RAPPORT TILRETTELÆGGELSE AKUTBEREDSKABER

1 Sygesikringens Forhandlingsudvalg Praktiserende Lægers Organisation RAPPORT OM TILRETTELÆGGELSE AF AKUTBEREDSKABER Marts 1997

2 I N D H O L D S F O R T E G N E L S E KAPITEL 1 INDLEDNING.....4 1.1. BAGGRUND FOR UDVALGETS NEDSÆTTELSE....4 1.2. UDVALGETS SAMMENSÆTNING...4 KAPITEL 2 SAMMENFATNING OG BEMÆRKNINGER FRA UDVALGET....6 2.1. SAMMENFATNING....6 2.2. BEMÆRKNINGER FRA UDVALGET...13 KAPITEL 3 BESKRIVELSE AF DET NUVÆRENDE AKUTBEREDSKAB UDENFOR DAGTIDEN...15 3.L. GENERELT OM LÆGEVAGTEN....15 3.2 TALMÆSSIG BELYSNING AF LÆGEVAGTEN...16 3.3. GENERELT OM SKADESTUERNE...18 3.4. TALMÆSSIG BELYSNING AF SKADESTUERNE...20 3.5. UDVIKLINGEN I DE ENKELTE AMTER...21 3.6. EVALUERINGER AF LÆGEVAGTSORDNINGENORDNINGEN M.V....22 KAPITEL 4 FORSKELLIGE MODELLER FOR TILRETTELÆGGELSE AF AKUTBEREDSKABET.28 4.1. MÅLSÆTNINGERNE FOR TILRETTELÆGGELSE AF AKUTBEREDSKABET....28 4.2. INDLEDENDE BEMÆRKNINGER TIL MODELBESKRIVELSEN....29 4.3. DEFINITIONER OG DE FEM MODELLER....31 4.3.1. En række definitioner i relation til akutberedskabet...31 4.3.2. Hovedtrækkene i de fem modeller...32 4.3.3. Den sundhedspædagogiske indsats...35 4.3.4. Den nuværende tilrettelæggelse med uafhængig lægevagt og skadestue...35 4.3.5. Et samordnet akutberedskab med lægelig telefonvisitation og henvendelse ved fremmøde....39 4.3.6. Et samordnet lægeligt telefonvisiteret akutberedskab...43 4.3.7. Et integreret akutberedskab med lægelig telefonvisitation og henvendelse baseret på fremmøde...47 4.3.8. Et integreret akutberedskab med lægelig telefonvisitation...50 4.4. DET AKUTTE BEREDSKAB I DAGTIDEN...53 4.5. HVORNÅR ER DE PRAKTISERENDE LÆGERS DELTAGELSE I DET AKUTTE BEREDSKAB INDEN FOR ELLER UDEN FOR LANDSOVERENSKOMSTENS ALMINDELIGE REGLER?...54 4.6. PRINCIPPERNE FOR TILRETTELÆGGELSE AF AKUTBEREDSKAB INDEN FOR LANDSOVERENSKOMSTENS REGLER....55 4.7. INDGÅELSE AF 2-AFTALER...57 4.8. HVORNÅR FORELIGGER DER EN 50 STK. 4 SITUATION OG DER SKAL SØGES INDGÅET 2-AFTALER?...58 KAPITEL 5 BESKRIVELSE AF INDHOLDET I DET LÆGELIGE AKUTBEREDSKAB...60 5.1. VAGTLÆGENS ARBEJDSOMRÅDER OG FUNKTIONER...60 5.1.1. Definitioner af det lægelige akutberedskab...60 5.1.2. Målgruppen for det akutte beredskab...60 5.1.3. Elementer i det akutte behandlingstilbud...61 5.1.4. Kriterier for behandling i lægevagten....62 5.1.5 Henvendelsesårsager i lægevagten...63 5.1.6. Henvendelsesårsager i skadestuerne....66 5.2. ÆNDRINGER I DE ALMENT PRAKTISERENDE LÆGERS ARBEJDSMÆNGDE VED ÆNDRET TILRETTELÆGGELSE AF AKUTBETJENINGEN...67 5.2.1. Arbejdsopgavernes art og arbejdsmængden i skadestuen og lægevagten....67 5.2.2. Sammenligning af opgavernes art og henvendelsesårsager ( overlapning ) samt vurdering af overlapningens omfang....68 5.2.3. Vurdering af effekten på de alment praktiserende lægers arbejdsmængde, herunder belastningen af lægevagtsordningenordningen...70 5.2.4. Vurdering af de ressourcemæssige konsekvenser ved overførsel af skadestuevirksomhed til almen praksis...72 5.2.5. Vurdering af faktorer, der kan påvirke den fremtidige anvendelse af akutberedskabet....74 5.2.5.1. Lægevisiteret akutberedskab...74

3 5.2.5.2. Ikke lægevisiteret eller delvist lægevisiteret akutberedskab....75 5.2.5.3. Andre faktorer...76 KAPITEL 6 FORSKELLIGE PROBLEMSTILLINGER MED SÆRLIG HENBLIK PÅ EN SAMOR- DET/INTEGRERET AKUTFUNKTION....78 6.1 JOURNALFØRING....78 6.1.1 Det gældende regelsæt...78 6.1.2. Praktiserende læger som selvstændige erhvervsdrivende eller praktiserende læger i et ansættelsesforhold....79 6.1.3. Samordnet, henvisningsbaseret akutfunktion...79 6.1.4. Integreret akutfunktion....80 6.1.5. Cavelister...80 6.1.6. Orientering af egen læge....80 6.2. ALMENT PRAKTISERENDE LÆGERS ERSTATNINGSANSVAR I FORBINDELSE MED ARBEJDE PÅ AKUT- FUNKTIONER....81 6.2.1. Ansvar for egne fejl...81 6.2.2. Samordnet henvisningsbaseret akutfunktion...81 6.2.3. Integreret akutfunktion....82 6.2.4. Alment praktiserende lægers erhvervsansvarsforsikring....82 6.2.5. Ansvar for medhjælperes fejl....82 6.2.6. Ansvar for sygehuslægers fejl....84 6.3 KLAGEADGANG...84 6.3.1. Det gældende regelsæt...84 6.3.2. Klagesagsbehandling i en samordnet akutfunktion....85 6.3.3 Klagesagsbehandling i en integreret akutfunktion....86 6.4 ANVENDELSE AF LANDSOVERENSKOMSTENS HONORERINGSSYSTEM VED SAMORDNET ELLER INTEGRERET AKUTBEREDSKAB...86 6.4.1. Honorering af lægevagtydelser efter landsoverenskomsten....86 6.4.2. Overvejelser om anvendelse af landsoverenskomstens honorarsystem i vagttiden ved tilrettelæggelse af samordnet eller integreret akutberedskab....87 6.4.3.1 Hvornår er der pligt til at aftale honoreringen?...87 6.4.3.2. Er det hensigtsmæssigt at anvende landsoverenskomstens vagthonoreringssystem ved et samordnet eller integreret akutberedskab?...88 6.4.3.3. Honorering på anden måde end efter landsoverenskomsten....89 6.4.3.4. Honorering ved samordnet eller integreret akutberedskab i dagtiden....90 6.5. REGLER VEDRØRENDE PATIENTBEFORDRING....90 6.5.1. Det gældende regelsæt...90 6.5.2. Befordringsreglernes betydning ved samordnet eller integreret akutfunktion...92 6.6. RESUMÉ AF DE FORSKELLIGE PROBLEMSTILLINGER...93 KAPITEL 7 112-OPKALD, AMBULANCETJENESTE OG PRÆHOSPITALSBEHANDLING....99 7.1. LOVGRUNDLAGET...99 7.2. SAMORDNING AF 112-TJENESTEN OG DET AKUTTE BEREDSKAB....99 7.3. PRÆHOSPITALSBEHANDLING...100

4 Kapitel 1. Indledning. 1.1. Baggrund for udvalgets nedsættelse. Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Praktiserende Lægers Organisation drøftede i forbindelse med forhandlinger om ændringer i Landsoverenskomsten om almen lægegerning i foråret 1995 en række forhold omkring vagttilrettelæggelsen og akutbetjeningen uden for dagtiden. På baggrund af disse drøftelser var parterne enige om at tilføje et protokollat til 50, hvorefter der skulle nedsættes et udvalg, der inden 1. januar 1996 overfor parterne skulle beskrive relevante problemstillinger vedrørende tilrettelæggelsen af det samlede akutberedskab med henblik på, at en sådan beskrivelse kunne danne grundlag for amternes og samarbejdsudvalgenes overvejelser. 1.2. Udvalgets sammensætning. Udvalget blev nedsat med repræsentanter udpeget af Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Praktiserende Lægers Organisation således: Udpeget af Sygesikringens Forhandlingsudvalg: Forhandlingschef Ole Rasmussen (Sygesikringens Forhandlingsudvalg) Vicedirektør Ib Haurum (Københavns Sundhedsvæsen) Cheflæge Ole Faber (Sygehuset Øresund) Udpeget af Praktiserende Lægers Organisation: Praktiserende læge Ole Svendsen, Ålborg (formand) Praktiserende læge Lars Prior Larsen, Thisted Praktiserende læge Mogens Gliese, Glostrup Som udvalgets sekretariat har følgende deltaget: Vicekontorchef Annette Bonne, Sygesikringens Forhandlingsudvalg Fuldmægtig Jette Willer, Sygesikringens Forhandlingsudvalg Direktør Bente Hyldahl Fogh, Praktiserende Lægers Organisation Fuldmægtig Frank Andersen, Praktiserende Lægers Organisation Udvalget kunne, af forskellige grunde, ikke påbegynde arbejdet før medio november 1995, hvorfor det ikke var muligt at afslutte arbejdet inden 1. januar 1996. Samtidig

5 viste det sig, som arbejdet skred frem, at der var en række komplicerede problemstillinger, der skulle belyses. På den baggrund har det ikke været muligt at afslutte arbejdet til tiden. På udvalgets første møde var der enighed om at skaffe et overblik over, hvorledes de nuværende akutberedskaber er struktureret, og hvilke planer og overvejelser man har i de enkelte amter vedrørende eventuelle ændringer. På den baggrund skrev udvalget til samtlige amtskommuner samt Københavns og Frederiksberg kommuner (i det følgende benævnt amterne). Udvalget anmodede om oplysninger vedrørende organisation, kapacitet, ressourcer og planlægning. Amterne blev herudover bedt om at redegøre for eventuelle planer eller ideer om ændringer af det samlede akutberedskab, herunder oplysninger om bemandingen af skadestuerne og eventuelle overvejelser om ændringer. Udvalget skrev endvidere ud til samtlige praksisudvalg med anmodning om kommentarer til og oplysninger om lægevagtsordningerne i de enkelte amter. Besvarelserne fra amterne og praksisudvalgene har indgået bredt i udvalgets arbejde. På baggrund af besvarelserne er der endvidere udarbejdet oversigt over akutberedskabet uden for dagtiden i de enkelte amter (jvf. kapitel 2).

6 Kapitel 2. Sammenfatning og bemærkninger fra udvalget 2.1. Sammenfatning. Udvalget vedrørende akutbetjeningen blev nedsat i forbindelse med aftale om ændringer i Landsoverenskomsten den 27. april 1995. Udvalgets opgave er overfor overenskomstens parter at beskrive relevante problemstillinger vedrørende tilrettelæggelsen af det samlede akutberedskab med henblik på, at sådan en redegørelse kan danne grundlag for amternes og samarbejdsudvalgenes overvejelser. Udvalget har valgt i kapitel 3 at indlede redegørelsen med en beskrivelse af det nuværende akutberedskab uden for dagtiden både vedrørende lægevagtsordningerne og skadestuerne. De nuværende lægevagtsordninger baserer sig på overenskomsten af den 3. juni 1991 og har fungeret fra januar 1992 med visse modifikationer. I kapitlet er medtaget opgørelser over udgifter og antal ydelser i vagttiden, og opgørelser over antallet af henvendelser til såvel lægevagten som skadestuerne. Det fremgår således, at der i 1995 var 2,6 mio. henvendelser til lægevagten, og knap 0,9 mio. henvendelser til skadestuerne. Antallet af henvendelser i lægevagten er i perioden 1992 til 1995 steget med 23% mod en stigning i udgifterne på 18%. Realvæksten er opgjort til 15%. Der har været en forholdsmæssig stærkere stigning i antal konsultationer og telefonkonsultationer, mens antallet af sygebesøg er faldet lidt. Det fremgår endvidere af opgørelserne, at der er en tendens til, at et gennemsnitligt højere antal henvendelser til lægevagten modsvares af et gennemsnitligt lavere antal henvendelser til skadestuerne og omvendt. Der er dog ikke korrigeret for demografiske, geografiske og andre forhold. Udvalget har ikke haft mulighed for at analysere bemandingen af akutberedskaberne udover de aktuelle opgørelser, der er gengivet i bilag 1. Der er både centralt fra og i en række amter foretaget evalueringer af vagtordningerne. Nogle af disse evalueringsredegørelser er kort refereret i afsnit 3.6. Udvalget konstaterer, at der ikke er foretaget undersøgelser af årsagerne til patienternes valg af henholdsvis lægevagt og skadestue. Udvalget finder, at det ville være ønskeligt at sådanne undersøgelser blev gennemført.

7 Udvalget har indledningsvist i kapitel 4 søgt at beskrive de målsætninger, som gennem de foregående års arbejde med akutberedskabet er opstillet for akutberedskabet set fra borgerens side, sundhedsmyndighedernes side og de involverede faggruppers side. Der er i praksis tale om en høj grad af sammenfaldende målsætninger, men fokus hos de forskellige interessenter er forskelligt, hvilket kan afspejle sig i interessemodsætninger, som det er nyttigt at have for øje. Udvalget har derefter i afsnit 4.2-4.4 beskrevet fem modeller for tilrettelæggelsen af akutfunktionen. Det skal understreges, at der er tale om forenklede modeller, og at der findes andre måder at tilrettelægge akutfunktionen på end efter de beskrevne modeller. Formålet med modellerne er blandt andet at beskrive og afprøve nogle væsentlige elementer i tilrettelæggelsen af akutberedskabet samt samspillet mellem disse elementer. Der er således lagt vægt på en sondring mellem "samordnet" og en "integreret" akutfunktion, der begge står i modsætning til det nuværende system, hvor lægevagten og sygehusenes akutberedskab fungerer som to adskilte og uafhængige systemer. Endvidere beskrives forskellene på ordninger, der er baseret på telefonvisiterede henvendelser og henvendelser baseret på fremmøde. Udvalget har lagt vægt på at definere de anvendte begreber så tydeligt som muligt. Ved en samordnet akutfunktion forstår udvalget, at lægevagten og sygehusvæsenets skadestue lokalemæssigt er placeret samme sted, men der afsættes lokaler til den praktiserende læges funktion. Endvidere arbejder de praktiserende læger og sygehuslægerne organisatorisk selvstændigt, men hjælpepersonalet er fælles. Det faglige ansvar er gennem henvisning entydigt placeret hos henholdsvis de praktiserende læger og sygehuslægerne. Ved en integreret akutfunktion forstår udvalget, at lokalerne benyttes fælles af alle tilknyttet akutfunktionen og at de praktiserende læger og sygehuslæger arbejder i samme organisatoriske enhed og med samme hjælpepersonale. Det faglige ansvar er beskrevet som hierarkisk, d.v.s. den ansvarsfordeling der i dag gælder i sygehusvæsenet. Det er i alle modeller forudsat, at der kan tilbydes telefonkonsultation, konsultation og sygebesøg, ligesom der i alle modeller er forudsat et 112-beredskab med ambulancetjeneste. I en telefonvisiteret ordning sker al henvendelse ved et akut opstået behov for lægehjælp pr. telefon til den visiterende læge, der herefter foranlediger den relevante behandling ved en telefonkonsultation, tilbud om sygebesøg, tilbud om en konsultation el. lign. Det være sig i en samordnet eller integreret model. I en ordning baseret på fremmøde og telefonvisitation kan borgerne henvende sig uden forudgående aftale eller vælge telefonisk henvendelse til lægevagten.

8 I nedenstående skema er vist elementerne i de forskellige modeller: Elementer Model 1 Nuværende Henvendelsesmåde: Telefonvisiteret Model 2 Samordnet Model 3 Samordnet Model 4 Integreret Model 5 Integreret x x x x x lægevagt Baseret på fremmøde x x x Fysiske rammer: Integrerede Uafhængige Samordnet Bemanding af akutfunktionen Integreret Uafhængig Samordnet Fagligt ansvar i akutfunktionen: Henvisn.bas. Hierarkisk Sundhedspædagogisk indsats overfor patienter, der møder frem: Behandles principielt uanset henv. måde. Informeres om korrekt henv. måde Behandles efter behov eller informeres og assisteres til at kontakte lægevagtsvisiteringen x x x (x) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x De forskellige modeller og deres elementer vurderes ud fra fordele og ulemper set ud fra henholdsvis borgernes, sundhedsmyndighedernes og primærsektorens side. Det overordnede mål ved tilrettelæggelsen af akutfunktionen er at sikre, at alle borgere med et akut opstået behov for lægehjælp kan få behandlings- og plejebehovet dækket på den mest hensigtsmæssige måde under hensyntagen til såvel lægefaglige, geografiske som økonomiske kriterier. x

9 I den forbindelse skal udvalget pege på, at der er i alle modeller er et behov for overvejelse om sundhedspædagogiske tiltag med henblik på, at tilskynde borgerne til at anvende akutberedskabet på den mest hensigtsmæssige måde. I afsnit 4.5-4.8 gennemgås dernæst, hvorvidt de enkelte modeller og deres delelementer falder ind under Landsoverenskomstens almindelige regler om lægebetjeningen uden for dagtiden eller om det kræver særlige aftaler. Model 3, der er en samordnet lægeligt telefonvisiteret ordning, findes at falde ind under landsoverenskomstens almindelige regler. Model 2, der er lig model 3, men med mulighed for direkte fremmøde, falder formentlig ind under landsoverenskomsten, såfremt de direkte fremmødte patienter modtages af sygehuslægen. Det beskrives desuden, hvorfor model 2 i sin rene form ikke anses for at falde ind under landsoverenskomstens almindelige regler, og hvorfor model 4 og 5 tilsvarende ikke anses for at gøre det. Herefter redegøres for, hvilke procedurekrav og formkrav der gælder, såfremt der ønskes indført ordninger, der ikke falder ind under landsoverenskomstens almindelige regler for akutbetjening i dagtiden. Det anbefales, at det gøres klart, hvorvidt de ændringer, der ønskes til vagttilrettelæggelse falder indenfor eller udenfor landsoverenskomstens almindelige regler og i givet fald skal forhandles efter bestemmelsen i 50, stk. 4. Endvidere skal fremhæves, at de nævnte principper og modeller, herunder procedurerne for at fravige, beskriver de praktiserende lægers medvirken i den akutte lægebetjening i vagttiden. De praktiserende læger er forpligtet til at være tilgængelige for patienterne, herunder for akutte behandlingsbehov i egen klinik i dagtiden. Skulle de praktiserende læger deltage i akutbetjeningen i dagtiden på en sådan måde, at opgaverne ikke varetages fra egen praksis, er der tale om en tilrettelæggelse, der bryder markant med den nuværende opgavefordeling, hvor almen praksis også er tilgængelig for akutte behandlingsbehov i egen klinik, og en sådan tilrettelæggelse ligger uden for landsoverenskomstens almindelige regler. I kapitel 5 beskrives indholdet i det lægelige akutberedskab både for de praktiserende læger og for sygehuslægerne. Målgruppen for det lægelige akutberedskab er patienter med nyligt opståede skader, akut indtrådt sygdom eller akut forværring af sygdom. Selvom det er vanskeligt at afgrænse gruppen klart, påpeges nødvendigheden af at gøre dette bl.a. på baggrund af, at det i en række undersøgelser er velbeskrevet, at op imod en fjerdedel af henvendelserne til skadestuerne vedrører patienter med ikke akut behandlingskrævende tilskadekomst eller sygdom. Målgruppen skal sikres et serviceniveau, der både afgøres af kvaliteten af det udførte arbejde, og af tilgængelighed. Kvaliteten kan bl.a. sikres ved, at behandlingen vareta-

10 ges af de faglige relevante specialer. Tilgængelighed omfatter dels geografisk tilgængelighed, dels den lokalemæssige og personalemæssige tilgængelighed. Yderligere spiller tidsmæssige forhold en rolle for serviceniveauet. Der er forsøgt beskrevet en afgrænsning af hvilke funktioner, man kan forvente udført af speciallæger i almen medicin, og hvilke der hører hjemme i andre specialer. Der er ikke tale om en udtømmende beskrivelse, men en belysning med udgangspunkt i målbeskrivelsen for almen medicin samt analyser af de faktiske henvendelsesårsager i lægevagten i to amter. Skadestuernes funktion er ligeledes beskrevet, og det gøres klart, at der i akutberedskabet er et opgavefelt, som fortsat naturligt hører hjemme i sygehusvæsenet og dermed fortsat vil kræve behandling af andre specialer end almen medicin. Et af udgangspunkterne har imidlertid været, at en del af de funktioner, der i dag udføres på skadestuerne ud fra en faglig betragtning, mere hensigtsmæssigt kan varetages af lægevagten enten i form af en telefonkonsultation eller en konsultation, eventuelt ved sygebesøg. Med udgangspunkt i foreliggende undersøgelser er det beskrevet, hvorledes en overflytning af almen medicinsk behandling fra skadestuerne til lægevagten vil influere på de alment praktiserende lægers arbejdsmængde. I flere undersøgelser har man fundet, at langt over halvdelen af henvendelserne til skadestuerne (dagtid og vagttid) kan overføres til almen praksis, det vil i runde tal sige ca. en halv million ydelser, svarende til ca. 2% af det samlede antal henvendelser i almen praksis. En tilsvarende opgørelse i forhold til vagttiden medfører en stigning i antallet af henvendelser på mellem 12 og 18% i forhold til det samlede antal henvendelser til lægevagten. I vurderingen af det samlede omfang skal endvidere indgå hvorvidt det er muligt at begrænse henvendelserne, f.eks. gennem visitation, jævnfør de omtalte undersøgelser, der viser at op imod en fjerdedel af henvendelserne til skadestuen vedrører patienter med ikke akut behandlingskrævende tilskadekomst eller sygdom. Ved omlægning af akutberedskabet er det derfor væsentligt at kortlægge effekten på de alment praktiserende lægers arbejdsmængde, herunder belastningen af lægevagtsordningen. Tilsvarende må den ressourcemæssige konsekvens i sygehusene søges kortlagt, men udvalget peger på, at en sådan totalvurdering er kompleks bl.a. fordi begge beredskaber fortsat vil skulle opretholdes. Ligeledes vil det være af væsentlig betydning om der f.eks. omlægges til telefonvisitation. Udvalget refererer en undersøgelse fra Frederiksborg Amt om erfaringerne med en sådan omlægning I kapitel 6 er taget fat på en række delproblemer i relation til tilrettelæggelsen af en samordnet eller integreret akutfunktion. De problemer, som udvalget har koncentreret

11 sig om vedrørende journalføring, erstatningsansvar, klageadgang, honorering og patienttransport. Udvalget har udover en kortfattet beskrivelse af indholdet i de forskellige regelsæt fokuseret på, hvilke overvejelser, der bør gøres. For så vidt angår journalføring redegøres for, at regelsættene er forskellige for sygehusjournaler og almen praktiserende lægers journaler. Med en samordnet/integreret akutfunktion vil rettesnoren for journalføringen være, om de praktiserende læger fungerer som selvstændige og dermed har en selvstændig journalføringspligt, eller om de er ansatte og dermed følger sygehusvæsenets sædvanlige journalpraksis. Dette indebærer, at de praktiserende læger må føre selvstændige journaler i en samordnet akutfunktion, medens sygehusets journalsystem formodentligt må anvendes i en integreret akutfunktion. I denne sammenhæng berøres også problemer omkring cavelister og orientering af egen læge. Af hensyn til den optimale patientbehandling vil det være hensigtsmæssigt, om gensidig udveksling af patientjournaler mellem lægevagtssystemet og sygehusvæsenet smidiggøres. I både den samordnede og integrerede model er der et behov for at koordinere og fastlægge procedurer for udveksling af oplysninger om patienterne. Iflg. lovgivningen kræver udveksling af oplysninger mellem lægevagt og sygehus samtykke af patienten, hvilket kan vanskeliggøre en udveksling. Ligeledes skal registerlovens bestemmelser iagttages. Vedrørende reglerne for erstatningsansvar er der ligeledes forskel på de praktiserende læger og sygehuslægerne. Patientforsikringsloven giver sygehuspatienter adgang til at opnå erstatning efter kriterier, der er specielt fastsat i lovgivningen. Erstatningspligten påhviler sygehusvæsenet gennem Patientforsikringsordningen. De praktiserende læger tegner, som selvstændig erhvervsdrivende, en ansvarsforsikring for fejl, hvor erstatningsansvaret afgøres efter dansk rets almindelige erstatningsregler (culpareglen). Det afgørende er her ligeledes, om den praktiserende læge fungerer som selvstændig eller ansat. Det vil sige, at de praktiserende læger i en samordnet akutfunktion fortsat selv påtager sig erstatningsansvaret, medens patientforsikringsloven også må anses at ville omfatte de praktiserende læger i en integreret akutfunktion, såfremt denne defineres til at være en del af sygehusvæsenet. Patientforsikringslovens dækningsområde er for tiden genstand for overvejelser i et udvalg nedsat af sundhedsministeren.

12 Hvad angår ansvar for fejl begået af medhjælp, der er ansat på sygehuset, ligger arbejdsgiveransvaret (husbondansvar) hos sygehuset, uanset om der er tale om en samordnet eller integreret model. Hvis hjælpepersonale deltager i behandlingen er ansvaret for at vurdere, om vedkommende vil være i stand til at yde denne behandling, samt give fornøden instruktion og udøve tilsyn lægens. Udvalget peger dog på behovet for at klargøre relationerne til medhjælp gennem gennem aftaler, og der anvises eksempler herpå. Klager over lægebetjeningen i lægevagten af serviceorienteret karakter behandles efter Landsoverenskomsten af Samarbejdsudvalget, hvorimod klager over skadestuen behandles af amtskommunen/sygehusene, ligesom klager over det sygehusansatte personale behandles af amtet. I en samordnet akutfunktion vil der være en klar organisatorisk og arbejdsmæssig opdeling mellem lægevagten og skadestuen og heraf følger, hvortil klagen skal rettes. Det vil imidlertid være hensigtsmæssigt med en koordinering af klagesagsbehandlingen i mellem Samarbejdsudvalget og sygehusmyndighed, f.eks. ved gensidig underretning og koordineret svarafgivelse overfor klager. Klager over alment praktiserende læger, der fungerer i en integreret akutfunktion, behandles af sygehusmyndigheden, som led i ansættelsesforholdet. Praktiserende læger, der i en integreret ordning varetager sygebesøg og visitation, forudsættes at varetage disse funktioner som led i en 2-aftale under Landsoverenskomsten. Denne organisering giver tydeligvis et behov for koordinering af klagesagsbehandlingen. Klage over den lægefaglige indsats behandles under alle omstændigheder i Patientklagenævnet. Herudover er der i afsnit 6.4. gennemgået problemstillinger vedrørende anvendelsen af Landsoverenskomstens honoreringssystem ved en samordnet eller integreret akutfunktion. Efter Landsoverenskomsten honoreres de praktiserende læger i vagttiden pr. ydelse. Det vil sige for konsultation, sygebesøg, telefonkonsultation og det særlige visitationshonorar, hvor der telefonisk aftales et sygebesøg eller en konsultation. Hertil kommer en række tillægsydelser og laboratorieundersøgelser m.v. I sygehusvæsenet er læger ansat efter overenskomster og aftaler mellem de forhandlingsberettigede organisationer og Amtsrådsforeningen m.fl. Udvalget redegør for, i hvilke sammenhænge det nuværende honorarsystem vil kunne anvendes, samt i hvilke tilfælde, der kræves indgået aftale om honorering og/eller lønog ansættelsesvilkår. Ved en integreret model kræves i alle tilfælde indgået nye aftaler.

13 der både vil dreje sig om vilkårene for ansættelse og om vilkårene for almen praksis medvirken. Det påpeges, at der er behov for at overveje, i hvilket omfang en ændret tilrettelæggelse af de praktiserende lægers arbejdsforhold og område kan gøre Landsoverenskomstens vagthonorarer vanskelige eller mindre hensigtsmæssige at anvende. Det må i givet fald overvejes, om der alene er behov for en justering af Landsoverenskomstens honorarer eller om der er behov for at aftale en helt andet honoreringsform, f.eks. timehonorering. Udvalget gennemgår endelig i afsnit 6.5. reglerne for patientbefordring. Det fremgår, at reglerne er forskellige for lægevagten og for sygehuset. Efter sygesikringsloven er der således en meget begrænset adgang til at blive transporteret til alment praktiserende læge/lægevagt. Bortset fra gruppe 1-sikrede pensionister kan befordringsgodtgørelse stort set kun ydes ved ambulancetransport i forbindelse med skadetilfælde. Efter lov om sygehusvæsenet har en betydelig større gruppe ret til fribefordring, dog forudsat at afstanden overstiger 5 km. I sygesikringsloven gælder en beløbsgrænse på 100 kr. Udvalget påpeger, at afgørelsen af hvilke patientbefordringsmidler der skal anvendes i den samordnede eller integrerede model, afhænger af hvilken lovgivning selve behandlingen er omfattet af. Udvalget opfordrer dog til, at det i forbindelse med de videre overvejelser undersøges om der kan blive tale om ensartede muligheder uanset om første lægelige kontakt er en alment praktiserende læge eller en sygehuslæge. Udover de praktiserende læger og sygehusene omfatter akutberedskabet alarmcentralerne (112-opkald) og ambulancetjenesten. Samspillet er kort beskrevet i kapitel 7, og det leder til overvejelser om muligheden for at samordne 112-tjenesten med det øvrige akutberedskab. Udvalget peger f.eks. på, at der kan etableres et samarbejde mellem alarmcentralen for så vidt angår den medicinske del og visitator i lægevagten (akutfunktionen) ved at give alarmcentralen en direkte "akut medicinsk linje". 2.2. Bemærkninger fra udvalget. Udvalget har ikke haft som kommissorium at komme med anbefalinger om, hvorledes det akutte beredskab bør tilrettelægges. Udvalget har i stedet, som pålagt efter kommissoriet, beskrevet en række modeller og analyseret og belyst en række elementer i akutberedskabet, samspillet mellem disse elementer samt problemer forbundet med at ændre akutbetjeningen. Som en central opgave har udvalget ligeledes gennemgået de forskellige modeller set i lyset af Landsoverenskomstens bestemmelser.

14 Udvalgets analyse viser, at for hovedparten af de beskrevne modeller vil en indførelse heraf kræve et nyt aftalegrundlag. Samtidig foreligger der heller ikke i de af udvalget gennemgåede undersøgelser entydige retningslinier for, hvorledes tilrettelæggelse af akutberedskabet bør finde sted. Erfaringerne med alternativer er imidlertid sparsomme, ligesom de enkelte systemer vurderet hver for sig har væsentlige positive og uundværlige elementer. Ikke mindst er der blandt de praktiserende læger i dag en høj grad af tilfredshed med den omlægning, som siden 1991 har fundet sted og et stærkt ønske om at fastholde de positive elementer, som bl.a. omfatter telefonvisitation som primær indgang til akutbetjeningen ved de praktiserende læger. Det serviceelement overfor befolkningen, der ligger heri, samt den forbedrede mulighed for at foretage en hensigtsmæssig visitation, vægtes højt. Udviklingen i arbejdsmængden ved en samordning i en eller anden grad er også et kernespørgsmål med relation til opretholdelse af serviceniveauet i dagtiden. Fra nogle amter er fremsat ønske om, at patienterne fortsat skal have mulighed for at vælge henvendelsesmåden frit, og man ser gerne, at der sker en inddragelse af de praktiserende læger. Udvalget har forsøgt at klargøre hvilke overvejelser, der skal til, herunder forsøgt at sætte fokus på, at det er den samlede tilrettelæggelse, der i den sidste ende er afgørende for også patientens oplevelse af akutberedskabet. Der skal således ikke ensidigt fokuseres på henvendelsesmåden. Også de enkelte enheders mulighed for at arbejde sammen og vejlede patienten til den mest hensigtsmæssige behandling i eller udenfor akuttiden, er i den sidste ende afgørende for, at der kan leveres en kvalitetsmæssig tilfredsstillende ydelse til befolkningen. Det fremgår af rapporten, at ændring af akutberedskabet til de fleste af de beskrevne modeller ikke kan rummes indenfor landsoverenskomstens almindelige regler for akutberedskabet samt medfører behov for afklaring af en række andre spørgsmål af praktisk, juridisk og økonomisk art. Det kan således være vanskeligt på forhånd at overskue konsekvenserne af en ændret tilrettelæggelse, og en mulighed er derfor at evt. ændringer søges gennemført som forsøgsordninger. Evt. forsøgsvirksomhed bør tilrettelægges således, at der kan drages erfaringer på landsplan.

15 Kapitel 3. Beskrivelse af det nuværende akutberedskab udenfor dagtiden. 3.l. Generelt om lægevagten. Indtil overenskomstændringerne af 3. juni 1991 havde den enkelte alment praktiserende læge i princippet ansvaret for lægebetjeningen af de tilmeldte gruppe 1-sikrede døgnet rundt, året rundt. For at mindske denne vagtbindingsbyrde, havde lægerne, i henhold til Landsoverenskomsten, mulighed for at danne vagtordninger af forskellig størrelse, blandt andet afhængig af de geografiske forhold. I de fleste større byer var det normalt, at sygebesøg var den eneste ydelse der blev tilbudt i vagttiden. Kun få steder - herunder København, Frederiksberg, Tårnby og Dragør - var der lægelig visitation en del af døgnet. I de mindre byer og i landområderne slog lægerne sig samme i grupper, fra helt ned til 2-3 læger og opefter, og skiftedes til at passe vagten oftest i 4-10 skiftede vagter. Patienterne ville i sådanne vagtordninger få direkte telefonisk kontakt med vagthavende læge (eller dennes medhjælp), og kontakten kunne enten afsluttes med telefonsamtalen, dvs. en telefonkonsultation, eller der kunne aftales konsultation eller sygebesøg. Ydelsesstrukturen var den samme i vagttiden som i dagtiden. Vedrørende honoreringen var vagttiden inddelt i tre tidsrum, hvor honorarerne var fastsat til henholdsvis 3, 3½ og 4 gange honoraret i dagtiden til egne sikrede. Hertil kom, at der i vagtordninger omfattende færre end 10.000 gr. 1-sikrede blev udbetalt et vagtberedskabshonorar. Med henblik på at tilskynde de praktiserende læger til at etablere visitationsvagtordninger blev der endvidere i 1984 indført et vagtberedskabshonorar til visitationsvagtordninger omfattende fra 18.000 til 48.000 gruppe 1-sikrede. Med 1991-overenskomsten fik amterne ansvaret for tilrettelæggelsen af lægebetjeningen udenfor dagtiden. De alment praktiserende læger etablerer vagtordninger til varetagelse af lægebetjeningen udenfor dagtiden. Hovedreglen er, at der skal dannes storvagtordninger med lægelig telefonvisitation. Der skal således være visitation, konsultations- og sygebesøgsmulighed.

16 Samtidig blev der ændret i honorarstrukturen, hvorved der blev indført et honorar for telefonvisitation - en ydelse der hidtil kun var kendt i Københavns lægevagt. De nye vagtordninger blev etableret med virkning fra l. januar 1992, bortset fra Bornholm, der begyndte den 15. september 1991. I København indførtes konsultationssteder pr. 1. april 1995. Med aftalen af 27. april 1995 blev introduceret endnu en nyskabelse i forbindelse med lægebetjeningen udenfor dagtiden, idet amterne efter drøftelse i samarbejdsudvalget kan beslutte, at tilrettelæggelsen af lægebetjeningen udenfor dagtiden for hele eller dele af amtet finder sted på anden måde end de i overenskomsten beskrevne almindelige regler. De alment praktiserende lægers deltagelse i sådanne vagtordninger kan ske ved indgåelse af 2-aftaler herom. Såfremt amtet beslutter at tilrettelægge lægebetjeningen på anden måde end efter de almindelige regler i overenskomsten, kan de alment praktiserende læger imidlertid frasige sig ansvaret for lægebetjeningen i vagttiden. 3.2 Talmæssig belysning af lægevagten. I de følgende tabeller er opgjort nøgletal til belysning af lægevagten. Tabel 1. Udgifterne til almen lægehjælp 1990 1991 1992 1993 1994 1995 årets priser i 1.000 kr. Samlede udgifter til almen lægehjælp 2.905.018 3.210.485 3.494.308 3.599.000 3.584.656 3.695.515 Udgifter til almen lægehjælp uden for dagtiden 395.483 407.502 397.466 425.439 440.652 469.391 Udgifter til almen lægehjælp uden for dagtid i procent af 13,61% 12,69% 11,37% 11,82% 12,29% 12,70% samlede udgifter Note: Udgifterne omfatter kun det udbetalte bruttohonorar og inkluderer ikke følgende udgiftsposter: Indbetaling til fonde, diverse laboratorier, Statens Seruminstitut etc.

17 Tabel 2. Udviklingen i ydelser i vagttiden. 1991 1992 1993 1994 1995 Vækst i % 92-95 Antal henvendelser 1) 2.369.580 2.129.592 2.271.768 2.241.939 2.623.950 23,2% Heraf: Konsultationer 2) 622.413 691.657 744.160 733.850 829.885 20,2% Sygebesøg 1.075.339 506.427 497.216 455.863 493.549-2,5% Telefonkonsultationer 3) 683.297 1.089.673 1.177.750 1.143.973 1.294.896 18,8% Telefonvisitationer 22.959 913.160 1.030.354 1.034.107 1.231.107 34,8% Noter: 1) Svarer til antal grundydelser ekskl. ydelsen telefonkonsultation med konsultation eller besøg. 2) Københavns, Frederiksberg, Tårnby og Dragør kommuner åbnede først vagtklinik i 1995. 3) Telefonkonsultationer omfatter følgende ydelser i 1991: Telefonkonsultation, Telefonkonsultation med receptudstedelse, Telefonkonsultation med henvisning og Telefonkonsultation uden besøg I perioden 1992 til 1995 omfatter Telefonkonsultationer ydelsen: Telefonkonsultation uden besøg eller konsultation Tabel 3. Udviklingen i udgifter for de enkelte ydelsestyper indenfor grundydelser, i vagttiden bruttohonorarer 1991 1992 årets 1993 priser i 1994 1.000 kr. 1995 ændring 1) fra 1992-1995 realvækst fra 1992-1995 Konsultationer 88.051 109.593 120.073 120.092 136.817 24,8% 20,9% Sygebesøg 266.887 114.798 114.610 106.510 115.471 0,6% -2,5% Telefonkonsult. 52.673 37.548 40.488 40.683 45.344 20,8% 17,1% Telefonvisitat. 1.670 80.766 92.843 94.399 107.471 33,1% 29,0% I alt 409.282 342.705 368.014 361.684 405.101 18,2% 14,5% Note: Ændringer af lægevagtsordningen skete pr. 1.1.1992, dog pr. 1.10.1991 i Bornholms amt. Udgifterne til grundydelser i vagttiden er fra 1992-1995 steget fra 343 mio. kr. til 405 mio. kr. svarende til 18,2%. Overenskomsttillægget er i samme periode steget med 3,2%, således at realvæksten i udgifterne er 14,5%, hvilket er betydeligt mindre end stigningen i antallet af henvendelser på 23,2%, jvf. tabel 2. Dette skyldes primært, at der har været et fald i antallet af sygebesøg, og at den største stigning har været på antallet af telefonvisitationer.

18 Tabel 4. Gennemsnitligt antal kontakter pr. sikret (sikringsgruppe 1 og 2) til almen praksis. 1990 1991 1992 1993 1994 1995 ændring fra 1992-1995 Tidspunkt: Dagtid 6,42 6,54 6,31 6,03 6,15 6,49 2,9% Vagttid 0,55 0,56 0,50 0,53 0,55 0,62 24,0% I alt 6,97 7,11 6,82 6,57 6,70 7,11 4,3% Det fremgår af tabel 4, at det gennemsnitlige antal kontakter pr. sikret til alment praktiserende læger i vagttiden (lægevagten) er steget med 24% fra 1992 til 1995 efter et fald fra 1991 til 1992 på 10%. Udvalget har ikke haft mulighed for at belyse udviklingen i bemandingen af lægevagtsordningerne. Der henvises dog til bilagene for statusoplysninger herom for de enkelte amter. 3.3. Generelt om skadestuerne. Gennem de sidste 50 år er skadestuer etableret ved alle danske sygehuse med akut somatisk patientindtag. I skadestuerne behandles patienter med alle former for akutte traumatiske lidelser samt patienter med akut opstået somatisk og psykisk sygdom, jf. dog nedenfor. Sygehusenes akutberedskab består dels i skadestuer, dels i et akut beredskab på sygehusafdelingerne, f.eks. akutte medicinske modtageafdelinger, hvor indlæggelser almindeligvis sker gennem skadestuen eller via vagtlæge eller egen praktiserende læge. Udvalgets opgave har alene været at beskæftige sig med den del af sygehusenes akutberedskab, der varetages af skadestuen, idet det er denne del, der kan tænkes at indgå i en samordning/integration med det almen medicinske akutberedskab. Skadestuerne er oftest ikke-lægevisiterede, således at patienterne kan henvende sig direkte uden forudgående telefonisk aftale, eventuelt efter henvisning fra lægevagten i forbindelse med telefonvisitation eller konsultation. Nogle steder i landet fungerer skadestuerne som lægevisiterede skadestuer, typisk således at henvendelse forudsætter forudgående henvisning fra lægevagten eller alment praktiserende læge, normalt egen læge. Patienter med livstruende sygdom modtages dog altid til behandling i skadestuen, ofte efter opkald på nødtelefon 112 og akut afhentning og transport med ambulance.

19 Skadestuerne er sædvanligvis organisatorisk tilknyttet ortopædkirurgisk afdeling eller den ortopædkirurgiske funktion i sygehuset, selv om der på skadestuerne behandles patienter fra alle lægelige specialer. Skadestuen er bemandet med læger, der normalt er ansat i såkaldte stamafdelinger, typisk ortopædkirurgisk eller på mindre sygehuse på kirurgisk eller medicinsk afdeling. Endvidere bemandes skadestuen med sygeplejersker og sygehjælpere samt evt. andet hjælpepersonale, der ofte vil være ansat i skadestuen. Foruden alt personale, der er på vagt, vil skadestuen have tilkaldsmulighed fra stamafdelinger, således at der kan kaldes læger til fra de bagvedliggende specialer. Skadestuen afspejler de bagvedliggende specialer på den måde, at skadestuens behandlingsmuligheder afhænger af hvilke specialer, sygehuset i øvrigt råder over. I akutte situationer vil sådanne forhold have betydning for valg af behandlingssted. Der kan eksempelvis være tale om sygehuse uden ortopædkirurgisk afdeling, fødeafdeling eller børneafdeling, hvor akut henvendelse derfor ikke hensigtsmæssigt kan ske via nærmeste skadestue, men må ske til et sygehus med disse specialer. Hertil kommer, at akutberedskabet på visse områder, f.eks. psykiatri og børnemodtagelse, kan være tilrettelagt uden om den almindelige skadestuefunktion. Skadestuen betjener sig af sygehusets laboratorie- og røntgenfunktioner. Behandlingen på skadestuen i snæver forstand kan gennemføres på stort set sammenligneligt sundhedsfagligt grundlag på alle sygehusenheder. Sygehusets samlede beredskab afgør imidlertid, hvilke mere komplicerede støttefunktioner og behandlinger, der umiddelbart kan inddrages i behandling af patienter efter den første behandling i skadestuen. Udvalget har ikke kunnet belyse udviklingen i bemandingen af skadestuerne, men der henvises til statusoplysningerne i bilagene fra de enkelte amter.

20 3.4. Talmæssig belysning af skadestuerne. Forbruget af lægevagt og skadestue i amterne samt i Frederiksberg og Københavns Kommuner Tabel 5. Henvendelser til skadestuer og lægevagt. 1994 Lægevagt Skadestue 2) Amt/ kommune Antal indb. 1. jan. 1995 Antal henv. 1) Antal henv. %-afvig. fra Antal henv. Antal henv. %-afvig. fra pr. gen.sn 3) pr. gen.sn 1000 indb 1000 indb.. Rigshosp. 4) 47.963 Kbh. K 4) 471.300 194.986 413,7-7,7 111.148 235,8 39 Fr.berg K. 4) 88.002 25.099 285,2-36,4 25.491 289,7 71 Københavns Amt 605.868 242.705 400,6-10,7 160.019 264,1 56 Hovedstads- området i alt 5) 1.165.170 462.790 397,2-11,4 344.621 295,8 75 Frederiksborg Amt 350.236 159.961 456,7 1,8 62.267 177,8 5 Roskilde Amt 224.052 102.763 458,7 2,3 53.984 240,9 42 Vestsjæl. Amt 288.221 148.127 513,9 14,6 56.774 197,0 16 Storstrøms Amt 256.562 117.574 458,3 2,2 52.321 203,9 21 Bornholms Amt 44.936 16.962 377,5-15,8 7.322 162,9-4 Fyns Amt 467.695 209.778 448,5 0,0 94.552 202,2 19 Sønderjyl. Amt 251.992 130.702 518,7 15,7 39.800 157,9-7 Ribe Amt 221.750 118.282 533,4 18,9 32.263 145,5-14 Vejle Amt 336.663 150.896 448,2-0,1 74.952 222,6 32 Ringkjøbing Amt 270.128 131.743 487,7 8,8 13.888 51,4-70 Århus Amt 619.232 260.550 420,8-6,2 115.207 186,0 10 Viborg Amt 230.778 98.636 427,4-4,7 26.366 114,2-33 Nordjyl. Amt 488.303 230.211 471,5 5,1 67.698 138,6-18 Hele landet 5.215.718 2.338.975 448,4 882.904 169,3 Noter: 1) Omfatter grundydelserne Telefonkonsultation u/kons/besøg (0501), Konsultation (0101) og Besøg (0471). 2) Kilde: Virksomheden på sygehuse 1994. Sundhedsst. 3) Omfatter akutte ambulante henvendelser, bortset fra bl.a. henvendelser til gynækologisk-obstetrisk afdeling, afdeling for raske nyfødte, psykiatrisk afdeling m.fl. 4) Siden 1. januar 1995 omfattet af Hovedstadens Sygehusfællesskab 5) I hovedstadsområdet anvender borgerne i vid udstrækning skadestue uden for eget bopæl amt/bopælskommune

21 Tabel 5 viser dels antallet af henvendelser til lægevagt og skadestue pr. 1000 indbyggere, dels hvorledes antallet af henvendelser afviger i forhold til gennemsnittet. Tabellen viser en tendens til, at hvis der er et gennemsnitligt højere antal henvendelser til lægevagten, så er der et gennemsnitligt lavere antal henvendelser til skadestuen og omvendt, omend tabellen ikke viser et helt tydeligt billede. En sådan sammenhæng ses særligt for Ringkøbing Amt. Det bemærkes i den forbindelse, at en vurdering af, i hvilket omfang der eksisterer en sådan sammenhæng mellem lægevagt- og skadestueforbruget, må tage højde for demografi, geografiske og andre lokale forhold, der ikke kan ses ud af de samlede forbrugstal. Tabellen viser endvidere ikke noget om, hvad der er et hensigtsmæssigt niveau for akuthenvendelser. 3.5. Udviklingen i de enkelte amter. Akutudvalget besluttede på sit første møde at foretage en rundspørge til amter og praksisudvalg. Henvendelsen er optrykt som bilag 1. I henvendelsen bad udvalget bl.a. oplyst, om der ved tilrettelæggelsen af akutberedskaberne oplevedes særlige problemstillinger. Ligeledes anmodedes oplyst, om der eventuelt arbejdes på ændringer af de eksisterende akutberedskaber. Samtidig blev indhentet en række konkrete oplysninger om akutberedskaberne. De konkrete oplysninger er søgt sammenfattet i skemaform i bilag 2 og belyser både tilrettelæggelsen af skadestuernes funktion og lægevagtens funktion i dag i de enkelte amter. De indkomne besvarelser spænder fra meget detaljerede til meget summariske oplysninger. En række amter har indsendt analyserapporter og tilfredsundersøgelser. I afsnit 3.6 er der nærmere redegjort for et udsnit af disse undersøgelser, ligesom der er angivet en kildeliste sidst i kapitlet. I dette afsnit skal herefter kort omtales, dels de overvejelser om ændringer i akutberedskaberne som er omtalt i besvarelserne, dels de problemstillinger, der påpeges. Som nævnt i afsnit 3.1. er det karakteristisk at alle amter, Københavns Kommune og Frederiksberg Kommune har gennemgået en udvikling med hensyn til tilrettelæggelsen af ikke mindst lægevagtsordningerne. Det angives fra mange amter, at der var tale om en vanskelig start, men at ordningerne mange steder har fundet et fornuftigt leje ved løbende småjusteringer og at antallet af klager nu er væsentligt reduceret til et meget beskedent antal. Et meget stort antal amter angiver dernæst, at man enten ønsker at gå i gang med eller er i gang med at vurdere lægevagtsordningerne og skadestuerne i sammenhæng. Overvejelserne er på et meget forskelligt stade. I flere amter foreligger der skitser, udarbejdet af sundheds-/sygehusforvaltningen, der er politisk behandlet i amtsrådet m.v., men ikke forhandlet med de praktiserende læger. I andre amter er overvejelserne endnu på forvaltningsniveau, i arbejdsgrupper eller forventes indarbejdet i sundhedsplanerne. Flere amter har imidlertid gennem ændring af de fysiske forhold opnået en tættere kontakt mellem sygehuset og lægevagten.

22 I de overvejelser, som er refereret overfor udvalget, arbejder et mindre antal amter ligeledes med etablering af observationssenge i tilknytning til akutfunktionen i sygehuset, ligesom overvejelser om sundhedstelefon eller anden vagtordning f.eks. i forbindelse med hjemmesygeplejen er beskrevet. Et enkelt amt nævner et forslag om etablering af akutte plejehjemspladser, ligesom mange amter nævner overvejelser eller forhandlinger om præhospitalsordninger der i forskelligt omfang inddrager de praktiserende læger. Dette spørgsmål er nærmere omtalt i kapitel 7. Med hensyn til problemstillinger for lægevagtsordningerne må det konstateres at besvarelserne ikke giver et entydigt billede. F.eks. nævner et par amter, at svartiden for telefonen i spidsbelastningsperioder er lidt for lang, mens dette spørgsmål ikke bliver berørt af de fleste amter. Amterne på Sjælland, Fyn og en række jyske amter angiver ikke at have problemer med betjening af yderområderne, mens det i nogle jyske amter angives at være et problem. To amter har indgået specielle aftaler med lægerne for at dække særligt yderligt placerede områder. Det fremgår af besvarelserne, at muligheden for at få dækket vagterne er meget forskellige. I en række amter er det muligt at gøre deltagelse i vagterne frivillig. I andre amter, typisk amter, der også har problemer med at dække yderområder og i almindelighed har rekrutteringsproblemer, er der en fast fordeling af vagterne blandt de praktiserende læger. Af konkrete initiativer til at forbedre lægevagtsordningerne nævnes f.eks. regelmæssige målinger af ventetiderne, fastsættelse af servicemål for betjeningen, kurser for læger, der deltager i vagt samt bl.a. i tilknytning hertil udvikling af kvalitetsvejledninger for lægevagten. For så vidt angår problemstillinger i skadestuen peges fra flere amter på ønsker om at afgrænse skadestuernes opgave til det relevante skadeområde. Et par amter peger på bemandingsproblemer hidrørende fra, at det ofte er turnuslæger, der bemander skadestuerne og derfor opleves et stort gennemtræk af læger. Ønsket om at kunne bemande skadestuerne med erfarne læger går således igen flere steder. 3.6. Evalueringer af lægevagtsordningen m.v. Siden iværksættelsen af den nuværende lægevagtsordning pr. 1.januar 1992 har der været gennemført evalueringer af lægevagten på såvel amtsligt som centralt plan. Fra central side har Sygesikringens Forhandlingsudvalg i 1992 foretaget en evaluering af lægevagtsordningens funktion baseret på erfaringerne fra første halvår 1992. Evalueringen omfatter bl.a. forhold som vagtlægeordningens formål og funktion, ydelses- og udgiftsudviklingen i lægevagtsordningen, omlægningens betydning for borgerne, lægernes vurdering af lægevagtsordningen samt særlige forhold, herunder lægevagtsord-

23 ningen i de tyndt befolkede områder. Evalueringen blev iværksat dels på baggrund af den megen medieomtale og politiske bevågenhed, herunder fra Folketingets side, som var foranlediget af omlægningen, dels med henblik på at undersøge, om formålet med gennemførelse af en reform på lægevagtsområdet blev nået. Redegørelsen byggede på amternes foreløbige evalueringer af lægevagtsordningen i det første halve år. I forlængelse af denne redegørelse fik Sygesikringens Forhandlingsudvalg ved brug af Vilstrup Research udarbejdet en telefoninterviewundersøgelse primo 1993 af patienternes oplevelse og vurdering af vagtlægeservice i andet halvår 1992. Spørgsmålet om lægevagtsordningens funktion har løbende været vurderet og behandlet politisk i amterne. Mange amter har udarbejdet egentlige evalueringsredegørelser, der beskriver lægevagtsordningens funktion bredt omfattende såvel serviceniveau som økonomi, ydelsesmønster og -niveau, vagtbelastning og andre arbejdsbetingelser, funktionen i forhold til skadestuerne samt effekten på opkald til 112 m.v. Nogle amter har iværksat større evalueringsundersøgelser vedrørende bl.a. brugertilfredsheden med henblik på en vurdering af serviceniveauet i forbindelse med telefonvisitationsfunktionen, ventetider, den oplevede kvalitet i behandlingen m.v. Det overordnede billede, der har tegnet sig i undersøgelserne af brugernes oplevelse af lægevagtsordningen, er, at en stor del er tilfredse eller overvejende tilfredse med lægevagtordningen. I undersøgelserne er der ofte fokuseret på tilfredsheden med dels ventetiden på at komme i telefonisk kontakt med lægevisitationen, ventetiden samt transportproblemer ved konsultation i lægevagtskonsultationen samt ventetid på sygebesøg. Som eksempel på resultaterne af brugertilfredshedsundersøgelser skal her omtales nogle få undersøgelser. Der henvises i øvrigt til litteraturliste*, hvori der er medtaget en oversigt over en række publicerede undersøgelser. I Vilstrup-undersøgelsen var der inden for disse enkelte kategorier overvejende tilfredshed, men forespurgt om deres almene indtryk af lægevagtsordningen er det almindeligste, at man med større eller mindre styrke oplever lægevagtsordningen som værende dårlig for patienterne set i forhold til den ordning, der var gældende før 1992. Det skal i den forbindelse givetvis tages i betragtning, at undersøgelsen blev udført kun godt 1 år efter den nuværende lægevagtsordnings ikrafttræden. En tilsvarende undersøgelse foretaget af Vilstrup medio 1993 i Viborg Amt viser dog et helt tilsvarende billede. En undersøgelse fra Fyns Amt i 1995 viser, at størstedelen af lægevagtsbrugerne er tilfredse eller delvist tilfredse med lægevagten, men at denne andel er lavere nu end den var under den gamle ordning. For så vidt angår konsultation viser undersøgelsen et tilsvarende billede, og her finder næsten halvdelen af patienterne, at ventetiden fra visitation til konsultation i 1995 var for lang mod kun ca. 15% i 1991. For så vidt angår telefonvisitation og sygebesøg er billedet, at lidt flere er tilfredse eller delvist tilfredse i 1995 end i 1991 (mellem 75 og 85%). Ventetiden på telefonvisitation opleves af en del færre som for lang eller for usikker, mens ventetiden fra visitation til sygebesøg ikke opleves som noget problem af en betydeligt større andel i 1995 end i 1991. For alle tre