Når motoren kører i hak

Når motoren kører i hak - En case rapport om implementering af The Alert Program på en specialskole Ergoterapeutisk Udviklingsarbejde og forskning, Bachelorprojekt Bachelor gruppe 1, hold 2010B: Helen Marie Christensen, Elsa Joensen Debes, Freja Kønig Gissel & Ditte Rovang Jensen December 2013 Metodevejleder: Julie W. Broge Dette bachelorprojekt er udarbejdet af ergoterapeutstuderende ved Ergoterapeutuddannelsen København, PH Metropol. Det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Dette bachelorprojekt- eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse 1

Når motoren kører i hak - En case rapport om implementering af The Alert Program på en specialskole Ergoterapeutuddannelsen, København Bachelorgruppe 1, hold 2010B Fredag d. 20. december 2013 Helen Marie Christensen Elsa Joensen Debes Freja Kønig Gissel Ditte Rovang Jensen 2

Abstract Purpose The purpose of this case report is to describe the procedure of the US-developed The Alert Program. This is done in order to explore its application in Denmark, for students with self-regulation difficulties of arousal levels and diagnosed with ADHD or ASD aged 12-15 years in a special school. Background Students diagnosed with Autism Spectrum Disorders (ASD) and Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) may have difficulty to adapt their arousal level in line with their daily activities, which affects their ability to maintain concentration. Using The Alert Program (AP) students can learn to self-regulate their arousal level, which could improve their ability to adapt to the demands of society, their meaningful activities and daily life. Method This case report describes an intervention process in which the AP was tested. We used observation, interviews and parts of the Sensory Profile for a preliminary study of the students. We then strictly followed AP. Subsequently, we conducted evaluations with staff and students in the form of interviews and observations in the classroom, in order to describe the application of AP. Results The staff found AP useful for students diagnosed with ASD and ADHD, as did we. A variety of reactions were observed from the students. Some wanted to continue using the tools because they could feel an effect, while some could not feel an effect and felt no further use for the tools. We did not get far enough in the process to be able to notice big changes in the students, but we could see a potential use for the tools from AP. Keywords The Alert Program, Arousal, Special School, Occupational Therapy, Sensory Integration Antal tegn: 1.423 3

Abstrakt Formål Formålet med denne case rapport er at beskrive udførelsen af det amerikansk udviklede The Alert Program med henblik på at redegøre for anvendeligheden i Danmark i forhold til elever med selvreguleringsvanskeligheder af arousalniveau, samt diagnoserne ADHD og ASF i alderen 12-15 år på en specialskole. Baggrund Elever med diagnoser indenfor Autisme Spektrum Forstyrrelser (ASF) og Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) kan have svært ved at tilpasse deres arousalniveau, til deres aktiviteter i hverdagen, hvilket har indflydelse på deres evne til at holde koncentrationen. Ved brug af The Alert Program (AP) kan elever lære at selvregulere deres arousalniveau og forbedre deres muligheder for at tilpasse sig samfundets krav, deres meningsfulde aktiviteter og virksomheder i hverdagen. Metode I denne case rapport beskrives et interventionsforløb, hvor AP afprøves. Vi anvendte observation, interviews og elementer fra Sensory Profile som forundersøgelse af eleverne. Derefter fulgte vi AP stringent. Efterfølgende udførte vi evalueringer med personale og elever i form af interviews og observationer i klasserne for at kunne beskrive anvendeligheden af AP. Resultater Personalet og os som ergoterapeuter fandt AP anvendeligt på elever med diagnoserne indenfor ASF og ADHD. Vi fik en blandet tilbagemelding fra eleverne, hvor nogle ønskede at bruge redskaberne, da de kunne mærke en effekt af disse, og nogle kunne ikke og ville ikke bruge dem fremadrettet. Vi nåede ikke langt nok i forløbet til at kunne se de store ændringer hos eleverne, men vi kunne se et potentiale i at bruge redskaberne fra AP. Nøgleord The Alert Program, Arousal, Specialskole, Ergoterapi, Sanseintegration Antal tegn: 1.458 4

Forord Udarbejdelsen af denne case rapport har gjort det muligt for os, at afprøve vores ergoterapeutiske kompetencer og undersøge et fælles interessefelt. Vi har alle i gruppen en interesse for børn med sanseintegrationsproblemer, da vi har fundet undervisningen i dette, på uddannelsen, særligt spændende. For os har det ikke kun været et led i en uddannelsesmæssig sammenhæng, men også et led i en ergoterapeutisk læringsproces, hvor vores ergoterapeutiske faglighed er blevet udvidet. Vi håber, at denne case rapport vil vække interesse hos ergoterapeuter og studerende, da vi mener, at det er et område, der stadig kræver mere viden og forskning. Vi vil gerne have lov til at takke de involverede, der har været med til at gøre det muligt at gennemføre denne case rapport. Julie W. Broge De fem deltagende elever Den deltagende pædagog De deltagende lærere Ledelsen på specialskolen Anne Hove Kia Ehlers-Lindstrøm I opgaven anfører vi, hvem der har skrevet hvilke afsnit med disse forkortelser: H står for Helen, E står for Elsa, F står for Freja og D står for Ditte. 5

Indholdsfortegnelse Forord... 5 Baggrund... 9 Formål... 11 Nøglebegreber... 11 Design... 12 Case rapport... 12 Fænomenologien... 13 Hermeneutikken... 13 Case beskrivelse... 13 Inklusion- og eksklusionskriterier... 14 Kontakt til specialskolen... 14 Præsentation af skolen... 14 Møde med skolen... 14 Præsentation af målgruppen... 15 Anamnesen... 15 Etiske overvejelser... 17 Teori- og metodeafsnit... 17 Teori... 17 Sanseintegrationsteorien... 17 Arousal... 18 Den plastiske hjerne... 18 Metode... 19 The Alert Program...19 Sensory Profile... 20 Data fra forundersøgelse... 21 Opsummering af vigtigste data fra den tillempede Sensory Profile... 25 Triangulering... 25 Observation... 26 Sammenfatning af observationer... 26 Interview... 28 Data fra interview... 28 Forventninger til case forløbet... 29 Case forløb... 30 1. Intervention... 32 2. intervention... 33 6

3. intervention... 34 4. Intervention... 36 5. Intervention... 37 6. intervention... 39 Interview af eleverne... 41 Sammendrag af interviewene... 41 7. Intervention... 41 8. Intervention... 42 9. Intervention... 44 10. Intervention... 46 11. Intervention... 47 12. Intervention... 48 Afslutning med skolen... 49 Resultater... 49 Observationer... 49 Evaluering med eleverne... 50 Evaluering med lærerne og pædagogen... 50 Diskussion... 51 Sammendrag... 51 Metodediskussion... 51 Case rapport... 51 Forundersøgelsesmetode og observationer i klasseundervisning... 52 Interview som undersøgelsesmetode... 53 Sensory Profile... 53 Evaluering med personalet og eleverne... 54 Interventions- og resultatdiskussion... 55 The Alert Program... 55 Begrænsninger... 56 Intervention... 56 Observationer i undervisningen... 57 Evaluering med personalet og eleverne... 58 Konklusion... 59 Perspektivering... 59 Formidling... 60 Referenceliste... 61 Søgejournal... 66 7

Bilag 1: Informationsbrev til personalet... 67 Bilag 2: Informationsbrev til elevernes forældre... 70 Bilag 3: Samtykkeerklæring... 72 Bilag 4: Supplerende spørgsmål... 74 Bilag 5: Den tillempede Sensory Profile... 76 Bilag 6: Observationsguide... 80 Bilag 7: Interviewguide til personalet... 84 Bilag 8. Billeder fra AP bogen... 86 Bilag 9: Metoder til at hæve og sænke arousal... 87 Bilag 10: Interviewguide til eleverne... 88 Bilag 11: Hvordan kører din motor skema... 89 Bilag 12: Bevægelsesbilleder fra The Alert Program... 90 Bilag 13: Evaluering med eleverne... 96 Bilag 14: Evaluering med personalet... 97 8

Baggrund Alle Forud for vores valg af emne modtog vi en henvendelse fra en specialskole, som vakte vores interesse. Henvendelsen drejede sig om inddragelse af det amerikansk udviklede The Alert Program (AP) i interventioner med elever i en specialskole. Dette kunne desværre ikke lade sig gøre på den pågældende specialskole. Denne henvendelse gjorde os opmærksomme på, at man i den ergoterapeutiske praksis mangler redskaber, som kan bruges i forhold til elever med selvreguleringsvanskeligheder, og som kan inddrages i undervisningssammenhæng. Derfor henvendte vi os til andre specialskoler, hvor en af dem havde stor interesse for at deltage. Samtidig havde vi hørt om AP fra et tidligere bachelorprojekt Hvordan kører din motor, hvor de bachelorstuderende har afprøvet programmet i en almindelig folkeskoleklasse. Derfor fandt vi det interessant at afprøve programmet på elever med selvreguleringsvanskeligheder, hvor vi ville fokusere på elever med diagnoser indenfor Autisme Spektrum Forstyrrelser (ASF) samt Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Vores interesse blev også øget, da der i medierne har været fokus på ADHD. Tv2 viste i foråret dokumentaren Jeg hader ADHD, hvor man forsøger at finde et alternativ til den medicinske behandling (Mo, 2013). ADHD er den hyppigste børnesygdom i børnepsykiatrien. Befolkningsundersøgelser anslår, at ADHD rammer ca. 4-10 % børn i skolealderen. Mange af disse børn får, fra en tidlig alder, medicinsk behandling for deres ADHD (Hansen & Sneum, 2008). Derudover har børn med ADHD ofte komorbide diagnoser f.eks. inden for autismespektret. Der er ingen direkte opgørelser af, hvor mange der diagnosticeres indenfor autismespektret i Danmark. Internationale forekomstundersøgelser viser dog, at ca. 1 ud af 110 har autisme, og det antages, at det samme gør sig gældende i Danmark (Socialstyrelsen, 2013). Mennesker med diagnoser indenfor ASF og ADHD kan have svært ved at tilpasse deres arousalniveau til deres aktiviteter i hverdagen, hvilket kan have indflydelse på deres evne til at holde koncentrationen (Andersen, Lauritzen & Stokholm, 2010a). Hvis elever kan lære at selvregulere deres arousalniveau, vil det kunne styrke deres sociale kompetencer og forbedre deres meningsfulde aktiviteter og virksomheder i hverdagen samt deres muligheder for at tilpasse sig samfundets krav (Fortmeier & Thanning, 2006). 9

Folketinget har for nyligt vedtaget et lovforslag, som skal sikre en bedre inklusion i folkeskolen, og dette kan få stor indflydelse på skoleforløbet for elever med blandt andet diagnoserne ASF og ADHD. Et kommende nationalt center for specialundervisning og inklusion skal sikre kvaliteten i inklusionen. De nye regler betyder en ny afgrænsning af specialundervisningen, således at specialundervisning er forbeholdt elever med behov for mere omfattende støtte i mere end ni ugentlige klokketimer eller behov for specialklasse eller -skole. De elever, der har behov for mindre støtte, vil efter de nye regler ikke modtage specialundervisning. Disse elever får dog fortsat den nødvendige støtte for at kunne få et udbytterigt skoleforløb. Derfor vil der i de kommende år blive brug for nye alternativer i forhold til at tilrettelægge undervisningen for de svage elever, samt mere fokus på at støtte deres faglige udvikling og tilgodese deres behov i en almindelig folkeskole (Undervisningsministeriet, 2013). I en videnskabelig artikel af Alicia L. Fedewa og Heather E. Erwin blev effekten af terapibolde afprøvet på elever, i en 4-5 klasse, med diagnosen ADHD. Disse elever havde gavn af at sidde på terapibolde, da boldene hjalp dem med at fastholde deres fokus i undervisningen, da dette dermed gav dem mulighed for selvstimulering (Fedewa & Erwin, 2011). Desuden viser en anden videnskabelig artikel af Stephen M. Edelson mfl., at dybe tryk på børn med diagnosen autisme har en beroligende effekt, specielt på børn med høj arousal (Edelson, Edelson, Kerr & Grandin, 1999). Princippet med at indføre redskaber og metoder, der støtter op om den enkelte elevs behov for stimuli i skolen, vil derfor kunne gavne den samlede klasses udbytte af undervisningen. I Danmark har ergoterapeuter stor tilbøjelighed til at indføre undersøgelsesredskaber fra andre lande såsom Activities of Daily Living (ADL) - taxonomien fra Sverige og amerikanske redskaber som f.eks. Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) (Brandt, Legarth, & Wæhrens, 2010). Når vi i Danmark indfører nye redskaber fra andre lande, især USA, er der tilbøjelighed til at indføre dem lidt ukritisk. Selvom der er kommet øget opmærksomhed på at kvalitetssikre ergoterapi, er der stadig en tendens til at oversætte redskaberne uden at teste dem i en dansk kontekst først og se, hvordan de vil fungere (Brandt & Winding, 2010). Derfor er det vigtigt, at vi stiller os kritiske overfor AP, der er udviklet i USA, men aldrig gennemtestet i en dansk kontekst (William & Shellenberger, 10

1996). På trods af de store ligheder mellem Danmark og USA vil der kulturelt set være forskelle mellem landene, som kan have en indflydelse på programmet og dets udførelse (Fortmeier, Mathiasson & Schrøder, 2010). I en videnskabelig artikel har Renee L. Watling og Jean Dietz undersøgt, om Dr. A. Jean Aryes (Aryes) sanseintegrationsbehandling kan have en målbar effekt på adfærd og engagementet i opgaver hos børn i alderen 3-5 år med ASF. De kom frem til, at man ikke kan måle en effekt lige efter endt intervention, men derimod efter noget tid. Samtidig konkluderer de, at der endnu ikke er nok viden indenfor området i forhold til børn med ASF, og derfor er der brug for yderligere forskning (Watling & Dietz, 2007). Vi vil derfor gerne bidrage med mere viden inden for området og finder det derfor relevant, i en case rapport, at beskrive en ergoterapeutisk praksis ud fra følgende formål (Albert, Hovmand, Lund, Winkel & Sørensen, 2005). Formål Alle Formålet med denne case rapport er at beskrive udførelsen af det amerikansk udviklede The Alert Program med henblik på at redegøre for anvendeligheden i Danmark i forhold til elever med selvreguleringsvanskeligheder af arousalniveau, samt diagnoserne ADHD og ASF i alderen 12-15 år på en specialskole. Nøglebegreber Alle Udførelsen: Den intervention vi udførte over en seks ugers periode på en specialskole i efteråret 2013 ved brug af The Alert Program (William & Shellenberger, 1996). The Alert Program: Ergoterapeutisk interventionsprogram udviklet i USA til børn i alderen 8-12 år, hvor hensigten er at lære strategier til selvregulering af arousal. Se uddybende beskrivelse i afsnittet The Alert Program (ibid). Anvendeligheden: Vi vil kigge på, om programmet er brugbart i en dansk kontekst. 11

Selvreguleringsvanskeligheder: Problemer med at tilpasse arousalniveauet i forhold til en given aktivitet (ibid). Arousal: Hjernens vågenheds- og opmærksomhedsniveau. Hjernen laver en modulation, hvilket vil sige, at den kan regulere sin egen aktivitet (Ayres, 2007). Arousalniveau: Graden af, hvor vågen og opmærksom den enkelte er, afhænger af hjernens arousal (ibid). ADHD: En forkortelse for diagnosen Attention Deficit Hyperactivity Disorder, hvilket vil sige forstyrrelse af opmærksomhed, aktivitet og impulsivitet (ADHD foreningen, 2013). ASF: En forkortelse for Autisme Spektrum Forstyrrelser, som er en fællesbetegnelse for alle diagnoser inden for gennemgribende udviklingsforstyrrelser (Landsforeningen Autisme, 2013). Specialskole: Skole for børn med vidtgående funktionsvanskeligheder, som ikke kan dækkes af de almene tilbud (Specialskolens personalehåndbog, 2013). Design I dette afsnit vil vi kort beskrive vores design, case rapport og de to videnskabsteorier, vi tager udgangspunkt i. Case rapport D Den grundlæggende ide med en case rapport er at beskrive praksis på en måde, så den bliver kendt, og så kolleger og andre samarbejdspartnere kan forholde sig til praksis på en konstruktiv måde. I en case rapport vil praksis derfor beskrives ved en systematisk gennemgang af terapeutens teoretiske overvejelser, undersøgelsen af patienten og de ræsonnementer, der fører til undersøgelsens konklusion. Det er praksis, der dokumenteres, og ikke en effekt af en bestemt undersøgelse. Case rapport leverer ikke evidens, men dokumenterer praksis, som kan danne grundlag for andre undersøgelser, der kan levere evidens (Albert et al, 2005). 12

I vores case rapport vil vi undersøge anvendeligheden af AP, som eventuelt kan inspirere til yderligere undersøgelser, og derfor arbejder vi med den forskningsforberedende case rapport. Inden vi påbegynder selve behandlingsforløbet, har vi planlagt at skrive en case rapport. Vi starter derfor med at indsamle informationer om eleverne, hvorefter vi fra gang til gang vil planlægge interventionerne ud fra de overvejelser vi har gjort os. Vi vil efter hver intervention foretage en klinisk ræsonnering for at få diskuteret vores tanker og observationer og derved kunne planlægge det videre forløb. Vi har relateret til noget fremtidigt og vil derfor skrive en prospektiv case rapport (ibid). Fænomenologien H Bygger på teorier om menneskelige erfaringer og bruges til at gå ud og beskrive sociale fænomener ud fra en subjektiv synsvinkel. Man går derfor ud og prøver at forstå, hvordan den enkeltes verdensforståelse ser ud. Derudover lægger man sin forforståelse væk og leder efter fænomener i verden (Malterud, 2011). Hermeneutikken En fortolkningsteori, hvor man bruger sin forståelse for verden og fortolker på verden (ibid). Disse teorier vil vi benytte ved at lægge vores fordomme og forforståelse væk. Vi vil derfor lave en beskrivelse af lærernes, pædagogerne og elevernes oplevelse af anvendeligheden af AP i praksis, og vi vil fortolke på disse oplevelser (ibid). Case beskrivelse E I dette afsnit vil vi beskrive vores inklusions- og eksklusionskriterier for deltagelse i case rapporten. Efterfølgende vil vi beskrive vores kontakt til specialskolen, præsentere skolen, samt præsentation af målgruppen og de medvirkende elever i forløbet. Afslutningsvis vil vi beskrive vores etiske overvejelser. 13

Inklusion- og eksklusionskriterier Inklusionskriterierne for at deltage i vores projekt var, at eleverne skulle gå på en specialskole, var i aldersgruppen 10-15 år og primært har diagnoser indenfor ASF og ADHD. Begge køn skulle være repræsenteret, og eleverne skulle have koncentrations- og aktivitetsproblemer i skolen grundet højt eller lavt arousalniveau, samt problemer med selvregulering af dette. Vores eksklusionskriterier var, at der ikke måtte være en for stor gruppekvotient, samt at der ikke måtte være for få interventionsgange til rådighed. Kontakt til specialskolen F Vi kontaktede flere specialskoler telefonisk og via mail. Vi blev derefter kontaktet af viceskolelederen fra en specialskole. Herpå blev der afholdt et informationsmøde med to pædagoger og en lærer fra de to forskellige klasser, som eleverne går i. Vi forventningsafstemte og aftalte det fremtidige samarbejde med personalet. Præsentation af skolen Skolen er en specialskole i x kommune. Den blev ændret til specialskole for fire år siden, hvor den før var en almindelig folkeskole. Det er den eneste specialskole i kommunen, og der er derfor en lang venteliste. Der er plads til 72 elever, hvor der højst må være 10 elever i hver klasse, hvor der altid er tilknyttet to lærere og en til to pædagoger. Samlet set består personalet af 21 lærere og 19 pædagoger. Der er ikke ansat nogen ergoterapeut eller fysioterapeut på skolen (specialskolens personalehåndbog, 2013). Møde med skolen Inden vi gik i gang med selve forløbet på skolen, havde vi et møde med en pædagog, som skulle være vores kontaktperson. Hun skulle stå for at formidle videre til personalet, der skulle involveres. Ved mødet fik vi informationer om de elever, der var udvalgt til at deltage i forløbet. Vi planlagde det videre forløb, samt sikrede vores fremtidige samarbejde 14

ved Matchpol-samarbejdsaftalen. Vi fik set gymnastiksalen, hvor interventionerne skulle foregå. Derudover sendte vi informationsbreve til lærerne og pædagogerne, da vi ikke kunne holde møde med dem. Heri fortalte vi om AP og dets formål og vores forventninger til dem. Pædagogen og lærerne forberedte herefter eleverne på forløbet (bilag 1). Præsentation af målgruppen H Den samlede gruppe består af fire drenge og en pige, som alle er i alderen 12-15 år, hvor kun en er alderssvarende. De går på den samme specialskole, i to forskellige klasser. Eleverne har alle diagnoser indenfor ASF og ADHD, og disse medfører psykiske og sociale problemer for eleverne. Alle eleverne har svært ved at holde koncentrationen i skolen og har brug for struktur og genkendelighed i hverdagen, da de har svært ved at omstille sig i forhold til uventede ændringer. Eleverne har problemer med tilpasse deres arousalniveau til de forskellige situationer, de kommer i. To af eleverne har primært høj arousal og tre har primært lav arousal. De er alle meget visuelt orienterede og har derfor brug for, at undervisningen og aktiviteter igennem skoledagen er tilrettelagt efter dette (Sparholt, 2010). Anamnesen E Tobias er en dreng på 13 år, der har fået konstateret sanseintegrationsdysfunktion og har ifølge personalet autistiske træk. Han er den mest velfungerende og er alderssvarende. På grund af sanseintegrationsdysfunktionen har Tobias motoriske vanskeligheder, hvor det især er finmotorikken, der er påvirket. Han har visuelle perceptionsforstyrrelser, samt en ringe kropsopfattelse. Tobias har tidligere fået træning hos en fysioterapeut, men den er blevet stoppet, fordi man ikke kunne dokumentere yderligere effekt af behandlingsindsatsen. I timerne sidder han på en terapibold og har fået indlagt pauser, hvor han skal lave øvelser. Lærere og pædagoger på skolen har bemærket, at han er meget træt og har faldende koncentration. D Mie er en 12-årig pige, der er 2 år bagud i knogleudviklingen og er derfor lav og spinkel. Hun er diagnosticeret med diagnoserne ADHD og infantil autisme og er i medicinsk 15

behandling for ADHD-symptomer og har stor gavn af medicinen, da den hjælper hende med at være mere rolig. Derudover modtager hun også børstebehandling efter behov, hvilket pædagogerne på skolen er blevet undervist i af en fysioterapeut. Mie bliver beskrevet som det mest urolige barn i klassen og har meget svært ved at sidde stille i lang tid. Siden hun startede på skolen, har hun derfor fået fuld støtte i timerne. Der er blevet udført en kognitiv test på Mie, som hun scorede meget lavt i. Hun har problemer med arbejdshukommelsen, og det er uvist, om hun nogensinde kommer til at lære at læse. Når hun modtager en besked, forstår hun beskeden, men har svært ved selvstændigt at komme i gang med eksempelvis en skoleopgave. Grundet Mies diagnose infantil autisme har hun, som mange autister, en særinteresse. Hendes interesse er i dyr, specielt heste og hunde (Landsforeningen Autisme, 2013). F Andreas er en dreng på 13 år, som har fået stillet diagnosen ADHD og har i følge personalet autistiske træk. Samtidig er der også mistanke om mental retardering. Han er meget åndsfraværende og ukoncentreret og blander tit fortid og nutid sammen. Andreas har også en meget dårlig hukommelse og er meget generet af dette. Han er meget selvstimulerende og har svært ved grænser i forhold til sin egen krop og andres. Kristian er en 13-årig dreng, der har diagnosen Gennemgribende Udviklingsforstyrrelse Anden (GUA) (GUU-GUA foreningen). Han er atypisk i sin adfærd og gør nogle ting, som man ikke forventer af autistiske børn. Kristian har dårlige sociale kompetencer og har svært ved at mærke sig selv og har før i tiden haft selvskadende adfærd. Han har svært ved at forstå og acceptere verden omkring sig og har en særinteresse indenfor superhelte og er tågænger. Jens er en dreng på 15 år, der har fået stillet diagnosen infantil autisme og mental retardering. Han er ny på skolen og har gået der i knap et år. Han har meget dårlige sociale kompetencer og har svært ved at forstå andres grænser, hvilket kan virke provokerende og ubehageligt for de andre elever. Hans store interesse er fodbold, som han også selv dyrker i fritiden. 16

Etiske overvejelser E Da en Case Rapport ikke regnes som et videnskabeligt forsøg, men som en beskrivelse af praksis, har det ikke været nødvendigt for os at indsende en protokol til en lokal etisk komité (Albert et al, 2005). Vi har udleveret et informationsbrev til elevernes forældre for at informere dem om projektet og har derefter indhentet en samtykkeerklæring for hver enkel elev (bilag 2 & 3). På trods af at forældrene har givet deres samtykke, kan vi risikere, at eleverne ikke vil deltage i hele forløbet. Derfor må vi tage højde for dette, hvis det skulle blive aktuelt. Da vi har med børn at gøre, har vi indhentet børne- og straffeattest, samt udarbejdet en Matchpol-samarbejdsaftale med specialskolen. Vi er bevidste omkring vores løfte om tavshedspligt og har derfor anonymiseret personalet og eleverne. Teori- og metodeafsnit Alle Vi vil i det følgende først beskrive de anvendte teorier: sanseintegrationsteorien, arousal og neuroplasticitet. Derefter vil vi præsentere og beskrive vores benyttede interventionsmetode The Alert Program. Til sidst vil vi beskrive vores brug af Sensory Profile (SP), triangulering samt observationer og interviews igennem vores case rapport. Afsnittet afsluttes med vores forventninger til case forløbet. Teori Sanseintegrationsteorien D Sanseintegrationsteorien er udviklet af den amerikanske ergoterapeut, Ayres, i 1950 erne. Ayres definerede sanseintegration som den neurologiske proces, der organiserer sanseindtryk fra ens egen krop og fra omgivelserne og gør det muligt at bruge kroppen effektivt i samspil med omgivelserne. Dette vil altså sige den proces, der sker i hjernen, når sanseindtryk bearbejdes. Teorien har fokus på de tre kropsorienterede sanser: det vestibulære, proprioceptive og taktile sansesystem (Bundy &Murray, 2002). 17

I AP arbejder man med at lære at kunne justere arousalniveau. Selve det at kunne justere sit arousalniveau er en neurologisk proces, der foregår i hjernen ved modulation. Dette vil sige, at stimuli enten faciliteres eller inhiberes. For at have en god sanseintegration kræver det, at man har en velfungerende modulationsproces. Man skal være i stand til at facilitere de sansestimuli, der er vigtige, og inhibere de, der er irrelevante. Facilitering og inhibering har en vigtig rolle i forhold til at fremme sanseindtryk og adfærdsmæssige handlinger i den givne situation. Sanseintegration er noget, der foregår hele tiden hos alle mennesker, og ingen mennesker har en fuldkommen sanseintegration (Bonke & Hass, 2010). Arousal F Arousal styres fra formatio reticularis, hjernens aktiveringscenter, som modtager og sender impulser blandt andet fra cortex til de fleste dele af nervesystemet og påvirker højere og lavere liggende hjerneområder (Østergaard, 2010). Signaler fra højere liggende hjerneområder til formatio reticularis kaldes top-down inhibering, og de lavere liggende signaler kaldes bottom-up inhibering. AP tager udgangspunkt i bottom-up inhibering, som er sansestimuli, man får fra sin omverden. Bottom-up inhibering har en længerevarende effekt end top-down inhibering. Ved bottom-up inhibering reguleres arousal ved sansestimuli, der kommer fra det proprioceptive, vestibulære og taktile sansesystem (Williams & Shellenberger, 1996). Den plastiske hjerne H Når det siges, at hjernen er plastisk, menes der, at hjernen har en evne til at omstille sig. Ændringer i hjernen kan ske på flere måder. Den kan ændre sig ved korttidsændring, hvor det enkelte neuron vil have sværere eller nemmere ved at opnå den nødvendige tærskelværdi for at kunne udsende et signal. Ændringer i hjernen kan også ses som strukturel forandring, hvor eksisterende nerveforbindelser enten er blevet styrket eller svækket. Dette kan for eksempel være ændringer af antallet af synapser. Ser man på al form for indlæring, vil det i princippet forudsætte, at der sker en ændring i hjernen. Man mener, at menneskets evne til at lære og tilpasse sig nye situationer overvejende skyldes hjernens evne til at være plastisk (Blicher & Kristensen, 2011). Ifølge Shelley Mulligan kan neuroplasticitet være med til at forklare, hvorfor interventioner bygget på sanseintegrationsteorien kan have en effekt (Mulligan, 2002). 18

Metode The Alert Program D AP er et interventionsprogram, der er udviklet af de amerikanske ergoterapeuter Mary Sue Williams og Sherry Shellenberger i 1994, med baggrund i sanseintegrationsteorien. AP er udviklet til børn i alderen 8 til 12 år med indlæringsvanskeligheder og har til formål at lære børn strategier til selvstændig regulering af arousalniveauet. Børnene får herved bedre forudsætninger for at imødekomme hverdagsaktiviteternes krav ift. adfærd, læring og koncentration. Viden om selvregulering og et bredt udvalg af strategier til dette forbedrer vores evner til at lære, interagere med andre samt arbejde eller lege i vores omgivelser i forhold til at opbygge selvværd, selvtillid og egenkontrol. En vigtig del af APimplementering er, at de voksne omkring børnene er med til at indføre dem i programmets terminologi. Arousalniveauet sammenlignes med en bils motor, som kan køre hurtigt, langsomt eller lige tilpas. Når motoren, og dermed arousalniveauet, kører lige tilpas, har man den bedste forudsætning for at præstere det, den pågældende aktivitet kræver (Williams & Shellenberger, 1996). Programmet består af tre overordnede Stages, som yderligere deles op i 12 Mile Markers. I Stage 1 lærer eleverne at bruge motorterminologien, samt at mærke deres eget arousalniveau, og de begynder at sætte ord på dette ved hjælp af terminologien. I Stage 2 introduceres eleverne for konkrete bud på strategier, hvilket omfatter de orale, auditive, visuelle, taktile samt proprioceptive og vestibulære sansestimuli. Eleverne begynder at eksperimentere med disse og modtager feedback herpå. I Stage 3 begynder eleverne selvstændigt at identificere hvilke strategier, der virker for dem hver især, og begynder at regulere deres arousalniveau, først i klassen og senere i andre sammenhænge udenfor klassen (ibid). I det følgende kan ses en oversigt over de 12 Mile Markers i AP. Stage 1: Identificere motorhastighed 1. Eleverne lærer motorterminologien. 2. De voksne sætter ord på eget motorniveau. 19

3. Eleverne bliver opmærksomme på, hvordan forskellige motorniveauer føles for dem. 4. Eleverne lærer at identificere og sætte ord på eget motorniveau. 5. Eleverne sætter ord på eget motorniveau uden for ergoterapien. Stage 2: Afprøve metoder til at ændre motorniveau 6. Introduktion til sansemotoriske metoder til at ændre motorniveauet. 7. Ergoterapeuterne identificerer sansemotoriske præferencer og hypersensibiliteter hos eleverne. 8. Eleverne begynder at eksperimentere med selv at vælge strategier. Stadie 3: Regulering af motorniveau 9. Eleverne vælger selvstændigt strategier. 10. Eleverne bruger selvstændigt strategier udenfor ergoterapien. 11. Eleverne lærer at ændre deres motorniveau, når mulighederne er begrænsede. 12. Eleverne fortætter med at modtage støtte. Sensory Profile E Vi valgte at bruge en tillempet SP i vores forundersøgelse af eleverne (Dunn, 1999). Redskabet er udviklet af den amerikanske ergoterapeut Winnie Dunn og kan bruges til børn med og uden diagnoser. Det er en standardiseret metode til at måle børns evne til at bearbejde sensoriske informationer. Oprindeligt er SP tiltænkt børn i alderen 5-10 år, men vi fandt det alligevel relevant at bruge på vores målgruppe (Jürgensen & Sparholdt, 2005). Vi valgte at gøre brug af redskabet, da det kunne hjælpe os med at beskrive sammenhængen imellem elevernes evne til at forarbejde sensoriske informationer og adfærd i forbindelse med udførelse af forskellige aktiviteter (Andersen, Lauritzen & Stokholm, 2010b). Mange børn med ASF har modulationsforstyrrelser. Derfor ville det være en stor hjælp at gøre brug af en tillempet SP, da den vil give et billede af, hvor forstyrrelserne ligger. Som følge af en lav neurologisk tærskelværdi og et grundlæggende stressniveau i nervesystemet, skal der kun få sansestimuli til for at udløse en respons hos disse elever og stresse dem (Sparholt, 2010). Men ved at kende deres stressfaktorer på forhånd, vil vi kunne tage højde for dette i vores interventioner. 20

Vi anvendte den danske oversættelse af SP, som endnu ikke er publiceret. Selve redskabet består af 125 observerbare udsagn sat i skema, hvoraf der er 5 svarmuligheder, som udfyldes og scores af forældre eller professionelle (Dunn, 1999). Vi valgte ikke at lave en fuld SP. I stedet udvalgte vi de spørgsmål, vi fandt relevante. Spørgsmålene blev valgt ud fra de kategorier, vi ønskede at vide noget om i forhold til eleverne og deres typiske reaktioner, samt ud fra hvad, vi tænkte, kunne opstå i skolesammenhænge. Da vi ikke fandt SP uddybende nok, supplerede vi med egne spørgsmål med inspiration fra SP og Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM) (Fisher, 2012), som skulle besvares omkring hvert enkelt barn. Dette var for at få en uddybende forståelse for elevernes problematikker og lærernes syn på eleverne (bilag 4). Data fra forundersøgelse F I det følgende vil vi beskrive, hvordan vi har bearbejdet data fra den tillempede SP. Da vi kun har brugt elementer fra SP, har det ikke været muligt for os at bearbejde data på den måde, testen oprindeligt er udtænkt. Derfor har vi valgt at gennemgå hver enkelt tillempede SP af eleverne for at skabe os et individuelt billede af hver elev og kunne tilrettelægge forløbet så hensigtsmæssigt som muligt. Vi gennemgik udsagnene enkeltvis og skrev ned, hvor der enten var noteret, at eleven altid eller hyppigt reagerer sådan. Dette gjorde vi for at identificere, hvornår eleverne har sværest ved at bearbejde sensoriske informationer (bilag 5). På tre af eleverne har både en lærer og en pædagog udfyldt en test. Svarene fra de to profiler stemte ikke overens. På trods af dette gav de dog begge udtryk for, hvordan den enkelte elev er, men i forskellige kontekster (Hovmand & Præstegaard, 2002). Vi har derfor valgt at forholde os til svarene ved at notere, hvis en af dem har sagt hyppigt eller altid, på trods af at den anden ikke har. 21

I følgende skema kan ses, om der blev svaret altid eller hyppigt til udsagnet ved hver enkelt elev. Tobias Andreas Kristian Mie Jens 4. Bliver distraheret, eller har svært ved at X X X X X fungere, hvis der er en masse larm rundt om. 5. Kan ikke arbejde hvis der er baggrundsstøj X X X X X (f.eks. køleskab, harddisk). 10. Udtrykker ubehag ved, eller undgår, stærkt X lys (f.eks. skærmer sig for sollys, som kommer ind gennem vinduet i bilen). 20. Undgår at lege med det forskellige udstyr på X X legepladsen eller bevægelseslegetøj (f.eks. gynger, karruseller). 23. Mister orienteringen efter at have bøjet sig ned over en vask, eller over et bord (f.eks. falder eller bliver svimmel). 24. Søger alle mulige former for bevægelse, og X X X X det forstyrrer de daglige gøremål (f.eks. kan ikke sidde stille, piller ved alt). 27. Sidder og rokker ubevidst (f.eks. mens barnet ser TV). 28. Rokker på bord/stol på gulvet. X 29. Undgår at blive griset til (f.eks. dej, fingermaling, lim, tape). 34. Bliver irriteret over at gå med sko og strømper. 36. Reagerer med ubehag eller aggressivt på berøring. 38. Har svært ved at stå i kø, eller tæt på andre på andre mennesker. 40. Berører mennesker og ting i en sådan grad, at det irriterer andre mennesker. X X X X X 22

42. Har nedsat opmærksomhed overfor smerte X og temperatur. 48. Har svært ved at holde opmærksomheden X X X X (f.eks. høre efter). 49. Ser væk fra leg eller opgaver for at følge X X X med i hvad der sker i rummet. 50. Virker upåvirket i aktive omgivelser (f.eks. X X lægger ikke mærke til aktivitet.) 52. Går på tæer. X 64. Tygger eller slikker på ting, som ikke er X spiselige. 65. Putter ting i munden (f.eks. blyanter, hænder). 67. Bliver hurtigt træt, specielt når barnet står, X X eller skal blive i en bestemt stilling. 72. Støtter sig op ad ting for at holde sig oprejst (selv under aktivitet). 73. Har lav udholdenhed/bliver hurtigt træt. X X X X 74. Virker sløv (f.eks. har ingen energi, er X X X ugidelig). 75. Virker som en ulykkesfugl. X 76. Tøver med at gå op eller ned ad fortovskanter eller trapper (f.eks. er forsigtig, stopper før barnet bevæger sig). 80. Tager unødvendige risici under leg (f.eks. kravler højt op i træerne, hopper ned fra høje møbler). 86. Foretrækker rolige, stillesiddende lege X X X (f.eks. se Tv, bøger, computere). 87. Opsøger stillesiddende legemuligheder. X X 23

89. Bliver overdrevet overgearet under X bevægelsesaktiviteter. 90. Har fuld fart på ( krudt i røven ). X X 95. Kan ikke forstå kropssprog eller X X X X ansigtsudtryk (f.eks. ikke i stand til at fortolke). 98. Kigger på alle, der går rundt i lokalet. X 99. Lægger mærke til, når folk kommer ind i et X X X rum. 102. Er følsom overfor kritik. X X X 105. Fremviser overdrevne følelsesmæssige udbrud, når en opgave ikke lykkes. 106. Udtrykker følelser som om barnet er en fiasko. 108. Har hidsighedsanfald. X 112. Har svært ved at få venner (f.eks. indgår X ikke i samspil med andre børn, deltager ikke i gruppelege). 116. Udtrykker ikke følelser X X X 119. Har svært ved at holde sig indenfor linjerne, når barnet farver eller skriver. 120. Gør tingene ineffektivt (f.eks. spilder tiden, bevæger sig langsomt, gør tingene på en besværligere måde end nødvendigt). 121. Har svært ved at tolerere ændringer i planer eller forventninger. 123. Springer fra én aktivitet til en anden, så det forstyrrer legen. X X X X X X X X 24

Opsummering af vigtigste data fra den tillempede Sensory Profile Vi kan ud fra SP se, at alle eleverne har svært ved at arbejde med en opgave, fordi de bliver distraheret, når der er baggrundsstøj, og hvis der kommer nogen ind i rummet. De fleste af eleverne har svært ved at forstå kropssprog og aflæse ansigtsudtryk samt muligheder for selvstimulering, der forstyrrer undervisningen. Desuden har de fleste af eleverne svært ved at holde opmærksomheden, har lav udholdenhed og bliver hurtigt trætte. Tre af eleverne foretrækker rolige og stillesiddende lege, og tre af dem gør tingene ineffektivt. Tre af eleverne virker desuden sløve og har ingen energi. To af eleverne udtrykker ikke følelser, og to af dem har meget svært ved at tolerere ændringer i planer. Der er desuden to, der springer fra én aktivitet til en anden og to, der berører andre mennesker, så det er til irritation for andre. Disse data danner et billede af, at det er en meget blandet gruppe med meget forskellige behov og udfordringer. Da gruppen ikke er homogen, vil der være særlige behov at tage hensyn til ved hver enkelt elev, og forskel på, hvilke tiltag der har effekt på dem. Desuden skal vi tage med i vores overvejelser, at det, der måske har en god effekt på en elev, vil have en uhensigtsmæssig effekt på en anden. Det vil sige, at vi skal sørge for, at det, den ene elev har god effekt af, ikke går ind og forstyrrer en anden. Triangulering H Vi vil i denne opgave gøre brug af triangulering fra kvalitativ metode, som indebærer, at man angriber problemstillingerne fra forskellige vinkler. Vi vil foretage metodetriangulering ved at kombinere to forskellige kvalitative datakilder, som er interview og observation (Launsø, Olsen & Reiper, 2011). Ved at kombinere disse forskningsmetoder i denne case rapport vil vi udvikle en større viden end, hvis formålet bare udforskes fra ét perspektiv med én metode. Derudover vil vi benytte kildetriangulering, som er, hvor man anvender data fra flere forskellige kilder. Dette gøres ved brug af den tillempede SP og ved supplerende spørgsmål, hvor vi får lærere og pædagoger til at svare på de samme spørgsmål om de samme elever (Hovmand & Præstegaard, 2002). 25

Observation For at danne os et billede af eleverne, inden vi gik i gang med selve interventionerne, valgte vi at observere dem i undervisningssammenhænge. Det var relevant for os at observere dem i undervisningen, da vi på den måde kunne se, hvornår der opstod problemer for den enkelte elev og derved vide, hvad vi skulle have fokus på i forløbet. Forud for undersøgelsen havde vi med udgangspunkt i udførelsesfærdighederne i OTIPM udarbejdet en observationsguide (bilag 6), som bruges indenfor kvalitativ metode. Udførelsesfærdighederne er delt op i tre taksonomier: motoriske færdigheder, processuelle færdigheder og sociale færdigheder, hvor de motoriske og processuelle stammer fra AMPS, som er et validt undersøgelsesredskab (Fisher, 2012). Udøvelsesfærdighederne har til hensigt at gøre det lettere for ergoterapeuter at strukturere observationer og identificere, hvad borgeren har svært ved i udøvelsesfærdighederne. Vi udvalgte nogle færdigheder fra de tre taksonomier ud fra de problematikker, vi antog eleverne ville have, samt ud fra de informationer vi fik fra pædagogen. Når man observerer, kan man være deltagende observatør eller observerende deltager, som er en del af det kvalitative forskningsinterview. Vi valgte ikke at indgå som en del af undervisningen, da vi ønskede at se eleverne i en så naturlig kontekst som muligt uden nye forstyrrende elementer. Derfor var vores rolle under observationen at være observerende deltagere. Da eleverne går i to forskellige klasser, delte vi os op under observationen, sådan at vi kunne observere alle fem elever samtidig. Under interventionerne fungerede to af os på skift som deltagende observatører. Vi var en del af den sociale proces, der foregik, og vi havde en naturlig rolle i den observerede situation (Launsø et al., 2011). Sammenfatning af observationer I det følgende ses en sammenfatning af de væsentligste observationer fra klasserne. Tobias: Observation af engelsktime, hvor de skulle lave opgaver enkeltvis og efterfølgende kristendom, som foregik i plenum. Tobias sidder på terapibold i undervisning. I løbet af timen holder han koncentrationen det meste af tiden, men har tilbøjelighed til at hænge over bordet et par gange. Tobias påbegynder opgaver uden tøven, men har brug for støtte til sin opgave. Efter en tissepause 26

går Tobias uden tøven i gang med sine opgaver igen. Tobias er meget stille i løbet af timerne og ser lidt væk, når andre ser på ham. Jens: Observation af engelsktime, hvor de skulle lave opgaver enkeltvis og efterfølgende matematik ved computeren. Jens holder ikke et hensigtsmæssigt arbejdstempo og har ikke fokus på opgaven. Det hele går meget hurtigt, og opgaven bliver derfor ikke løst helt korrekt. Jens forstyrrer desuden timen med et råb, når han er færdig med en opgave. Han er god til at søge relevant information, når han har brug for hjælp, ved at række hånden op. Jens reagerer uhensigtsmæssigt på verbale hints fra siddekammeraten i timen. Mie: Observation af eneundervisning og efterfølgende kristendom, som foregik i plenum. Mie bevarer ikke et hensigtsmæssigt tempo igennem opgaverne og kan ikke holde fokus. Hun sidder og piller ved sine tuscher og penalhus igennem det meste af timen, så det er forstyrrende for hendes fokus. Hun skal støttes hele vejen igennem en opgave og når ikke målet selvstændigt. Hun arrangerer bøger og penalhus irrelevant for opgaven og lægger bogen fra sig, som er relevant for undervisningen. Pædagogen må lægge den frem til hende igen, så hun kan deltage i undervisningen. Hun modtager taktile stimuli fra pædagogen i form af massage på ryggen. Hun deltager i fællesundervisningen og reagerer hensigtsmæssigt på nonverbale opgaverelaterede hints. Hun tilpasser sit arbejdsfelt ved at lave grænser for at kunne overskue undervisningen. Det ses, at Mie er meget opsøgende i forhold til stimuli. Kristian: Observation af tysktime og matematik. Begge foregik ved opgaveløsning på computer. I løbet af hele opgaven sad han ved en computer og skulle lave opgaver, og derfor blev der ikke observeret sociale interaktionsfærdigheder. Kristian holder et langsomt tempo igennem hele opgaven. Han bevarer fokus og bliver ikke forstyrret af de andre i klassen. Han går i gang med opgaven uden tøven og når målet. Kristian viser overskud undervejs i timen, hvor han hjælper en siddekammerat med computeren. Andreas: Observation af engelsktime og efterfølgende kristendom, som foregik i plenum. 27

Andreas går i stå og har brug for støtte i størstedelen af opgaverne og når ikke målet selvstændigt. Han er ikke særlig god til at bevare opmærksomheden og kigger væk. Han drejer hovedet rundt, rokker på stolen, rører meget ved sig selv og piller ved sit penalhus. Andreas kommenterer opgaverne og har brug for pauser. Man kan se, at han har svært ved at forstå hints fra læreren, men reagerer, da læreren siger, han skal række hånden op, og gør det efterfølgende. Han søger øjenkontakt, når han selv skal forklare noget, men ikke når andre skal forklare noget. Andreas er meget åben og kan ikke tilpasse sig de situationer og sammenhænge, han er i, for eksempel siger han lige, hvad der passer ham, selvom det måske er upassende. Interview E I vores undersøgelse har vi valgt at lave et semistruktureret interview, som er en del af kvalitativ metode. Vi har interviewet en lærer fra hver klasse, samt en pædagog fra den ene klasse. Oprindeligt var planen, at der skulle have været en pædagog fra den anden klasse også, men vedkommende var desværre forhindret i at deltage i forløbet. Ved at gøre brug af den valgte interviewform, kan vi spørge dybdegående ind til konkrete emner, som vi ønsker uddybet. Samtidig får interviewpersonerne mulighed for at frembringe synspunkter og holdninger, de finder relevante (Kvale & Brinkmann, 2009). Forud for interviewene har vi udarbejdet en interviewguide, hvor vi vil være opmærksomme på at stille åbne spørgsmål. I vores udarbejdelse af interviewguiden, vil vi starte med brede spørgsmål for at kunne bruge lærernes og pædagogens kompetencer, erfaring og faglighed i forhold til specialskoleregi. Efterfølgende indsnævres spørgsmålene, så de bliver mere specifikke omkring eleverne (bilag 7) (Ibid). Vi har valgt, at der er under interviewet er en hovedinterviewer, mens de andre observerer og supplerer med spørgsmål. Data fra interview I det følgende vil vi gennemgå de vigtigste hovedtræk fra interviewene. 28

På skolen har de nogle enkelte faste pauser, såsom frokost, og jo ældre eleverne bliver, jo mere faste pauser prøver de at indføre. Men vurderes det, at en elev har brug for ekstra pauser i løbet af en time, kan dette indlægges. De kan desuden, hvis der er behov for det, lade en elev få en pause, hvis han slet ikke kan fungere i undervisningen og har brug for at lave noget andet f.eks. at løbe en tur i gården. Undervisningen foregår både ved klasseundervisning og ved individuel undervisning, hvor eleverne har en individuel undervisningsplan, som er tilrettelagt efter deres niveau. Skolen har allerede visse redskaber til rådighed, de kan bruge i løbet af timerne. De har time-timer ure, boardmaker, piktogrammer, skråpuder, puder med knopper og høreværn. De har sat skærme op omkring elevernes pladser, så hver enkelt elev har sin egen bås at sidde og arbejde i. Desuden findes der en kuglestol og kugleveste, som de dog kun bruger til de små klasser. Lærere og pædagoger er blevet undervist i massage og børsteteknikker og bruger disse i undervisningen. De har fastlagt klasseregler, såsom at man ikke tygger tyggegummi og spiser mad i timerne, og de prøver at lære eleverne almindelige ting, som man også lærer i folkeskolen, for eksempel at man skal række hånden op, når man vil sige noget. Eleverne er ikke sociale sammen, og når de for eksempel leger, leger de hver deres leg. En del af eleverne er glade for at spille computer og gør dette sammen hver gang, de kan komme til det i pauserne. Overordnet oplever personalet, at stemningen blandt eleverne er god, men at de har svært ved at forstå andres grænser, og derfor er der en specifik regel i klasserne, at her rører vi ikke ved hinanden. Samarbejdet mellem lærere og pædagoger er tæt. Det fungerer ved, at lærerne står for undervisningen, og pædagogerne sidder og støtter de elever, der har brug for ekstra hjælp. Samtidig har pædagogen den mulighed, at hun kan gå ud med en elev, hvis der er behov for det. Lærerne gør ikke brug af specifikke læringsstile, men vurderer ud fra, hvad der virker for den enkelte elev den pågældende dag. Da eleverne er meget visuelt orienterede, tager lærerne udgangspunkt i dette og bruger det i planlægningen af skoledagen. Forventninger til case forløbet D Inden vi startede forløbet, havde vi besluttet, at vi ville være så tro mod AP og følge det så stringent som muligt. Vi forventede ikke, at eleverne ville kunne gennemføre hele AP, 29

fordi vi havde et begrænset antal interventionsgange. Desuden har eleverne mange kognitive udfordringer på grund af deres diagnoser, hvilket gør det svært for dem at lære nye ting, og de ville skulle have gentaget tingene mange gange. Vi forventede et godt samarbejde mellem personalet og os, men at der kunne opstå misforståelser, da vi har forskellig faglighed og forståelsesrammer. Vi forventede et tæt samarbejde, hvor vi kunne mødes og diskutere tingene og vejlede dem i forhold til, hvordan de skulle anvende motorterminologien. I forhold til selve forløbet forventede vi, at der kunne opstå situationer, hvor eleverne ikke ville være så deltagende, og der ville kunne opstå udfordringer i kommunikationen med dem. Samtidig er de i puberteten, hvilket også kan have indflydelse på deres engagement for at deltage. Da vi ved, at eleverne har brug for struktur og genkendelighed igennem dagen, havde vi i gruppen besluttet at slutte hver intervention af med at informere eleverne om, hvad der skulle foregå næste gang (Sparholt, 2010). Case forløb I det følgende vil vi beskrive selve case forløbet og de kliniske ræsonnementer, vi har gjort os undervejs. Under hele forløbet var der en pædagog til stede. Hun var der for at skabe tryghed for eleverne og hjælpe os, hvis der skulle opstå problemer undervejs. Hun var desuden til stede for at kunne lære programmet at kende og kunne føre principperne videre. Igennem case rapporten har vi gjort brug af ordet arousal, undtagen i interventionerne med eleverne, hvor vi har benyttet ordet motorhastighed fra AP s terminologi. I det efterfølgende gør vi brug af ordet ergoredskaber, som dækker over de redskaber vi har fremstillet til eleverne. 30

Herunder ses en oversigt over interventionerne. Stage 1 Mile Marker 1 Mile Marker 1+2 Mile Marker 1+2 Mile Marker 2+3 Mile Marker 2+3 Mile Marker 3+4 Mile Marker 4 Mile Marker 4 Mile Marker 4+5 1. Intervention Mandag d.30.09.2013 2. Intervention Fredag d.04.10.2013 3. Intervention Mandag d. 07.10.13 4. Intervention Fredag d. 11.10.2013 5. Intervention Mandag d. 21.10.2013 6. Intervention Fredag d. 25.10.2013 7. Intervention Mandag d. 28.10.2013 8. Intervention Fredag d. 01.11.2013 9. Intervention Mandag d. 04.11.2013 Præsentation Forklaring af formål Introduktion til motorterminologien Afslutning Opsummering fra sidst Gætteleg med billeder Opsummering af det indlærte Afslutning Eleverne laver collage Opsamling af collagerne Afslutning Introduktion til dagens program Forhindringsbane Afslutning Introduktion til dagens program, forhindringsbane Afslutning Introduktion til dagens program, speedometer og forhindringsbane Interview af eleverne Afslutning Vi angiver vores motorniveau ved brug af speedometeret Eleverne laver deres eget speedometer Afslutning Vi og eleverne angiver vores motorniveau ved brug af speedometrene Introduktion til ergoterapeutiske redskaber i fritidsklubben Afslutning Introducere til hurtig/langsom-skala Ergoterapeutiske redskaber bruges Dæmpe arousal ved afslapningsøvelse Udlevering af skema 31

Mile Marker 4+5 10. Intervention Fredag d. 08.11.2013 Vi og eleverne angiver motorniveau ved brug af hurtig/langsom-skala Eleverne gennemfører forhindringsbane Dæmpe arousal ved afslapningsøvelse Gennemgang af skema Afslutning Stage 2 Mile Marker 6+7 11. Intervention Mandag d. 11.11.2013 Mile Marker 6+7 12. Intervention Fredag d. 15.11.2013 Afprøve tre af de fem engine tune-ups Udlevering af ergoterapeutiske redskaber i undervisningen Afslutning Afprøve de sidste to engine tune-ups Afslutning og evaluering 1. Intervention Plan for intervention Introduktion til motorterminologien ved hjælp af billeder fra AP, aviser og blade samt kropssprog og ansigtsmimik. Interventionen Vi starter med at præsentere os selv og fortæller, hvorfor eleverne skal være sammen med os. Bagefter tager vi en runde, hvor eleverne præsenterer sig. Dette gør vi for at skabe en rar atmosfære og skabe en god relation til eleverne. Det er særlig vigtigt, at vi får skabt en god relation fra start med denne type elever, da de har brug for genkendelighed og tryghed. Vi forklarer efterfølgende, hvad det overordnede formål med forløbet er, samt hvad der skal foregå denne specifikke interventionsgang. Dette gør vi for at skabe struktur, forudsigelighed og overblik, da det er vigtigt for eleverne (Sparholt, 2010). Bagefter forklarer vi eleverne motorterminologien ved brug af ordene hurtigt, langsomt og lige tilpas og ved hjælp af billeder fra AP (bilag 8), udklip fra blade og aviser, samt kropssprog. Derefter forklarer vi dem, at ved brug af forskellige metoder kan det blive lettere at koncentrere sig, når man har brug for det, f.eks. i timerne. 32

Vi afslutter interventionen med en opsamling i plenum og en introduktion til næste intervention. Kliniske ræsonnementer I og med at vi havde fået viden om, at eleverne har svært ved at holde koncentrationen i længere tid ad gangen, havde vi valgt kun at gennemgå motorterminologien med dem. Desuden skulle det foregå som en introduktion til hele forløbet, samt en genopfriskning af vores navne. Vi fik ikke sat ord på vores eget motorniveau, hvilket allerede nu kunne have været en hjælp for eleverne til at få en forståelse af, hvad motorterminologien går ud på. Vi havde fordelt rollerne imellem os, så to stod for interventionen, og to observerede undervejs. Denne fordeling valgte vi, for at to personer kunne observere situationen udefra, og da vi vurderede, at det ville være for voldsomt for eleverne at skulle interagere med fire nye mennesker så tidligt i forløbet. Da vi gennemgik billederne, var de meget hurtige til at sende dem videre, og vi fik et indtryk af, at eleverne havde svært ved at aflæse ansigtsudtrykkene på billederne. Vi observerede, at de hurtigt mistede koncentrationen, og vi skal derfor fremadrettet i planlægningen af interventionerne tage hensyn til dette. Da vi anvendte de udklippede billeder fra blade og aviser, observerede vi, at eleverne var mere fokuserede på de kendte personer, der var på billederne, frem for arousalniveauet, og vi ville derfor ikke bruge disse billeder fremadrettet i forløbet. Vores indtryk var, at eleverne ikke havde forstået konceptet med at sammenligne kroppen med en bilmotor, så derfor skal dette gennemgås igen. 2. intervention Plan for interventionen I dagens intervention vil vi lave aktiviteten Engine speeds guessing game (gættespil) (Williams & Shellenberger, 1996), hvor vi vil nøjes med kun at bruge billeder fra APbogen. Sidste gang så vi, at de hurtigt mistede koncentration, og vi vil derfor indlægge pauser, hvor vi vil gøre brug af metoder til at hæve eller sænke arousal (bilag 9). Igen er der to, der står for interventionen, og to, der observerer. 33

Interventionen Vi starter med at løbe en runde i gymnastiksalen og kravle i ribber. Dette gør vi for at øge deres arousal. Vi sætter os derefter i en rundkreds og tager en navnerunde samt gennemgår motorterminologien igen. Derefter sætter vi ord på vores egen motorhastighed overfor eleverne. Vi introducerer gættespillet, hvor de skal gætte motorhastigheden på billederne. Inden vi begynder spillet, viser vi et billede af hver af de tre motorhastigheder. Gruppen skal sammen gætte motorhastighederne på billederne, dette gruppevis, for at have nogen at støtte sig til, så det bliver en fælles opgave, hvor ingen bliver udstillet. Halvvejs igennem spillet holder vi en pause, hvor alle løber en runde. Vi slutter af med en opsamling i plenum og sætter endnu engang ord på vores egen motorhastighed overfor eleverne. Derefter fortæller vi, hvad der skal foregå næste gang. Kliniske ræsonnementer Grundet sygdom i gruppen, var vi kun tre til stede til denne intervention. Flere af eleverne spurgte ind til det manglende gruppemedlem, og vi kunne se, at de havde svært ved at forholde sig til dette. Fremover vil vi informere eleverne, hvis nogen ikke er til stede. Andreas og Mie mistede koncentrationen allerede ved andet billede, og derfor skal vi fremover være opmærksomme på, hvornår de har brug for pauser. At starte interventionen med en løbetur havde en god effekt på eleverne, og vi vil derfor vurdere fra gang til gang, om hver intervention skal starte med dette. Vi blev meget positivt overraskede over, hvor meget eleverne havde fanget fra første intervention og til nu, og hvor godt styr de havde på de tre motorhastigheder. Vi vurderede, at vi kunne gå videre i programmet og vil lave en ny aktivitet næste gang. I de næste interventioner skal vi have inddraget alle, især Jens, da han ikke har været særligt deltagende indtil nu. 3. intervention Plan for intervention Dagens aktivitet er Engine collages, hvor eleverne skal lave tre collager hver, en for hver motorhastighed. De skal udvælge billeder til collagerne fra AP bogen. 34

Interventionen Igen starter vi med at sætte ord på vores egen motorhastighed overfor eleverne. Derefter lægger vi udklippede billeder fra AP-bogen ud på gulvet, der viser de tre motorhastigheder. Hver elev får udleveret tre A4-papirer, hvor der henholdsvis står hurtigt, langsomt og lige tilpas. Eleverne skal hver især lave tre collager, en for hver motorhastighed. Vi starter med hurtigt, langsomt og så lige tilpas. Efter hver collage tager vi en runde, hvor alle skal fortælle hvilke billeder, de har valgt til collagen. Dette gør vi for at se, om de har forstået motorhastighederne, samt for at lære dem at sætte ord på disse. Samtidig giver det os en mulighed for at se, hvor gode de er til at aflæse ansigtsmimik. Vi slutter intervention af med at fortælle, hvad vi skal næste gang, og vi giver personalet grønt lys for at de kan begynde at sætte ord på deres eget motorniveau. Kliniske ræsonnementer Vi glemte at slutte interventionen af med at sætte ord på vores arousalniveau. Det er vigtigt, at vi gør dette fremover, da eleverne har behov for at høre det mange gange for at få en forståelse for arousalniveauet. Vi vurderede undervejs, at der ikke var behov for pauser, da eleverne selv var en del af aktiviteten og holdt koncentrationen igennem det meste af aktiviteten. I den sidste del af interventionen var det svært for Andreas at holde koncentrationen. Han var meget selvstimulerende og havde haft brug for at få sænket sin arousal, og vi vil derfor have fokus på dette i de kommende interventioner. Det virkede som om, at Tobias og Kristian allerede havde fået en forståelse for motorterminologien, men at Andreas og Jens ikke udviste helt den samme forståelse for de forskellige hastigheder. Motorhastigheden lige tilpas var den sværeste for alle fire at forstå, så den skal vi sørge for at tydeliggøre i de næste interventioner. Mie var syg og deltog ikke i dagens intervention. 35

4. Intervention Plan for intervention E I dagens intervention skal vi lave aktiviteten obstacle course (forhindringsbane). Denne intervention skal foregå i fritidsklubben, da gymnastiksalen er optaget. Interventionen Da Jens kom for sent, og Mie var syg sidste gang, starter vi med at forklare motorhastighederne igen for at genopfriske dem hos alle eleverne. Vi har fokus på motorhastigheden lige tilpas, da det var den sværeste for dem alle sammen at forstå. Derefter sætter vi ord på vores eget motorniveau og påbegynder at sætte ord på elevernes. Eleverne skal igennem følgende forhindringsbane: Sidde på en terapibold og hoppe på den 10 gange Kravle under en måtte Rulle på rullebræt igennem lokalet Puste en vatkugle med sugerør igennem en optegnet bane Hensigten med denne forhindringsbane er at få deres motor til at køre hurtigt, så de kan mærke det på deres egen krop. Inden de går i gang med forhindringsbanen, forklarer vi dem, hvad de skal ved hver station, og at de skal se hinanden udføre banen. Når de har gennemført banen, sætter vi igen ord på, hvordan elevernes motor kører. For at skabe motivation hos eleverne og gøre dem engagerede i aktiviteten, skaber vi et konkurrenceelement i form af at lave den bedst samlede tid (Gjerset, Svendsen, Enoksen, Weinholdt, Vilberg, Major, & Olsen, 2002). Kliniske ræsonnementer Vi observerede igen, at de stadig havde svært ved at forstå motorhastigheden lige tilpas, og den skal derfor forklares igen med eksempler. Vi oplevede, at Andreas var meget dominerende i gruppen og fik de andre med på at fjolle. Vi skal fremover være mere kontante overfor Andreas og holde hans fokus på det, vi laver. 36

Generelt udviste eleverne en bedre forståelse for terminologien, og nogen af dem begyndte at sætte ord på deres arousalniveau i og udenfor terapien. Vi kunne se, at aktiviteten havde en effekt, da de fik øget deres arousal. Den proprioceptive sans har sammen med den vestibulære og taktile sans den længstvarende effekt for at justere arousal. Derfor ville vi skabe disse sansestimuli gennem banen. Ved at kravle fik eleverne proprioceptive og taktile stimuli. Den vestibulære og den proprioceptive sans blev stimuleret, da de hoppede på terapibolden og kørte på rullebrættet. Da eleverne pustede til en vatkugle med et sugerør, fik de oral motorisk stimuli, som også er brugbart til at justere arousal (Williams & Shellenberger, 1996). Dagens intervention var præget af, at vi var i klubben, da der hverken var pladsen eller de nødvendige redskaber til den optimale forhindringsbane. Dette gjorde, at de ikke fik deres arousal så højt op, som ønsket. Næste gang må eleverne gerne sidde med sugerør for at regulere deres arousal, da vi observerede, at de havde gavn af sugerørene. 5. Intervention Plan for intervention Vi skal igen lave en forhindringsbane, som eleverne skal igennem, men denne gang kan vi være i gymnastiksalen. Interventionen Vi starter med at spørge dem, hvad de tænker, at formålet er med forhindringsbanen. Efterfølgende forklarer vi, at formålet er, at de på egen krop skal mærke, hvordan deres motorhastighed ændrer sig. Herefter opsummerer vi de tre motorhastigheder og sætter ord på vores egen motorhastighed samt elevernes. De skal igennem følgende bane, som igen er opbygget efter princippet med at få proprioceptive, vestibulære og taktile stimuli (Williams & Shellenberger, 1996). Kravle i ribber Køre på rullebræt Kravle i tunnel Hoppe 10 gange på terapibold Hoppe fra én hulahopring til den næste 37

Kaste en bold i mål Puste vatkugle igennem en bane Gætte en motorhastighed på billede fra AP De får en prøverunde, og derefter skal de lave den bedst samlede tid. Hver gang de har gennemført banen, sætter vi ord på deres motorhastighed. Efterfølgende får de lov til selv at sætte to baner op. Vi afslutter med evaluering af dagen, og vi sætter ord på vores motorhastighed og introducerer til næste gang. Kliniske ræsonnementer Denne dag var første gang efter efterårsferien, og vi valgte derfor at gennemgå motorterminologien igen. Vi observerede sidste gang, at den forhindringsbane, vi havde lavet, ikke var udfordrende nok og lå langt uden for elevernes nærmeste udviklingszone (Fortmeier & Thanning, 2006). Derfor havde vi lavet den mere udfordrende denne gang. Vi var i tvivl, om eleverne havde forstået formålet med aktiviteterne, og derfor valgte vi at spørge ind til, hvad de tænkte, formålet var. Der var kun én af eleverne der gav et bud, der dog ikke var helt rigtigt, og derfor forklarede vi det igen. Til sidst fik de selv lov til at sætte en bane op for at bevare deres interesse i aktiviteterne og for at inkludere dem mere i processen. Vi observerede, at der var store individuelle forskelle i elevernes forståelse af motorterminologien. Jens, Andreas og Mie havde stadigvæk svært ved at forstå terminologien og relatere den til egen krop, mens Kristian og Tobias udviste en bedre forståelse. Vi har derfor overvejet fremadrettet, om vi skal fortsætte med dem samlet som gruppe eller dele dem op. Da Kristian og Tobias har en bedre forståelse for motorterminologien, ville de to muligvis få et større udbytte af forløbet, hvis vi delte gruppen op. Vi er dog kommet frem til, at vi vil fortsætte med dem samlet indtil videre, da de derved vil kunne lære af hinanden og hjælpe hinanden med at sætte ord på arousalniveauerne. Samtidig vil de lære mere af at være en blandet gruppe, da de så tydeligere vil kunne se de forskellige arousalniveauer. For at få de andre mere med vil vi i de kommende interventioner inddrage Engine Speedometers (speedometer) for at gøre det mere visuelt, når vi forklarer motorterminologien og sætter ord på deres arousal. Næste gang vil vi desuden ikke bruge billeder i banen, da eleverne var mere fokuserede på at klare den hurtigt og derfor sprang billederne over. 38

Vi observerede, at de alle fik øget deres arousal efter at have været igennem banen, og vi vil derfor fortsætte med den næste gang, da de fortsat har brug for at mærke, på egen krop, hvordan høj arousal føles. Mie gik midt i interventionen, hvilket skyldes, at hun har det svært i øjeblikket, da hendes mor er blevet indlagt på hospitalet. 6. intervention Plan for interventionen Vi vil starte dagens intervention med en introduktion til speedometer og efterfølgende lave en forhindringsbane. Vi har desuden planlagt en midtvejsevaluering med eleverne enkeltvis, hvor vi vil spørge ind til deres interesser og tanker omkring forløbet. Igen deler vi os op, så to skal stå for forhindringsbanen, mens de to andre skal interviewe. Interventionen Vi starter med at gennemgå speedometeret, ved at forklare, hvordan det skal bruges til at vise vores motorhastighed. Bagefter skal de gætte motorhastigheder på billeder fra AP, hvor vi efterfølgende viser vores motorhastighed på speedometeret. Bagefter skal de igennem en forhindringsbane, mens de enkeltvis vil komme ud og blive interviewet. Inden og efter forhindringsbanen hjælper vi dem med at sætte ord på deres motorhastighed. Den opstillede forhindringsbane ser således ud: Kravle i ribber Gå armgang 39

Rulle på rullebræt Svinge i tov Vippe på halvmåne Puste vatkugle med sugerør imellem kegler Sidde og hoppe 10 gange på terapibold Vælge et billede fra AP og fortælle motorhastigheden Kliniske ræsonnementer Under interventionen sad Mie med en plastickæde, når hun skulle lytte, og hun havde god gavn af den. De var alle glade for at sidde og enten tygge eller pille ved sugerør, og det virkede som om, det havde en god effekt på de fleste. Da vi spurgte Andreas om billederne, svarede han konsekvent det modsatte af, hvad billederne viste. Dette virkede som en bevidst handling for at spille klassens klovn, og for at kunne gøre dette måtte han dog have fået en vis forståelse for de tre motorhastigheder. Da vi viste speedometeret til dem, var Mie hurtig til at sige, at hendes motor kører hurtigt, når hun cykler. Vi blev overraskede over, at hun viste så stor forståelse og selv bød ind, da vi sidste gang havde fået et indtryk af, at hun havde svært ved at forstå terminologien. Generelt fik vi det indtryk, at speedometeret var en god måde visuelt at hjælpe dem med at forstå begreberne på og relatere dem til sig selv. Selv de elever, vi sidste gang troede havde svært ved terminologien, viste en bedre forståelse for denne, da de skulle gætte arousalniveauerne på billederne. Vi har derfor besluttet at fortsætte med dem som en samlet gruppe. Jens var den, der havde sværest ved at forstå terminologien, og under hele interventionen virkede han sløv og uinteresseret. Vi har dog indimellem svært ved at vurdere, om det er, fordi hans arousal er lav, eller fordi han er 15 år og er i puberteten. Derudover skal vi være opmærksomme på, om Kristian har forstået motorterminologien, da han svarer "lige tilpas" uanset, hvordan hans motor kører. Vi har en fornemmelse af, at Kristian tror, at lige tilpas er det rigtige svar, og vi vil derfor udfordre ham ved at høre, hvordan det føles, når hans motor kører lige tilpas. 40

Interview af eleverne Vi havde på forhånd udarbejdet en interviewguide, (bilag 10) men havde bevidst lavet interviewet kort, da eleverne har svært ved at sætte ord på deres tanker og følelser samt at holde koncentrationen. Vi havde ikke fået tilladelse til at optage interviewene, og en af eleverne sagde direkte, at han ikke ville optages, så vi noterede ned undervejs i stedet for. Vi spurgte ind til, hvad de laver i fritiden, men også til hvordan deres energiniveau er i løbet af en dag for at se, hvordan de selv oplever dette. Vi spurgte også ind til interventionerne for at høre deres tanker om, hvad de synes, der fungerer, og hvad der ikke gør. Sammendrag af interviewene Eleverne synes alle, det er sjovt at deltage i ergoterapien. De fleste af de aktiviteter, vi har præsenteret, kan de godt lide, og de har ikke sagt, at noget var direkte dårligt. De har alle svært ved at sætte ord på, hvad formålet med interventionerne kunne være. Mie fortæller, at hun har fortalt sine forældre om motorterminologien, og at de derhjemme har lavet nogle af øvelserne og brugt ordene. Andreas har svært ved at se formålet, men fortæller at han godt kan mærke, at der sker noget i hans krop. Han siger, at "han falder i hak i klasseundervisningen", men når han har været hos os, gør han det ikke lige så ofte. 7. Intervention Plan for intervention F I dagens intervention skal eleverne lave deres eget speedometer, som inddeles i felterne hurtigt, langsomt og lige tilpas. Interventionen Interventionen starter med, at vi genopfrisker motorterminologien og forklarer, at det er normalt, at ens motor nogle gange kører hurtigt, langsomt eller lige tilpas, da det skal passe til den situation, man er i. Derefter laver eleverne selv deres eget speedometer med inspiration fra vores. Herefter sætter vi ord på deres motorniveau ved hjælp af deres 41

speedometer og viser dem billeder fra AP. Ved hvert billede skal eleverne sætte ord på, hvordan personen på billedets motor kører og vise dette på deres eget speedometer. Efter denne intervention skal eleverne tage deres speedometer med op i klassen for også at kunne bruge det i timerne. Kliniske Ræsonnementer Eleverne skal have deres speedometer med til de kommende interventioner. De fik alle lavet et speedometer med minimal hjælp og tegnede relevante illustrationer af arousalniveauerne. Vi observerede, at eleverne brugte speedometeret hensigtsmæssigt til formålet. Alle på nær Andreas og Mie fandt frem til det rigtige arousalniveau på alle de billeder, vi viste dem. Vi fornemmer, at eleverne har fået en større og bedre forståelse for motorterminologien i løbet af de sidste par interventioner. Vi vurderer derfor, at vi kan gå videre til næste Mile Marker. 8. Intervention Plan for intervention I dagens intervention skal eleverne igen igennem forhindringsbanen. Mens de venter på, at det bliver deres tur til at prøve banen, vil vi introducere ergoredskaber for eleverne og lade dem bruge redskaberne, mens de venter. Når eleverne har prøvet forhindringsbanen, skal de vise, hvordan deres motor kører på deres speedometer. 42

Interventionen Vi kan ikke følge planen i dag, da gymnastiksalen er optaget, og vi må derfor være i fritidsklubben. Interventionen starter som tidligere nævnt med, at vi sætter ord på vores motorhastighed, og derefter hjælper vi eleverne med at sætte ord på deres. Herefter introducerer vi eleverne for vores ergoredskaber, hvor de får mulighed for at afprøve disse. Vi slutter af med at introducere til næste gang, hvor vi vil bruge ergoredskaberne mere aktivt. Kliniske ræsonnementer På grund af dårligt vejr og manglende plads og redskaber i fritidsklubben valgte vi ikke at lave en forhindringsbane. Da vi vurderede, at eleverne på nuværende tidspunkt har fået en tilstrækkelig forståelse for motorterminologien, valgte vi at introducere ergoredskaberne for dem. En anden begrundelse for at introducere eleverne for redskaberne, på nuværende tidspunkt, var, for at de skulle blive trygge og bekendte med dem. Eleverne var generelt meget ukoncentrerede til denne intervention, da de skulle se teater bagefter. Ingen af eleverne havde den store interesse for nogle af redskaberne, men ballonerne fyldt med mel og kerner og kuglevesten var dem, de syntes bedst om. Den manglende interesse for redskaberne kunne bunde i, at eleverne havde forventet, at de skulle lave noget mere fysisk frem for kun at sidde og lytte. Den oprindelige plan for denne intervention vil vi implementere i næste intervention. 43

9. Intervention Plan for intervention I dagens intervention starter vi med at introducere eleverne for vores high-low chart (hurtig-langsom skala). Efter dette skal eleverne igennem en forhindringsbane. Mens eleverne venter på, at det bliver deres tur til at prøve banen, vil vi genopfriske brugen af ergoredskaberne for eleverne og lade dem afprøve dem, mens de venter. Før og efter eleverne har prøvet forhindringsbanen, skal de vise, hvordan deres motor kører på deres speedometer samt på vores hurtig-langsom skala. Vi har valgt at tilføje en aktivitet, hvor eleverne også får dæmpet deres arousal, så de kan mærke hvordan det føles, når deres motor kører langsomt. De vil til sidst få udleveret skemaet How does your engine run (bilag 11), som de skal udfylde derhjemme og tage med til næste intervention. Efter endt intervention vil vi observere eleverne i klasserne. Interventionen For at vise eleverne, hvordan vi skal bruge hurtig-langsom skalaen, starter vi med at skrive vores navne på post-its og sætter dem på skalaen, alt efter om vores motor kører hurtigt, langsomt eller lige tilpas, hvorefter de skal gøre det samme. Andreas og Mie placerer deres seddel på hurtigt, Jens sætter den imellem lige tilpas og hurtigt, Kristian på lige tilpas og Tobias sætter den på langsomt. Den opstillede forhindringsbane ser således ud: 44

Kravle i ribber Gå balance på balancebom Rulle på rullebræt Gynge/svinge sig i gynge lavet af tov Puste en vatkugle i slalom mellem kegler med et sugerør Hoppe på terapibold Løbe med høj fart fra den ene ende til den anden ende af salen og hente en rispose Mens eleverne venter på, at det bliver deres tur til at prøve forhindringsbanen, viser vi dem de ergoredskaber, vi har taget med: Risposer, nakkerispose, balloner med forskelligt mel og kerner samt elastikker til stoleben. Eleverne afprøver og bruger redskaberne under ventetiden. For at koble det mere på undervisningssammenhænge og for at bruge elastikker til stoleben, havde vi valgt, at de skulle sidde på stole, mens de ventede. Før og efter hver elev har gennemført banen, sætter de ord på deres motorhastighed og viser dette på deres speedometer, samt på hurtig-langsom skalaen. Når alle har gennemgået banen, laver vi en arousaldæmpende aktivitet. Eleverne skal lægge sig på en stor madras, mens lyset bliver dæmpet og rolig musik sat på. Mens eleverne ligger og slapper af, bliver alle skiftevis masseret på ryggen med en stor terapibold, og nogle elever skal skubbe til ribber. Disse metoder er valgt, da proprioceptive og taktile stimuli samt rolig musik kan være med til at dæmpe arousal (Williams & Shellenberger, 1996). Efter dette skal eleverne igen sætte ord på deres motorhastighed på hurtig-langsom skalaen. Alle eleverne siger, at deres motor kører lige tilpas undtagen Andreas, som siger, at hans motor kører hurtigt. Vi slutter interventionen af med at præsentere, hvad vi skal næste gang, samt gennemgang af skemaet How does your engine run?, som de skal udfylde til næste gang. Med det formål at de skal få en bedre forståelse for, hvordan de skal udfylde skemaet, udfylder vi et skema sammen med eleverne, hvor vi viser, hvordan vores motor kan køre på en almindelig dag. Kliniske ræsonnementer Vi observerede, at eleverne tog bedre imod ergoredskaberne ved denne intervention, og at det havde en positiv indvirkning på eleverne, da de havde lettere ved at sidde stille og var 45

bedre til at holde fokus. Ballonerne med mel og nakkerisposerne var de mest populære redskaber hos eleverne. Det lader til, at nogle af eleverne har fået en forståelse for motorterminologien og kan sætte ord på deres arousalniveau. Kristian sagde hver gang, at hans motor kørte lige tilpas, og vi er derfor lidt i tvivl, om han kan mærke ændringerne på sin egen krop. Da Andreas skulle sige, hvordan hans motor kørte efter forhindringsbanen og afslapningen på måtten, satte han den på det modsatte af, hvad vi forventede. Det er tvivlsomt, om han gør det bevidst for at få opmærksomhed, eller om det er fordi, han ikke har forstået motorterminologien. Alle eleverne nød berøringen med terapibolden og fik dæmpet deres arousal. Vi vurderede, at Andreas, Tobias og Jens kunne have gavn af yderligere proprioceptiv stimuli, og vi valgte derfor at taget dem op enkeltvis for at skubbe til bom eller ribbe. Da vi ved, at eleverne kommer fra ressourcesvage familier og ikke får særlig meget støtte derhjemme, er vi i tvivl, om alle eleverne vil få udfyldt det udleverede skema til næste intervention. Til næste intervention vil vi igen lave aktiviteter, hvor de får deres arousal helt op og ned, da de stadigvæk har brug for at mærke på egen krop, hvordan dette føles. 10. Intervention Plan for intervention H Vi vil gennemgå forhindringsbanen hvor de får mulighed for at sidde med ergoredskaberne mens de venter på at det vil blive deres tur. Herefter skal vi igen lave en arousaldæmpende aktivitet og til sidst gennemgår vi skemaerne. Interventionen Vi starter interventionen med at alle sætter ord på deres motorhastighed, ved brug af hurtig-langsom skalaen, og derefter går vi i gang med forhindringsbanen. Kristian og Tobias er blevet uvenner og Kristian tager dette meget tungt og vil derfor ikke deltage i dag. Mens eleverne sidder og venter på at det bliver deres tur, får de udleveret ergoredskaber, som de kan sidde med. Efterfølgende gennemgår vi hvordan kører din motor skemaerne, som alle eleverne har fået udfyldt til i dag. Eleverne har fået hjælp til 46

udfyldning af skemaerne af en lærer eller pædagog, dog har Kristian selv udfyldt sit. Vi slutter interventionen af med at fortælle dem hvad vi skal næste gang. Kliniske ræsonnementer Vi har observeret, at en del af eleverne har forstået princippet i motorniveauerne, men dog mangler egen kropsopfattelse. Derfor har de svært ved at beskrive og mærke, at der sker ændringer i egen krop. De havde alle stor gavn af afslapningen med musik og massage med bolden. Andreas havde stor gavn af nakkerisposerne og var rigtig glad for dem. Han tog dem selv på, efter at han havde gennemført forhindringsbanen og brugte dem, som de er beregnet til. Han fik ændret sin arousal, og det medvirkede til, at han kunne mærke dette på egen krop. Andreas og Tobias kom igennem alle tre arousalniveauer i denne intervention. Mie havde stor gavn af at sidde med noget i hænderne og virkede især glad for ballonerne. Ergoredskaberne lod dog ikke til at hjælpe Jens, da han mest brugte dem til leg. Derimod havde han gavn af at bruge gyngen til at sænke sit arousalniveau og virkede glad. De fleste elever var hurtige til at tage redskaberne i brug og ville vide, om de måtte tage dem med op i klassen. 11. Intervention Plan for intervention Dagens aktivitet er afprøvning af Engine tune-up Tools, hvor vi har valgt Tools for the mouth, Tools for the body og Tools for the hands. I forhold til Tools for the hands afprøver vi ikke så mange redskaber, da eleverne har haft forskellige redskaber i hænderne, eksempelvis risposer og balloner. Efter endt intervention vil vi observere elevernes brug af ergoredskaber i timerne. Efter timen udleverer vi ergoredskaberne til pædagogen, så de kan gøre brug af dem i løbet af ugen. Interventionen Vi fordeler de forskellige Engine tune-up Tools i små stationer, som eleverne bliver fordelt ud på. Når eleverne kommer igennem de forskellige stationer, mærker de på egen krop, hvad den enkelte stations redskaber kan gøre for dem. Før eleverne bliver fordelt ud på stationerne, forklarer vi, at alle menneskers motorer har brug for at bevæge sig og kan have 47

gavn af forskellige redskaber for at vedligeholde og ændre motorhastigheden. Vi slutter interventionen af med at informere eleverne om, at næste gang vil være sidste intervention. Kliniske ræsonnementer Tools for the mouth: Her skulle eleverne sætte ord på forskellige smage. Generelt havde de svært ved at sætte ord på de oralmotoriske input, de fik, og skulle guides, især Andres og Mie. Kristian og Jens var gode til at sætte ord på de forskellige smagsvariationer, men havde dog indimellem brug for at blive hjulpet. Tobias havde ikke de store problemer med at sætte ord på de forskellige smage. Mies kropssprog stemte ikke overens med, hvordan hun svarede på spørgsmålene om smagsvariationerne. Da hun skulle smage noget surt, observerede vi, at hendes ansigtsmimik udtrykte, at det var surt, men hun svarede sødt. Tools for the body: Alle eleverne var glade for at bruge kroppen. Kristian og Tobias brugte mest tid på gyngen, og Mie ville gerne bruge terapibolden, hvor hun lå hen over med hovedet nedad. Til denne aktivitet skulle vi have lavet en mere detaljeret og overskuelig oversigt over de 5 bevægelsesmuligheder, da det var forvirrende for eleverne, at alle bevægelserne var afbildet på én side (bilag 12). Samtidig skulle vi have gennemgået én bevægelse ad gangen i stedet for dem alle på én gang. Tools for the hands: Mie var meget glad for blandingen af kartoffelmel og vand og sad længe og tegnede med hænderne i dette. Kristian udviste taktil skyhed, som kom til udtryk ved, at han kun rørte kartoffelmelsblandingen med én finger. Tobias og Andreas prøvede det også, men fandt det ikke interessant, og Jens ville ikke prøve. 12. Intervention Plan for intervention Dagens aktivitet er igen en afprøvning af Engine tune-up Tools, hvor vi denne gang har valgt Tools for the eyes og Tools for the ears. Da det er den sidste intervention, skal vi også evaluere forløbet med eleverne. Interventionen Til denne intervention deler vi ikke de forskellige Tools op i stationer, men afprøver dem samlet. Først er eleverne samlet på en stor madras, hvor de skal lytte til forskellige 48

musikgenrer. Herefter laver vi en aktivitet, hvor de skal opleve effekten af forskellige lysstyrker. Afslutningsvis har vi en fælles evaluering af forløbet (bilag 13). Kliniske ræsonnementer Andreas gav udtryk for, at han ikke får sit arousalniveau ned, når han ligger og lytter til rockmusik. Ud fra dette udsagn konkluderer vi, at han forbandt musik og måtten med afslapning, ligesom vi har brugt det de forrige gange. Eleverne var ikke med på at lytte til musikken og mærke, hvad det gjorde ved deres kroppe. De var mere fokuserede på selve musikken, og hvilken sanger det var. Da vi ved, at eleverne er visuelt orienterede, kunne det have været en hjælp for dem at tegne det, de følte i kroppen, under musikken. Det kunne gøre det lettere for eleverne at udtrykke, hvad der sker i deres krop. Da lyset pludseligt blev tændt, fik alle eleverne afprøvet, hvordan det visuelle kan påvirke arousalniveauet. Afslutning med skolen Inden vi afsluttede forløbet, evaluerede vi med personalet. Vi har udarbejdet et dokument til den pædagog, der fulgte os, med en opsummering af AP, samt forslag til hvad de kan bruge videre på egen hånd. Resultater D I det følgende vil vi præsentere vores resultater ved at gennemgå vores observationer og evaluering med eleverne og personalet. Observationer I det nedenstående vil vi præsentere en sammenfatning af de væsentligste observationer fra klasseundervisningen. Overordnet observerede vi, at eleverne ikke selv var opsøgende i timerne i forhold til redskaberne, men når de blev tilbudt et redskab, ville de fleste gerne bruge et. I 49

plenumundervisningen observerede vi, at de andre elevers interesse for redskaberne, og hvad de skulle bruges til, forstyrrede koncentrationen hos vores gruppe af elever. Ved individuel klasseundervisning observerede vi, at eleverne brugte redskaberne hensigtsmæssigt, dog brugte de ikke redskaberne hele tiden, men tog dem i brug, når de var ved at miste koncentrationen. Evaluering med eleverne E I det følgende vil vi præsentere de væsentligste udsagn fra hver enkelt elev. Jens synes, at det bedste igennem forløbet var at prøve at smage på forskellige ting. Han synes ikke, at han kan bruge redskaberne. Kristian synes bedst om dengang, hvor de skulle prøve at smage på forskellige ting. Af redskaberne kunne han bedst lide rispose, ballon med mel og nakkerispose. Kristian kunne godt forestille sig, at han kunne bruge redskaberne i undervisningen, især kuglevesten kunne han godt lide at have på i timen. Andreas synes, at forhindringsbanen var det sjoveste i forløbet. Han føler, at han lidt har lært at styre sin motor, og når han bruger nakkerisposen, så kører hans motor okay. Derfor synes han godt, at han kan bruge den i skolen. Det, han synes var dårligt ved forløbet, er, at de i starten mistede lidt af deres pauser ved at være til ergoterapi. Mie synes generelt, at det har været sjovt og kan bedst lide at smage på ting og tegne med fingrene i kartoffelmel. Af redskaberne kan hun bedst lide ballonerne med hvedemel. Tobias synes, det har været fint nok at lave ergoterapi og at forhindringsbanerne har været det sjoveste. Han synes, at de første par gange var de kedeligste, da vi mest snakkede. Tobias har ikke lyst til at bruge ergoredskaberne fremover. Evaluering med lærerne og pædagogen F Vi sluttede forløbet af med en evaluering sammen med lærerne og pædagogen ved brug af et semistruktureret interview (bilag 14). I det kommende afsnit kan ses en sammenfatning af evalueringen. 50

I den ene klasse har de brugt redskaberne i timerne, hvorimod de i den anden klasse ikke har gjort brug af redskaberne, dog har én elev i denne klasse brugt kuglevesten. Pædagogen, vi udleverede ergoredskaberne til, fortæller, at hun kun har informeret lærerne om, at redskaberne er til rådighed. Hun har vurderet, at det ville skabe for meget uro i klassen, hvis eleverne selv skulle administrere deres brug af redskaberne på nuværende tidspunkt. Alligevel har en af eleverne selv spurgt efter et redskab. I forhold til koncentration synes ingen af dem, at der er sket en ændring hos eleverne, på nær hos Mie. Alle udtrykker, at de ønsker at bruge metoderne og redskaberne fremover, og de kunne godt forestille sig, at eleverne kunne få gavn af dem på længere sigt, når de har lært at bruge dem optimalt. De finder redskaberne anvendelige, da de ikke larmer, er billige at fremstille og indbyder til at sidde med frem for at lege. De er alle meget positive overfor forløbet og finder det givende for alle parter. Diskussion Sammendrag E Vi har i denne case rapport beskrevet et seks ugers interventionsforløb på en specialskole, hvor vi har afprøvet AP på fem elever med diagnoser indenfor ASF og ADHD. Forud for denne intervention indsamlede vi relevante data om vores elever ved hjælp af observation og interview. Vi nåede ikke igennem alle Mile Markers i AP i løbet af interventionen, men de fleste af eleverne formåede til slut, med støtte fra personalet og os, at regulere deres arousalniveau en smule. I vores resultater gav eleverne udtryk for, at de ikke selvstændigt kunne regulere deres arousal og ikke følte, at der var sket en ændring i dette. Derimod gav både pædagog og lærere udtryk for, at de introducerede ergoredskaber var anvendelige i undervisningen og havde en positiv påvirkning på nogle af elevernes arousal. Metodediskussion Case rapport F I vores case forløb har vi ikke valgt at lave en direkte pre- og post test, fordi selve case rapport som design ikke lægger op til at lave en effektmåling (Albert et al., 2005). Samtidig lægger vores formål heller ikke op til dette. Vi har i stedet for valgt at lave en 51

evaluering med personalet og eleverne for at kunne vurdere anvendeligheden. Selve designet fandt vi brugbart til at afprøve og beskrive anvendeligheden af AP. Vi mener, det er muligt at reproducere vores behandlinger, da vi har anvendt et bestemt behandlingsprincip ud fra et program, som vi dog har måttet justere undervejs, og dette kan have påvirket reliabiliteten. Forundersøgelsesmetode og observationer i klasseundervisning E For at skabe større validitet af vores observationer, var vores observationsguide opbygget efter udvalgte udøvelsesfærdigheder fra OTIPM. Ved at strukturere observationen øges reliabiliteten (Launsø et al., 2011). Vi har erfaret, at det var svært for os at observere de sociale interaktionsfærdigheder og derved udlede nogle data. Dette kan skyldes, at ikke alle de sociale interaktionsfærdigheder, der blev udvalgt, var en naturlig del af klasseundervisningen. I gruppen havde vi delt os op, så der var to i hver klasse. På trods af at vi havde lavet en fælles observationsguide, vil der dog altid være forskel på, hvad man som observatør har fokus på og bemærker (ibid). Derfor har det ikke været muligt for os at sikre, at observationerne har været udført ens i de to klasser. Når man er med som observatør i en aktivitet, vil det aldrig være 100 procent muligt at undgå at påvirke den situation, man observerer, og dem, man observerer, og derved påvirkes validiteten (Malterud, 2008). For at undgå at påvirke eleverne og personalet mest muligt, havde vi af samme grund valgt at dele os i to, så der var færre observatører til at påvirke konteksten. Eleverne og personalet var desuden på forhånd informeret om, at vi skulle komme og observere. I undervisningen placerede vi os, så vi var mindst muligt forstyrrende for undervisningen og eleverne, men med mulighed for stadig at kunne se eleverne. Det var svært for os at se alt, hvad der foregik, fordi eleverne sad i hver deres bås. Eleverne har været vant til, at der kommer mennesker og observerer i klasserne i andre sammenhænge, så dette var ikke ukendt for dem. Resultatet af observationen har afhængt af den tidsbegrænsede periode, vi observerede. Validiteten havde været større, hvis vi havde observeret over en længere tidsperiode, f.eks. en hel skoledag eller flere gange inden interventionerne. Vi har erfaret, at disse elever, pga. deres diagnoser, blandt andet svinger meget imellem at have gode og dårlige dage. Under vores forløb har eleverne været i en god periode, og dette har også haft indflydelse på vores første observation. 52

I de to efterfølgende observationer havde vi ikke udarbejdet en observationsguide og havde derfor ikke fulgt metoden så stringent. Dette gør, at reliabiliteten mindskes. Vi udarbejdede ikke en ny observationsguide, da vi vurderede, at den ikke var relevant i forhold til observation af redskaberne, fordi observationsguidens fokus ligger på udførelsesfærdighederne (Fisher, 2012). Interview som undersøgelsesmetode D Vi havde udformet en interviewguide, som vi brugte under interviewene med personalet for at få indblik i deres kultur på skolen, deres undervisningsmetoder, og hvad forudsætningerne var for at kunne indføre AP i klasserne. Selvom vi havde lavet en oversigt over de spørgsmål, vi ville have svar på, blev interviewene ikke udført ens, da det var forskelligt, hvem der var hovedinterviewer. Desuden stillede vi åbne spørgsmål, så det var muligt for den interviewede også at byde ind. Efter første interview med pædagogen besluttede vi at tilpasse interviewguiden, da vi indså, at nogle af spørgsmålene var meget overordnede omkring skolen, og vi antog, at de ville svare det samme. Vi ville derfor ikke spilde lærernes tid unødvendigt (Malterud, 2008). Vi erfarede efterfølgende, at interviewet ikke var tilstrækkelig validt, da vi senere i forløbet indså, at vi ikke kunne bruge så mange af de data, vi fik ud af interviewene, på trods af at personalet besvarede spørgsmålene efter hensigten. Vi erfarede, at vi skulle have udformet spørgsmålene anderledes med større fokus på deres opfattelse af eleverne i timerne, for at spørgsmålene skulle have været mere brugbare. Da vi havde udformet nogle supplerende spørgsmål til SP, kunne vi have stillet disse under interviewene. Selvom vi ikke havde fået mange brugbare data, kunne vi ved hjælp af metodetriangulering sammenligne med data fra vores observationer og derved få nogle brugbare data (ibid). Sensory Profile H SP er i sin originale form et standardiseret redskab. Vi har dog ikke brugt hele SP, men kun udvalgt de spørgsmål, vi fandt relevante, i forhold til vores målgruppe. Dette gjorde vi, da vi desværre ikke havde forældrene involveret i forløbet, og fordi personalet kun kender 53

eleverne fra skole og fritidsklub og derfor ikke ville kunne svare på alle spørgsmål. Da vi ikke har brugt SP, sådan som den er beregnet til, vil validiteten falde. Vi gennemgik ikke den tillempede SP sammen med personalet, inden de selv skulle udfylde den. Dette kan have påvirket resultatet, da det kan have været svært for dem at svare på spørgsmålene, og de kan have forstået dem på forskellige måder. På samme måde oplever Jürgensen og Sparholt at spørgsmålene, der stilles i SP, indimellem kan være svære at svare på for forældre og andre faggrupper, da de undersøger nogle sansemodaliteter, som man normalt ikke er så bevidst om (Jürgensen & Sparholdt, 2005). Det, at svarene fra læreren og pædagogen ikke stemmer overens, kan skyldes, at deres roller og fagidentitet er forskellige. Det vil sige, at de har påtaget sig en identitet med nogle tilhørende tanker og handlinger, der vil passe til deres rolle som henholdsvis pædagog og lærer. Dette vil sige, at de vil have forskelligt syn på den enkelte elev, da deres roller i forhold til eleven er forskellige (Kielhofner, 2010). Vi har valgt ikke at bruge den tillempede SP som måleredskab, fordi vi ikke nåede længere i programmet. Tidligere erfaring fra en anden bachelorgruppe viste, at de havde svært ved at bruge SP som måleredskab. Vi har efterfølgende erfaret, at der findes en Sensory Profile School Companion, som er specifikt udviklet til skolesituationer. Det ville derfor have været mere hensigtsmæssigt at bruge denne som undersøgelses- og måleredskab (Dunn, 2011). Evaluering med personalet og eleverne F Vi udførte evalueringerne individuelt med lærere og pædagoger for at forhindre, at de påvirkede hinandens svar. Vi havde udarbejdet en interviewguide i form af et semistruktureret interview til lærerne, pædagogen og eleverne. Vi stillede åbne spørgsmål for at undgå at præge deres svar. Enkelte spørgsmål var dog nødt til at være lukkede, da vi havde brug for et specifikt svar. (Kvale & Brinkmann, 2009). Mennesker agerer i samspil med deres omgivelser, og igennem hele forløbet har vi spillet en central rolle, og dette øger derved risikoen for, at alle de interviewede er blevet påvirket af os (ibid). 54

Vi valgte at lave en fællesevaluering med eleverne, hvor pædagogen var til stede, for at hun kunne skabe tryghed for eleverne og hjælpe dem med at sætte ord på deres tanker. Dette kan have skabt bias, da pædagogen derved kan have påvirket elevernes svar. På den anden side gav det den fordel, at hun kunne hjælpe dem med at huske, hvad de løbende havde sagt, når de havde svært ved at huske. Ved at lave en fællesevaluering frem for en enkeltvis, håbede vi, at eleverne kunne støtte hinanden, når de skulle svare. Desværre var to af dem syge, da vi skulle evaluere, og det blev delt over to gange. Det kan diskuteres, hvor pålidelige de svar, vi fik fra eleverne, var. Mange af de spørgsmål, vi gerne ville have svar på, krævede nemlig stor selvindsigt, hvilket i sig selv kan være svært for denne gruppe elever (Andersen og Kjærulff, 2003). Interventions- og resultatdiskussion The Alert Program For at afprøve anvendeligheden af AP var det vigtigt, at vi var tro overfor programmet, og derfor fulgte vi AP stringent med kun enkelte tilpasninger undervejs. Vi manglede en overordnet introduktion og forventningsafstemning med eleverne, da dette ikke er indlagt i AP. Vi skulle derfor have været opmærksomme på ved den første intervention, hvor vi kunne have uddybet formålet mere for dem. Samtidig har vi erfaret, at der manglede en indgang i forløbet, som Canadian Practice Process Framework (CPPF) starter med, og derfor fik vi ikke opbygget en tryg og ordentlig relation (Townsend & Polatajko 2009). Dette skulle vi selv have været opmærksomme på under opstarten af case rapporten ved at inddrage f.eks. Canadian Occupational Performance Measure (Law, Baptiste, Carswell, McColl, Polatajko, Poll, 2007). Ved indgangen skulle vi have samarbejdet om identificering af elevernes aktivitetsproblematikker, afstemt forventninger og fundet frem til deres interesser, hvilke er motivationsskabende (Kielhofner, 2010). På grund af den manglende forventningsafstemning valgte vi at indlægge et interview undervejs i forløbet med eleverne, hvor det stod klart for os, at de havde svært ved at se formålet, og dette vendte vi derfor med dem. En stor udfordring i vores udførelse af programmet har været, at eleverne har svært ved at aflæse ansigtsmimik og kropssprog. Dette fyldte meget i de første Mile Marker i AP, og 55

derfor var det en ekstra udfordring for eleverne at lære at forstå terminologien (Thomsen, 2009). Begrænsninger E Tidsbegrænsningen gjorde, at vi ikke nåede længere end Mile Marker 7, hvilket var lige inden eleverne rigtigt skulle til at eksperimentere med metoder til at justere deres arousal i timerne. Karin J. Barnes mfl. har afprøvet AP, hvor de ikke havde tid nok til at fuldføre programmet. De vurderede, at med yderligere tid og øvelse vil børnene måske forbedre deres mulighed for at kunne selvregulere og derved opnå succes. Det samme kunne være gældende for vores elever (Barnes, Vogel, Beck, Schoenfeld & Owen, 2008). Da eleverne kommer fra ressourcesvage familier, som ikke var en del af forløbet, manglede eleverne støtte hjemmefra. Dette havde indflydelse på deres fuldførelse af nogle af AP-aktiviteterne. Hvis disse begrænsninger ikke havde været til stede, havde resultatet muligvis været anderledes. Intervention Overordnet havde eleverne svært ved at forstå motorterminologien og relatere den til egen krop. Det var derfor nødvendigt at bruge flere gange på at forklare terminologien, og vi gjorde mere ud af at bruge billederne på grund af elevernes ringe kropsopfattelse. Selvom vi ikke nåede længere med AP, end vi gjorde, havde eleverne stadig gavn af det, da det heller ikke er en forudsætning, at eleverne kommer alle Mile Markers igennem (Williams & Shellenberger, 1996). Vi vurderer, at vores elever muligvis ikke ville kunne fuldføre hele AP, uanset hvor meget tid, der ville være til rådighed, på grund af deres kognitive udfordringer. Især de sidste Mile Markers kan vi forestille os, at eleverne ville have svært ved, da det er noget, eleverne selvstændigt skal udføre. Vi har igennem forløbet erfaret, at de havde svært ved at udføre nogle af aktiviteterne selvstændigt. Lærerne havde ikke tid til rådighed, og derfor var det kun muligt for pædagogen at være direkte inddraget i forløbet. Pædagogen har derved samtidig med eleverne lært AP at kende. Hvis lærerne havde været direkte involveret i vores forløb som pædagogen, havde de haft bedre forudsætninger for at støtte den enkelte elev og udnytte ergoredskaberne i 56

undervisningen. Karin J. Barnes mfl. har erfaret, at det havde en god virkning, at lærerne var en naturlig del af forløbet og lærte AP sammen med eleverne (Barnes et al, 2008). Et kritikpunkt af vores interventioner er, at vi ikke altid var lige konsekvente i forhold til at introducere eleverne til næste intervention. En del af interventionerne blev vi nødt til at gentage, fordi vi vurderede, at hvis eleverne skulle fortsætte som en samlet gruppe igennem interventionerne, var dette nødvendigt. Da der samtidig også lå en efterårsferie i den periode, vi havde interventioner med eleverne, skulle vi også tage højde for dette. I forhold til den Mile Marker, hvor eleverne selv skulle sætte ord på deres arousalniveau, var vi ikke stringente nok, idet vi begyndte for tidligt på Mile Marker 4. Dette kunne have haft en indflydelse på interventionerne, da eleverne ikke var klar til det. Ergoterapeuter vil oftest træne direkte på aktiviteter som mål for at fremme livskvalitet og sundhed. For os var det nødvendigt at bruge interventionerne som middel, der ville kunne give mulighed for at udfylde betydningsfulde aktiviteter senere. Formålet var bestemt på forhånd både igennem selve AP og vores formål med case rapporten (Jepsen & Larsen, 2013). Elevernes familieforhold kunne have påvirket resultaterne af interventionerne. Dette kunne vi især mærke hos Mie på grund af både dødsfald og indlæggelse i familien. Hun havde derfor ikke fået lige så stort udbytte af forløbet, som hun kunne, da hun havde meget andet at tænke på og missede nogle interventioner. Observationer i undervisningen D Eleverne var ikke selv opsøgende i forhold til at hente redskaberne i timen. Dette kunne skyldes, at vi ikke var nået længere i forløbet, og derfor havde eleverne ikke fået en tilstrækkelig viden og forståelse om redskabernes formål og funktion. Da vi heller ikke var nået til den Mile Marker, hvor eleverne selvstændigt skulle begynde at udvælge de redskaber, der var brugbare for dem, var det ikke et krav, at de kunne dette på nuværende tidspunkt (Williams & Shellenberger, 1996). I de aktiviteter, vi observerede eleverne, havde de ikke det store behov for at få justeret deres arousal, og derudover kendte de ikke redskaberne godt nok. Dette havde indflydelse på, at vi ikke fik så mange data om elevernes brug af redskaberne som forventet. Eleverne ville dog gerne bruge redskaberne, når de fik dem tilbudt. Vi er i tvivl, om det var nyhedens interesse, der gjorde at eleverne 57

gerne ville bruge redskaberne, eller om det var, fordi de kunne mærke, at det havde en effekt. Det kan samtidig overvejes, om muligheden for at få opmærksomhed fra de andre elever i klassen kunne være en af grundende til, at de ville bruge redskaberne. Vi observerede, at nogle af redskaberne fungerede bedre i plenumundervisning, mens andre fungerede bedre, når de lavede individuelle opgaver i klassen, da de larmede eller tog fokus væk fra de andre elever i undervisningen. Evaluering med personalet og eleverne H Resultaterne fra evalueringerne bærer meget præg af tidsbegrænsningen. Dette kan forklare, hvorfor lærere og pædagoger ikke har kunnet se de store ændringer hos eleverne, da metoderne ikke er nået at blive rigtig afprøvet i timerne. Eleverne er af samme grund heller ikke blevet bekendt med hvilke metoder, der virker bedst for dem. Dette kan være en grund til, at ikke alle eleverne har taget redskaberne til sig. Ser man på resultaterne, er der ikke helt overensstemmelse mellem elevernes svar og lærernes svar på, om metoderne fra AP kan bruges fremover. Både lærerne og pædagogen ønsker at bruge metoderne fremover og giver udtryk for, at eleverne vil kunne have gavn af dem i fremtiden. Derimod er det ikke alle eleverne, der mener, at de vil kunne bruge dem fremover. I The Model of Human Occupation taler Gary Kielhofner om en subjektiv oplevelse og udøvelse. Lærerne og pædagogerne kan stå objektivt udefra og se, at eleverne rent fysisk er i stand til at bruge redskaberne, hvor det kropsligt vil opleves anderledes indefra eleverne. Det, at lære noget nyt, vil for eleverne indebære objektive ting, såsom fysisk at bruge metoderne og hvordan man skal gøre. Men samtidig indebærer det, at lære noget nyt, også, at eleverne fanger oplevelsen. De skal lære, hvordan det føles på egen krop, hvilket er den subjektive oplevelse (Kielhofner, Tham, Baz & Hutson, 2010). Det kan desuden diskuteres, om alle eleverne har forstået konceptet fuldt ud, da dette er en forudsætning for at kunne se formålet med AP. Det kan være lettere for lærerne og pædagogen at se mulighederne i AP, da de forstår formålet med dette og ønsker derfor at bruge det fremover. For at eleverne vil bruge AP fremover skal de kunne se visioner om muligheder. På grund af elevernes begrænsninger og udfordringer er det svært for dem at se deres eget potentiale, og derved har de svært ved at engagere sig i skoleaktiviteterne. 58

Det er svært for dem at se, hvordan AP kan bidrage til at opfylde deres forventninger i dagligdagen og hjælpe dem til at være mere deltagende i hverdagsaktiviteter, hvis de ikke forstår konceptet bag AP (Townsend, E., Beagan, B., Kumas-Tan, Z., Versnel, J., Iwana, M., Landr, J., Stewart, D. & Brown, J., 2009). Læreren og pædagogen har ikke kunne se nogen ændring hos Tobias, og han har ikke ønsket at bruge de redskaber, som de har tilbudt ham. Dette kan skyldes, at han i forvejen sidder på en terapibold, som giver ham mulighed for at justere sin arousal. I et forsøg udført af Alicia L. Fedewa & Heather E. Erwin konkluderede de, at terapibolde har en gavnlig effekt (Fedewa & Erwin, 2011). Dette kan være med til at forklare, hvorfor han ikke har haft brug for ergoredskaberne. Konklusion Alle Personalet fandt AP givende og anvendeligt i undervisningssammenhænge, og det gjorde vi også, fordi programmet ligger op til, at man kan være kreativ og bruge omgivelserne aktivt. Det er nemt at implementere i specialskoleregi, da det ikke er omkostningsrige og store ændringer, der skal til for, at det kan anvendes. Det er muligt at tilpasse dette program efter den enkelte elevs behov, og det er samtidig nemt at integrere metoderne, så de bliver en naturlig del af skoleaktiviteterne. Udfordringerne ved at inddrage AP kan være, at det ikke kan passe ind i forhold til klassereglerne og normerne det vil sige, at de redskaber man indfører, ikke skal stride imod lærerens forventninger til, hvordan eleverne skal opføre sig i undervisningen. Det vil derfor være væsentligt at være opmærksom på, om ergoredskaberne og metoderne forstyrrer undervisningen og påvirker de andre elevers arousal. Perspektivering AP er udformet, så det ikke kun kan anvendes af ergoterapeuter, men også af andre faggrupper. Dette giver rig mulighed for at arbejde på tværs af faggrupper og inddrage forældrene i samarbejdet om den enkelte elev. Man kan tilpasse AP til den enkeltes behov, og dette giver mulighed for at tilrettelægge programmet, ikke kun til elever med ADHD og ASF, men også til andre, som muligvis vil have gavn af AP. I og med at AP ikke er begrænset af bestemte redskaber og metoder, vil det kunne bruges mange steder, både i specialskoler, folkeskoler og på voksne mennesker, da alle mennesker kan have brug for at 59

få tilpasset deres arousal. Man kunne videreudvikle redskaberne, så de blev endnu mere brugbare og ikke forstyrrede i en undervisningssammenhæng eller på en arbejdsplads. I vores forløb har vi ikke kunnet se de store ændringer hos eleverne, men vi har kunnet se et potentiale i at anvende AP i specialskoleregi. I de ændringer, vi har set hos eleverne, er der ikke videnskabelig bevis for, at anvendelsen af AP har været den udløsende faktor for dette. Vi mener, at der mangler mere og nyere viden om AP og dets brug i specialskoleregi. Vores case rapport kan bidrage til den ergoterapeutiske praksis med erfaringer og viden til videre forskning. Formidling Afslutningsvis vil vi i dette afsnit beskrive vores tanker og idéer om, hvordan dette bachelorprojekt skal videreformidles. Den grundlæggende ide med at skrive en case rapport er at beskrive praksis så kollegaer og øvrige samarbejdspartnere kan forholde sig til praksis på en konstruktiv måde (Albert et. al, 2005). Halvvejs igennem vores bachelorforløb blev vi tilbudt at holde en forelæsning for modul 7 studerende omkring vores forløb og selve The Alert Program, hvilket vi takkede ja til. Vi finder det sandsynligt at børneergoterapeuter vil kunne blive inspireret af vores projekt og drage nytte af The Alert Program. Derfor vil vi formidle til interesserede børneergoterapeuter og den involverede specialskole. Antal tegn: 83.935 60

Referenceliste ADHD foreningen (2013). ADHD- et usynligt handicap Lokaliseret D.09.10.2013 på World Wide Web: http://adhd.dk/om-adhd/ Albert, H., Hovmand, B., Lund, H., Winkel, A. & Sørensen, L.V. (2005). Case rapport en grundbog i praksis formidling (1. udgave, 1. oplag), Munksgaard Danmark, København. Andersen, I.V., Lauritzen, G. Q., Stokholm, G (2010a): Børn, deres omgivelser, roller og aktiviteter I: Andersen, I.V., Lauritzen, G. Q., Stokholm, G. (red) Ergoterapi og børn Udvikling, aktivitet og deltagelse (2. udgave, 1.oplag). Munksgaard Danmark, København Andersen, I.V., Lauritzen, G. Q. & Stokholm, G. (2010b): Ergoterapeutiske undersøgelsesredskaber. I: Andersen, I.V, Lauritzen, G. Q & Stokholm, G (red). Ergoterapi og børn Udvikling, aktivitet og deltagelse (2. udgave, 1. oplag). Munksgaard Danmark, København 2010. Andersen, D. & Kjærulff, A. (2003). Hvad kan børn svare på?- om børn som respondenter i kvantitative spørgeskemaundersøgelser. København, Socialforskningsinstituttet. Ayres, J.A. (2007). Sanseintegration hos børn (2. udgave, 1. oplag). Hans Reitzels Forlag: København. Barnes, K.J., Vogel, K.A., Beck, A.J., Schoenfeld, H.B. & Owen, S.V. (2008). Selfregulation Strategies of Children with Emotional Disturbance I: Physical & Occupational Therapy in Pediatrics, Vol. 28(4). Blicher, J.U. & Kristensen, H.K (2011): Hjernens anatomiske og fysiologiske opbygning og funktion. I: Wæhrens, E., Winkel, A. & Gyring, J. (red.). Neurologi og neurorehabilitering for ergoterapeuter og fysioterapeuter (1.udgave, 4 oplag). Munksgaard Danmark. Bonke, R. & Hass, I. (2010): Sanseintegration. I: Andersen, I.V., Lauritzen, G. Q. & Stokholm, G. (red). Ergoterapi og børn Udvikling, aktivitet og deltagelse (2. udgave, 1. oplag). Munksgaard Danmark, København 2010. Brandt, Å. & Winding, K. (2010): Søgning og vurdering af ergoterapirelevant forskning. I: Borg, T., Runge, U., Tjørnov, J., Brandt, Å. & Madsen, A. (red). Basisbog i ergoterapi 61

aktivitet og deltagelse i hverdagslivet (2. udgave, 3. oplag) København: Munksgaard Danmark. Brandt, Å., Legarth, K. H. & Wæhrens, E. (2010): Undersøgelser og evaluering - med aktivitet og deltagelse i fokus. I: Borg, T., Runge, U., Tjørnov, J., Brandt, Å. & Madsen, A. (red). Basisbog i ergoterapi aktivitet og deltagelse i hverdagslivet (2. udgave, 3 oplag) København: Munksgaard Danmark. Bundy, A.C. & Murray, E. A. (2002): Sensory Integration: A. Jean Ayres Theory Revisited. I: Bundy, A.C., Lane, S.J. & Murray, E.A. (red). Sensory Integration- Theory and Practice (2.edition) F.A. Davis Company, Philadelphia. Dunn, W. (1999). Sensory Profile User s Manual. Minneapolis, NCS Pearson. Dunn, W. (2011). Sensory Profile School Companion - User s Manual. Minneapolis, NCS Pearson. Edelson, S.M., Edelson, M.G., Kerr, D.C.R. & Grandin, T. (1999). Behavioral and Physiological Effects og Deep Pressure on Children With Autism: A Pilot Study Evaluting the Efficacy of Grandin s Hug Machine. I: The American Journal of Occupational Therapy March/April 1999, Volume 53, Number 2. Fedewa, A.L. & Erwin, H.E. (2011). Stability Balls and Students With Attention and Hyperactivity Concerns: Implications for On-Task and In-Seat Behavior. I: The American Journal of Occupational Therapy July/August 2011, Volume 65, Number 4. Fisher, A.G (2012). OTIPM -En model for planlægning og implementering af top-til-bund, lientcentrede og aktivitetsbaserede interventioner (1. udgave, 1. oplag). Munksgaard, København. Fortmeier, S., Mathiasson, G. & Schrøder, I. (2010): Etik, værdier og grundlæggende antagelser i ergoterapi. I :Borg, T., Runge, U., Tjørnov, J., Brandt, Å. & Madsen, A. (red). (2010). Basisbog i ergoterapi aktivitet og deltagelse i hverdagslivet (2.udgave, 3. oplag). København: Munksgaard Danmark. Fortmeier, S. & Thanning, G. (2006). Set med patientens øjne - ergoterapi og rehabilitering som patientens egen virksomhed. (2. udgave, 2. oplag) FADL s Forlag. 62

Gjerset, A., Svendsen, T.M., Enoksen, E., Weinholdt, T., Vilberg, A., Major, J. & Olsen, E. (red) (2002). Idrættens træningslære (2. udgave, 1. oplag) Danmarks Idræts-forbund. København: Gads Forlag. GUU-GUA foreningen. Hvad er GUU og GUA? Lokaliseret på world wide web d. 13.11.13: http://www.guu-gua.dk/#!102 Hansen, G.M. & Sneum, M.M. (2008). ADHD Fra barndom til voksenalder. (1. udgave) København: Frydenlund. Hovmand, B. & Præstegaard, J. (2002). Kvalitative forskningsmetoder i fysioterapi - en introduktion. I: Nyt om forskning, nr. 2, 2002. Jepsen, B.G. & Larsen, A.E. (2013). Ergoterapeutisk intervention I: Brandt, Å., Madsen, A.J., Peoples, H. (red) Basisbog i ergoterapi aktivitet og deltagelse i hverdagslivet (3. udgave, 1. oplag). Munksgaard Danmark, København. Jürgensen, K. & Sparholdt, U. (2005, april). Sensory Profile - Et testredskab som beskriver sammenhængen imellem barnets evne til at forarbejde sensoriske informationer og barnets adfærd i forbindelse med udførelse af daglige aktiviteter. Lokaliseret d.20-11-2013 på World Wide Web: http://www.etf.dk/uploads/tx_subjectdb/us-sensory_profile_-_0405.pdf Kielhofner, G., Tham, K., Baz, T. & Hutson, J. (2010): Udøvelseskapaciteten og den levede krop I: Kilehofner, G. (red). MOHO Modellen for menneskelig aktivitet Ergoterapi til uddannelse og praksis.(2. udgave, 1. oplag). Munksgaard Danmark, København. Kielhofner, G. (2010): Vanedannelse: Mønstre i den daglige aktivitet krop I: Kilehofner, G. (red). MOHO Modellen for menneskelig aktivitet Ergoterapi til uddannelse og praksis.(2. udgave, 1. oplag). Munksgaard Danmark, København. Kvale, S. & Brinkmann, S. (2009). Interview Introduktion til et håndværk (2 udgave, 1. oplag). Hans Reitzels Forlag, København. Landsforeningen Autisme (2013). Autisme Spektrum Forstyrrelse Lokaliseret D.08.10.2013 på World Wide Web: http://www.autismeforening.dk/autismeforening.aspx?linkid=1 63

Launsø, L., Olsen, L. & Reiper, O. (2011). Forskning om og med mennesker - forskningstyper og forskningsmetoder i samfundsforskning (6. udgave) Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Law, M., Baptiste, S., Carswell, A., McColl, M., Polatajko, H. & Poll, N. (2007). Canadian Occupational Performance Measure. (3.udgave) Ergoterapeut Foreningen. Malterud, K. (2008). Kvalitative metoder i medisinsk forskning (2. utgave, 4. opplag). Universitetsforlaget. Malterud, K. (2011). Kvalitative metoder i medisinsk forskning (3. utgave, 2. opplag). Universitetsforlaget. Mo, E.E. (2013). Jeg hader ADHD Producer: Lense-Møller, L. Produktion: Magic Hour Films, i samarbejde med TV2, Danmark, Norge. Mulligan, S. (2002): Advances in Sensory Integration Research. I: Bundy, A.C., Lane, S.J. & Murray, E.A. (red). Sensory Integration- Theory and Practice (2. edition) F.A. Davis Company, Philadelphia. Socialstyrelsen (2013). Om autisme. Socialstyrelsen Handicap. Lokaliseret D.27.11.2013 på World Wide Web: http://socialstyrelsen.dk/handicap/autisme/om-autisme/generelt-omautisme/generelt-sos Specialskolens personalehåndbog (2013). Specialskole i x kommune. Sparholt, U. (2010): Aktivitet og deltagelse med baggrund i autismespektrumforstyrrelse (ASF) I: Andersen, I.V, Lauritzen, G. Q & Stokholm, G (red). Ergoterapi og børn Udvikling, aktivitet og deltagelse (2. udgave, 1. oplag). Munksgaard Danmark, København 2010. Thomsen, P.H (2009): Psykiske forstyrrelser hos børn og unge I: Nyboe, L. & Hvalsøe, B. (red). Lærebog i psykiatri for ergoterapeuter og fysioterapeuter (1. udgave, 2. oplag) Munksgaard Danmark, København. Townsend, E., Beagan, B., Kumas-Tan, Z., Versnel, J., Iwana, M., Landr, J., Stewart, D. & Brown, J. (2009): Muliggørelse: Ergoterapis kernekompetence. I: Townsend, E. & Polatajko, H. (red). Menneskelig aktivitet II En ergoterapeutisk vision om sundhed, 64

trivsel og retfærdighed muliggjort gennem betydningsfulde aktiviteter (1. udgave., 2. oplag.). Munksgaard Danmark, København. Undervisningsministeriet (2013). Initiativer på inklusionsområdet Lokaliseret D.09.12.2013 på World Wide Web: http://www.uvm.dk/i-fokus/inklusion/initiativer-paainklusionsomraadet Watling, R. L. & Dietz, J. (2007). Immediate Effect of Ayres s Sensory Integration Based Occupational Therapy Intervention on Children With Autism Spectrum Disorders. I: The American Journal of Occupational Therapy September/October, Volume 61, Number 5. Williams, M.S. & Shellenberger, S. (1996). How Does Your Engine Run? A Leader s Guide to The Alert Program for Self-regulation (17 edition). Therapy works Inc. Østergaard, H. (2010). Motorisk usikre børn (1. udgave, 2. oplag). Munksgaard Danmark, København. 65

Søgejournal Artikel søgning i databasen: PubMed Søgeord: Arousal and Autism Ud fra denne søgning fandt vi følgende artikel: Behavioral and Physiological Effects of Deep Pressure on Children With Autism: A Pilot Study Evaluating the Efficacy of Grandin's Hug Machine. Søgeord: A. Jean Ayres and Autism spectrum disorders (ASDs) and Sensory integration. Ud fra denne søgning fandt vi følgende artikel: Immediate Effect of Ayres s Sensory Integration Based Occupational Therapy Intervention on Children With Autism Spectrum Disorders. Søgeord: Attention and attention deficit disorder with hyperactivity. Ud fra denne søgning fandt vi følgende artikel: Stability Balls and Students With Attention and Hyperactivity Concerns: Implications for On-Task and In-Seat Behavior. Artikel søgning i databasen: Cinahl Søgeord: Children and self-regulation and School tasks, Occupational therapy. Ud fra denne søgning fandt vi følgende artikel: Self-regulation Strategies of Children with Emotional Disturbance. 66

Bilag 1: Informationsbrev til personalet Introduktion til The Alert Program The Alert Program The Alert Program er et program, hvor hensigten er at lære børn strategier til selvstændig regulering af det, der kaldes arousal niveau, som man som børneergoterapeut kan arbejde med. Hvad er ergoterapi til børn? En børneergoterapeut undersøger, forebygger, vejleder, behandler og finder kompenserende tiltag, når et barn har aktivitetsproblemer pga. nedsat sansemotorisk formåen. Formålet med børneergoterapi er at skabe sammenhæng mellem barnet, aktiviteterne og omgivelserne for at gøre det muligt for barnet at deltage i netop de lege og aktiviteter, der giver mening i barnets liv. Dvs. at øge barnets muligheder for at deltage i aktiviteterne i daginstitution, skole og fritid. Via ergoterapi bliver det enkelte barn hjulpet til at udvikle nye færdigheder, der gør det i stand til at mestre aktiviteter, som gør det muligt at opnå en velfungerende hverdag. For at barnets udvikling støttes mest hensigtsmæssigt, vil der oftest være brug for at etablere et samarbejde mellem barnets forældre, ergoterapeut, pædagoger og lærere (http://www.boerneergoterapeut.dk/). Sanseintegration The Alert Program bygger på Sanseintegrationsteorien. Sanseintegration teorien handler om den måde, hvorpå hjernen bearbejder de sanseimpulser, som den modtager bl.a. igennem synet, hørelsen og følesansen. Hjernen skal bearbejde og organisere disse sanseimpulser, så man kan bevæge sig, lære og reagere hensigtsmæssigt i forhold til sine omgivelser. Ved hjælp af sanseintegration arbejder nervesystemets mange dele sammen, således at et menneske kan fungere effektivt i samspil med omgivelserne og opnå oplevelsen af kompetence. 67

Arousal Arousal er hjernens vågenheds og opmærksomhedsniveau. Hvis vi forestiller os at kroppen er som en bilmotor, kommer arousal til udtryk, ved at kroppen nogle gange kører for hurtigt, for langsomt eller lige tilpas, disse er arousal niveauer. Hjernen kan lave en modulation, hvilket vil sige at den kan regulere sin egen aktivitet, altså selvregulering. Selvregulering er evnen til at kunne nå, fastholde og ændre arousal passende til en opgave eller situation. Selvregulering involverer mange neurologiske forbindelser i hjernen. The Alert program indeholder Programmet indeholder tre stadier med 12 underpunkter, milepæle. Stadie 1. Identificer motor hastighed Milepæle: 1. Eleverne lærer motortermonologien 2. De voksne sætter ord på deres egne motor niveau 3. Eleverne bliver opmærksomme på, hvordan forskellige motorniveauer føles for dem med støtte fra os. 4. Eleverne lærer at identificere og sætte ord på deres egen motorniveau. 5. Eleverne sætter ord på deres egen motorniveau udenfor ergoterapien. Stadie 2. Afprøve metoder til at ændre motorniveau Milepæle: 6. Ergoterapeuterne introducerer sansemotoriske metoder til at ændre motorniveau. 7. Ergoterapeuterne identificerer sansemotoriske præferencer og hypersensibiliteter hos eleverne. 8. Eleverne begynder at eksperimentere med selv at vælge strategier. Stadie 3. Regulering af motorniveau Milepæle: 9. Eleverne vælger selvstændigt startegier. 10. Eleverne bruger selvstændigt startegierne udenfor ergoterapien. 11. Eleverne lærer at ændre motorniveau når mulighederne er begrænset. 12. Eleverne fortsætter med at modtage støtte. Den tidsmæssige og aldersmæssige faktor spiller ind på hvor langt hvert enkel elev når i programmet. 68

Hvad kan I som lærer og pædagog gøre? I starten er det vigtigt at eleverne får eksempler på hvordan jeres motor kører i forskellige situationer. Hvis I kan beskrive jeres motor i løbet af en dag med forskellige eksempler vil det være en stor hjælp for eleverne. Eksempelvis kan i som lærer og pædagoger beskrive jeres motorniveau om morgnen når I vågner og hvordan motorniveauet ændrer sig når I er kommet til skolen. Da jeg vågnede i morges var jeg træt og sløv, min motor kørte langsomt. Nu har jeg cyklet her over til skolen og nu kører min motor lige tilpas. Når vi når senere hen i forløbet vil det hjælpe eleverne, hvis I hjælper eleverne med at sætte ord på deres motor. Eksempelvis, hvis en elev går i stå i en opgave, kan du som lærer/pædagog spørge om, hvordan elevens motor kører. Hvis eleven ikke kan sætte ord på, kan du hjælpe ved at sige det ser ud som om din motor kører for lavt. Undervejs i forløbet får I nærmere besked. Herunder kan i se eksempler på motorniveau. 69

Bilag 2: Informationsbrev til elevernes forældre Kære Forældre på Tårnbygårdsskolen. Vi er fire ergoterapeutstuderende, der er i gang med vores afsluttende bachelorprojekt i ergoterapi. Ergoterapi handler om at gøre det muligt for det enkelte menneske at deltage i hverdagens aktiviteter og i samfundslivet. Det at være i stand til at deltage i de sammenhængene og med de personer, man ønsker i forhold til hverdagens aktiviteter, er helt centrale for oplevelsen af livskvalitet. På baggrund af det kan der arbejdes med børn og hjælpe dem til at deltage i hverdagens aktiviteter heriblandt skole. I den forbindelse har vi valgt, at arbejde med The Alert Program, som er udviklet til børn med selvregulerings vanskeligheder og forstyrrende adfærd. Det er et program, der er udviklet i USA og derfor vil vi afprøve, om dette også kan bruges i Danmark. The Alert Program The Alert Program er et program, hvor hensigten er at lære børn strategier til selvstændig regulering af det, der kaldes arousal niveau. Arousal er hjernens vågenheds og opmærksomhedsniveau. Hvis vi forestiller os at kroppen er som en bilmotor, kommer arousal til udtryk, ved at kroppen nogle gange kører for hurtigt, for langsomt eller lige tilpas. The Alert Program bygger på Sanseintegrationsteorien. Sanseintegration er den måde, hvorpå hjernen bearbejder de sanseimpulser, som den modtager bl.a. igennem synet, hørelsen og følesansen. Hjernen skal bearbejde og organisere disse sanseimpulser, så man kan bevæge sig, lære og reagere hensigtsmæssigt i forhold til sine omgivelser. Eksempelvis kan man sammenligne hjernen med en computer. Når man skal skrive et brev på en computer, indtaster man brevets indhold. Dette er udefrakommende informationer, også kaldet inputs. Computeren bearbejder disse inputs til en sammenhæng så, man kan udskrive brevet. Dette kaldes outputs. Hvis brevet ikke kommer ud, kan der være sket fejl to steder. Enten ved de inputs man har indtastet eller i bearbejdningen af disse inputs. Hvis der er sket en fejl i bearbejdningen af disse inputs, kommer der forkerte outputs. 70

På samme måde modtager vores hjerne inputs fra sanseindtryk (synet, hørelsen osv.). Når hjernen bearbejder disse sanseindtryk, kan der også ske fejl. Hvis ikke disse inputs bearbejdes rigtigt, kan man få et uhensigtsmæssige outputs. Eksempelvis kan det ses som, at man ikke reagerer hensigtsmæssigt i forhold til sine omgivelser. Hvad gør The Alert Program godt for, i forhold til børn med ADHD. Børn med ADHD har typisk problemer med opmærksomhed, hvor de har svært ved at koncentrere sig i skolen, holde fokus og regulere deres aktivitetsniveau. Her vil vi se om The Alert Program kan hjælpe, ved at justere deres arousal, og se om det kan have en indflydelse på opmærksomheden og hjælpe dem med at koncentrerer sig bedre i skolen. Hvad vil vi gøre? Vi vil undervise jeres børn i forskellige teknikker til at hæve eller sænke arousal. Eksempelvis kan en teknik være, at jeres børn får en elastik rundt om stolebenet og eget ben. På den måde kan de trække ud i elastikken og få tilpasset deres arousal. Forløbet Det vil strække sig over ca. 6 uger, hvor vi kommer to gange ugentlig. Forventninger til jer, som forældre Vi håber at få jeres tilladelse til at inddrage jeres børn i projektet. Derudover, hvis I har mulighed og interesse for at blive inddraget i projektet, skal i være velkomne til at kontakte os. Hvis I er interesserede vil det være muligt at få en introduktion til The Alert Program fra os og få vejledning i, hvordan I støtter jeres børn bedst muligt. Vi ser frem til at samarbejde med jeres børn og med jer. Med venlig hilsen Elsa Debes, Ditte Rovang Jensen, Helen Christensen og Freja Kønig Gissel Kontakt: dehfbachelor@gmail.com 71

Bilag 3: Samtykkeerklæring Til... Vi henvender os til jer, for at indhente skriftligt samtykke i forbindelse med jeres barn deltagelse i vores bachelorprojekt. Projektet omhandler afprøvning af et ergoterapeutisk udviklet program; the Alert Program. Dette program er nærmere beskrevet i udleveret forældrebrev. Projektet vil blive formidlet i en case rapport. Formålet herved er, at beskrive og diskutere det praksisforløb som jeres barn deltager i, således at interesserede faggrupper, kan få et indblik i, hvordan implementeringen af the Alert Program er gået. Alle informationer vil naturligvis blive behandlet fortroligt og under tavshedspligt. Når case rapporten foreligger i sin endelige form, vil man ikke kunne genkende hverken elever, lærer eller skolen. Alle bevarer fuld anonymitet. Case rapporten indgår som den afsluttende del af vores uddannelsesforløb og ligger til grund for vores endelige eksamination. Vi vil understrege at deltagelse er frivilligt og at det på et hvert tidspunkt er muligt at trække sig fra forløbet. Hvis du har spørgsmål er du velkommen til at henvende dig til os på nedenstående mail. Med venlig hilsen de ergoterapeutstuderende Helen Marie Christensen, Ditte Rovang Jensen, Elsa Debes og Freja Kønig Gissel Mail: dehfbachelor@gmail.com Hvis du er interesseret i at deltage i forløbet, vil vi bede dig underskrive vedlagte informerede samtykkeerklæring. Jeg bekræfter herved, at jeg efter at have modtaget ovenstående information indvilliger i at 72

deltage i det beskrevne forløb. Jeg er informeret om, at deltagelse er helt frivillig og at de involverede når som helst kan trække sig fra forløbet. Dato: Navn: Underskrift: 73

Bilag 4: Supplerende spørgsmål Spørgsmål om eleverne Barnets navn: Dato: Udfyldt af: A. Beskriv hvordan barnet er i løbet af en typisk skoledag? Svar/kommentar B. Kan barnet selvstændigt gå i gang med en opgave? Hvis ikke, hvor meget hjælp/støtte skal barnet så have for at gå i gang? C. Kan barnet selvstændigt fuldføre en opgave? Hvis ikke, hvor meget støtte har barnet så brug for? D. Hvor længe kan barnet holde koncentrationen undervejs i opgaven og i timerne? E. Holder barnet samme tempo gennem hele opgaven? Stiger/falder det? F. Hvad oplever du generelt distraherer barnet i timerne? G. Hvor tit oplever du, at barnet bliver distraheret i timerne? H. Hvilket energi niveau er typisk for barnet (eks. overgearet/sløv)? 74

I. Ændrer barnets energiniveau sig i løbet af dagen? J. Hvordan oplever du at barnet koncentrerer sig i løbet af en skoledag? (morgen, efter pauser osv.) K. Under hvilke betingelser koncentrerer barnets sig bedst? (Lys, lyd, placering i klassen, tidspunkt på dagen osv.) L. Hvornår er barnet mest ukoncentreret? M. Hvordan er barnet i sammenhæng med andre børn, f.eks. i leg. N. Hvordan indgår barnet i klasseaktiviteter? O. Kan barnet indgå i sociale sammenhænge med de andre børn? P. Hvordan reagerer barnet i en konfliktsituation? Q. Oplever du at barnet bliver påvirket af medicinen og hvordan? 75

Bilag 5: Den tillempede Sensory Profile Udvalgte sanseprofil spørgsmål Dato: Barnets navn: Udfyldt af: Hvilken relation har du til barnet: INSTRUKTIONER Sæt x i den firkant som bedst beskriver hyppigheden af følgende adfærdsmønster hos barnet. Vær venlig at besvare alle udsagn. Hvis du ikke er i stand til at besvare et udsagn, fordi du ikke har observeret denne adfærd, eller det ikke passer på barnet, vær venlig at sætte x i kommentarer kolonnen ved udsagnet, men prøv så vidt som muligt at besvare alle udsagn. I er også velkommen til at skrive en kommentar i kolonnen som hedder kommentarer. ALTID I den givne situation reagerer barnet på denne måde 100 % af tiden HYPPIGT I den givne situation reagerer barnet på denne måde 75 % af tiden AF OG TIL I den givne situation reagerer barnet på denne måde 50 % af tiden SJÆLDENT I den givne situation reagerer barnet på denne måde 25 % af tiden ALDRIG I den givne situation reagerer barnet på denne måde 0 % af tiden 76

Sensorisk bearbejdning Altid Hyppigt Af og til Sjældent Aldrig 4. Bliver distraheret, eller har svært ved at fungere, hvis der er en masse larm rundt om. 5. Kan ikke arbejde hvis der er baggrundsstøj (f.eks. køleskab, harddisk). 10. Udtrykker ubehag ved, eller undgår, stærkt lys (f.eks. skærmer sig for sollys, som kommer ind gennem vinduet i bilen). 20. Undgår at lege med det forskellige udstyr på legepladsen eller bevægelseslegetøj (f.eks. gynger, karruseller). 23. Mister orienteringen efter at have bøjet sig ned over en vask, eller over et bord (f.eks. falder eller bliver svimmel). 24. Søger alle mulige former for bevægelse og det forstyrrer de daglige gøremål (f.eks. kan ikke sidde stille, piller ved alt). 27. Sidder og rokker ubevidst (f.eks. mens barnet ser TV). 28. Rokker på bord/stol på gulvet. 29. Undgår at blive griset til (f.eks. dej, fingermaling, lim,tape). 34. Bliver irriteret over at gå med sko og strømper. 36. Reagerer med ubehag eller aggressivt på berøring. 38. Har svært ved at stå i kø, eller tæt på andre på andre mennesker. 40. Berører mennesker og ting i en sådan grad, at det irriterer andre mennesker. 42. Har nedsat opmærksomhed overfor smerte og temperatur. 48. Har svært ved at holde opmærksomheden (f.eks. høre efter). 49. Ser væk fra leg eller opgaver for at følge med i hvad der sker i rummet. 50. Virker upåvirket i aktive omgivelser (f.eks. lægger ikke mærke til aktivitet.) 52. Går på tær. 64. Tygger eller slikker på ting, som ikke er spiselige. 65. Putter ting i munden (f.eks. blyanter, hænder) 77

67. Bliver hurtigt træt, specielt når barnet står, eller skal blive i en bestemt stilling. 72. Støtter sig op af ting for at holde sig oprejst (selv under aktivitet). 73. Har lav udholdenhed/bliver hurtig træt. 74. Virker sløv (f.eks. har ingen energi, er ugidelig). 75. Virker som en ulykkesfugl. 76. Tøver med at gå op eller ned af fortovskanter eller trapper (f.eks. er forsigtig, stopper før barnet bevæger sig). 80. Tager unødvendige risici under leg (f.eks. kravler højt op i træerne, hopper ned fra høje møbler). 86. Foretrækker rolige, stillesiddende lege (f.eks. se Tv, bøger computere). 87. Opsøger stillesiddende legemuligheder. 89. Bliver overdrevet overgearet under bevægelsesaktiviteter. 90. Har fuld fart på ( krudt i røven ). 95. Kan ikke forstå kropssprog eller ansigtsudtryk (f.eks. ikke i stand til at fortolke). 98. Kigger på alle der går rundt i lokalet. 99. Lægger mærke til, når folk kommer ind i et rum. 102. Er følsom overfor kritik. 105. Fremviser overdreven følelsesmæssige udbrud, når en opgave ikke lykkes. 106. Udtrykker følelser som om barnet er en fiasko. 108. Har hidsighedsanfald. 112. Har svært ved at få venner (f.eks. indgår ikke i samspil med andre børn, deltager ikke i gruppelege). 116. Udtrykker ikke følelser 119. Har svært ved at holde sig indenfor linjerne, når barnet farver eller skriver. 120. Gør tingene ineffektivt (f.eks. spilder tiden, bevæger sig langsomt, gør tingene på en besværligere måde end nødvendigt). 78

121. Har svært ved at tolerere ændringer i planer eller forventninger. 123. Springer fra en aktivitet til en anden, så det forstyrrer legen. 79

Bilag 6: Observationsguide Motoriske færdigheder Manipulere genstande Ineffektive færdigheder omfatter observationer af, at personen har nedsat behændighed eller fumler i forbindelse med at manipulere opgavens genstande (fx kniv, blyant). Kalibrere At regulerer eller graduerer bevægelsernes styrke, hastighed og udslag. Ineffektive færdigheder omfatter observation af, at personen bruger for mange kræfter, så en genstand mases, eller anvender for få kræfter, så en dør ikke lukkes helt. Processuelle færdigheder Holder tempo Bevare en fast og effektiv hastighed eller tempo for udførelsen og under udførelsen af den samlede opgaves handlinger og delopgaver. Opmærksom Bevarer fokus på opgaveudførelsen, så personen ikke ser væk fra det, som han eller hun gør, og dermed afbryder den igangværende opgaves forløb. Når målet Anvender målrettede handlinger med fokus på at udføre og gennemføre en bestemt opgave, og anvende de materialer, som er blevet angivet. Spørger Søger nødvendig mundtlig eller skriftlig information ved at stille spørgsmål eller læse anvisninger. Indleder Går i gang med eller påbegynder den næste handling eller delopgave uden tøven. Fortsætter 80

Udfører enkeltstående vedvarende handlinger eller en række handlinger uden afbrydelser eller pauser, sådan at personen, når han eller hun først har indledt en handling eller delopgave, fortsætter, indtil handlingen eller delopgaven er færdig. Strukturerer Udfører delopgaver i en effektiv og logisk rækkefølge i forhold til at anvende tid og energi kompetent. Afslutter Færdiggør enkeltstående handlinger eller delopgaver uden at være uhensigtsmæssigt vedholdende, eller stopper for tidligt. Leder efter/finder Leder efter og finder redskaber og materialer på en logisk måde, både i og uden for de umiddelbare omgivelser. Arrangerer Placerer og arrangerer redskaber og materialer på en logisk og rumligt velordnet måde. Bemærker/reagerer Reagerer hensigtsmæssigt på nonverbale opgaverelaterede hints, der giver tilbagemeldinger om opgavens forløb. Tilpasser sig Ændrer handlinger eller placering af genstande i arbejdsfeltet, enten fordi personen forudser eller reagerer på problemer, som måske opstår. Tager ved lære Forudser og forebygger, at uønskede situationer eller problemer opstår flere gange eller varer ved. 81

Sociale interaktions færdigheder: Nærmer sig/sætter i gang Anvender strategier, som er hensigtsmæssige i forhold til den sociale sammenhæng, når han eller hun nærmer sig og indleder interaktion med den sociale partner. Taler flydende Taler på en flydende og sammenhængende måde med en jævn strøm af ord (ikke for hurtigt, ikke for langsomt). Ser på Tager øjenkontakt med den sociale partner på en afslappet måde, indbefatter at tilpasse hyppigheden og længden af øjenkontakt til den sociale partner. Placerer sig Placerer sig på hensigtsmæssig afstand fra den sociale partner under den sociale interaktion. Rører ved Reagerer på og anvender berøring eller kropskontakt på en socialt hensigtsmæssig måde i forhold til den sociale partner. Regulerer Kontrollerer impulser eller adfærd, som ikke indgår i kommunikationen og ikke er hensigtsmæssig i forhold til den sociale situation. Afslører Deler information, meninger eller følelser om sig selv eller andre på en hensigtsmæssig måde, afhængigt af sammenhængen og graden af fortrolighed med en sociale partner. Udtrykker følelser Udtrykker sindsbevægelser eller følelser på en socialt acceptabel måde, som er hensigtsmæssig i forhold til sammenhængen og graden af fortrolighed med den sociale partner. 82

Når målet Anvender målrettede handlinger med fokus på at udføre og gennemføre det påtænkte formål med den sociale interaktion. Tilpasser sig Ændrer sin sociale interaktion, fordi man forudser eller reagerer på problemer, som måske opstår. Tager ved lære Forudser og forebygger, at uønskede situationer eller problemer opstår flere gange eller varer ved under den sociale interaktion. 83

Bilag 7: Interviewguide til personalet Specialskole Hvordan adskiller en specialskole sig fra en alm. Folkeskole? Generelt hvordan er dagen struktureret? Evt. flere kreative fag? Flere pauser? Ergoredskaber? Hvad skal børnene opnå med skolen? Mål Hvor mange prøver? Er der en afgangseksamen? Skal de bestå? Hjælp videre, hvilke tilbud er der efterfølgende? Hvor mange klassetrin? Hvor mange er der i klassen? Hvordan sammensætter i klasserne? (efter niveau/diagnose) Hvordan foregår samarbejdet mellem lærer og pædagoger? Undervisning Hvor længe har du arbejdet på denne skole? Og med specialbørn? Hvordan planlægges undervisningen? Hvilke læringsstile bruger i? Teori? Hvad er der pålagt at skulle? Hvilke krav er der? (politisk) Strategier til at tilgodese den enkelte elev Pauser, bruger du dem? Hvordan? Bliver de tilpasset hver enkel elev? Er der nok lærer og pædagoger nok i forhold til hvor mange børn der er i klassen? Hvilke fag underviser du i? Hvilke regler er der for børnene i en undervisningstime? Skal de blive siddende på stolen, eller må de rejse sig? Må de spise mad når de er sultne? 84

Tygge tyggegummi? Holder i teammøder hvor i vender de forskellige børn? Forældre Hvad forventer forældrene af skolen? Og omvendt? Hvad dækker ressourcesvage forældre over? (I snakkede om det da vi var ude til første møde) Samarbejdet mellem skole og forældre, hvordan fungerer dette? Børnene Hvordan interagerer børnene med hinanden? Leg? 85

Bilag 8. Billeder fra AP bogen 86

Bilag 9: Metoder til at hæve og sænke arousal Hæve arousal: Løb en runde i gymnastiksalen Kravl op og ned ad ribben 5 gange Klappe sig selv i forskellige tempo Drik en tår vand Rejse sig sprællemand/hoppe Sænke arousal: Klappe sig selv hårdt/langsomt Drik en tår vand Skub imod en væg Hvile på en madras med lukkede øjne Kuglevest/tyngde ris/sand pose noget vi selv laver 87

Bilag 10: Interviewguide til eleverne Hvad er dine interesser? o Går du til noget: Fodbold, håndbold, svømning, ridning Hvad laver du derhjemme? Hvad synes du er sjovt at lave? Hvornår på dagen føler du dig frisk/har du meget energi? Hvornår på dagen føler du dig træt? Hvad tænker du vi kan lære af det her? o Nå frem til elevens målsætning Hvad tror du, du får ud af dette forløb med os? o Nå frem til elevens målsætning Synes du det er sjovt at komme til ergoterapi? 88

Bilag 11: Hvordan kører din motor skema Hvordan kører din motor? Min motor kører: Lav Lige tilpas Hurtig Stå op Morgenmad Time før pause Frokost pause Time efter pause Fritidsklub Aftensmad Lektier Se TV/spille computer Sengetid 89

Bilag 12: Bevægelsesbilleder fra The Alert Program Måder at bevæge sig på Op og ned 90

Frem og tilbage 91

I cirkler 92

Up side down 93

Tungt arbejde 94

Crash and bump 95