Område: Sundhedsstaben og Fælleskommunalt Sundhedssekretariat Dato: 28. februar 2013 Som led i satspuljeaftalen for 2012-2015 blev der afsat i alt 200,4 mio. kr. til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient. Handlingsplanen blev offentliggjort den 22. december 2011 og tager udgangspunkt i et fagligt oplæg fra Sundhedsstyrelsen. Handlingsplanen består af 11 konkrete initiativer med det formål at: o Reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser o Styrke sammenhængen i og koordinationen af patientforløbet. I forlængelse af handlingsplanen har Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse udarbejdet en udmøntningsplan for de konkrete initiativer. Dette er sket i samarbejde med Danske Regioner, KL, Sundhedsstyrelsen og National Sundheds-it (NSI). I udmøntningsplanen fastlægges milepæle og målsætninger for de enkelte initiativer. Bilag 1 rummer en oversigt over samtlige initiativer og økonomien. Bilag 2 rummer en oversigt over, hvilke aktører der er involveret i hvilke initiativer, mens bilag 3 er en tidsplan. Herudover har KL og Danske Regioner i fællesskab udarbejdet rammenotater vedr. initiativerne opfølgende hjemmebesøg efter udskrivning samt fælles regionale-kommunale forløbskoordinatorfunktioner, som er de to største initiativer økonomisk samt de initiativer, der aktuelt kræver mest koordinering på tværs af region, almen praksis og kommuner. I dette notat gennemgås de initiativer i udmøntningsplanen, som kommuner, sygehuse og almen praksis får en aktiv rolle i at implementere med særlig fokus på initiativerne om opfølgende hjemmebesøg samt forløbskoordinatorfunktioner. Det beskrives dels, hvilke opgaver der ligger under de enkelte indsatser, dels forslag til hvem der kan løse dem. Initiativerne er i dette notat oplistet og formuleret med udgangspunkt i den nationale udmøntningsplan, hvorfor initiativerne visse steder er beskrevet som enkeltstående uagtet at de i praksis vil hænge sammen. I notatets opgaveskemaer er de initiativer der naturligt hænger sammen placeret under samme Ansvarlig. Jf. tidligere drøftelser i Det administrative Kontaktforum er der i Syddanmark enighed om, at udgangspunktet for den forstærkede indsats for den ældre medicinske patient er, at de tilførte ressourcer skal understøtte og fungere som saltvandsindsprøjtning for igangværende indsatser snarere end at finansiere nye indsatser. Indsatsen: Fokus på styrket indsats for medicingennemgang til patienter i behandling med mere end 6 lægemidler - en hjælp til almen praksis og intern medicinske afdelinger.
Midler: I alt 15 mio. kr. fra 2013-2015 til fordeling mellem regionerne. Tidshorisonten: Efterår 2012: Afklaring af om Apotekerloven skal ændres, for at apotekerne også kan aflevere oplysninger til regionerne om ordination af receptpligtige ikke-tilskudsberettigede lægemidler. Fra 2013-2015: Den regionale indsats på medicinområdet styrkes, så der i almen praksis og intern medicinske afdelinger sættes fokus på patienter, der får mere end seks lægemidler dagligt. Eksisterende initiativer: Det regionale lægemiddelteam har siden 2011 arbejdet med de i udmøntningsplanen foreslåede aktiviteter for almen praksis i forbindelse med den af Samarbejdsudvalget for almen praksis indgåede aftale om systematik i medicingennemgang. Forslag til videre proces: Praksisafdelingen får ansvaret for at styrke det igangværende samarbejde med almen praksis på lægemiddelområdet samt at bidrage til samarbejdet med relevante sygehusafdelinger og kommuner, bl.a. ved at bidrage til at sikre sammenhæng til udmøntningsplanens initiativ om opfølgende hjemmebesøg, hvor medicingennemgang også indgår. I første omgang omhandler beslutningsstøtten interaktionskontrol og CAVE (allergi-register). National Sundhed-it, NSI er ansvarlig for at gennemføre projektet under programmet Fælles Medicinkort. Der er afsat 12 mio. kr. til NSI i 2012 og 2013. Der er ikke afsat midler til udrulning og integrationer til CAVE-register og beslutningsstøttefunktioner i lokale løsninger (på sygehuse og hos de praktiserende læger). I udmøntningsaftalen står der: I forhold til implementering af initiativet skal det bemærkes, at i overensstemmelse med principperne fra Sundheds-IT-aftalen fra juni 2010 afholdes udgifter til implementering af den eller de parter, der har gevinsterne. I den forbindelse udarbejdes en business case, der beskriver initiativets økonomiske og kvalitative gevinster (udmøntningsplanens afsnit 2.1.2, side 8). Indsatsen: Ved udskrivelse skal den udskrivende afdeling screene, hvorvidt patienten skal have et opfølgende hjemmebesøg. De opfølgende hjemmebesøg udføres af den praktiserende læge og en hjemmesygeplejerske senest en uge efter udskrivelsen. Midler: I alt 45 mio. kr. fra 2013-2015 til fordeling mellem regionerne. Tidshorisonten: December 2012: KL og Danske Regioner har udarbejdet rammepapir, der beskriver afgrænsning af målgruppen, organiseringen af screeningen og udmøntningen af 2-aftalen. Foråret 2013: Inklusionskriterier og det organisatoriske set-up aftales. Fra medio 2013 tilbydes relevante ældre medicinske borgere opfølgende hjemmebesøg. Side 2 af 14
Kommende opgaver: Etablering af feed back system så det fremgår, om hjemmebesøgene virker efter hensigten. Afventer beslutning på DAK-møde 2. kvartal 2013: Udkast til kravspecifikation forelægges på møde i DAK i juni 2013. Såfremt DAK vælger en tværsektoriel arbejdsgruppe, vil kommissorium blive formandsgodkendt. Fastlæggelse af den konkrete målgruppe med udgangspunkt i rammepapir om opfølgende hjemmebesøg. SAMBO-følgegruppen Udkast til inklusionskriterier forelægges på møde i DAK i juni 2013. Organisering af screeningen fra udskrivende afdeling (skal koordineres med screeningen til forløbskoordination). Kommuner og regioner skal i fællesskab fastlægge det konkrete organisatoriske set-up. Dette skal aftales i regi af sundhedsaftalerne. Opfølgningen skal aftales i regi af sundhedsaftalerne. Herudover skal der ske en opfølgning i samarbejdsudvalget for almen praksis. Indgåelse af 2-aftale med udgangspunkt i eksisterende aftale. Aftalen skal omfatte alle kommuner i regionen. SAMBO-følgegruppen SAMBO-følgegruppen De lokale samordningsfora (som led i den årlige afrapportering) Praksisafdelingen i Region Syddanmark i samarbejde med PLO Syddanmark. Den lokale tilrettelæggelse drøftes i de kommunalt lægelige udvalg. Udkast til organisering af screening forelægges på møde i DAK i juni 2013. Udkast til tillægsaftale til sundhedsaftalerne forelægges på møde i DAK i juni 2013 og sendes herefter videre til Sundhedskoordinationsudvalget. Årligt med start i 2014. Forelægges DAK, Sundhedskoordinationsudvalget samt samarbejdsudvalget for almen praksis. Udkast til 2-aftale forelægges samarbejdsudvalget for almen praksis i april 2013. Side 3 af 14
Indsatsen: Formålet er at afprøve nye samarbejdsformer, hvor regioner, kommuner og almen praksis samarbejder om subakutte/akutte tilbud i forventning om, at nogle af de meget korte indlæggelser kan undgås. Etablering af tilbuddene kan evt. ske i tilknytning til akutstuer eller sundheds- og akuthuse. Målet er at opnå viden om hvilke opgaver, der med fordel kan varetages i kommunalt regi. Midler: I alt 20 mio. kr. der udmøntes i form af en ansøgningspulje. Tidshorisonten: Sundhedsstyrelsen udmøntede puljen den 20. december 2012, og fra Syddanmark er Sygehus Sønderjylland samt Aabenraa, Haderslev, Sønderborg og Tønder kommuner tildelt 5,5 mio. kr. til et projekt om Koordineret akut indsats for ældre borgere i Sønderjylland (ACCESS). Indsatsen: Formålet er at afklare, hvilke værktøjer, der kan benyttes til tidlig opsporing af underernæring, faldende funktionsniveau og systematiske løbende hverdagsobservationer om begyndende fysiske eller psykiske ændringer. Midler: Der afsættes 0,5 mio. kr. til identificering af værktøjerne samt 3 mio. kr. til regioner og kommuner til brug for implementeringen. Tidshorisonten: December 2012: Værktøjerne er under udvikling Danske Regioner og KL udarbejder plan for implementeringen og varetager herefter implementeringsopgaven. Implementeringen forventes afsluttet inden udgangen af 2013. Forslag til videre proces: Når redskaberne er udviklet eller identificeret, drøftes implementeringen lokalt i de kommunalt lægelige udvalg. Regionen kan understøtte implementeringen i almen praksis via eksisterende kvalitets- og efteruddannelsesfora under Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget for almen praksis. Indsatsen: Formålet er at sikre, at særligt svækkede ældre medicinske patienter får intensiveret, personlig tilpasset koordineret støtte til et sammenhængende forløb på tværs af sektorer. Forløbskoordineringen skal foregå som en integreret del af den samlede opgavevaretagelse, der i forvejen sker som led i plejen og behandlingen. Der skal arbejdes med koordinering af særligt komplekse forløb, men også Side 4 af 14
med kvalitetsudvikling af patientforløb. Der er aftalt en model for udmøntningen, herunder at der i hver region etableres en fælles regional/kommunal funktion for forløbskoordinering virtuel eller fysisk. Funktionen etableres i regi af sundhedsaftalesystemet, og forløbskoordinatorer knyttes hertil. Midler: Der er i alt afsat 97,4 mio. kr. til initiativet. Heraf får regionerne 29,22 mio. kr. (30%) og kommunerne 68,19 mio. kr. (70%). Tidshorisonten: December 2012: Danske Regioner og KL har udarbejdet et rammepapir, der giver en karakteristik af målgruppen, organisering af initiativet, kvalitetsparametre for arbejdet, evaluering, proces og økonomi. Foråret 2013: Indgåelse af tillægsaftaler til sundhedsaftalerne. Medio 2013: Der sker ansættelse i de nye funktioner, og funktionerne er i drift. 2013-2015: Der afrapporteres årligt kvalitetsdata. Kommende opgaver: Region Syddanmark og de syddanske kommuner er enige om, at udgangspunktet for indsatsen er den velfungerende samarbejdsaftale, SAMBO. Som naturlig konsekvens heraf er dele af initiativet forankret i følgegruppen for SAMBO. Kommuner og regioner skal i fællesskab i sundhedsaftalerne fastlægge specifikke inklusionskriterier. Det er dog væsentligt, at der efterlades plads til et individuelt fagligt skøn i forbindelse med den enkelte patient. SAMBO-følgegruppen 2. kvartal 2013: Udkast til inklusionskriterier forelægges på møde i DAK i juni 2013. Igennem den tre-årige projektperiode skal der ske et løbende og fælles regionalt-kommunalt kvalitetsudviklingsarbejde i relation til udvikling af den gode forløbskoordination. Der er beskrevet en række konkrete kvalitetsopgaver i rammenotatet. Forløbskoordinatorfunktionen omfatter således det fælles kvalitetsarbejde og Afventer beslutning på DAKmøde. Når forslaget er udarbejdet, pilotafprøves det og udbredes herefter i de lokale samordningsfora. Følgegruppe vedr. tværsektoriel kvalitetsstrategi er ansvarlig for den løbende monitorering. De nærmere rammer, indhold og økonomi drøftes på mødet i DAK den 20. marts 2013. 2. kvartal 2013: Udkast til kravspecifikation forelægges på møde i DAK i juni 2013. Såfremt DAK vælger en tværsektoriel arbejdsgruppe, vil kommissorium blive formandsgodkendt. Side 5 af 14
kan være organiseret virtuelt eller som fysisk enhed. Der skal som minimum etableres en fælles organisering (netværk) på tværs af regioner og kommuner, hvor det fælles kvalitetsarbejde kan foregå. Det er vigtigt, at regioner og kommuner kan dokumentere initiativerne, idet initiativet dels monitoreres årligt af KL og Danske Regioner, dels evalueres løbende af en ekstern evaluator. Kommuner og regioner skal derfor årligt indberette data til KL og Danske Regioner til brug for denne monitorering. For at synliggøre hvad midlerne bruges til, skal regioner og kommuner i sundhedsaftalerne beskrive struktur og organisation samt, hvordan initiativet har medvirket til et kvalitetsløft i forløbskoordineringen på tværs af sektorer for den særligt svækkede ældre medicinske patient. I efteråret 2012 indgås der som del af sundhedsaftalen tillægsaftaler i alle fem regioner og tilknyttede kommuner om organisering, drift og indhold i de nye funktioner. Alle funktioner skal være i drift senest foråret 2013. Afventer beslutning på DAKmøde. Følgegruppe vedr. tværsektoriel kvalitetsstrategi forelægges rapporter og data fra Center for Kvalitet mhp. løbende opfølgning. DÆMP-team (Fælleskommunalt Sundhedssekretariat, regionens Praksisafdeling samt Afdeling for Sundhedssamarbejde og Kvalitet) 2. kvartal 2013: Udkast til kravspecifikation forelægges på møde i DAK i juni 2013. Såfremt DAK vælger en tværsektoriel arbejdsgruppe, vil kommissorium blive formandsgodkendt. Løbende: Dokumentation og monitorering 2. kvartal 2013: DAK drøfter og godkender udkast til tillægsaftale på møde i juni 2013. Udkastet sendes videre til godkendelse i Sundhedskoordinationsudvalget i august 2013. Udover de opgaver der er tilknyttet de enkelte initiativer er en række opgaver primært af administrativ karakter: Koordinere på tværs af initiativerne DÆMP-team (Fælleskommunalt Sundhedssekretariat, regionens Praksisafdeling Løbende Side 6 af 14
Sikre fremdriften/at tidsplaner overholdes Varetage økonomirapporter og øvrige afrapporteringer til Sundhedsstyrelsen Koordinere indsatserne med øvrige initiativer på området Deltage i nationalt netværk med øvrige DÆMP-ressourcepersoner i KL og Danske Regioner Formidle information om indsatserne til sundhedsprofessionelle, følgegrupper, lokale samordningsfora m.v. Udarbejde sagsfremstillinger og status til politiske udvalg både regionalt og tværsektorielt samt Afdeling for Sundhedssamarbejde og Kvalitet) DÆMP-team (Fælleskommunalt Sundhedssekretariat, regionens Praksisafdeling samt Afdeling for Sundhedssamarbejde og Kvalitet) Praksisafdelingen, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet samt kommunal økonomimedarbejder. DÆMP-team (Fælleskommunalt Sundhedssekretariat, regionens Praksisafdeling samt Afdeling for Sundhedssamarbejde og Kvalitet) DÆMP-team (Fælleskommunalt Sundhedssekretariat, regionens Praksisafdeling samt Afdeling for Sundhedssamarbejde og Kvalitet) DÆMP-team (Fælleskommunalt Sundhedssekretariat, regionens Praksisafdeling samt Afdeling for Sundhedssamarbejde og Kvalitet) DÆMP-team (Fælleskommunalt Sundhedssekretariat, regionens Praksisafdeling samt Afdeling for Sundhedssamarbejde og Kvalitet) Løbende Løbende Løbende Løbende Løbende Løbende Side 7 af 14
Der lægges op til en organisering, hvor eksisterende strukturer og fora benyttes snarere end oprettelse af en ny arbejdsgruppe. Det foreslås, at Det administrative Kontaktforum fungerer som styregruppe for indsatsen og dermed har det overordnede ansvar for styring, koordinering og fremdrift af implementeringen samt afrapportering. Samarbejdsudvalget for almen praksis godkender 2-aftale vedr. hjemmebesøg, og Sundhedskoordinationsudvalget godkender tillægsaftalen til sundhedsaftalen. Som en projektgruppe under Det administrative Kontaktforum er der et DÆMP-team bestående af Fælleskommunalt Sundhedssekretariat samt medarbejdere fra regionens Praksisafdeling samt Afdeling for Sundhedssamarbejde og Kvalitet. Teamet har bl.a. ansvar for at sikre koordinering på tværs af initiativerne, koordinere med øvrige indsatser på området, indsamle bidrag til økonomirapporter og afrapporteringer, udarbejde tillægsaftalen til sundhedsaftalen m.v. Som et vigtigt udførende led er SamBo-følgegruppen, hvor en del af indsatsen vedr. såvel hjemmebesøg som forløbskoordination forankres. Herudover får følgegruppen vedr. tværsektoriel kvalitetsstrategi en rolle i løbende at drøfte data vedr. kvalitetsmonitorering. Det foreslås, at Center for kvalitet, en tværsektoriel arbejdsgruppe eller anden ekstern part beskriver kvalitetsindikatorer og forslag til monitorering samt gennemføre denne, så kravene fra Sundhedsstyrelsen imødekommes. SU Almen praksis DAK SAM:BO-følgegruppen SKU DÆMP-team Lokale samordningsfora Center for Kvalitet/ tværsektoriel arbejdsgruppe/ekstern part PLO Syddanmark og Praksisafdelingen i RSD Følgegruppe - tværsektoriel kvalitetsstrategi Implementeringen har været drøftet i: o Sygehusledelseskredsen den 14. august 2012 o Formandskabet i kommunernes Sundhedsstrategiske Forum den 22. august 2012 o Dialogmøde med PLO Syddanmark den 30. august 2012 o Det administrative Kontaktforum den 8. november 2012 Side 8 af 14
o Sundhedskoordinationsudvalget den 4. december 2012. Det opdaterede notat om implementeringen dagsordenssættes på mødet i Det administrative Kontaktforum den 20. marts 2013. Såfremt det godkendes her, vil Det administrative Kontaktforum på møde den 14. juni 2013 blive forelagt forslag til screeningskriterier, kravspecifikation til Center for Kvalitet eller ekstern part vedr. kvalitetsmonitorering m.v. samt udkast til tillægsaftale til sundhedsaftalen. Såfremt Det administrative Kontaktforum ønsker, at opgaven vedr. kvalitet og monitorering skal ligge i en tværsektoriel arbejdsgruppe, vil et kommissorium for gruppens arbejde blive formandsgodkendt. Forslag til 2-aftale forventes forelagt Samarbejdsudvalget for almen praksis i april 2013. 1) Oversigt over initiativer og økonomi fordelt på 2012 2015 2) Oversigt over de 11 initiativer og opgaverne for hhv. sygehuse, kommuner og almen praksis. 3) Tidsplan Side 9 af 14
Initiativ 1: 15 mio. kr. i alt Initiativ 3: 45 mio. kr. i alt Initiativ 5: 20 mio. kr. i alt til fælles kommunal-regional pulje Initiativ 7: 3 mio. kr. i alt til regioner/kommuner (fordeling p.t. ikke kendt) Initiativ 9: 29,22 mio. kr. i alt Initiativ 5: 20 mio. kr. i alt til fælles kommunal-regional pulje Initiativ 7: 3 mio. kr. i alt til regioner/kommuner (fordeling p.t. ikke kendt) Initiativ 9: 68,19 mio. kr. i alt Side 10 af 14
Sygehuse Kommuner Almen praksis National 1 Rationel farmakoterapi X X Elektronisk beslutningsstøtte til FMK X X X Opfølgende hjemmebesøg X X X X Overblik subakutte tilbud X Pulje subakutte tilbud X X X Idekatalog subakutte tilbud X Værktøjer til bl.a. nedsat X funktionsniveau Forebyggelse af tryksår X X Forløbskoordinatorer X X X Individuelle forløbsplaner X Analyse af medicinske afdelinger X 1 For så vidt angår de initiativer, der udelukkende varetages på nationalt niveau, kan vi fra regional side i nogle tilfælde blive involveret i arbejdet via deltagelse i fx arbejdsgrupper i Sundhedsstyrelsen. Side 11 af 14
2012 2013 2014 2015 Afklaring af hvorvidt Apotekerloven skal søges ændret. Indsatsen i de regionale lægemiddelenheder styrkes, f.eks. ved nyansættelser, udarbejdelse af datarapporter eller andre initiativer, der bidrager til at sætte fokus på patienter, der får mere end seks lægemidler dagligt i almen praksis samt intern medicinske afdelinger. Projektoplæg og grundlaget for at udarbejde kravspecifikation færdiggøres. Tekniske test i udvalgte klinikker Det tekniske indhold af den centrale løsning og snitflader til lokale systemer fastlægges. Udvalgte beslutningsstøtte moduler er færdigudviklet centralt, teknisk testet og klar til pilotafprøvning og drift. Fuldt fungerende pilotafprøvning med udvalgte klinikker. Udrulning af integrationer til CAVE-register og beslutningsstøttefunktioner implementeres i lokale løsninger og i FMK-online, hvorefter de kan tages i anvendelse i klinikken. Danske Regioner, Ældre medicinske borgere i målgruppen tilbydes opfølgende hjemmebesøg. Side 12 af 14
KL og Sundhedsstyrelse n udarbejder inklusionskriterier. Danske Regioner og KL aftaler det konkrete organisatoriske set-up og aftaler plan for implementering. Puljeopslag (august) Ansøgningsfrist (oktober) Udmelding af tildelte midler offentliggøres (december) SST igangsætter arbejdet med vurdering og valg af værktøjer. Sundhedsstyrelse n nedsætter en følgegruppe. (3.kv) De 3 værktøjer foreligger (december) Projektstart Projektperiode Afsluttende projektevalueringe r skal indsendes DR og KL udarbejder plan for implementering og varetager herefter implementeringso pgaven. Implementering afsluttet (årets udgang) Side 13 af 14
DR og KL ansvarlige for en mere præcis beskrivelse af målgruppen og i samarbejde med SST og evaluator at fastsætte landdækkende kvalitetsparametre for forløbskoordinerin gen. Der sker ansættelse i de nye funktioner og alle funktioner skal være i drift. Alle funktioner er i drift. Danske Regioner og KL er ansvarlige for én gang årligt at indsamle data i forhold til de fastsatte kvalitetsparametre for forløbskoordinering. Der indgås aftale i alle fem regioner og tilknyttede kommuner om organisering, drift og indhold i de nye funktioner. Alle aftaler skal indarbejdes i sundhedsaftalerne. Der tilknyttes en ekstern evaluator, der er ansvarlig for en løbende evaluering af initiativet. Side 14 af 14