Meningsfuldhed er måden mennesket føler at livet forståeligt rent følelsesmæssigt og at de stressfaktorer, som livet fører med sig, er værd at engagere sig i (Antonovsky 2002:36). Mennesket ser derved ikke disse stressfaktorer som byrder, men derimod som udfordringer (ibid). Dette betyder, at når mennesket med stærk følelse af meningsfuldhed bliver udsat for stressfaktorer, tager dette menneske udfordringen op ved at forsøge at finde mening med den og gøre sit bedste for at klare sig værdigt igennem (Antonovsky 2002:37). Antonovsky mener at disse tre komponenter er uløseligt forbundet og at en generel modstandsressource derved omfatter både begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed (Antonovsky 2002:37-38). PLISSIT P-LI-SS-IT består af fire niveauer af metoder og hver bogstavkombination viser en foreslået metode til at gribe seksuelle bekymringer an (Annon 1975:248). De fire niveauer er Permission, Limited Infomation, Specific Suggestions og Intensive Therapy (ibid). De første tre niveauer skal forstås som en kortvarig terapi, hvor det sidste niveau er intensiv terapi (ibid). Klinikere skal dog have træning og erfaring for at kunne bruge modellen, men klinikeren kan netop tilpasse modellen til sine 25

egne kompetencer (Annon 1975:250). Modellen sørger for, at klinikeren har en plan for henvisningsmuligheder, når det rækker ud over klinikerens kompetencer (ibid). Det er op til klinikeren hvor mange niveauer af modellen denne vil bruge, alt efter hvad klinikeren føler sig kompetent til og efter hvor meget tid og interesse klinikeren vil bruge på at få træning i de forskellige niveauer (Annon 1975:250). Klinikeren skal altså selv tilpasse PLISSIT-modellen til sine rammer, både i forhold til tid men også klinikerens kompetencer (Annon 1975:263). Permission- det første niveau Annon(1975:250) gør opmærksom på at mange mennesker har brug for at få at vide at deres handlinger og tanker ikke er unormale, denne bekræftelse søger de ofte fra professionelle og personer, der er myndig til at vide dette. Patienten har på den måde et behov for en slags forsikring for at være normal og en tilladelse/accept fra klinikeren til at fortsætte sin tankegang og væremåde (Annon 1975:250). Permission vil sjældent løse alle seksuelle problemer, men dog nogle af dem og Permission kan bruges til at afdække mange forskellige områder af skjulte bekymringer som tanker, fantasier, drømme, følelser og adfærd (Annon 1975:251). Det er vigtigt, at patienten er samtykkende omkring at tale om emnet, og at klinikeren ikke forsøger at presse sine egne værdier ned over hovedet på klienten (Annon 1975:253). Klinikeren skal tillade sig ikke at være ekspert på området og derved ikke være bange for at erkende det klinikeren ikke ved (ibid). Limited Information- det andet niveau Klinikeren skal give faktuel information som er relevant i forhold til den seksuelle bekymring som patienten måtte have (Annon 1975:255). Annon påpeger, at dette trin ofte har sammenhæng med det første trin og at disse kommer i naturlig forlængelse af hinanden, dog er det mest effektivt for klinikeren at tage dem i den rigtige rækkefølge (Annon 1975:256). Det er vigtigt at give begrænset information, som kun er relevant for klientens bekymringer, da det hurtigt kan blive mere information end patienten kan rumme (ibid). Denne begrænsede information kan også være nok til at afkræfte myter, og idet der i alle samfund altid vil eksistere myter, kan dette være givtigt (ibid). Der kan dog opstå begrænsninger i forhold til informationen, hvis klinikeren ikke har den nødvendige viden, samtidig vil det være forskelligt, hvordan klinikeren leverer sine informationer (Annon 1975:257). 26

Hvis den begrænsede information ikke er nok til at løse patientens problemstilling, findes der to handlemuligheder, klinikeren kan viderehenvise eller gå videre til niveau tre (ibid). Specific Suggestion- det tredje niveau Det er en forudsætning for at kunne give specifikke forslag til løsninger af en problemstilling, at klinikeren først indhenter al nødvendig information om patientens unikke problemstilling (Annon 1975:258). Annon har derfor lavet en guideline for at dette, hvilket er Sexual Problem History (ibid). Sexual Problem History betår af fem trin (Annon 1975:258). Det første trin er en beskrivelse af det nuværende problem og det andet trin, er hvornår problemet startede samt hvordan det er forløbet indtil nu (ibid). Det tredje trin er hvad årsagen er og hvorfor problemet varer ved (Annon 1975:259). Det fjerde trin er hvorvidt patienten tidligere har forsøgt at afhjælpe problemet med f.eks. professionel hjælp og hvilket udkom dette har haft (ibid). Det sidste trin er hvad patienten ønsker og forventer at få ud af terapien (ibid). Denne kortvarige terapi giver dog begrænsninger i forhold til problemets omfang og hvilke løsningsforslag, der kan komme på banen (Annon 1975:260). Internsive Therapi- det fjerde niveau Der vil opstå tilfælde, hvor specifikke forslag ikke rækker til at løse problemstillingen samt tilfælde hvor klinikeren ikke føler, at de kan gøre mere inden for rammerne af kortvarigt tilfælde (Annon 1975:263). I disse tilfælde skal der henvises til intensiv terapi (ibid). Analyse I det følgende vil jeg gennem analyse af min empiri og teori belyse problemformuleringen. Først analyseres empirien fra Women s perception of sexuality during pregnancy and after birth (Trutnovski et al. 2006) ift. at belyse første del af problemformuleringen. For at belyse anden del af problemformuleringen, tager jeg udgangspunkt i de centrale elementer i de gravides oplevelse af seksualitet under graviditeten. Med dette udgangspunkt belyses, ved hjælp af Antonovsky s teori om sundhedsfremme, hvordan de gravides oplevelser kan ses i et sundhedsfremmende perspektiv. Hvorefter, jeg ved 27

hjælp af PLISSIT, vil belyse hvordan jordemoderen, med netop et sundhedsfremmende perspektiv, kan kommunikere med kvinden om seksualitet. I PLISSIT-modellen bevæger jeg mig kun inden for de første tre niveauer, da det sidste niveau ligger udenfor mine kompetencer som jordemoder. Analyse til belysning af første del af problemformuleringen Som nævnt i metodeanalysen er resultaterne i studiet (Trutnovsky et. al 2006) ikke delt op i temaer, men der anskueliggøres dog nogle forskellige temaer, som den følgende analyse vil være inddelt i. Jeg laver således selv denne opdeling i temaer, men jeg mener, at de ganske tydeligt kan identificeres i artiklen. Jeg eksemplificerer resultaterne med citater fra artiklen. Alle gravide har ikke samme livsverden, da de udlever og erfarer deres livsverden individuelt som menneske. Derfor er jeg bevist om i denne analyse, at der er tale om tendenser, der indeholder individuelle nuancer. Ændringer i seksualitetens betydning Kun en tredjedel af kvinderne i studiet, følte at deres sexliv havde ændret sig i andet trimester, hvorimod 90 % mente, at det havde ændret sig i sidste trimester (Trutnovsky et al. 2006:283). I studiet, oplevede en del kvinder, at seksualitet blev mindre vigtigt og var derfor ikke plaget af den dalende seksuelle aktivitet, som er en af de typiske ændringer, der er redegjort for i studiet (Trutnovsky et al. 2006:285). Men trods at seksualitet opleves mindre vigtig, havde næsten halvdelen af kvinderne, i sidste trimester, reduceret tilfredshed med deres seksualitet (ibid). Det tyder altså på, at det centrale i de gravides oplevelse af ændringerne i seksualiteten er, at seksualiteten bliver mindre vigtig. Tidligere studier har også vist, at frekvensen af seksuel aktivitet er dalende, men det tyder på, at det er centralt, at en del gravide ikke oplever dette, som værende generende, men at de tværtimod accepterer dette som en følge af graviditeten. Selv om en del gravide oplever at seksualiteten bliver mindre vigtigt, er der alligevel en del gravide, som generelt ikke er tilfredse med deres seksualitet. Seksuel interesse I studiet er kvindernes træthed, kvalme og manglende seksuelle interesse den typiske årsag til dalende seksuel aktivitet under graviditeten og i tredje trimester 28

kan ømhed og smerte også være en grund til den dalende aktivitet (Trutnovsky et al. 2006:284). Dette er illustreret ved en af kvindernes udtalelser vedrørende smerte under samleje; At the moment sexuality is no topic at all I have no sexual desire and it hurts (Trutnovsky et al. 2006:284). Dog er der enkelte kvinder i studiet, som oplever øget lyst til sex både tidligt i graviditeten og i slutningen, hvilket er illustreret ved en af kvindernes udtalelse; My sexual needs have increased. I find sex during pregnancy more intensive, every touch is stimulating, I am immediately aroused. My breasts are more sensitive as well (Trutnovsky et al. 2006:284). Det tyder altså på, at der er mange årsager til dalende seksuel aktivitet under graviditet. Det centrale i de gravides oplevelse, er at træthed, kvalme, manglende lyst og ømhed/smerte er en indvirkende faktor. Der er også enkelte gravide som oplever øget lyst til sex. Der er en tendens til, at det centrale i deres oplevelse er, at graviditetens fysiologiske forandringer også kan have en positiv indvirke på deres seksuelle interesse. Fysiologiske forandringer I studiet oplevede nogle kvinder at de blev forstyrret af de fysiologiske forandringer, især den voksende mave, hvilket også reducerer deres nydelse af sex (Trutnovsky et al. 2006:285). Dette er illustreret i en kvindes udtalelse; Somehow the belly is always in the way (Trutnovsky et al. 2006:285). En større del af kvinderne, i studiet, mente at deres partner bliver forstyrret af den voksende mave, hvilket er illustreret ved en kvindes udtalelse; My partner finds it hard to handle my belly actually the unborn child whitin (Trutnovsky et al. 2006:285). Det kan altså ses som en tendens til, at nogle kvinder oplever, at deres fysiologiske forandringer, som f.eks. deres voksende mave, kan forstyrre deres sexliv. Dette kan dog både være en gene for kvinden og for partneren. Noget tyder dog på, at det hos partneren ikke kun kan handle om kvindens fysiologiske forandringer men også en bevidsthed om et barn inde i maven. Bekymringer for komplikationer I studiet var en af hovedårsagerne til reduceret lyst til sex og lav tilfredshed med sexlivet, hos de gravide, grundet bekymringer for komplikationer i graviditeten (Trutnovsky et al. 2006:285). I studiet oplevede de fleste gravide, på et eller andet 29

tidspunkt i graviditeten, bekymring for, at samleje kan skade graviditeten, f.eks. i form af blødning eller veer (ibid). Hvilket er illustreret ved en kvindes udtalelse; On one hand I feel sexual desire, but on the other hand I don t really dare to have sex. This can be quite frustrating (Trutnovsky et al. 2006:285). En del gravide oplevede også, at deres partner viste tegn på disse bekymringer (ibid). Noget tyder altså på, at det centrale i gravides oplevelse af sexlivet er, at bekymringer for komplikationer i graviditeten, kan være en faktor i forhold til ændringer i lysten til sex og derved også have indflydelse på tilfredsheden med sexlivet. Der ses en tendens til at disse bekymringer opleves af mange gravide på forskellige tidspunkter i graviditeten, og at disse bekymringer også kan være at finde hos partneren. Misforhold i behov I studiet oplevede mange kvinder en diskrepans imellem deres seksuelle behov og deres partners seksuelle behov, og nogle var ligefrem bekymrede for om de kunne tilfredsstille deres partners behov (Trutnovsky et al. 2006:285). Hvilket er illustreret ved en kvindes udtalelse; I have no problem with this lack of sex, but I think my husband is not very happy (Trutnovsky et al. 2006:285). Enkelte kvinder, i studiet, følte sig ligefrem presset til at have samleje for at kunne tilfredsstille deres partner (Trutnovsky et al. 2006:286). Dog er der også enkelte kvinder, i studiet, som mener at deres behov ikke bliver tilfredsstillet af deres partner, fordi partneren har manglende lyst (Trutnovsky et al. 2006:285). Dette er illustreret ved en kvindes udtalelse; My partner acts as if I was fragile. He thinks of the baby inside me, and doesn t want to touch my body (Trutnovsky et al. 2006:285). Der er derved noget, som tyder på, at det centrale i gravides oplevelse af lysten til sex er, at der i mange tilfælde opstår misforhold imellem gravides lyst og deres partners lyst. Hvilket oftest ses, som at den gravide der har mindre lyst end partneren. Der ses en tendens til, at disse gravide kan opleve en bekymring for ikke at tilfredsstille deres partners behov og enkelte af disse gravide kan føle sig presset til at have samleje grundet dette. Samtidig kan der også være den nuance, at misforholdet også er modsat, hvor det derved er kvinden der har mere lyst til sex end partneren. 30

Analyse til belysning af anden del af problemformuleringen Gravides oplevelse af seksualitet som stressfaktor Ændringerne i seksualitetens betydning kan tale for, at de gravide ikke oplever seksualiteten som en stressfaktor, idet seksualiteten bliver mindre vigtig for de gravide (Trutnovsky et al. 2006:285). Dog er der mange gravide som på trods af det, ikke er tilfredse med deres seksualitet (Trutnovsky et al. 2006:285) og derfor må ændringerne i seksualiteten alligevel ses som en stressfaktor, idet en stressfaktor er defineret ved en oplevelse af inkonsistens og udelukkelse fra at tage del i beslutninger vedrørende dette (Antonovsky 2002:47). De mange centrale elementer i de gravides oplevelse af seksualitet som dalende seksuel interesse pga. f.eks. smerte, fysiologiske forandringers indflydelse på nydelse af sex, bekymringer for komplikationers indflydelse på lysten til sex og misforholdet i parrenes seksuelle behov (Trutnovssky et al. 2006), kan alle ses som en stressfaktor. Det er en stressfaktor, idet der hos disse gravide er en overordnet følelse af inkonsistens og samtidig ikke at kunne gøre noget ved problemstillingerne. Antonovsky har stressfaktorer delt op i forskellige typer, herunder typen Væsentlige livsbegivenheder (Antonovsky 2002:47). Denne type er kendetegnet ved at det ikke er begivenheden, men de konsekvenser den har, som er en stressfaktor (Antonovsky 2002:48). På baggrund af dette må de gravides oplevelse af seksualitet i graviditeten høre under den stressfaktor, som Antonovsky kalder Væsentlige livsbegivenheder, idet det ikke er graviditeten disse kvinder oplever som en stressfaktor, men de konsekvenser graviditeten har på seksualiteten. Gravides håndtering af stressfaktorer Ifølge Antonovsky(2002:12) er en stressfaktor, noget man som menneske er nødt til at håndtere og effektiviteten af denne håndtering afgør, om resultatet bliver patologisk eller sundhedsfremmende. Målet for en sundhedsfremmende mestring af stressfaktorer er ifølge Antonovsky en stærk OAS (Antonovsky 2002:31-32). Dem med en stærk OAS oplever i højere grad begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, hvor dem med en svag OAS oplever en svagere grad af disse tre begreber (Antonovsky 2002:34). 31

På baggrund af Antonovsky mener jeg derfor, at når de gravide oplever seksualiteten som en stressfaktor, så er de nødt til at håndtere denne, og hvis denne håndtering skal have et sundhedsfremmende udfald, er målet en OAS. For at opnå en stærk OAS skal de gravide i højere grad opleve begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. De gravide med en stærk OAS må derfor, på baggrund af Antonovsky, have ressourcerne til at møde stressfaktorer ift. seksualiteten, hvorimod dem med en svag OAS vil være dem der oplever utilfredshed med seksualiteten. Derfor vil jeg i det følgende pege på, hvordan begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed kan ses i svagere grad hos de gravide, som har en oplevelse af seksualiteten som værende utilfredsstillende. Dette set i lyset af at jeg antager, at det er dem, der har et behov for at tale om seksualitet. I det følgende vil en svagere grad af begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed derved ses i forhold til de fem temaer i gravides oplevelse af seksualitet, som førnævnt er stressfaktorer. Dernæst vil jeg pege på, hvordan jordemoderen kan arbejde sundhedsfremmende ved netop at styrke de gravides OAS. Begribelighed Ifølge Antonovsky(2002:35) har de mennesker som besidder en følelse af begribelighed, en opfattelse af, at de forskellige stressfaktorer er forståelige og sammenhængende. De mennesker med stærk følelse af begribelighed vil derved forvente en forudsigelighed i de stressfaktorer, de støder på og at disse kan forklares og sættes i en sammenhæng (ibid). Nogle gravide oplever, som beskrevet, utilfredshed med deres seksualitet under graviditeten (Trutnovsky et al 2006:285). Idet Antonovsky beskriver, hvordan en følelse af begribelighed er kendetegnet ved en opfattelse af stressfaktorer, som forståelige og sammenhængende, mener jeg således, at man kan se de gravide kvinder, der oplever utilfredshed ift. deres seksualitet som havende en svag følelse af begribelighed, idet de har vanskeligt ved at forstå sammenhængen mellem graviditeten og utilfredsheden med seksualiteten. Nogle gravide oplever, som beskrevet, ændringer i den seksuelle aktivitet pga. træthed, kvalme, mindre lyst og smerte (Trutnovsky et al 2006:284). På baggrund af Antinovsky, mener jeg derfor også, at man kan se de gravide kvinder, der 32

oplever utilfredshed med ændringer i den seksuelle aktivitet pga. graviditetsgener, som havende en svag følelse af begribelighed, idet de har vanskeligt ved at forstå sammenhængen mellem graviditetsgenerne og ændringerne i den seksuelle aktivitet. Nogle gravide oplever, som beskrevet, ændringer i nydelsen af sex pga. fysiologiske forandringer, som f.eks. en voksende mave (Trutnovsky et al 2006:285). Idet Antonovsky beskriver hvordan en følelse af begribelighed er kendetegnet ved en opfattelse af stressfaktorer som forståelige og sammenhængende, mener jeg, at man kan se de gravide kvinder, der oplever utilfredshed med ændringer i nydelsen af sex pga. fysiologiske forandringer, som havende en svag følelse af begribelighed, idet de har vanskeligt ved at forstå sammenhængen mellem de fysiologiske forandringer og ændringerne i nydelsen af sex. Nogle gravide oplever, som beskrevet, reduceret lyst til sex pga. bekymringer for komplikationer i graviditeten (Trutnovsky et al 2006:285). I nogle tilfælde opleves disse bekymringer hos partneren, hvilket giver partneren en reduceret lyst til sex (ibid). På baggrund af Antinovsky, mener jeg, at man kan se de gravide kvinder der oplever utilfredshed med den reducerede lyst pga. bekymringer for komplikationer, som havende en svag følelse af begribelighed, idet de har vanskeligt ved at forstå sammenhængen mellem deres bekymringer og ændringer i lysten til sex. Ligeledes kan de gravide, der oplever utilfredshed med partnerens manglende lyst pga. bekymringer, også ses som havende en svag følelse af begribelighed, idet de har svært ved at forstå sammenhængen mellem partnerens bekymringer og dennes manglende lyst. Nogle kvinder oplever, som tidligere beskrevet, bekymringer pga. et misforhold mellem dem og deres partners seksuelle behov (Trutnovsky et al 2006: 285). Idet Antonovsky beskriver hvordan en følelse af begribelighed er kendetegnet ved en opfattelse af stressfaktorer som forståelige og sammenhængende, mener jeg således, at man kan se de gravide kvinder der oplever bekymringer ift. deres og partnerens divergerende seksualitet, som havende en svag følelse af begribelighed, i det de har vanskeligt ved at forstå sammenhængen mellem graviditeten og misforholdet i deres seksuelle behov. 33

Håndterbarhed Ifølge Antonovsky(2002:36) besidder et menneske en følelse af håndterbarhed, når de har en opfattelse af, at de har ressourcer til at håndtere de forskellige stressfaktorer. Dem med stærk følelse af håndterbarhed føler sig ikke som ofre for disse stressfaktorer, men vil føle, at de er i stand til at håndtere dem (ibid). Som tidligere beskrevet, oplever nogle gravide en utilfredshed med seksualiteten (Trutnovsky et al. 2006:285). På baggrund af Antonovsky, mener jeg derfor, at de gravide som oplever utilfredshed med seksualiteten, kan ses som havende en svag følelse af håndterbarhed, idet de i højere grad føler sig som ofre for en utilfredsstillende seksualitet. Disse gravide vil føle at ændringerne i seksualiteten er noget, de ikke har ressourcerne til at håndtere. Som tidligere beskrevet oplever nogle gravide også ændringer i den seksuelle aktivitet pga. træthed, kvalme, manglende lyst og smerte (Trutnovsky et al. 2006:284). På baggrund af Antonovsky, mener jeg, at de gravide som oplever utilfredshed over ændringer i den seksuelle aktivitet pga. graviditetsgener, kan ses som havende en svag følelse af håndterbarhed, idet de i højere grad føler sig som ofre for ændringerne i den seksuelle aktivitet og graviditetesgenerne. Disse gravide vil føle, at ændringerne i den seksuelle aktivitet og graviditetsgenerne er noget, de ikke har ressourcerne til at håndtere. Nogle gravide oplever også at fysiologiske forandringer reducerer deres nydelse af sex (Trutnovsky et al. 2006:285). På baggrund af Antonovsky, mener jeg, at de gravide som oplever utilfredshed med den reducerede nydelse af sex pga fysiologiske forandringer, kan ses som havende en svag følelse af håndterbarhed, idet de i højere grad føler sig som ofre for de fysiologiske forandringer og den reducerede nydelse af sex. Disse gravide vil de føle, at den reducerede nydelse af sex og de fysiologiske forandringer er noget, de ikke har ressourcerne til at håndtere. Der er gravide, som oplever reduceret lyst til sex grundet bekymringer for komplikationer i graviditeten (Trutnovsky et al. 2006:285). Samtidig oplever nogle gravide også at partneren har reduceret lyst grundet bekymringer for komplikationer (ibid). På baggrund af Antonovsky mener jeg, at de gravide som oplever dem eller deres partneres reducerede lyst pga. bekymringer som 34

utilfredsstillende, kan ses som havende en svag følelse af håndterbarhed, idet de i højere grad føler sig som ofre for deres eller partnerens manglende lyst. Disse gravide vil føle at den reducerede lyst og bekymringerne, hvad enten det er hos partneren eller den gravide selv, er noget den gravide ikke har ressourcerne til at håndtere. Nogle gravide oplever et misforhold i dem og deres partneres seksuelle behov (Trutnovsky et al 2006:285). På baggrund af Antonovsky mener jeg, at de gravide som oplever utilfredshed med dette misforhold, kan ses som havende en svag følelse af håndterbarhed, idet de i højere grad føler sig som ofre for denne divergens i det seksuelle behov. Disse gravide vil føle, at dette misforhold er noget, de ikke har ressourcerne til at håndtere. Meningsfuldhed Ifølge Antonovsky(2002:36) besidder mennesket en følelse af meningsfuldhed, når de føler, at livet er forståeligt og at de stressfaktorer de møder er værd at engagere sig i. Mennesker med stærk følelse af meningsfuldhed vil tage udfordringen op, når de støder på stressfaktorer og de vil forsøge at finde mening i stressfaktorer og gøre sit bedste for at klare sig igennem dem (ibid). Nogle gravide oplever, som tidligere nævnt, utilfredshed med seksualiteten (Trutnovsky et al. 2006: 285). På baggrund af Antonovsky mener jeg, at de gravide som har en svag følelse af meningsfuldhed, vil have svært ved at finde mening i utilfredsheden med seksualiteten, og de vil derfor se dette som en byrde, der er svær at engagere sig i. Der kan derfor peges på, at de gravide som oplever denne utilfredshed med seksualiteten også ser dette som en byrde, og derved har en svagere grad af meningsfuldhed. Nogle gravide oplever, som tidligere nævnt, ændringer i den seksuelle aktivitet grundet kvalme, træthed, manglende lyst og smerte (Trutnovsky et al. 2006:284). På baggrund af Antonovsky mener jeg, at de gravide som har en svag følelse af meningsfuldhed vil have svært ved at finde mening i den ændrede seksuelle aktivitet og i graviditetsgenerne. De vil derfor se dette som en byrde, der er svær at engagere sig i. Der kan derfor i højere grad peges på, at de gravide som oplever disse ændringer i seksualiteten som en byrde, har en svagere grad af meningsfuldhed. 35

Nogle gravide oplever, som tidligere beskrevet, en reduceret nydelse af sex pga. fysiologiske forandringer (Trutnovsky et al. 2006:285). På baggrund af Antonovsky mener jeg, at de gravide som har en svag følelse at meningsfuldhed, vil have svært ved at finde mening i de fysiologiske forandringer og deres indvirke på nydelsen af sex, og vil derfor se dette som en byrde, der er svær at engagere sig i. Der kan derfor peges på at de gravide som oplever disse fysiologiske forandringers indvirke på sexlivet som en byrde, har en svagere grad af meningsfuldhed. Der er gravide, som oplever en reduceret lyst til sex grundet bekymringer for komplikationer i graviditeten og samtidig er der også gravide, som oplever at partneren har en reduceret lyst til sex grundet disse bekymringer (Trutnovsky et al. 2006:285). På baggrund af Antonovsky mener jeg, at de gravide som har en svag følelse af meningsfuldhed, vil have svært ved at finde mening i deres bekymringer og deres indvirke på lysten til sex, og vil derfor se dette som en byrde, der er svær at engagere sig i. Ligeledes vil de gravide, som har en svag følelse af meningsfuldhed også have svært ved at finde mening i partneres bekymringer og partnerens reduceret lyst til sex, og vil derfor også se dette som en byrde, der er svær at engagere sig i. Der kan derfor peges på, at de gravide som oplever reduceret sexlyst, hos dem eller deres partner, som en byrde, har en svagere grad af meningsfuldhed. Nogle gravide oplever, som tidligere beskrevet, et misforhold i dem og deres partneres seksuelle behov (Trutnovsky et al. 2006:285). På baggrund af Antonovsky mener jeg, at de gravide som har en svag følelse af meningsfuldhed, vil have svært ved at finde mening i misforholdet i dem og deres partners behov, og derfor se dette som en byrde, der er svær at engagere sig. Der kan derfor peges på, at de gravide som oplever dette misforhold som en byrde, har en svagere grad af meningsfuldhed. Jordemoderens sundhedsfremmende rolle ift. seksualitet Den gravide kan altså opnå en stærk OAS og derved besidde gode modstandsressourcer ift. de tre komponenter begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. I det ovenstående har jeg vist, hvordan OAS kan ses at være svag hos kvinder, der oplever seksualiteten i graviditeten som en stressfaktor. Det er 36

nu skitseret, hvordan den gravide, med udgangspunkt i OAS, kan ses at opleve de forskellige stressfaktorer, som værende de fem temaer i de gravides oplevelse af seksualitet. Det er derfor interessant hvad jordemoderens rolle er ift. dette. Jordemoderen kan arbejde sundhedsfremmende vedrørende seksualitet, ved at arbejde for at styrke de gravides OAS. Som beskrevet i ovenstående afsnit om begribelighed, har de gravide med en svagere grad af begribelighed en central mangel på at forståelse af sammenhængen mellem graviditeten og dennes indvirke på seksualiteten. Ifølge Antonovsky(2002:35) vil dem med en stærk følelse af begribelighed forvente, at de stressfaktorer de støder på i fremtiden er forudsigelige og derved kan forklares i en sammenhæng. Jeg mener, på baggrund heraf, at jordemoderen kan arbejde hen imod en større følelse af begribelighed hos de gravide, ved at informere om sammenhængen mellem graviditet og seksualitet. Ved at informere om at der netop kan opstå en mindre tilfredshed med seksualiteten under graviditeten, dalende seksuel aktivitet grundet kvalme osv., kan den gravide blive styrket i at forstå sammenhængen. Den gravide vil derved være forberedt på, at der kan komme disse ændringer i graviditeten og måske derved opleve disse stressfaktorer med en grad af forudsigelighed. Samtidig mener jeg også, at jordemoderen kan bidrage med information, når den gravide står overfor disse stressfaktorer, og derved støtte den gravide i at forklare sammenhængen i situationen. Som beskrevet i ovenstående afsnit om håndterbarhed, har de gravide med svagere grad af håndterbarhed en overordnet mangel på ressourcer til at håndtere problemstillinger vedr. seksualitet under graviditeten. Ifølge Antonovsky(2002:36) afhænger en stærk håndterbarhed af at mennesket opfatter at have ressourcer til rådighed. Dette kan både være ressourcer et menneske selv er i besiddelse af eller ressourcer, der besiddes af en anden, som dette menneske har tillid til (ibid). Jeg mener, på baggrund heraf, at de gravides ressourcer til at håndtere stressfaktorer ikke kun behøver at være en ressource den gravide selv er i besiddelse af. Det kan også være en ressource, som besiddes af en anden, som den gravide har tillid til. Derfor mener jeg, at jordemoderen kan arbejde hen imod en stærkere håndterbarhed hos den gravide, hvis jordemoderen er en ressource for den gravide til at håndtere stressfaktorer under graviditeten, såfremt den gravide altså 37

har tillid til jordemoderen. Jeg mener, at den gravide kan opleve jordemoderen som en ressource, i det jordemoderen har en sundhedsfaglig viden og autoritet i forhold til dette. Derfor er det også jordemoderens rolle, at gøre opmærksom på, at jordemoderen kan være en ressource at trække på, og at det derved er acceptabelt at tale om seksualitet i konsultationen. Som beskrevet i ovenstående afsnit om meningsfuldhed, har de gravide med svagere grad af meningsfuldhed en central mangel på at forstå og engagere sig i de problemstillinger de støder på ift. seksualiteten, samt de oplever det som en byrde. Ifølge Antonovsky(2002:37) er en stærk meningsfuldhed betinget af at mennesket, når det støder på stressfaktorer, tager udfordringerne op ved at forsøge at finde mening heri og gøre sit bedste for at klare sig igennem. Jeg mener, på baggrund heraf, at jordemoderen kan arbejde for en større grad af meningsfuldhed hos den gravide hvis jordemoderen kan støtte den gravide i at tage udfordringen op, når der opstår stressfaktorer. Dette mener jeg, kan gøres ved at komme med forslag til, hvordan den gravide kan tage udfordringen op og derved engagere sig i sin problemstilling. Samtidig kan jordemoderen med sin information, støtte den gravide i at finde mening i stressfaktoren, så den gravide ikke oplever stressfaktoren som en byrde, der kun rammer hende, men derimod en udfordring som mange gravide står overfor. Jordemoderens brug af PLISSIT For at jordemoderen kan arbejde mod at styrke den gravides OAS, og derved arbejde sundhedsfremmende, kan jordemoderen bruge PLISSIT. I det følgende analyseafsnit vil jeg således vise, hvordan jordemoderen dels overordnet kan bruge PLISSIT, ved dels specifikt at tage udgangspunkt i mine pointer fra ovenstående analyse om jordemoderens sundhedsfremmende rolle for at vise, hvordan hun med et specifikt sundhedsfremmende perspektiv kan anvende PLISSIT. Det første niveau er Permission, som handler om at klinikeren skaber rammerne for en samtale om seksualitet, ved at få patientens samtykke til at tale om emnet (Annon 1975:253). Et menneske kan have behov for en slags bekræftelse i at deres tanker og handlinger er normale, hvilket de vil søge fra en professionel, som er 38

myndig til at vide noget om emnet (Annon 1975:250). På baggrund af Annon mener jeg derfor, at jordemoderen må skabe rammerne for en samtale om seksualitet bl.a. ved at sikre sig den gravides samtykke til at tale om emnet og sikre at den gravide har et behov for at tale om seksualitet. Den gravide kan have behov for at tale om tanker, følelser og problemstillinger ift. seksualitet, og derved søge en form for bekræftelse fra jordemoderen om at disse tanker, følelser eller problemstillinger er normale. På baggrund af Annon mener jeg, at denne bekræftelse vil den gravide netop søge hos jordemoderen idet hun er en sundhedsprofessionel og derfor burde være myndig til at vide noget om emnet, seksualitet i graviditeten. Jeg mener derfor også at det er vigtigt at jordemoderen er åben omkring samtaleemnet og gør emnet, seksualitet, acceptabelt at tage op i jordemoderkonsultationen. Dette kan sammenføres med sundhedsfremme begrebet, håndterbarhed. Idet jeg mener, som tidligere beskrevet, at jordemoderen netop kan blive en ressource hos den gravide, som den gravide kan bruge til at håndtere stressfaktorer ift. seksualitet. For at jordemoderen kan blive en ressource hos den gravide, skal jordemoderen netop som i Permission skabe rammerne for en samtale om seksualitet i jordemoderkonsultationen. Samtidig handler det om, som jeg ser det, at skabe et tillidsforhold, hvor jordemoderen ikke kun fremstår med en professionel viden, men at jordemoderen også gør opmærksom på, at der er tavshedspligt. For at skabe rammerne for en samtale om seksualitet og for at følge niveauet Permission, mener jeg at jordemoderen kan fortælle den gravide at seksualitet kan ændre sig, når man er gravid og derefter spørge om dette er noget den gravide har oplevet. Hvis dette ikke er tilfældet og den gravide ikke har behov for at tale om emnet, er det vigtigt, at jordemoderen gør opmærksom på, at emnet gerne må bringes på banen i de fremtidige konsultationer, såfremt der opstår et behov herfor. På denne måde skabes rammerne for fremtidige samtaler om seksualitet i henhold til Permission, og den gravide får at vide at jordemoderen er en ressource, den gravide kan bruge hvis der opstår bekymringer om emnet ud i fremtiden, hvilket kan styrke håndterbarheden. Det andet niveau er Limited information, som handler om at klinikeren giver begrænset information, som kun er relevant for patientens bekymringer (Annon 39

1975:255). Dette niveau kommer i naturlig forlængelse af Permission, og det er mest effektivt at tage dem i denne rækkefølge (Annon 1975:256). På baggrund af Annon mener jeg, at dette niveau bør forgå efter at jordemoderen har skabt rammerne for en samtale om seksualitet og afklaret om den gravide har et behov herfor. Jordemoderen bør her give begrænset information om emnet seksualitet og dette skal kun være information, som er relevant for den gravides problemstilling, da det ellers hurtigt kan blive mere information end den gravide kan rumme. Jordemoderen kunne f.eks., hvis den gravides problemstilling er bekymringer for komplikationer i graviditeten ved samleje, informere om, at samleje ikke skader barnet. Dette forudsætter dog, efter min mening, at jordemoderen spørger indtil den gravides oplevelse, for at få afklaret hvad problemstillingen handler om, fordi jordemoderen ellers hurtigt kan informere ud fra hvad hun mener, er relevant for den gravide. Det er dog vigtigt, at jordemoderen besidder viden om lige netop den gravides problemstilling, ellers skal jordemoderen henvise videre til en fagprofessionel med denne viden. Dette kan sammenføres med sundhedsfremmebegrebet, begribelighed. Idet jeg, som tidligere beskrevet, mener at jordemoderen kan styrke den gravides begribelighed ved at informere om seksualitet under graviditeten og derved hjælpe den gravide til at forstå sammenhængen mellem graviditeten og seksualiteten. Jeg mener derfor også, at Limited information kan øge den gravides følelse af begribelighed overfor den stressfaktor, hun står overfor, i det informationen kan styrke den gravide i at forklare og forstå sammenhængen. Det tredje niveau er Specific Suggestion og handler om at klinikeren giver specifikke forslag til løsninger af patientens problemstilling (Annon 1975:258). Det er dog en forudsætning, at klinikeren først indhenter nødvendig information om patienten (ibid). Denne information skal bestå af en beskrivelse af patientens nuværende problem, samt hvornår problemet startede og hvordan det er forløbet indtil nu (Annon 1975:258). Derefter hvad årsagen er til problemet og hvorfor det varer ved, og til sidst om patienten tidligere har forsøgt at afhjælpe problemet og hvad patienten ønsker at få ud af denne terapi (ibid). På baggrund af Annon mener jeg, at jordemoderen bør komme med specifikke løsningsforslag til den problemstilling, den gravide står overfor. Det er vigtigt, at 40

jordemoderen indhenter al den nødvendige information fra patienten for at kunne komme med rimelige forslag. Jordemoderen skal altså indhente information om, den gravides oplevelse af hendes nuværende problem, hvornår den gravide mener at det er startet samt hvordan det er forløbet indtil nu. Derudover om den gravide selv er klar over hvad årsagen er og hvorfor problemstillingen varer ved. Samtidig skal det afklares om den gravide tidligere har forsøgt at afhjælpe problemet, måske ved anden professionel hjælp og til sidst hvad den gravide ønsker at få ud af denne konsultation ift. emnet. Dette kan sammenføres med sundhedsfremmebegrebet, meningsfuldhed. Som tidligere beskrevet mener jeg, at jordemoderen kan støtte den gravide til en stærkere meningsfuldhed ved at informere og komme med løsningsforslag til, hvordan den gravide kan tage udfordringen op. Jeg mener derfor også, at Specific Suggestion kan øge den gravides meningsfuldhed, i den stressfaktor hun står overfor, idet løsningsforslagene kan styrke den gravide i at engagere sig i sin problemstilling, i stedet for kun at se det som en byrde, der er umulig at løse. Jordemoderen kan f.eks. komme med forslag til ændringer af stillinger under samleje, såfremt den gravides problemstilling handler om, at den voksende mave er forstyrrende for samlejet. På denne måde mener jeg, at jordemoderen kan styrke den gravide i, at dette er en udfordring, som der findes løsninger på og derfor er værd at engagere sig i. Det er dog ikke sikkert, at alle gravide har behov for specifikke forslag (niveau tre), men derimod har nok i den begrænsede information, der gives under niveau to til f.eks. at få afkræftet myter, som kan ligge til grund for bekymringer. Derfor mener jeg, at jordemoderen hele tiden bør tilpasse PLISSIT til den enkelte gravide og hendes problemstilling. Samtidig er det nødvendigt at jordemoderen erkender sit kompetenceområde og henviser videre til anden fagprofessionel, når problemstillingen ligger uden for hendes kompetencer eller hvis PLISSIT-modellen bare ikke rækker til løsning af den gravides problemstilling. Diskussion I det følgende afsnit vil jeg diskutere den viden, der er fremkommet under analysen, ift. hvilke muligheder og udfordringer der kan være ved brugen af 41

PLISSIT og i det sundhedsfremmende arbejde vedr. seksualitet og ift. udfordringer knyttet til seksualiteten som tabuemne. Det er relevant at diskutere aspekter vedr. at arbejde sundhedsfremmende og at bruge PLISSIT, idet disse er det teoretiske omdrejningspunkt for projektet. Ydermere mener jeg, at seksualitet kan ses at være tabubelagt, hvorfor det er relevant at diskutere udfordringer ved helt overordnet at skulle tage emnet op i konsultationen. Derefter vil der ydermere fremgå en kritisk refleksion over eget projekt. Muligheder og udfordringer ved sundhedsfremme og PLISSIT Det kan diskuteres hvor vidt det er muligt at arbejde sundhedsfremmende ift. seksualitet i jordemoderkonsultationen, når der er en tidsbegrænsning på 20 min. pr. konsultation. På de 20 min. oplever jeg, at jordemødre først og fremmest sørger for de fysiske opgaver som de 4 håndgreb, stikse urin og tage blodtryk, som i højere grad handler om at forebygge komplikationer i graviditeten og under fødslen. Dette giver et dilemma ift. at overholde Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for Svangreomsorgen, som netop angiver at jordemoderen har til formål at støtte og vejlede i forhold til de fysiske og psykiske forandringer, herunder ændringer i seksuallivet (Sundhedsstyrelsen 2009:51). Hvis jordemødre vægter de fysiske opgaver højest, giver det ikke meget tid til netop vejledning og støtte ift. ændringer i seksualiteten. Dog er komplikationer i graviditeten og under fødslen netop noget som kan have fatale følger for både kvinden og barnet, og derfor bliver utilfredshed med seksualiteten under graviditeten måske netop lavere prioriteret. Men jordemødre skal både arbejde sundhedsfremmende og forbyggende ifølge sundhedsloven (Sundhedsloven 2010: 1), og dette giver et dilemma ift. hvilken af de to måder at arbejde på, jordemødre skal vægte højest, idet tidsbegrænsningen, som jeg ser det, gør det besværligt at gøre begge lige grundigt. Som jordemoder kan man dog ikke vælge kun at have fokus på at arbejde sundhedsfremmende eller forbyggende, da jordemødre skal overholde sundhedsloven, som kræver at jordemoderen gør begge dele. På baggrund af analysedelen om jordemoderens sundhedsfremmende rolle ift. seksualitet, så mener jeg dog ikke, at det eksempelvis kræver ret meget information for at styrke de gravides begribelighed og derved gøre fremtidige problemstillinger vedr. seksualitet nemmere for den 42

gravide at forstå i sammenhæng med graviditeten. Derfor mener jeg, at det sundhedsfremmende arbejde ift. seksualitet i nogen grad kan udføres ved fødselsforberedelse, da der her kan gives generel information som kan styrke den gravides begribelighed. Generel information om ændringer i seksualiteten kan gives til alle gravide ved en fødselsforberedelse, hvorefter den gravide kan informeres om at henvende sig til egen jordemoder, hvis der opstår problemstillinger ift. seksualiteten som den gravide har behov for at tale om. Desuden kan det diskuteres hvor vidt det er muligt at bruge PLISSIT i jordemoderkonsultationen, i det jordmødre har denne tidsbegrænsning på 20 minutter pr. konsultation. PLISSIT er ikke desto mindre formet sådan at jordemoderen selv kan tilpasse modellen sine rammer, både ift. tid men også kompetencer. Jordemoderen behøver ikke at gennemgå alle niveauer, men kan måske nøjes med det første niveau Permission, hvor den gravide får bekræftet at hendes bekymringer er normale at opleve i en graviditet, og dette er måske nok for den gravide. Jeg mener at PLISSIT, måske netop pga. sin fleksibilitet ift. brug af niveauer og tilpasning til kompetencer, er et realistisk bud på et kommunikationsredskab til jordemoderkonsultationer. PLISSIT kræver kun en hurtig introduktion og ikke et længerevarende kursus, som vil kræve en del ressourcer. Modellen kræver dog at jordmoderen er bevist om egne kompetencer og ikke overskrider disse, f.eks. kunne jordemoderen overskride egne kompetencer ved at indgå i en intens terapi, hvor jordemoderen i stedet burde henvise til en sexolog eller psykolog. Udfordringer knyttet til seksualiteten som tabuemne Der kan opstå dilemmaer ift. følge Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for Svangreomsorgen, som netop angiver, at jordemoderen har til formål at støtte og vejlede ift. ændringer i seksuallivet (Sundhedsstyrelsen 2009:51), hvis jordemoderen har berøringsangst med emnet, fordi dette er et tabuemne. Der er faktisk undersøgelser, der viser at bl.a. jordemødre undlader at tage seksualitet op som tema, ifm. behandling og tiden efter en fødsel (Brunstad & Tegnander 2010:120). Hvis en jordemoder har berøringsangst med emnet, vil det måske netop altid være laveste prioritet ift. de fysiske opgaver eller andre samtaleemner. 43

Når jordemoderen har berøringsangst med emnet seksualitet, er det måske netop også fordi, jordemoderen mangler redskaber til at gribe samtalen an. Som jeg har vist i analysedelen, kan PLISSIT anvendes ift. at gribe samtalen an, men der ville aldrig kunne laves et konkret manuskript for, hvad jordemoderen skal sige ved forskellige problemstillinger, idet de gravide er forskellige individer, med hver deres behov. Hvis jordemoderen selv oplever seksualiteten som tabubelagt, så kan det derfor også være svært at bruge PLISSIT. Derfor kunne det være en idé, at jordemødre deltog i temadage, hvor de fik øvelse i at tale om seksualitet og kunne dele deres erfaringer. Samtidig kan den gravide også se dette som et tabuemne og derfor ikke ønske at tale om seksualitet, hvilket standser PLISSIT på første niveau, da første niveau i modellen netop handler om at skabe rammerne for en samtale om seksualitet og derved få den gravides samtykke til at tale om emnet. Annon(1975:253) gør netop også opmærksom på, at klinikeren ikke må forsøge at presse egne værdier ned over hovedet på klienten, og det kan der måske være tale om alene ved, at jordemoderen insisterer på at tale om emnet seksualitet. Derfor kan PLISSIT kun bruges med den gravides accept og udtryk om behov for at tale om seksualitet, hvilket giver et dilemma ift. at den gravide sagtens kan have problemstillinger ift. seksualiteten, som der er et behov for at tale om, men det er ikke sikkert den gravide tør at tale om det. Det kan derfor diskuteres, om det overhovedet er muligt for en jordemoder at støtte og vejlede i forhold til ændringerne i seksualiteten (Sundhedsstyrelsen 2009:51), hvis den gravide er tabuiseret af emnet seksualitet. Det skal netop respekteres af jordemoderen, hvis den gravide ikke ønsker at tale om seksualitet. Kritisk refleksion over projektet En del af projektets analyse mhp. de gravides oplevelse af seksualitet under graviditeten, bygger på et semi-kvalitativt studie med fokus på graviditeten og post partum. Det kunne sandsynligvis have givet et større indblik i de gravides oplevelse af seksualitet under graviditeten, hvis det havde været muligt at finde en ren kvalitativ undersøgelse kun med fokus på graviditeten. Men trods en grundig systematisk litteratursøgning, har dette ikke været muligt. Samtidig mener jeg 44

også, at det kunne have givet et bedre indblik i danske kvinders oplevelse af seksualitet i graviditeten, hvis jeg havde foretaget semistrukturerede interview med danske gravide og sammenført disse data med den valgte undersøgelse. Men grundet tid- og pladsmangel i projektet var dette ikke muligt. Under analysedelen til belysning af første del af problemformuleringen, blev jeg opmærksom på, at nogle af de fem temaer som kendertegner de gravides oplevelse af seksualitet, måske reelt set også kunne være temaer, der gik igen hos almene parforhold uden sammenhæng med graviditet. Denne tanke er opstået på grundlag af et sexologikursus jeg har deltaget i. Hvis kvinder f.eks. generelt set oplever misforhold i dem og deres partneres seksuelle behov, så kan det diskuteres, hvor vidt det er validt at have et studie af de gravides oplevelse af seksualitet som eneste grundlag, da det måske kunne have været givtigt at sammenligne med en undersøgelse om kvinders generelle oplevelse af seksualitet. Det kunne måske have givet et mere grundigt sundhedsfremmende perspektiv på jordemoderens kommunikation i jordemoderkonsultationen, hvis sundhedsfremme ikke kun havde været anskuet på baggrund af Antonovsky. Dog mener jeg, at Antonovskys teori har været hensigtsmæssig at anvende, idet den netop har fungeret godt i sammenspil med PLISSIT. Det kunne det også have været interessant også, at bruge andre kommunikationsteorier, derfor overvejede jeg indledningsvis også at anvende Mabecks teori om samtalen med patienten, men da jeg af pladsmæssige hensyn var nødt til at prioritere, valgte jeg PLISSIT, da den specifikt drejer sig om kommunikation vedr. seksualitet. Konklusion Det centrale i de gravides oplevelse af seksualitet under graviditeten kan deles op i fem temaer. De gravide oplever ændringer i seksualitetens betydning, idet seksualiteten bliver mindre vigtig, dog viser der sig alligevel utilfredshed med seksualiteten hos en del gravide. En del gravide oplever dalende seksuel aktivitet pga. kvalme, træthed, mindre lyst, ømhed/smerte. Nogle gravide oplever også, at de fysiologiske forandringer i graviditeten reducerer nydelsen af sex, hvilket enkelte gravide også oplever hos partneren. En del gravide oplever på et tidspunkt 45

i graviditeten en bekymring for, at der skal opstå komplikationer i graviditeten pga. samleje, hvilket reducerer lysten til sex. Gravide kan opleve et misforhold i dem og deres partneres seksuelle behov. Jordemoderen arbejde sundhedsfremmende for at styrke de gravides OAS ift. seksualitet under graviditeten, ved at bruge de første tre niveauer af PLISSIT. Ved at bruge Permission, kan jordemoderen styrke den gravides håndterbarhed. Ved at bruge Limited Information, kan jordemoderen styrke den gravides begribelighed. Ved at bruge Specific suggestion, kan jordemoderen øge den gravides meningsfuldhed. Perspektivering Inden projektet havde jeg en mangel på redskaber til at gribe samtalen om seksualitet an, jeg mener nu, at projektet giver et alsidigt bud på, hvordan man kan gribe samtalen an og samtidig arbejde sundhedsfremmende, hvilket er relevant for min fremtidige jordemoderpraksis. Jeg mener dog, at der er andre perspektiver, som også kunne være relevant for samtalen om seksualitet. Jeg mener bl.a., at det kunne være relevant at undersøge partnerens oplevelse af seksualitet under graviditeten, idet partneren er en del af parforholdet. Hvis jordemoderen skal arbejde sundhedsfremmende og forbyggende ift. konflikter i parforholdet, kunne det også være relevant at have fokus på kommunikation med parret i jordemoderkonsultationen, og derved bliver partneres oplevelse af seksualitet også relevant. Det kunne også være relevant at undersøge de gravides oplevelse af seksualiteten post partum, og netop også kommunikationen vedr. dette. Idet jeg mener at evt. problemstillinger vedr. seksualitet i graviditeten ikke nødvendigvis stopper efter fødslen og samtidig kan der opstå andre problemstillinger ift. overgangsfasen fra det at være et par, til at blive forældre. 46

Litteraturliste Annon, Jack S. (1975): The Behavioral Treatment of Sexual Problems. Volume 2. Intensive Therapy. Enabling Systems inc. Kapitel 10: side 247-264. Antonovsky, Aaron (2002): Helbredets Mysterium. Hans Reitzels Forlag a/s. København. Oversat fra engelsk efter Unravelling the mystery of health. Side 11-50. Barclay, Lesley M.; McDonald, Peter; O Loughlin, John A. (1994): Sexuality and Pregnancy An Interview study. The Australian & New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. Februar, 1994. Vol. 34 No. 1. Birkler, Jacob (2009): Videnskabsteori en grundbog. 1. udgave. Munksgaard Danmark, København. Brunstad, A. ; Tegnander, E. (red.) (2010): Jordmorboka. Oslo. Akribe DSOG (2009): Sexologiske problemer i gynækologien. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi. Lokaliseret [310514] på http://www.dsog.dk/hindsgavl/guideline%20sexologi_gyn170809.pdf Graugaard, Christian; Møhl, Bo; Hertoft(2006), Preben: Krop, Sygdom og Seksualitet. 1. udgave. Hans Reitzels Forlag. Side 313-340: Gynækologi, Fødsel og Seksualitet. www.libero.dk: Lokaliseret [310514] på http://www.libero.dk/foraeldresnak/forum/rum/emne/?topicid=107793 Lindahl, Marianne; Juhl, Carsten Bogh (2002): Nyt om forskning. Vurdering af kvalitative artikler s. 17-21. nr. 1 2002. 47

Mikkelsen, Connie (2012): Overgang med udfordringer. Tidsskrift for Jordemødre, Årgang 2012, Nr. 7/8. Lokaliseret [310514] på http://www.jordemoderforeningen.dk/tidsskrift-forjordemoedre/singlevisning/artikel/overgang-med-udfordringer/ www.netdoktor.dk: Netdoktor media A/S. Lokaliseret [310514] på http://www.netdoktor.dk/brevkasser/arkiv/201544.htm Sundhedsloven (13.07.2010) Lokaliseret [310514] på https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=130455#k1 Sundhedstyrelsen (2009): Anbefalinger for Svangreomsorgen. Komiteen for Sundhedsoplysning. Trutnovsky, Gerda; Haas, Josef; Lang, Uwe; Petru, Edgar (2006): Women s perception of sexuality during pregnancy and after birth. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. Nr. 46 side 282-287. Vallgårda, Signild; Koch, Lene(2011): Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Kapitel 4: Feltarbejde og deltagerobservation. Munksgaard Danmark. WHO (2006): Defining sexual health, Report of a technical consultation on sexual health. World Health Organization. Geneva. Lokaliseret [310514] på http://www.who.int/reproductivehealth/topics/gender_rights/defining_sexual_h ealth.pdf?ua=1 48

WHO (2010): Developing sexual health programmes, A framework for action. Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization. Lokaliseret [310514] på http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/who_rhr_hrp_10.22_eng.pdf?ua=1 49

Bilag 1: Søgeprotokol for litteratur til Bachelorprojekt s. 50-56 Søgeprotokol Studie nr. Navn Hold Dato J10V125 Helle Jørgensen JM11V 2/4-14 Jordemoderfaglig problemstilling: Ifølge Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for Svangreomsorgen har jordemoderen til formål at støtte og vejlede i forhold til de fysiske og psykiske forandringer, herunder ændringer i seksuallivet. Det undrer mig derfor, at jeg ikke oplever seksualiteten som anvendt emne i jordemoderkonsultationen og jeg tænker at det måske er fordi jordemødre mangler redskaber til at gribe samtalen om seksualitet an. Jeg vil derfor gerne undersøge hvordan jordemoderen kommunikativt kan gribe samtalen om seksualitet an, og jeg har brug for mere viden om hvordan de gravide oplever seksualitet i forhold til graviditet for at kunne forholde mig til en kommunikativ tilgang. Problemformulering: Hvad er centralt i de gravides oplevelse af seksualitet under graviditeten? Hvordan kan jordemoderen med et sundhedsfremmende perspektiv, i jordemoderkonsultationen, anvende et kommunikations redskab i den professionelle relation med den gravide, der har behovet for at tale om seksualitet i graviditeten? 50

Søgeord/emneord: Skriv søgeord/emneord ud fra de forskellige hovedpunkter i problemformuleringen. Søgeord Synonym (er) Oversættelse til fremmedsprog Graviditet Pregnancy Seksualitet Sexuality oplevelse Experience/perspective Seksuel adfærd Sexual behavior Informationskilde: Valg af informationskilder samt kort begrundelse: (databaser, søgemaskine, internet-hjemmesider mv) PubMed Cinahl Det er en internationale sundhedsfaglige database med referencer til videnskabelige artikler. Det er overvejende kvantitative studier, men grundet databasens store omfang, findes den alligevel relevant. Dette er også en international sundhedsfaglig database, hvilket er 51

relevant ift. at finde en videnskabelig artikel om kvalitative studier. Cochrane SveMed+ Psycinfo Dette er en kvalitetsvurderet og evidensbaseret sundhedsfaglig database. Denne database indeholder metaanalyser, men for at sikre en fyldestgørende søgning, søges der også på denne database. Indeholder referencer til nordiske artikler ift. medicinske og sundhedsfaglige studier. Det er relevant at finde et nordisk studie, da jeg har fokus på danske gravides oplevelse af seksualitet. Idet fokus er på de gravides oplevelse og derved kvalitative studier, som netop har et psykologisk perspektiv, findes det relevant at søge på denne internationale database for psykologisk litteratur. Inklusionskriterier Overordnede kriterier for litteratursøgningen samt begrundelse for disse: Der søges på mange forskellige databaser med artikler fra hele verden, for at sikre en fyldestgørende søgning. Dog har jeg primært haft fokus på artikler fra den vestlige verden, idet studiet skal være overførbart til dansk praksis. Andre kriterier anvendt i databasen ved søgningen samt begrundelsen for disse. Fx: årstal, studiedesign, sprog mv Jeg kun søgt kvalitative studier, idet jeg netop ønsker at finde studier der afspejler gravides oplevelse, dette har jeg dog ikke kun søgt på de forskellige databaser, men har valgt alt kvantitativt fra ved gennemlæsning af abstract. Jeg har, på de forskellige databaser, søgt med kriterier som abstract til rådighed og artikler 10 år 52

tilbage (2004), men da dette ikke gav mange resultater forsøgtes en søgning 20 år tilbage(1994). Der blev kun søgt på de sprog jeg mestrer hvilket er dansk, svensk, norsk og engelsk. Søgning Database PubMed Fritekst / emneord AND / OR / NOT ("Pregnancy"[Mesh]) AND "Sexuality"[Mesh] Sexual behavior AND pregnancy Relevante hits 1/188 Women's perception of sexuality during pregnancy and after birth Af: Trutnovsky G, Haas J, Lang U, Petru E. Udgivet i marts 2006 2/3833 Women's perception of sexuality during pregnancy and after birth Af: Trutnovsky G, Haas J, Lang U, Petru E. Udgivet i marts 2006 Sexuality and 53

pregnancy. An interview study Af: Barclay LM1, McDonald P, O'Loughlin JA. Udgivet i februar 1994 Database Cinahl Fritekst / emneord AND / OR / NOT pregnancy AND sexual behavior pregnancy AND sexuality Relevante hits 0/228 0/1498 Database Cochrane Fritekst / emneord AND / OR / NOT pregnancy AND sexuality pregnancy AND sexual behavior Relevante hits 0/43 0/255 54

Sexuality in pregnancy 0/30 Database SveMed+ Fritekst / emneord AND / OR / NOT Pregnancy AND Sexuality Pregnancy AND Sexual Behavior Relevante hits 0/74 0/59 Database Fritekst / emneord AND / OR / NOT Relevante hits Psycinfo Pregnancy* Sexuality* 0/248 pregnancy AND Sexuality Womens perception AND sexuality AND pregnancy* 0/819 0/12 55

Bilag 2: Studiet Women s perception of sexuality during pregnancy and after birth (Trutnovsky et al. 282-287). 56