Årlig status vedr. forløbskoordinatorfunktioner Status sendes til Danske Regioner (nch@regioner.dk) og KL (kmm@kl.dk) én gang årligt d. 15. november 2013-2015. Status i Region Syddanmark pr. 15. nov. 2014 Region Syddanmark 1) Status på implementering af forløbskoordinator-funktioner, herunder udfordringer og udvikling siden sidste status. I Region Syddanmark er der, med udgangspunkt i det ved sidste årsstatus præsenterede proces- og rammenotat for forløbskoordinationsfunktionen og de opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient, udarbejdet en screenings- og forløbsvejledning. Vejledningen er godkendt af Det administrative Kontaktforum og distribueret ud til regionens sygehuse, de syddanske kommuner og almen praksis, med implementeringsfrist d. 1 september 2014. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen på Region Syddanmarks sygehuse Regionens fire sygehusklynger, Odense Universitetshospital, Sydvestjysk Sygehus, Sygehus Lillebælt og Sygehus Sønderjylland, har alle påbegyndt arbejdet med implementeringen af screenings- og forløbsvejledningen, men kun Sydvestjysk Sygehus meddeler at have implementeret screenings- og forløbsvejledningen fuldt ud. Odense Universitetshospital Odense Universitetshospital har udpeget tovholderen for implementeringen af screenings- og forløbsvejledningen. Der er udarbejdet et udkast til en drejebog og undervisningsplan. Underviserne er fundet og undervisningen samt den fulde implementering af screenings- og forløbsvejledningen i praksis er planlagt til primo 2015. Sydvestjysk Sygehus Sydvestjysk Sygehus har fuldt implementeret screeningsvejledningen som en tværgående instruks via den eksisterende SAM:BO ordning. Sygehusets personale blev medio maj 2014 orienteret om initiativet for den ældre medicinske patient og undervist i screeningsmetoden, og man har siden d. 1 juni 2014 screenet i henhold til screenings- og forløbsvejledningen. Sygehus Lillebælt På Sygehus Lillebælt er vejledningen sendt ud på alle afdelinger, enkelte afdelinger har decentralt arbejdet med vejledningen og integreret den i deres arbejdsgange. Sygehus Lillebælt har gennemført en større rokade
både organisatorisk og fysisk på det medicinske område, og derfor er vejledningen endnu ikke er implementeret fuldt ud. Dermed gennemføres der på nuværende tidspunkt ikke systematisk screening i henhold til vejledningen. Sygehus Lillebælt har dog fokus på problemet, og tovholdere indkaldes snarest til introduktion og opfølgning på screeningsvejledningens implementering. Sygehus Sønderjylland Screeningsvejledningen er på Sygehus Sønderjylland sendt ud til afdelingerne, men det er ikke undersøgt, om vejledningen er implementeret. Sygehuset påpeger, at man allerede før initiativet for den ældre medicinske patient screenede efter samme kriterier, og at det dermed kun er muligheden for at initiere opfølgende hjemmebesøg fra egen læge og styrket forløbskoordination i hjemmeplejen, som er et nyt element. Sygehuset vil gerne undersøge, i hvor høj grad denne mulighed anvendes. Det skal ud fra ovenstående påpeges, at alle fire sygehusklyngerne i forvejen arbejdede proaktivt med at styrke forløbskoordination for svækkede ældre medicinske patienter. Oplevede barrierer for implementering og funktion Odense Universitetshospital Odense Universitetshospital har endnu ikke gjort sig erfaringer på dette område. Sydvestjysk Sygehus Personalet på Sydvestjysk Sygehus oplever screenings- og forløbsvejledningen som en ekstra arbejdsgang på et område, der i forvejen fungerede. Dokumentationen opleves som tid, der går fra patienterne. Samlet medfører dette, at screeningen til tider nedprioriteres, og derfor gøres der løbende opmærksom på initiativet. Personalet savner en tilbagemelding på, om der reelt følges op på en ældre medicinsk patient henvist til opfølgende hjemmebesøg og styrket forløbskoordination i primærsektoren. Sygehusets optagekommuner stiller spørgsmålstegn ved, hvorvidt det giver mening for sygehuset at screene, når der i forvejen eksisterer et godt og gensidigt samarbejde i SAM:BO aftalen vedr. ældre medicinske patienter. Sygehus Lillebælt Sygehus Lillebælt har i nogle henseender oplevet indsatsen over for den
ældre medicinske patient som en begrænsning for andre patientgrupper. Konkret nævnes et projekt med kommunalt ansatte koordinatorer placeret på Kolding Sygehus to gange ugentlig, med det formål at facilitere udskrivelse fra medicinsk og ortopædkirurgiskafdeling til hjemmeplejen. Sygehuset oplever initiativet som godt, men har følt sig begrænset, da projektet kun relaterer sig til de to benævnte afdelinger. Projektet evalueres i januar, hvorefter man vil se, om det skal udbredes. Medicinsk afdeling har inspireret af initiativet for den ældre medicinske patient udfærdiget et kommissorium omkring tværsektorielle overgange og patientsikre sektorovergange med det formål at sikre ensartet robust tværsektorielt samarbejde, der skal medføre høj kvalitet i alle patientforløb ud fra et fagligt, organisatorisk og patientoplevet perspektiv. Sygehus Sønderjylland Sygehus Sønderjylland ser barrierer i de manglende monitoreringsmuligheder for, om anbefalede opfølgende hjemmebesøg udføres. Sygehuset peger på, at en regionalt initieret undersøgelse af problemstillingen via Tracer eller Tradit-metoden ville være relevant. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen i kommunerne Hovedparten af de 22 syddanske kommuner har påbegyndt arbejdet med implementeringen af screeningsvejledningen, men ingen kommuner har implementeret screenings- og forløbsvejledningen fuldt ud. Der ligger dermed en implementeringsudfordring foran de syddanske kommuner. En udfordring, som med fordel kan understøttes af erfaringsudveksling kommunerne imellem, men også tværsektorielt. Derfor planlægges der en række ERFA-møder, som skal afholdes i begyndelsen af det nye år. Det tilstræbes således at øge implementerings- og informationsstøtten til syddanske kommuner i et tættere samarbejde mellem Fælleskommunalt Sundhedssekretariat og Region Syddanmark. Det påpeges, at alle kommuner i forvejen arbejdede proaktivt med at styrke forløbskoordination for svækkede ældre medicinske patienter, samt at de tildelte midler er uddelt med det formål at understøtte og forbedre igangværende initiativer. En sådan udmøntning vil give forskellige og ofte ikke ligetil sammenlignelige initiativer. Der er dog stor værdi i at samle viden om initiativernes indhold, effekt og erfaringer, og derfor planlægges der i 2015 en evaluering af de syddanske kommunernes indsatser herunder også implementeringen af screenings- og forløbsvejledningen.
Det ses som en styrke for kommunernes og almen praksis s arbejde, at den ældre medicinske patient er indskrevet som et selvstændigt punkt i den nye praksisplan. Oplevede barrierer for implementering og funktion De syddanske kommuner oplever det som en barriere ikke at kunne trække oplysninger om gennemførte forløbskoordinationer i de kommunale systemer, for i praksis vil der for en stor del af disse patienter foregå forløbskoordination i forbindelse med et sygehusophold. Mest afgørende i forhold til opfølgning og monitorering på ældre medicinske patienter er, at der med implementeringen af de nye MedCom-standarder vil være mulighed for at registrere relevante oplysninger vedr. kommunikation og opfølgning på patienter i målgruppen i struktureret form. Hvordan er de afsatte midler fra udmøntningsplanen for den ældre medicinske patient anvendt i Region Syddanmark Sygehusklyngerne Region Syddanmarks sygehusklynger er lokalt tildelt midler til at understøtte implementeringsarbejdet af initiativerne i Handlingsplanen for Den Ældre Medicinske Patient. Midlerne er anvendt og planlægges anvendt som følgende. Odense Universitetshospital Odense Universitetshospital anvender, udover implementeringen af screenings- og forløbsvejledningen, midlerne til fire projekter af relevans for den ældre medicinske patient. Implementering af screeningsvejledningen samt de fire projekter løber for hele perioden for DÆMP initiativet, derfor anvendes fremtidige midler til at understøtte disse. Sydvestjysk Sygehus De lokalt tildelte midler for 2013-2014 er anvendt til: - Udarbejdelse og implementering af tværgående instrukser for DÆMP - Fællesmøde med introduktion til DÆMP og undervisning i DÆMP-screening - Undervisning af klinisk personale på afdelingerne i DÆMPscreening. Midlerne for 2015 forventes anvendt til at opretholde fokus gennem fæl-
lesmøder med SAM:BO s nøglepersoner og afdelingssygeplejersker. Sygehus Lillebælt Sygehus Lillebælt har valgt at understøtte det arbejde, der allerede foregår på sygehusets afdelinger. Initiativer målrettet DÆMP, der bidrager til at reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen-)indlæggelser, samt at styrke sammenhængen i og koordinationen af patientforløb: - Medicinsk afdeling af nedsat en arbejdsgruppe, som har udfærdiget et kommissorium omkring tværsektorielle overgange og patientsikre sektorovergange - Der pågår et samarbejde med Kolding Kommune omkring fremskudt visitation - På Geriatrisk afdeling er der igangsat et projekt vedr. optimering af udskrivelse - På Ortopædkirurgisk afdeling er man begyndt at kontakte de pårørende til patienter, der er opereret for brækket lårben, allerede dagen efter operationen for at påbegynde udskrivelsen allerede ved indlæggelsen Sygehus Lillebælt planlægger at anvende midlerne for 2015 til at styrke implementeringen af screenings- og forløbsvejledningen på sygehusets afdelinger, men samtidig at udvikle samarbejdet med specielt Kolding Kommune i forhold et nyt sundhedscenter, som åbner per december 2014. Sygehus Sønderjylland På Sygehus Sønderjylland er midlerne, udover til implementering af screenings- og forløbsvejledningen, anvendt til et projekt som har til formål at øge sammenhængen og koordination af patientforløb på tværs af sektorer og nedbringe antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser. Projektets overordnede fokus er at udvikle et redskab, en individuel fremtidsplan, for patienten i forbindelse med og efter udskrivelse. Midlerne for 2015 planlægges ligeledes at anvendes til dette projekt, som forventes at kunne indgå i driften ved projektets afslutning (udgangen af 2015). Kommunerne Midlerne fra udmøntningsplanen tildelt de syddanske kommuner er anvendt til at implementere screenings- og forløbsvejledningen. Herudover er midlerne anvendt til at igangsætte en række initiativer. En mere detaljeret indsigt i de kommunale midlers anvendelse udarbejdes i forbindelse med en evaluering af den syddanske kommunale indsats i 2015.
2) Beskrivelse af organiseringen af samarbejdet mellem sygehus, kommuner og eventuelle andre aktører, herunder almen praksis og eventuelle andre regionale aktører. Hvis der er forskellige typer af organisering mellem regionen og kommunerne på tværs af kommuner, beskrives alle typer af samarbejde, og hvilke kommuner det drejer sig om (denne udfyldes i første afrapportering, og opdateres herefter når der er ændringer). 3) Beskrivelse af arbejdet med patient- og pårørendeinddragelse (denne udfyldes i første afrapportering, og opdateres herefter når der er ændringer). Som det fremgår af vedlagte proces- og rammenotat følger organiseringen den allerede eksisterende struktur, der er via SAM:BO, hvorfor der ikke er lagt op til en tidsbegrænset periode svarende til projektets løbetid, men derimod en varig organisering. Det er besluttet, at Det Administrative Kontaktforum fungerer som styregruppe for projektet, mens størstedelen af DÆMP-indsatsen er forankret i følgegruppen for SAM:BO. For så vidt angår det arbejde, der omhandler kvalitetsudviklings-, monitorerings- og dokumentationskrav, er dette forankret i en underarbejdsgruppe til Følgegruppen vedr. tværsektoriel kvalitetsstrategi. Den lokale opfølgning sker i regi af de lokale samordningsfora samt i de KLU. I perioden september 2013 februar 2015 udføres en patient- og pårørendeundersøgelse. Formålet med undersøgelsen er at få indsigt i den oplevede kvalitet hos særligt svækkede ældre medicinske patienter, der modtager udvidet koordinering. Undersøgelsens resultater om, hvordan de oplever samarbejdet mellem sygehus, kommune og praktiserende læge, kan være med til at udvikle samarbejdet mellem parterne og øge kvaliteten i det enkelte forløb. 4) Projektbeskrivelser, tillægsaftaler, andre skriftlige aftaler mellem regioner og kommuner mv. (Alt relevant materiale medsendes i første afrapportering, herefter medsendes kun nyt materiale). Angiv her hvilke bilag der medsendes denne status: o Screenings- og forløbsvejledningen (NY) o Revideret 2-aftale for opfølgning og koordination (NY) o Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktionen og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP)