Prostataspecifikt antigen-test: skal skal ikke?

9 Prostataspecifikt antigen-test: skal skal ikke? Flemming Bro Få test er så vanskelige at bruge på relevant vis i praksis som prostataspecifikt antigen-testen. Den kan bruges i diagnostikken af prostatakræft, men den diagnostiske sensitivitet og specificitet er dårlig. Hertil kommer, at cancer prostata er biologisk meget ukarakteristisk med et meget varierende forløb. Denne artikel er skrevet af en praktiserende læge, og den giver en letlæst, klinisk relevant og overskuelig argumentation for og imod testen. Artiklen har en form, så den kan forstås af lægfolk, og man kan overveje at udlevere en kopi til udvalgte patienter med henblik på senere dialog om testen. BIOGRAFI: Forfatter er alment praktiserende læge, professor og dr.med. og arbejder i sin klinik i Skanderborg, på Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus og ved Cancer i Praksis-enheden i Region Midtjylland. FORFATTERS ADRESSE: Vestergade 2, 8660 Skanderborg. E-mail: fbro@alm.au.dk Prostataspecifikt antigen (PSA) er et naturligt forekommende enzym, der udelukkende secerneres i prostata, og hvor en lille del kan måles i blodet. PSA er en organspecifik, men ikke sygdomsspecifik markør, da man kan konstatere forhøjede værdier ved prostatakræft, prostatahyperplasi, urinvejsinfektion, kronisk prostatitis og urinretention. PSA-målingen anvendes til vurdering af den enkelte mands risiko for at have prostatakræft, mens den endelige diagnose stilles ved mikroskopi af væv fra prostata, der udtages ved transrektal ultralydskanning (TRUS). Hvad siger de officielle anbefalinger? I den nyligt udgivne»pakkeforløb for kræft i de mandlige kønsorganer«fra Sundhedsstyrelsen tages der stilling til, hvornår der bør måles PSA (Boks 1). PSA-måling er ikke indiceret hos symptomfrie mænd med normale forhold ved rektaleksploration og uden arvelig disposition. Tages prøven alligevel i denne gruppe, bør det kun ske efter etiske overvejelser og drøftelse med patienten om, hvorvidt han ønsker denne viden, samt vejledning om, hvad det kan indebære. Befolkningsscreening anbefales ikke. Hvorfor ikke måle prostataspecifikt antigen regelmæssigt? Det korte svar er, fordi der ikke ved de hidtidige veludførte screeningsundersø-

10 KRÆFT Måling af prostataspecifikt antigen (PSA) er i følge Sundhedsstyrelsens»Pakkeforløb for kræft i de mandlige kønsorganer«indiceret hos mænd, hvor man har mistanke om prostatacancer Risikogruppe Mænd over 45 år med 2 eller flere nære slægtninge (far, farbror, farfar, bror, morfar, morbror) med prostatacancer udgør en risikogruppe for at få sygdommen og anbefales PSA-måling en gang årligt. Symptomer Patienter med symptomer (nedre urinvejssymptomer, perineale smerter eller hæmospermi), hvor kurativ behandling kan komme på tale, dvs. patienter med en forventet lang levetid. Boks 1. gelser er påvist nogen bedre overlevelse. Nogle forskere tror, at igangværende undersøgelser vil vise noget andet i hvert fald for nogle grupper af mænd, men indtil videre er der intet, der dokumenterer, at mortaliteten reduceres ved screening. Prostatakræft er uhyre hyppig, og i autopsimaterialer kan man påvise kræftceller i prostata hos mere end 50% af mændene over 50 år (Tabel 1). Den Andel af mænd, hos hvem der ved autopsi findes Alder, år prostatakræft i % 20 29 8 30 39 28 40 49 39 50 59 53 60 69 66 70 79 80 Tabel 1. Hyppighed af prostatakræft i relation til alder. grundlæggende vanskelighed, vi har i dag, er således at skelne det store flertal af fredelige, langsomt voksende prostatakræfttilfælde, der er uden klinisk betydning, fra de færre tilfælde af aggressiv kræft, der resulterer i sygdom og død. Patienter i den første gruppe, er alle enige om, ikke har gavn af behandling, mens der er nogen dokumentation for, at patienter i den sidste gruppe godt kunne have glæde af en aktiv behandling. Så den almindelige holdning i dag blandt»prostatakræftlæger«er nok den, at yngre med lokaliseret kræft har den største gevinst af en aktiv behandling, selv om dokumentationen ikke er helt solid. Denne mulige gevinst ved behandlingen skal så opvejes mod de ulemper, der er forbundet med først udredning i form af biopsitagning (TRUS) og siden risikoen for bivirkninger især i form af inkontinens og impotens, der er forbundet med kirurgi og hormonbehandling og endelig, for manges vedkommende, at skulle befinde sig i en patientrolle mange år ud i fremtiden. Så uden sikker positiv effekt på overlevelsen og med en væsentlig risiko for bivirkninger af behandlingen er der set fra et samfundsmæssigt synspunkt ingen mening i at tilbyde screening. Fremtiden må så vise, om de igangværende screeningsundersøgelser gør det muligt at udskille grupper af mænd, der har gavn af screeningen, og hos hvem denne fordel opvejer ulemperne. Hvorfor så i det hele taget måle prostataspecifikt antigen? Er der mistanke om, at rygsmerter skyldes en metastaserende prostatakræft, er det indiceret at måle PSA, da det vil have

11 Fordele ved PSA-test Beroligelse hvis testen er normal. Vil kunne opdage kræften på et tidligt tidspunkt, hvor der måske er effekt af behandling. Hvis behandlingen virker, kan man undgå de symptomer, der følger med avanceret kræft, og undgå for tidlig død. Ulemper ved PSA-test Transrektal biopsitagning er ubehagelig og kan give infektion og blødning. Falsk alarm idet 2 ud af 3 med et forhøjet PSA ikke har prostatakræft (falsk positiv). Falsk tryghed idet 1 ud af 7 med et normalt PSA har prostatakræft (falsk negativ). Med PSA kan man ikke skelne mellem fredelige og aggressive kræftformer. Risiko for overbehandling og unødige bivirkninger. Man bliver sat i en patientrolle. Boks 2. Fordele og ulemper ved testning for prostataspecifikt antigen (PSA). væsentlige terapeutiske konsekvenser for manden. Hos mænd, hvor lægen ved en rektal eksploration mærker knudrede forandringer af prostata, er det ligeledes indiceret at måle PSA, selv om videre henvisning dog er påkrævet uanset resultatet af PSA. Hos alle andre kan det meget vel diskuteres, om der er nogen grund til at måle PSA. Ingen symptomer har vist nogen særligt overbevisende korrelation til prostatakræft, og når de nationale retningslinjer alligevel foreslår PSA-måling ved bestemte symptomer, er det måske mere udtryk for en pragmatisk indstilling i erkendelse af, at når det ikke er muligt helt af afstå fra PSA-målinger, så kan man i det mindste begrænse deres omfang. Men hvis det ikke er rationelt ud fra et biomedicinsk synspunkt at måle PSA, hvorfor kan vi så se en voldsom stigning i prøveaktiviteten? Formentlig på grund at det faktum, at testen findes, og fordi der gælder andre rationaler for den enkelte person end det biomedicinske rationale. I Boks 2 er anført nogle af fordelene og ulemperne ved at få udført en PSA-test, når man ser på det fra den enkelte mands synspunkt. For de fleste af os er det intuitivt fornuftigt at forsøge at opdage en kræftknude hurtigst muligt, for så er den vel lettest at fjerne og har nok ikke spredt sig. Det forhold, at de fleste prostatakræftknuder vokser langsomt og ikke vil påvirke helbredet, har ikke så stor gennemslagskraft. De fleste vil nok tænke på konkrete mænd, de kender eller har hørt om, hvor en aggressiv prostatakræft ødelagde livet for dem, og de vil derfor have et naturligt ønske om at gøre alt, hvad der kan gøres, for selv at undgå det. Eller også vil deres koner skubbe til dem, for at de skal få taget»den blodprøve«. På den anden side af ligningen befinder de negative aspekter sig, og opgaven for lægen, der skal drøfte PSA-test med en mand, er at hjælpe ham med at afbalancere plusser og minusser. Hvor stor er hans frygt for kræft (og dermed værdien af beroligelse)? Vil han acceptere TRUSbiopsi? Vil han være indstillet på langvarig behandling og efterfølgende kontrol? Kender han mulige bivirkninger? Hvor meget betyder den mangelfulde dokumentation af behandlingseffekten for ham? Vil han vægte en mulig effekt højere end mulige bivirkninger og en fremtidig sygerolle?

12 KRÆFT 1-sides britisk patientinformation om fordele og ulemper ved PSA-test: http://www.cancerscreening.nhs.uk/ prostate/prostate-patient-info-sheet.pdf 7-siders svensk information om prostatakræft generelt og fordele og ulemper ved PSA-test: http://www.socialstyrelsen.se/nr/rdonlyres/ 0B429858-DFA0-4E96-95DD-519B3903516B/ 9593/200711490.pdf Dynamisk, amerikansk hjemmeside til udregning af risikoen for at have prostatakræft, når man kender PSA-værdien: http://www.compass.fhcrc.org/edrnnci/bin/ calculator/main.asp?t=prostate&sub= disclaimer&v=prostate&m=&x=prostate%20 Cancer Boks 3. I Boks 3 er der links til gode udenlandske hjemmesider om PSA-test. Især i England arbejder man med at bruge it som patientorienteret beslutningsstøtte. Prostataspecifikt antigen skal kun måles ved»forventet lang levetid«hvad er det? I takt med, at den forventede levealder stiger, og i erkendelse af, at variationen i den biologiske aldring er meget individuel, er der ikke fastsat nogen øvre aldersgrænse for at foretage en PSA-prøve. En tommelfingerregel siger, at man skal have en forventet levetid på mindst 10 år, for at det overhovedet giver mening at udrede og behandle for prostatakræft. Det må vi så forsøge at håndtere som klinikere og formidle til vore patienter mere præcist får vi det ikke. Hvornår er værdien af prostataspecifikt antigen for høj? Risikoen for prostatakræft stiger med stigende PSA, men er også afhængig af alderen. I Tabel 2 er angivet de grænseværdier for PSA, der er sat i de nye nationale retningslinjer, hvor risikoen for prostatakræft vil være over en tredjedel. I modsætning til tidligere tager man med disse grænseværdier hensyn til alderen. For de yngre betyder det, at en større andel end tidligere vil skulle udredes med biopsi, og for de ældre, at det bliver færre. Dette er også i tråd med ønsket om at fange flere lokaliserede prostatakræfttilfælde i den yngre gruppe. Der er her tale om en arbitrær fastsættelse af grænseværdier, og man kan synes, at en grænseværdi, der sorterer ved en tredjedel sandsynlighed for kræft, er meget højt sat. Rigtigt mange, der har en»normal«psa, vil faktisk have prostatakræft, og for de mænd, der ligger helt tæt på grænseværdien, nærmer risikoen for at have kræft sig en tredjedel. Den relativt høje tærskelværdi afspejler først og fremmest, at nytten af at opdage prostatakræft tidligt ikke er så stor, at de, der»overses«, går glip af en meget effektiv behandling, mens omvendt mange vil blive sparet for et unødvendigt og måske skadeligt udrednings- og behandlingsforløb. I de fleste andre sammenhænge ville man anvende grænseværdier på nogle få procent risiko for kræft til at sortere til videre undersøgelser. Den høje tærskelværdi afspejler, at den underliggende hyppighed af prostatakræft i den mandlige befolkning er meget høj (Tabel 1), og Alder, år Henvisning ved Under 60 > 3,0 ng/ml 60 70 > 4,0 ng/ml Over 70 > 5,0 ng/ml Tabel 2. Aldersafhængige grænseværdier for prostataspecifikt antigen.

13 den uklare fordel ved tidligt at få påvist prostatakræft taler for at begrænse omfanget af udredning og behandling. Så her har»samfundet«foretaget en vurdering, der kan gøre det lettere for den enkelte kliniker at fortolke en PSA-værdi, og som giver rygdækning for at sige, at noget er»normalt«. Hvornår skal der henvises til videre udredning? I den nationale kliniske vejledning anbefaler man henvisning, når der er begrundet mistanke om prostatakræft, og det er der, hvis: 1) rektal eksploration giver mistanke om kræft (hård, uregelmæssig, asymmetrisk prostata), eller 2) prostataspecifikt antigen overstiger den aldersspecifikke grænseværdi samtidig med, at urinvejsinfektion er udelukket. Hvis patienten velovervejet har valgt at få foretaget en PSA-test, er det logiske næste trin at følge denne simple anvisning. Men en del mænd, der slet ikke havde forestillet sig, at de skulle have en forhøjet PSA-værdi, vil formentlig have behov for at genoverveje fordele og ulemper ved at lade sig henvise med henblik på en biopsi. Her må vi igen hjælpe manden med at balancere fordele og ulemper ved udredning mod hinanden. Konklusion I en britisk kvalitativ undersøgelse af mænds oplevelse af PSA-måling, der meget sigende har titlen»it s a maybe test«, konkluderede man, at beslutningen om at få målt PSA sjældent var patientstyret, men oftest var bestemt af sociale eller mediebetingede faktorer. Sådan skulle det ikke gerne være. Når vi som samfund har accepteret, at PSA-måling er en mulighed, er den tid forbi, hvor vi som læger bruger vores autoritet til at sige nej! Det er den enkelte og ikke lægen, der skal foretage vurderingen, og det er vores rolle som praktiserende læger at hjælpe manden med at træffe en beslutning på et velovervejet grundlag. I Region Midtjylland har man netop i kvalitets- og efteruddannelsesudvalget besluttet at støtte denne nødvendige dialog om PSA-måling ved at udvikle et kommunikationsredskab, der snart sendes ud til praksis i regionen og også vil blive stillet til rådighed for andre interesserede regioner. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. SUPPLERENDE LITTERATUR Borre M. PSA og prostatacancer. Månedskr Prakt Lægegern 2006;84:5 15. Evans R, Edwards AGK, Elwyn G et al. It s a maybe test : mens s experiences of prostate specific antigen testing in primary care. Br J Gen Pract 2007;57:303 10. Hamilton W, Sharp D. Symptomatic diagnosis of prostate cancer in primary care: a structured review. Br J Gen Pract 2004;54:617 21. NICE. Prostate cancer: diagnosis and treatment. www.nice.org.uk/guidance/cg58 (feb. 2008). Sakr WA, Grignon DJ, Haas GP et al. Age and racial distribution of prostatic intraepithelial neoplasia. Eur Urol 1996;30:138 44. Sundhedsfaglige elementer som grundlag for pakkeforløb for KRÆFT I PROSTATA, PENIS OG TESTIKEL. København: Sundhedsstyrelsen, 2008. Wilt TJ, Thompson IM. Clinically localised prostate cancer. BMJ 2006;333:1102 6.