Tværsektorielt samarbejde om en ernæringsindsats til ældre medicinske patienter, der udskrives med en genoptræningsplan En foreløbig version af projektbeskrivelsen er diskuteret med forsker Anette Ekmann og forskningsleder Carsten Hendriksen fra Tværsektoriel Forskningsenhed i september 2014. Baggrund Hos ældre mennesker hænger vægttab og tab af fysisk funktionsevne tæt sammen og øger risikoen for udvikling af skrøbelighed (1). Risikoen for tab af vægt og fysisk funktionsevne og dermed skrøbelighed er særlig stor ved sygdom og hospitalsindlæggelser (2). Det bekræftes af data fra den geriatriske database om ændringer i vægt, muskelstyrke og fysisk funktionsevne under indlæggelsen (3). Endvidere har to nylig gennemførte danske studier blandt ældre patienter i dårlig ernæringstilstand vist, at vægttabet fortsætter i mindst tre måneder efter udskrivelsen (4,5). Vægttab og tab af fysisk funktionsevne har negativ betydning for effekten af den iværksatte behandling og den efterfølgende rehabilitering (2). Fremover vil der blive refereret til projektet som TOPGOP, der er en forkortelse for: test af opernæring ifm. genoptræningsplan. Som en konsekvens af tab af fysisk funktionsevne udskrives mange ældre patienter med en almen genoptræningsplan (GOP) efter Sundhedslovens 140, men kun ganske få udskrives med en opernæringsplan (OP). Hos ældre undervægtige kirurgiske patienter kan genoptræning uden fokus på opernæring således udløse et accelereret vægttab og tab af muskelmasse (6). Formodentlig er det samme tilfældet hos ældre medicinske patienter og kan betyde, at effekten af genoptræningen reduceres, hvilket tilsyneladende aldrig er blevet undersøgt. Sammenhængen mellem tab af vægt og fysisk funktionsevne bekræftes af ovennævnte studie fra Herlev Hospital (HH), hvor 45 (65 %) af de ældre medicinske patienter i ernæringsmæssig risiko blev udskrevet med en GOP (5). På trods af, at der var tale om patienter i dårlig ernæringstilstand, var det kun godt 10 % af de ældre, der blev udskrevet med en GOP, som samtidig fik en OP. I en audit fra 2013 fra Bispebjerg Hospital (BBH) og Frederiksberg Hospital (FH) indeholdt ingen plejeforløbsplaner en ernæringsplan (7). Og i en stor dansk spørgeskemaundersøgelse fra 2012 med 925 deltagere har kun ca. 20 % anført, at oplysninger om ernæringstilstanden indgår som en standard ved udskrivelsen (8). Det er således kun hos ganske få ældre, der møder op til genoptræning, at der er fokus på samtidig at gøre noget ved den dårlige ernæringstilstand. Konkret har en stikprøve fra Frederiksberg Sundhedscenter (FSC) vist, at der hos 1 (5 %) af borgerne, der starter på genoptræningshold, er oplysninger om ernæringstilstanden og 0 (nul), hvor der er iværksat en systematisk OP. Da den dårlige ernæringstilstand kan have negativ indflydelse på effekten af rehabiliteringen (2), er der behov for at undersøge, om det tværsektorielle samarbejde og kommunikationen mht. GOP og OP kan optimeres. Hypoteser: 1) At samarbejde og information om ernæring i de tværsektorielle forløb er mangelfuld 2) At det er muligt at optimere det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde og kommunikationen mht. GOP og OP, og at kombinationen vil være til gavn for borgeren/patienten
3) At effekten af genoptræningen øges ved en samtidig ernæringsindsats Formål At udvikle, afprøve, evaluere og justere en model for tværsektorielt og tværfagligt samarbejde om ernæringsindsats til ældre medicinske patienter, der udskrives med en GOP fra FH til FSC. Delformål 1. At kortlægge den nuværende tværsektorielle og tværfaglige kommunikation vedrørende en ernæringsindsats til ældre medicinske patienter, der udskrives med en GOP 2. At udvikle en model for tværsektorielt og tværfagligt samarbejde om en ernæringsindsats til ældre medicinske patienter, der udskrives med en GOP med baggrund i erfaringerne indhentet ved delformål 1, og med baggrund i den eksisterende litteratur og erfaringer fra tidligere danske studier 3. At afprøve, evaluere og justere modellen udviklet i delformål 2 i et pilotstudie med en historisk kontrolgruppe, mhp. et evt. senere randomiseret kontrolleret studie Vedrørende delformål 1 og 2 Der benyttes to auditmetoder, der skal supplere hinanden i udviklingen af en model. Første metode er forløbsnære audits, hvor det skriftlige udgangspunkt er hospitalsjournalen på FH og den kommunale omsorgsjournal mhp. en afdækning af nuværende indsats. De forløbsnære audits gennemføres med deltagelse af de personer, der er involveret i forløbet. Anden auditmetode er tværsektorielle audits, der gennemføres ud fra anonymiserede forløbscases, der er fremstillet på basis af de forløbsnære audits. De tværsektorielle audits supplerer de forløbsnære audits med det fremtidige perspektiv for de identificerede problematikker i forhold til en ernæringsindsats (9). Formålet er at afdække, hvilke muligheder de enkelte aktører har for at handle ift. identificerede problemstillinger med udgangspunkt i en case. De tværsektorielle audits skal svare på spørgsmålet om, hvorvidt det er muligt at optimere det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde og kommunikation mht. OP i forbindelse med en GOP. Gennemførelsen af de to auditforløb vil blive varetaget af en projektansat forskningsmedarbejder i samarbejde med projektgruppen. Sideløbende med gennemførelsen af de to audits fastlægges indholdet af selve opernæringsplanen af forskningsmedarbejderen. Det vil ske med baggrund i resultaterne fra en systematisk litteratursøgning af tværsektorielle ernæringsindsatser (10) samt tidligere danske tværfaglige og tværsektorielle ernæringsindsatser (4,5,11), hvor der er vist god effekt af og god compliance til ernæringsindsats af klinisk diætist. Baseret på ovennævnte resultater udvikler projektgruppen en model (arbejdsgangsbeskrivelse) for stabilt tværsektorielt og tværfagligt samarbejde om en ernæringsindsats til ældre medicinske patienter, der udskrives fra medicinsk afdeling på FH med en GOP til FSC. Indholdet af modellen fremlægges for og besluttes endeligt af styregruppen. Vedrørende delformål 3 Der gennemføres et seks måneders prospektivt observationsstudie, hvor modellen for tværsektorielt og tværfagligt samarbejde om en ernæringsindsats til ældre medicinske patienter, udviklet i delformål 2 afprøves, understøttet af forskningsmedarbejderen samt en projektansat klinisk diætist.
Deltagere er 60 ældre (70+) medicinske patienter, der udskrives fra medicinsk afdeling på FH med en GOP mhp. genoptræning i FSC. Patienten vil blive tilset af klinisk diætist på FH, og ved behov vil der blive lagt en ernæringsplan, som kommunikeres til FSC via den aftalte model. Evaluering Forskningsmedarbejderen indsamler informationer om ydelser og indsatser fra hjemmeplejen og hjemmesygeplejen via kommunens omsorgssystem samt data vedrørende de vurderinger, der gennemføres som standard ved start og slut af genoptræningsforløbet (rejse-sætte-sig-test (12) og mobilitet (dvs. DEMMI (13))) samt compliance til projektet. Evalueringen af effekten af modellen vil ske ved sammenligning med data indsamlet af forskningsmedarbejderen fra en historisk kontrolgruppe bestående af 60 borgere med en tilsvarende sammensætning mht. de tilbudte træningsforløb og antal ydelser og indsatser fra hjemmeplejen og hjemmesygeplejen. Sammenligningen vil ske med udgangspunkt i andelen, der forbedrer sig i hhv. rejse-sætte-sig-test og mobilitet i hhv. den historiske kontrolgruppe og deltagere i TOPGOP og vil blive gennemført af projektgruppen. Endelig kvalificering af modellen vil ske i samarbejde med de parter, der deltog under delformål 1, 2 og 3, med udgangspunkt i konkrete patient/borgerforløb indgået i delformål 3. Metoden til justering vil blive beskrevet af forskningsmedarbejderen i forbindelse med opstarten. På baggrund af resultaterne skal styregruppen beslutte, om modellen skal endelig implementeres, eller efterprøves i et randomiseret kontrolleret studie inden den endelige implementering. Formidlingen af resultaterne vil ske via FH og FSC s kommunikationskanaler samt i relevante nationale fagtidsskrifter vha. projektgruppen og efter aftale med styregruppen. Relevans Med det stigende antal ældre vil antallet der tilbydes en GOP og dermed kommunernes udgifter til området stige (14). For nylig er det konkluderet at evidensen for, hvad der udgør en optimal GOP ikke er entydig, hvad enten det drejer sig om organiseringen i kommunerne eller det faglige indhold, og at der er behov for forskning på området, bl.a. i forhold til det nødvendige tværsektorielle samarbejde og nytten af tilbuddet (15). Af den geriatriske database (3) fremgår det, at 42 % af de ældre taber sig under indlæggelsen og resultater fra tidligere danske studier viser, at de ældre fortsætter med at tabe sig efter udskrivelsen (4,5), hvilket øger risikoen for tab af fysisk funktionsevne. TOPGOP forventes at reducere størrelsen af vægttabet og dermed tabet af fysisk funktionsevne og få positiv betydning for effekten af den iværksatte behandling og den efterfølgende rehabilitering. Implementering Der arbejdes aktuelt med at få standardiserede felter til ernæringsstatus og -indsats i MedComs hjemmepleje-sygehus standarder, hvilket vil kunne understøtte en efterfølgende implementering af TOPGOP. I den nationale handlingsplan for måltider og ernæring til ældre anbefales det, at det tværsektorielle samarbejde om den ældres ernæringsindsats styrkes (16). Som opfølgning på handlingsplanen arbejdes der fra officiel side på at få udarbejdet et forløbsprogram, som vil kunne understøtte
projektets efterfølgende generelle udbredelse og implementering og dermed få stor betydning for ældres udskrivning. Organisering Projektet er et samarbejdsprojekt mellem Frederiksberg Kommune ved Sundheds- og Omsorgschef Torben Laurén og BBH-FH ved vicedirektør Ane Friis Bendix. Styregruppe og projektejere Projektejere er Torben Laurén og Ane Friis Bendix. Der etableres en styregruppe bestående af leder af forebyggelsesområdet Addie Just Frederiksen, en ledelsesrepræsentant fra medicinsk afdeling, FH, én repræsentant fra Tværsektoriel Forskningsenhed samt projektlederen. Styregruppen er ansvarlig for de overordnede beslutninger vedrørende projektets tre delformål samt for koordineringen med andre projekter med overlappende målgruppe. Projektledelse og projektgruppe Ernæringsfaglig konsulent Birthe Stenbæk Hansen varetager projektledelsen i samarbejde med en projektgruppe. Projektgruppen består af klinisk diætist Stine Kjær fra FH og seniorforsker Anne Marie Beck fra HH samt en projektansat forskningsmedarbejder. Gruppen er ansvarlig for gennemførelse og evaluering samt afrapportering til styregruppen, og har gode forudsætninger for opgaven, idet de har været involveret i tidligere forskningsprojekter vedrørende effekten af ernæringsindsatser blandt ældre borgere og patienter (4,5,11). De navngivne i projektgruppen har sammen med Addie Just Frederiksen udarbejdet projektbeskrivelsen. Projektansat forskningsmedarbejder En forskningsmedarbejder ansættes i FSC til at koordinere projektet i dagligdagen og varetage planlægningen og gennemførelsen af delformål 1, 2 og 3 - sidstnævnte i samarbejde med en projektansat klinisk diætist, Stine Kjær, FH. Forskningsmedarbejderen har en sundheds- /ernæringsfaglig baggrund med dokumenterede forudsætninger for af løse de beskrevne opgaver. Forskningsmedarbejderen indgår i projektgruppen og refererer til styregruppen. Tabel 1: Tidsplan og milepæle Tidsplan Marts 2015 April 2015 Juni 2015 Juli 2015 Januar 2016 Februar 2016 Milepæle Forskningsmedarbejder og klinisk diætist er ansat Styregruppen er nedsat Styregruppemøde er afholdt og det endelige indhold af audit og evaluering er fastlagt Delformål 1 og 2 er gennemført Styregruppemøde er afholdt og det endelige indhold af modellen er besluttet Delformål 3 er iværksat Delformål 3 er afsluttet Evalueringen og justeringen af modellen er gennemført. Styregruppemøde er afholdt og det fortsatte forløb for modellen samt formidlingen af projektets resultater er besluttet
Referencer 1. Romero-Orturo R et al. A frailty instrument for primary care: findings from the Survey of Health, Ageing, and retirement in Europe (SHARE). BMC Geriatrics 2010; 10:57 2. Dent E et al. Frailty and functional decline indices predict poor outcomes in hospitalized older people. Age Ageing 2014; 43: 477-84 3. Landsdækkede database for Geriatri, årsrapport 2012 4. Beck A, Kjær S, Hansen BS, Storm RL, Thal-Jantzen K, Bitz C. Follow-up home visits with registered dieticians have a positive effect on the functional and nutritional status of geriatric medical patients after discharge. A randomised controlled trial. Clin Rehab 2013; 27: 483-93 5. Beck, A. Rask, K.Ø., Leedo, E., Jensen, L.L., Martins, K. & Vedelspang, A. Study protocol: nutritional support in a cross-sector model for the rehabilitation of geriatric patients: a randomised controlled trial. J Clin Trials, 2014;4:3 6. Beyer N, Suetta C. Ældre patienter bør tilbydes fysisk træning tidligt efter kirurgi. Ugeskr Læger 2013; 175: 2421-4) 7. Thal-Jantzen K. Diætister styrker den tværfaglige kommunikation om undervægtige ældre. Kost, Ernæring & Sundhed 2014 www.kost.dk 8. Holst M, Staun M, Kondrup J, Bach-Dahl C, Rasmussen HH. Good nutritional practice in hospitals during an 8-year period: The impact of accreditation. E-SPEN 2014, 9: e155-160 9. Vinther K, Nielsen KG. Forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser. Bilagsmateriale 2012. 10. Beck A, Holst M, Rasmussen HH. Oral nutritional support of old (65+ y) medical and surgical patients after discharge from hospital: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clin Rehab 2013; 27: 19-27 11. Socialstyrelsen. Cost-effectivness studie af tværfaglig ernæringsintervention blandt skrøbelige underernærede ældre. 2014 12. Jones CJ, Rikli RE, Beam WC (1999). A 30-s Chair-Stand Test to Measure Lower Body Strength in Community-Residing Older Adults. Res Q Exerc Sport, 70: 113-9. 13. De Morton NA, Davidson M, Keating JL (2008). The de Morton Mobility Index (DEMMI): An essential health index for an aging world. Health Qual Life Outcome 6: 63 doi: 10.1186/1477-7525-6-63 14. KL. Analyser af centrale data på genoptræningsområdet. 2012. 15. Hendriksen C & Würtz Lyngbye P. Rehabilitering af ældre mennesker. Ugeskr Læger 2014; 176: 925-8 16. http://www.socialstyrelsen.dk/aeldre/aktuelt/ny-handlingsplan-saetter-fokus-pa-maltider-ogernaering-til-aeldre (tjekket 22.07.2014)