Udgangspunktet for aftalen er en rapport fra arbejdsgruppen vedrørende den faglige delmodernisering af otologi i speciallægepraksis

REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN c/o Danske Regioner Dampfærgevej 22, Postbox 2593, 2100 København Ø Tlf. 35 29 81 00 RLTN OK-Nyt Praksis nr. 035-13 Faglig delmodernisering af specialet otologi Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger indgik den 4. december 2013 vedlagte aftale om faglig delmodernisering af specialet otologi. Udgangspunktet for aftalen er en rapport fra arbejdsgruppen vedrørende den faglige delmodernisering af otologi i speciallægepraksis 17-12-2013 Sag.nr.: - 12/1658 Dokumentnr. Sagsbehandler Lars Mørck Jarl Tel. 35298193 Email: Lmt@regioner.dk Aftalen vedrører indførelse af to nye tillægsydelser: Ultralydsscanning af halsen og Perifere vestibulærundersøgelser elektronisk databehandling. Herudover opdateres tre eksisterende ydelser: 2003 - Undersøgelse af ligevægtssansen ved kalomrimetri, 2005 ENG samt 2016 Monitorering af søvnapnø. Den samlede ramme for moderniseringen er på 2.095.791 kr. (01-10- 2013 niveau). Moderniseringen finansieres af den aftalte pulje på 40 mio.kr. (01-03-2011 niveau) Den tilførte merøkonomi indebærer, at de gældende knækgrænser for hver kapacitet i fuldtidspraksis per 01-01-2014 forhøjes med 13.181 kr. (01-10-2013 niveau). Økonomiprotokollatet er gældende to år fra den 01-01-2014 til den 31-12-2015. Aftalen træder i kraft den 1. januar 2014. Med venlig hilsen Lars Mørck Jarl

Delmodernisering af specialet Oto-rhino-laryngologi På møde i moderniseringsudvalget den 21. marts 2012 blev truffet beslutning om at delmodernisere specialet oto-rhina-laryngologi (herefter benævnt ORL). Danske Øre- Næse og Halslægers Organisation (DØNHO), har ønsket faglig opdatering af flere ydelser i overenskomsten, herunder af den nuværende søvnundersøgelse (2016) samt af overenskomstens undersøgelser af ligevægtsorganet (2003 og 2005). Endvidere ønskes indført en ydelse for ultralydsundersøgelse af halsen. Der er ikke udarbejdet nærmere kommissorium for delmoderniseringen. Moderniseringsudvalget har nedsat et Ad Hoc udvalg, som har foretaget en faglig udredning. Følgende personer har deltaget i udarbejdelse af delmoderniseringsrapporten: Repræsentanter fra Danske Regioner Mads Klokker, overlæge, Rigshospitalet Torben Lau, ledende overlæge, Aarhus Universitetshospital Emil Niragira Rasmussen, fuldmægtig, Sundhedsministeriet Bodil Vestergaard Nielsen, konsulent, Region Sjælland Martin Grønberg Johansen, seniorkonsulent, Danske Regioner Repræsentanter fra Foreningen af Speciallæger Pia Juul Andersen, praktiserende speciallæge Peter Tingsgaard, praktisernede speciallæge Mikkel Holmelund, praktisernede speciallæge Dinna Søndergaard, chefkonsulent, Foreningen af Speciallæger (sekretær) Ad Hoc udvalget har følgende anbefalinger: a. Indførelse af ny ydelse om ultralydsundersøgelse af halsen. b. Opdatering/ajourføring af overenskomstens ydelse 2016, søvnundersøgelse. c. Opdatering af ydelserne vedrørende ligevægtsorganet: 2003, kalorisk test med manuel registrering af varigheden af nystagmus. 2005, Pursuit- og saccadeundersøgelser med flere ved brug af VNG/ENG-udstyr. Indførelse af ny ydelse: vhit eller kalorisk test ved brug af VNG/ENG-udstyr. A Ultralyd af halsen Indførelse af ny ydelse Beskrivelse Ultralydsscanning er en billeddiagnostik modalitet i rivende udvikling. Indtil for få år siden var det stort set kun radiologer, nuklearmedicinere, kardiologer og obstetrikere, der foretog ultralydsscanning, men i dag er fagspecifik anvendelse af modaliteten indskrevet i flere specialers uddannelseskrav. Herunder i hoveduddannelsen til oto-, rhino- laryngolog. For alle nyuddannede 1

speciallæger i oto-rhino-laryngologi, hvoraf mindst halvdelen med tiden ender med at arbejde i speciallægepraksis, vil UL-scanning derfor være en naturlig del af undersøgelsessortimentet i forbindelse med undersøgelse af lidelser på halsen. Med ultralydsscanning kan man på en atraumatisk non-invasiv måde supplere diagnostikken hos patienter med hævelse på halsen og/eller ensidige øresmerter, hvor anden objektiv undersøgelse ikke giver forklaringen på patientens gener. Ligeledes kan der foretages finnålsdiagnostik med større præcision, end når denne foretages uden brug af ultralyd. Det er kendt fra videnskabelige undersøgelser, at ultralydsundersøgelse af halsen øger den diagnostiske sikkerhed betydeligt. Ørelægepraksis er i øvrigt en integreret del af kræftpakke-forløb og mulighed for at diagnosticere med ultralydsscanning. Det forventes, at indførslen af ultralyd af halsen vil mindske antallet af parakliniske undersøgelser og henvisninger til sekundærsektoren. Procedure Selve undersøgelsen foretages med patienten liggende på en briks i et mørklagt lokale. Der påføres gel på ultralydstransduceren, der med løs hånd føres over patientens hals, hvorved der dannes et billede af halsens strukturer på en monitor. Indikation og hyppighed Foretages på alle patienter med uafklarede synlige/følelige hævelser på halsen samt ved patienter med tumor i svælg og strube med henblik på stadie inddeling. Skønnet hyppighed 100-150/kliniker/år Udredningsforløb Undersøgelsen forudgås af journaloptagelse, dvs. sygehistorie, objektiv øre-næse-halsundersøgelse (ydelse 0101) evt. incl. fiberskopi (ydelse 2010 og/eller 2013). Ydelsen kan være ledsaget af finnålsaspiration (ydelse 2103). Evidence/best practice med referencer AIUM Practice Guidelinefor the Performance of a Thyroid and Parathyroid Ultrasound Examination. Effective October 1, 2007 AIUM PRACTICE GUIDELINES Thyroid and Parathyroid Ultrasound. J Clin Ultrasound. 1997 Jul-Aug; 25(6):283-92. Nonpalpable lymph nodes of the neck: assessment with US and US-guided fine-needle aspiration biopsy. Takashima S, Sone S, Nomura N, Tomiyama N, Kobayashi T, Nakamura H. Head Neck. 2010 Jan; 32(1):104-8. doi: 10.1002/hed.21151. Value of fine-needle aspiration biopsy of salivary gland lesions. Christensen RK, Bjørndal K, Godballe C, Krogdahl A. Diagnose kodning Hypertrophia lymfonodorum lokalisata; infektiøse og maligne årsager Z03.9,DC 770C, DC 770D, Thyreoidea/parathyreoidea lidelser DEO41/42/42A, Spytkirtellidelser herunder sten og infektioner DD 119,DK 112, DK 116, 2

Medfødte lidelser herunder cyster. Nødvendigt apparatur Ultralydsscannings apparat af god kvalitet. Der findes flere producenter. Pris; ca. 250.000 kr. Vedligeholdelse 15.000 kr./år Afskrivning over 5 år Klinikpersonale Ydelsen er en speciallægelig kerneydelse, der ikke kan uddelegeres. Kompetencekrav Ydelsen kan kun anvendes under forudsætning af gennemført ultralydskursus målrettet oto-rhinolaryngologi (DEGUM kursus), gennemført A-kursus i ultralyd i forbindelse med speciallægeuddannelse til oto-rhino-laryngologi eller lignende. Man må forvente, at speciallæge løbende følger udviklingen på området og om nødvendigt videreuddanner sig. Brug af ydelsen kræver individuel godkendelse af DØNHO. Kvalitetssikring/Monitorering Hygiejne, der skal udarbejdes en vejledning om hygiejniske retningslinjer for relevante forhold til undersøgelsen. Af journalen skal fremgå indikation for undersøgelsen, observationer og relevant dokumentation for disse samt diagnose Kliniske databaser Der findes p.t. ingen landsdækkende databaser. Der vil være pligt til indrapportering når der forefindes kliniske landsdækkende databaser. Kalibrering Der foreligger ingen krav til kalibrering af udstyret. Anæstesibehov Der er ikke behov for anæstesi til undersøgelsen. Selv børn kan medvirke til at blive undersøgt. Tidsforbrug 15 min. inkl. tolkning af undersøgelsen og lagring af undersøgelsen. Sammenhæng til øvrige ydelser - eksisterende eller nye. Se udredningsforløb. Informationsbehov Ufarlig og oftest non-invasiv undersøgelse uden behov for skriftlig informations materiale. Patienten informeres mundtlig om undersøgelsens procedure og fund. 3

Overvejelser vedrørende sektorovergange/grænseflader: Henvisning og epikrise kvalitetssikres Indikation og relevant information om sygehistorien og undersøgelsesresultater, skal fremgå ved henvisning til relevante hospitalsafdelinger. Det gælder ligeledes i epikriser til den praktiserende læge. Vurdering af risiko for dobbeltundersøgelser i andre specialer Da undersøgelserne kun foretages af praktiserende speciallæger i øre-næse-halssygdomme og på øre-næse-halsafdelinger, er denne risiko yderst begrænset. Betydning for tilgrænsende specialer Ingen. Tidligere blev disse undersøgt på røntgenafdelingen, men det sker meget sjældent nu. Konsekvenser for sektoren/specialet ved indførelsen af ydelsen/ændringen Indførelsen af ydelsen vil styrke specialet og sektoren og med stor sandsynlighed mindske antallet af parakliniske undersøgelser og henvisninger til sekundær sektoren. Mulighed for opgaveglidning til eller fra andre personalegrupper Ingen uddelegering til klinikpersonale. Opgaveglidning inden for specialets rammer Mulighed for udlægning af udredningsforløb fra hospitalsambulatorium til speciallægepraksis. Undersøgelserne er væsentlige i forbindelse med uddannelsesforløb i speciallægepraksis. Et større antal patienter vil kunne undgå henvisning til sygehus til udredning. De patienter der henvises kan henvises med meget præcist bud på diagnose. Dette sikrer kortere og bedre patientforløb og mindre usikkerhed hos såvel patient som i sekundærsektoren. Dermed bedre udnyttelse af ressourcer. Påvirkningen af det ambulante område Mulighed for udlægning af udredningsforløb fra hospitalsambulatorium til speciallægepraksis. Lokale problemstillinger f.eks. rekruttering/fastholdelse Ingen. Uddannelses- og forskningsmæssige behov Behov for efteruddannelse af speciallægen med henblik på udførelse og tolkning af undersøgelsen. Der er ingen forskningsmæssige behov, men undersøgelserne kan meget vel anvendes i klinisk forskning i speciallægepraksis Ændret opgavestruktur Der foreligger ingen lovændringer eller udmeldinger fra Sundhedsstyrelsen eller Sundhedsministeriet Teknologisk udvikling/forældede ydelser Se under afsnittet om beskrivelse af ydelsen. 4

B Søvnmonitorering Opdatering af overenskomstens ydelse 2016 Beskrivelse Overenskomstens ydelse 2016 søvnmonitorering er uklart defineret. Derfor bruges ydelsen af nogle som ydelse for en såkaldt Cardio-Respiratorisk Monitorering (CRM) og af andre for en natlig pulsoximetri. Ved CRM måles nasalt airflow, thorax- og abdominalbevægelser, puls og iltmætning i blodet, samt bevægelser og positionering i sengen. Denne måling er tilstrækkelig omfattende, til at kunne stille diagnosen obstruktiv søvnapnø og at kunne differentiere denne fra flere andre søvnlidelser. Pulsoximetri måler pulsen samt iltmætningen i blodet og betragtes derimod ikke som tilstrækkelig til at kunne diagnosticere søvnapnø. Denne måling vil udelukkende kunne betragtes som et fingerpeg, og bør ikke alene anvendes til diagnosticering, idet målingen hverken er sensitiv eller specifik nok til diagnostik med henblik på behandling af søvnlidelser. Ad Hoc arbejdsgruppen finder derfor, at ydelsen fremadrettet bør indebære en CRM måling. Data fra denne undersøgelse skal kunne overføres og bruges til en anden behandlende instans. Indikation og hyppighed CRM foretages på mistanke om obstruktiv søvnapnø eller differentiel diagnostisk overfor andre søvnlidelser eller social snorken. Det forventede antal ydelser er 6500. Forløb Ydelsen er uafhængig af andre ydelser. Evidens/best practice med referencer Følger Dansk Lungemedicinsk Selskabs retningslinjer. http://www.lungemedicin.dk/retningslinier/godkendte%20retningslinier/soevnapnoe.pdf. Diagnosekodning Hyppigst anvendte diagnoser vil være: Søvnapnø G473 Obstruktiv søvnapnø G4732 Snorken R065A Nødvendigt apparatur Apparatur til CRM skal være i stand til at udføre ovennævnte målinger, f.eks. af fabrikatet Embletta eller lignende. Målingen foretages på patienten, sovende i eget hjem. Klinikpersonale Assistenter eller sygeplejersker kan oplæres i montering og brug af udstyret. 5

Kompetence krav Speciallægen skal have deltaget i efteruddannelse med undervisning i aflæsning og tolkning af målingerne (CRM) med henblik på relevant behandling eller viderehenvisning. Kvalitetssikring monitorering Hygiejne: der skal udarbejdes en vejledning om hygiejniske retningslinjer for relevante forhold til undersøgelsen Journalen: I journalen anføres indikation for undersøgelsen, observationer og relevant dokumentation for disse samt diagnose Kliniske databaser: Indrapportering foretages til landsdækkende databaser hvor eller når disse foreligger. Kalibrering: Hvor det er relevant, skal der efter de gængse retningslinjer foretages løbende kalibrering af undersøgelses udstyr, og dette skal kunne dokumenteres. Anæstesibehov Der er intet anæstesibehov. Tidsforbrug Klinikpersonalet bruger ca. 20 min på instruktion af patienten samt 6-8 min på aflæsning af data. Speciallægen bruger ca. 20 min på gennemsyn og tolkning af data og efterfølgende 15 min til at forevise og forklare CRM og patofysiologi. Sammenhæng til øvrige ydelser eksisterende eller nye Ingen. Informationsbehov for patient/pårørende Se tidsforbrug. Overvejelser vedrørende sektorovergange/grænseflader Henvisning og epikrise kvalitetssikres Information om tolkning og evt. viderehenvisning sendes til egen læge, og data vil kunne overføres digitalt til behandlende instans. Vurdering af risiko for dobbeltundersøgelser Der vil være en vis risiko for dobbeltydelser, idet sygehusvæsenet evt. vil ønske at foretage undersøgelsen selv. Denne praksis vil kunne minimeres ved, at resultaterne af CRM, medsendes i digital form til den behandlende instans. 6

Betydning for tilgrænsende specialer Søvnmonitorering foretages kun i yderst begrænset omfang af praktiserende neurologer, lungemedicinere og anæstesiologer. Ydelsen har derfor kun betydning for disse tilgrænsende specialer i hospitalsregi. Her vil man på behandlende afdelinger kunne bruge mindre tid på diagnostik og mere tid på behandling. Konsekvenser for sektoren/specialet ved indførelsen af ydelsen/ændringen: Mulighed for opgaveglidning til eller fra andre personalegrupper Ingen Opgaveglidning inden for specialets rammer Der er mulighed for, at søvndiagnostikken kan placeres i praksis i stedet for i hospitalsvæsenet, hvilket vil være nemmere for patienterne. Påvirkningen af det ambulante område Ingen Lokale problemstillinger f.eks. rekruttering/fastholdelse I forhold til rekruttering og fastholdelse af personale vil denne ydelse være en fordel, da den lever op til "state of the art" og er udfordrende og afvekslende i forhold til nuværende ydelse. Uddannelses- og forskningsmæssige behov Der er behov for efteruddannelse af speciallægen med henblik på tolkning af CRM. Teknologisk udvikling/forældede ydelser Pulsoximetri betragtes ikke længere som sufficient i udredningen af søvnapnø. CRM betragtes som værende en diagnostisk set, sufficient undersøgelse til diagnosticering af obstruktiv søvnapnø. Se Dansk Lungemedicinsk Selskabs retningslinjer: Http://www.lungemedicin.dk/retningslinier/Godkendte%20retningslinier/Soevnapnoe.pdf C. Undersøgelse af ligevægtsorganet Opdatering af overenskomstens ydelser: 2003, Kalorisk test med manuel registrering af varigheden af nystagmus. 2005, Pursuit- og saccadeundersøgelser med flere ved brug af VNG/ENG-udstyr. Indførelse af ny ydelse: vhit eller kalorisk test ved brug af VNG/ENG-udstyr. 7

Beskrivelse Udredning af den svimle patient indenfor otoneurologi er i en rivende udvikling. Dette har medført et stigende antal undersøgelsesmodaliteter til diagnosticering af vestibulært betinget svimmelhed. Der er på den baggrund behov for opdatering af de nuværende overenskomstydelser. Undersøgelserne af svimmelhed giver mulighed for at skelne perifert vestibulært betinget svimmelhed fra centrale ætiologier, hvorved en hurtig diagnostik af patienter sikres og en relevante behandling kan iværksættes. Langt den overvejende del af de patienter med pludseligt opstået svimmelhed, bliver primært henvist til praktiserende speciallæger i oto-rhino-laryngologi. Udredningen består dels af en grundig anamnese og dels af relevante undersøgelser af balancesystemet. Svimmelhed, der er vestibulært betinget, behandles indenfor specialet, mens andre former for svimmelhed udredes og behandles i andre specialer. Det gælder f.eks. centralt betinget svimmelhed, der behandles i det neurologiske speciale. Undersøgelserne er karakteriseret ved et relativt stort krav til teknisk udstyr samt et veluddannet personale. Den teknologiske udvikling har i de senere år medført indførelse af flere nye elektroniske undersøgelsesmetoder, som i væsentlig grad forbedrer diagnostikken og dermed mulighederne for efterfølgende effektiv behandling. Den absolut hyppigste årsag til vestibulært betinget svimmelhed er Benign Paroxysmal Positions Vertigo (BPPV) også kaldet ørestenssvimmelhed. BPPV ytrer sig ved stillingsbetingede svimmelhedstilfælde ledsaget af kvalme/opkastninger. Næsthyppigst er Menieres Sygdom, som er en tilstand med voldsomme svimmelhedsanfald ledsaget af ensidig hørenedsættelse og tinnitus. En anden hyppig svimmelhedstilstand er Neuritis Vestibularis (virus på balancenerven). Procedure De perifere dele af balancesystemet kan undersøges ved: Kalorisk test, som udføres ved at stimulere balanceorganerne ved hjælp varmt og koldt vand/luft i øregangene. Testen kan udføres manuelt ved registrering af varigheden af den provokerede nystagmus eller elektronisk ved anvendelse af videobrille og elektronisk databehandling. Impulstest, som er en undersøgelse af den vestibulookulære refleks (VOR) udføres ved at undersøge forholdet mellem hurtige hoved- og øjenbevægelser. Testen kan udføres manuelt (bedside) med registrering af eventuelle korrigerende saccader eller elektronisk ved anvendelse af videobrille og elektronisk databehandling. Det er muligt, at teste funktionen af alle de tre buegange. Med de centrale tests, undersøges impulser fra de vestibulære organer til de vestibulære kerner på hjernestammeniveau. Undersøgelsen foretages hjælp af Videonystagmografi (VNG) eller Elektronystagmografi (ENG) og en lys-barre eller en projektor, hvor patienten med øjnene følger en lysplet, der bevæger sig efter specielle algoritmer (smooth pursuit og saccadetest). 8

Undersøgelserne sammenholdt med sygehistorien giver mulighed for at skelne mellem perifert og centralt betinget svimmelhed. Indikation og hyppighed Svimle patienter, hvor medicinsk årsag er udelukket f.eks. ved egen læge, og hvor anamnesen giver mistanke om vestibulær eller central ætiologi. Udredningsforløb De perifere vestibulærundersøgelser forudgås af journaloptagelse, dvs. sygehistorie, objektiv ørenæse-halsundersøgelse (ydelse 0101) samt otoneurologisk undersøgelse (ydelse 2009). 1. Undersøgelser af det perifere balanceorgan: a) Kalorisk test med manuel registrering af varigheden af nystagmus (eksisterende ydelse 2003, men ny ydelsesbeskrivelse). b) vhit (ny ydelse) eller kalorisk test ved brug af VNG/ENG-udstyr (ny ydelse) 2. Elektronisk undersøgelse af det centrale balancesystem: a) Pursuit- og saccadeundersøgelser m.fl. ved brug af VNG/ENG-udstyr (eksisterende ydelse 2005, men ny ydelsesbeskrivelse). Limitering 1a) eller 1b) kan kombineres med 2a). Ydelse 1a) kan ikke kombineres med ydelse 1b). Ydelse 1. og ydelse 2. kan maksimalt anvendes 1 gang i samme undersøgelsesforløb. Ydelserne under 1. og 2. kan anvendes op til 2 gange i et udrednings- og behandlingsforløb (6 måneder). Evidens/best practice med referencer 1. Halmagyi and Curthoys. A clinical sign of paresis. Arch Neurol 1988;45:737-739 2. MacDougall H, McGarvie L, Halmagyi M, Curthoys I, Weber K. The video head impulse test (vhit) detects vertical semicircular canal dysfunction. Poster presented at Frontiers 2012: The Art, Science and Future of Otorhinolaryngology, 25-27 July 2012, The Langham, Melbourne, Australia. 3. Nicolas Perez and Julio Rama-Lopez. Head-Impulse and Caloric Tests in Patients With Dizziness. Otology & Neurotology - 24:913 917 2003, Otology & Neurotology, Inc. 4. Newman-Toker DE, Kattah JC, Alvernia JE, Wang DZ. Normal head impulse test differentiates acute cerebellar strokes from vestibular neuritis. Neurology. 2008 Jun 10;70(24 Pt 2):2378-85. 5. Gonçalves DU, Felipe L, Lima TM. Interpretation and use of caloric testing. Braz J Otorhinolaryngol. 2008 May-Jun;74(3):440-6. 9

Diagnosekodning Benign Paroksystisk Positionel Vertigo: H81.1 Neuronitis Vestibularis: H81.2 Mb. Menière: H81.0 Cervicogen vertigo: XXX.X Migræne associeret vertigo: G43.1B Vertigo centralis: H81.4 Perifer vertigo, anden form: H81.3 Nødvendigt apparatur Se under afsnittet Procedure. Klinikpersonale Klinikassistenter kan udføre undersøgelserne efter at have deltaget i relevant efteruddannelse. Kompetencekrav Speciallægen skal have deltaget i relevant efteruddannelse med undervisning i aflæsning og tolkning af undersøgelsesresultaterne med henblik på relevant behandling. Kvalitetssikring monitorering Diagnose, indikation, observationer og resultat af undersøgelserne skal fremgå af journalen. Der er ingen krav til volumen. Der er ikke fastsat landsdækkende faglige indikatorer. Kliniske databaser Indrapportering foretages til landsdækkende databaser, når de måtte foreligge. Kalibrering Der foreligger ikke krav til kalibrering af udstyret. Anæstesibehov Der er intet anæstesibehov. Tidsforbrug Klinikpersonalet bruger ca. 30 min på gennemførelse af hver af undersøgelserne undersøgelsesprogrammet. Speciallægen bruger ca. 20 min på gennemsyn og tolkning af data samt gennemgang med patienten. Sammenhæng til øvrige ydelser eksisterende eller nye 1) Klinisk otoneurologisk undersøgelse (eksisterende ydelse 2009). Forudgår altid anvendelsen af de beskrevne balanceundersøgelser 10

2) Følgende ydelser kan foretages, når dette er relevant for diagnosticering og behandling (a) Toneaudiometri (ydelse 2007) (b) Taleaudiometri (ydelse 2008) (c) Impedansaudiometri (ydelse 2020) (d) ERA ( eller BRA) (ydelse 2006) Informationsbehov Patienten skal orienteres mundtligt om indikationen og undersøgelsernes forløb. Specielt skal det oplyses, at den kaloriske test kan udløse kvalme og i sjældne tilfælde opkastning. Overvejelser vedrørende sektorovergange/grænseflader Henvisning og epikrise kvalitetssikres Indikation og relevant information om sygehistorien og undersøgelsesresultater, skal fremgå ved henvisning til billeddiagnostik, praktiserende speciallæge i neurologi og relevante hospitalsafdelinger (neurologisk afdeling, øre-næse-halsafdeling). Det gælder ligeledes i epikriser til den praktiserende læge. Vurdering af risiko for dobbeltundersøgelser i andre specialer Da undersøgelserne kun foretages af praktiserende speciallæger i øre-næse-halssygdomme og på øre-næse-halsafdelinger, er denne risiko formentlig yderst begrænset. Betydning for tilgrænsende specialer Opdatering af svimmelhedsundersøgelserne i øre-næse-halspraksis vil betyde et hurtigere og fagligt bedre udredningsforløb til gavn for både patienterne, almen praksis og praktiserende neurologer. Konsekvenser for sektoren/specialet ved indførelsen af ydelsen/ændringen Mulighed for opgaveglidning til eller fra andre personalegrupper. Undersøgelserne kan foretages af uddannet klinikpersonale, men tolkningen af undersøgelserne er en speciallægelig kerneydelse. Opgaveglidning inden for specialets rammer Mulighed for udlægning af udredningsforløb fra hospitalsambulatorium til speciallægepraksis. Undersøgelserne er væsentlige i forbindelse med uddannelsesforløb i speciallægepraksis. Påvirkningen af det ambulante område Mulighed for udlægning af udredningsforløb fra hospitalsambulatorium til speciallægepraksis. Lokale problemstillinger f.eks. rekruttering/fastholdelse Ingen Uddannelses- og forskningsmæssige behov Behov for efteruddannelse af det kliniske personale og speciallægen med henblik på udførelse og 11

tolkning af undersøgelserne. Der er ingen forskningsmæssige behov, men undersøgelserne kan meget vel anvendes i klinisk forskning i speciallægepraksis. Ændret opgavestruktur Der foreligger ingen lovændringer eller udmeldinger fra Sundhedsstyrelsen eller Sundhedsministeriet. Teknologisk udvikling/forældede ydelser Kalorimetri, ydelse 2003, foretages manuelt ved observation af varigheden af nystagmus efter stimulering af vestibulærapparatet med koldt og varmt vand. Fremadrettet foretages den kaloriske undersøgelse ved brug af videobrille eller elektroder samt efterfølgende elektronisk databehandling på PC. Ydelse 2003 udfases derfor i løbet af 5 år fra aftalens ikrafttræden. 12

Ydelsesbeskrivelser: Ydelse 2023 Eksisterende Målgruppe/Indikation Undersøgelsesmetode Undersøgelsesforløb Ultralydsscanning af halsen (UL-H) Ny tillægsydelse Foretages på alle patienter med uafklarede synlige/følelige hævelser på halsen samt ved patienter med tumor i svælg og strube med henblik på stadie inddeling. Billeddiagnostisk undersøgelsesmetode der atraumatisk og noninvasivt muliggør undersøgelse af strukturerne på halsen. Endvidere kan undersøgelsen bidrage med større præcision når der foretages finnålsaspiration. UL-H forudgås af journaloptagelse (sygehistorie og objektiv undersøgelse (ydelse 0101 evt. incl. fiberlaryngoskopi (ydelse 2010)). Herefter foretages undersøgelsen med patienten liggende på en briks i et mørkelagt lokale. Tidsforbrug 15 minutter Kommentarer Fagspecifik anvendelse af ultralydsscanning er indskrevet som uddannelseskrav i hoveduddannelsen til oto-rhino-laryngolog. For alle nyuddannede speciallæger i oto-rhino-laryngologi, hvoraf mindst 50 % ender med at arbejde i speciallægepraksis, vil UL-scanning derfor være en naturlig del af undersøgelsessortimentet i forbindelse med undersøgelse af lidelser på halsen. Ydelsen kan kun forekomme en gang pr. patient pr. dag Apparatur Forudsætter anskaffelse af Ultralydsscanner med probe, som er velegnet til undersøgelse af halsen. Pris ultralydsscanner ca. 250.000 kr. Afskrivning 5 år Krav til scanner god billedkvalitet Uddannelsebehov Speciallægen skal have gennemført Ultralydskursus målrettet oto-rhino-laryngologi (DEGUM kursus), gennemført A-kursus i ultralyd i forbindelse med speciallægeuddannelse til oto-rhinolaryngologi eller lign. 13

Klinikpersonale Kvalitetssikring Ydelsen er en lægefaglig kerneydelse og kan ikke uddelegeres. Journalen: Indikation for undersøgelsen, diagnose og resultater anføres i journalen. Indberetning til kliniske landsdækkende databaser, når disse foreligger Hygiejne: Der skal udarbejdes en vejledning om hygiejniske retningslinjer. Kalibrering: Der foreligger ingen krav til kalibrering af udstyret. Anslået antal ydelser pr. år 100-150 ydelser pr klinik pr år (skønsmæssigt 30 klinikker) Nyt grundhonorar 14

Ydelse 2016 Eksisterende Søvnmonitorering med Cardio-respiratorisk monitorering (CRM) Tillægsydelse - søvnundersøgelse med pulsoximetri (opdatering af eksisterende ydelse 2016) Målgruppe/Indikation CRM foretages ved mistanke om obstruktiv søvnapnø eller differentialdiagnostisk overfor andre søvnlidelser eller social snorken. Søvnapnøe er en udbredt lidelse. Ubehandlet regnes med at en stor del af patienterne vil udvikle metaboltsyndrom, der indbefatter udvikling af sukkersyge og for højt blodtryk ligesom patienterne vurderes at udgøre en ikke uvæsentlig fare i trafikken. Undersøgelsesmetode Undersøgelsesforløb Ved CRM måles nasalt airflow, thorax- og abdominalbevægelser, puls og iltmætning i blodet, samt bevægelser og positionering i sengen under søvn. CRM for udgås af journaloptagelse (sygehistorie og objektiv undersøgelse). Herefter foretages instruktion af patienten og efter individuel tilpasning af måleudstyret medgives dette patienten. Efter hjemmeundersøgelsen analyseres og tolkes data, der udarbejdes rapport og patienten informeres om resultatet. Måleresultaterne overføres til elektronisk medie til brug for evt. tilpasning af CPAP-udstyr. Tidsforbrug: Kommentarer Apparatur speciallægen ca. 20 min til gennemsyn, tolkning af data samt forevisning af CRM Klinikpersonalet bruger 20 min på instruktion og aflæsning af data Ydelsen kræver anvendelse af CRM-måleudstyr af typen Embletta eller lignende og undersøgelsesresultaterne skal i deres helhed kunne videreformidles til eventuelt anden behandlende instans. Embletta søvnmonitoreringsudstyr eller lignende. Engangs-utensilier : Flowkateter, ilttensionsmåler, elastikbånd mm. 15

Uddannelsebehov Klinikpersonale Kvalitetssikring Speciallægen skal have deltaget i efteruddannelse med undervisning i aflæsning og tolkning af CRM en m.h.p. relevant behandling eller viderehenvisning. Det er kun speciallægen der kan aflæse og tolke CRM`en. Assistenter eller sygeplejersker kan oplæres i tilpasning, montering og brug af udstyret. Hygiejne: der skal udarbejdes en vejledning om hygiejniske retningslinier for relevante forhold til undersøgelsen og det skal dokumenteres at de følges. Journalen: I journalen anføres indikation for undersøgelsen, observationer og relevant dokumentation for disse samt diagnose. Kliniske databaser: Indrapportering foretages ved hjælp af datafangsmoduler til landsdækkende databaser hvor eller når disse foreligger. Kalibrering: hvor det er relevant skal der efter de gængse retningslinier foretages løbende kalibrering af undersøgelses udstyr og dette skal kunne dokumenteres. Data sendes til behandlende instans. Anslået antal ydelser pr. år 7500 16

Ydelse 2003 Perifere vestibulærundersøgelser - manuel Opdatering af eksisterende tillægsydelse 2003 Målgruppe/Indikation Undersøgelsesmetode Patienter med svimmelhed hvor medicinsk ætiologi er udelukket f.eks. ved egen læge og hvor anamnese giver mistanke om perifer ætiologi. Undersøgelsen giver mulighed for at diagnosticere udfald af vestibulærfunktionen på en eller begge sider Manuel kalorisk test med skylning af øregangene med koldt og varmt vand/luft samt observation af varigheden af nystagmus samt udregning af kanalpareseindex. Funktionen af N. Vestibularis superiore gren testes. Undersøgelsen giver mulighed for at diagnosticere udfald af vestibulærfunktionen på et eller begge ører Undersøgelsesforløb Den kaloriske vestibulærundersøgelse forudgås af journaloptagelse (sygehistorie og objektiv øre-næsehalsundersøgelse (ydelse 0101) samt otoneurologisk undersøgelse (ydelse 2009). Tidsforbrug: 30 min Kommentarer Apparatur Ydelsen udfases i løbet af 5 år fra moderniseringens ikrafttrædelse. Kalorimetriudstyr (vand eller luft). Pris: 50.000 kr. Uddannelsebehov Kerneydelse Klinikpersonale Kvalitetssikring Ingen. Undersøgelse og tolkning indgår i speciallægeuddannelsen Tolkning af resultaterne er en speciallægelig kerneydelse Assistenter eller sygeplejersker kan oplæres i tilpasning, montering og anvendelse af udstyret. Journal: Indikation, diagnose og resultater anføres i journalen. Anslået antal ydelser pr. 5000 Indberetning til kliniske landsdækkende databaser, når disse forefindes 17

år Nyt grundhonorar Begrænsning i brug af ydelsen Uændret Der kan maksimalt anvendes 1 ydelse i et undersøgelses-forløb, men det kan i nogle tilfælde være indiceret at gentage ydelsen som kontrol af behandlingseffekt. Ydelsen kan ikke anvendes i kombination med elektronisk kalorisk test eller vhit. 18

Ydelse 2024 Perifere vestibulærundersøgelser - elektronisk databehandling Ny tillægsydelse Målgruppe/Indikation Undersøgelsesmetode Undersøgelsesforløb Patienter med svimmelhed hvor medicinsk ætiologi er udelukket f.eks. ved egen læge og hvor anamnese giver mistanke om perifer ætiologi. Undersøgelserne giver mulighed for at diagnosticere perifert betinget vestibulær svimmelhed. a) Kalorisk test med brug af videobrille og elektronisk databehandling funktionen af N. Vestibularis superiore gren testes. Undersøgelsen giver mulighed for at diagnosticere udfald af vestibulærfunktionen på et eller begge ører ELLER b) vhit (elektronisk Impulstest) funktionen af en eller flere buegange i vestibulærapparatet testes. Undersøgelsen tester den vestibulookulære refleks på et eller begge ører. De perifere vestibulærundersøgelser forudgås af journaloptagelse (sygehistorie og objektiv øre-næsehalsundersøgelse (ydelse 0101) samt otoneurologisk undersøgelse (ydelse 2009). Tidsforbrug: Kommentarer Apparatur Uddannelsebehov Kerneydelse a) 30 min b) 30 min a) Kalorimetriudstyr (vand eller luft) udstyr der registrerer øjenbevægelser (videobrille eller elektroder) + PC med specialsoftware Pris 125.000-150.000 kr b) Brille med indbygget kamera, der registrerer den Vestibulo-Okulære-Refleks (VOR) + PC med specialsoftware Pris: 125.000-150.000 kr Speciallægen skal have deltaget i relevant efteruddannelse med undervisning i aflæsning og tolkning af undersøgelsesresultaterne mhp. relevant behandling eller viderehenvisning. Tolkning af resultaterne er en speciallægelig kerneydelse 19

Klinikpersonale Kvalitetssikring Assistenter eller sygeplejersker kan oplæres i tilpasning, montering og anvendelse af udstyret. Journal: Indikation, diagnose og resultater anføres i journalen. Indberetning til kliniske landsdækkende databaser, når disse forefindes. Anslået antal ydelser pr. år 10000 Nyt grundhonorar Begrænsning i brug af ydelsen Der kan maksimalt anvendes 1 ydelse i et undersøgelses-forløb, men det kan i nogle tilfælde være indiceret at gentage ydelsen som kontrol af behandlingseffekt. Ydelsen kan ikke anvendes i kombination med ydelse 2003. Ydelsen kan kun anvendes såfremt data opsamles via videobrille/elektroder samt såfremt data beregnes og gemmes elektronisk. 20

Ydelser 2005 Centrale vestibulærundersøgelser (okulomotoriske system) - ved brug af VNG/ENG Opdatering af eksisterende tillægsydelse 2005 Målgruppe/Indikation Patienter med svimmelhed hvor medicinsk ætiologi er udelukket f.eks. ved egen læge og hvor anamnese giver mistanke om vestibulær eller central ætiologi. Undersøgelser af det okulomotoriske system, giver mulighed for at skelne perifert betinget svimmelhed fra centrale ætiologier Undersøgelsesmetode Nervebanerne fra vestibulærapparatet til hjernestammeniveau testes. Undersøgelsen foretages hjælp af VNG/ENG-udstyr (Video-Nystagmo-Grafi/Elektro-Nystagmo-Grafi). Undersøgelserne omfatter: smooth pursuit, saccadetest og evt blikretningstest, optokinetisk test og drejestolstest Undersøgelsesforløb Undersøgelserne forudgås af journaloptagelse (sygehistorie og objektiv øre-næse-halsundersøgelse (ydelse 0101) samt otoneurologisk undersøgelse (ydelse 2009). Tidsforbrug: 30-45 min Kommentarer Apparatur VNG/ENG-udstyr: Videobrille/elektroder, lysbarre/lcdskærm/videoprojektor + PC med specialsoftware Pris: 250.000 kr Uddannelsebehov Kerneydelse Klinikpersonale Kvalitetssikring Speciallægen skal have deltaget i relevant efteruddannelse med undervisning i aflæsning og tolkning af undersøgelsesresultaterne mhp. relevant behandling eller viderehenvisning. Tolkning af resultaterne er en speciallægelig kerneydelse Assistenter eller sygeplejersker kan oplæres i tilpasning, montering og anvendelse af udstyret. Journal: Indikation, diagnose og resultater anføres i journalen. Indberetning til kliniske landsdækkende databaser, når disse 21

forefindes. Anslået antal ydelser pr. år Nyt grundhonorar Begrænsning i brug af ydelsen 4500 Uændret Der kan maksimalt anvendes 1 ydelse i et undersøgelses-forløb, men det kan i nogle tilfælde være indiceret at gentage ydelsen som kontrol af behandlingseffekt. Ydelsen kan anvendes i kombination med ydelse 2003 eller ydelse 2024. 22

REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN FORENINGEN AF SPECIALLÆGER AFTALE MELLEM REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKST- NÆVN OG FORENINGEN AF SPECIALLÆGER OM FAGLIG DELMODERNISERING AF SPECIALET OTOLOGI Baggrund: Aftalen vedrører en delmodernisering af bestemmelserne vedr. otologispecialet i Overenskomst om Speciallægehjælp mellem Foreningen af Speciallæger og RLTN. Delmoderniseringen vedrører indførelse af to nye tillægsydelser: Ultralydsscanning af halsen og Perifere vestibulærundersøgelser elektronisk databehandling. Herudover sker der en opdatering af tre eksisterende ydelser: 2003 - Undersøgelse af ligevægtssansen ved kalomrimetri, 2005 ENG samt 2016 Monitorering af søvnapnø. Udgangspunktet for aftalen er en rapport fra arbejdsgruppen vedrørende delmodernisering af otologi i speciallægepraksis. Moderniseringen er en del af udmøntningen af den moderniseringspulje på i alt 40 mio. kr., som indgik i aftalen af den 31-03-2011 om ændring af Overenskomst om Speciallægehjælp mellem Foreningen af Speciallæger og RLTN. Ydelser og ydelsesbeskrivelser: Nye tillægsydelser: Parterne er enige om, at der indføres to nye tillægsydelser, idet der i overenskomstens specielle del, kapitel 7, intern medicin (kardiologi) indsættes følgende: I 1, stk. 2 litra B indsættes: Ydelsesnr. Grundhonorar Kr. 2023 Ultralydsscanning af halsen 483,99 2024 Perifere vestibulærundersøgelser elektronisk databehandling 461,56 Vedrørende ydelse 2023, er parterne enige om, at der i overenskomstens specielle del, kapitel 17 ørelægehjælp indsættes følgende anmærkning til 1 stk. 4: Ydelsesbeskrivelsen samt honorar for ultralydsscanning af halsen kan ændres, som følge af en generel drøftelse af ydelsen for de specialer, hvor ydelsen indgår.

Kompetencekrav Ydelsen kan kun anvendes under forudsætning af gennemført ultralydskursus målrettet oto-rhino-laryngologi (DEGUM kursus), gennemført A- kursus i ultralyd i forbindelse med speciallægeuddannelse til oto-rhinolaryngologi eller lignende. Side 2 Herudover skal speciallægen løbende følge udviklingen på området og om nødvendigt videreuddanner sig. Brug af ydelsen kræver individuel godkendelse af DØNHO. DØNHO meddeler regionerne når en speciallæge er godkendt til ydelsen. Ydelsen kan kun forekomme en gang pr. behandlingsdag pr. patient. Opdaterede/ajourførte ydelser Ydelserne 2003, 2005 og 2016 opdateres og i den forbindelse ændres undersøgelsernes navn også, så de bliver mere præcise. Nedenfor fremgår de opdaterede ydelser med deres nye navne. Ydelsesnr. 2003 Perifere vestibulærundersøgelser - manuel 2005 Centrale vestibulærundersøgelser (okulomotoriske system) ved brug af VNG/ENG 2016 Søvnmonitorering med cardiorespiratorisk monitorering Grundhonorar Kr. 246,47 (uændret) 488,59 (uændret) 630,00 Forventet justering i antal ydelser i antal ydelser som følge af indførelse af ny tillægsydelse Det forventes, at brugen af ydelse 2003 reduceres med ca. 5.000 ydelser, som følge af indførelse af ydelse 2024. Ydelsen afvikles i løbet af 5 år fra delmoderniseringens ikrafttræden, således, at ydelsen udgår pr. 01-01- 2019. Monitorering Parterne er enige om, at foretage en analyse efter et år og igen, når delmoderniseringen afsluttes efter to år. Analyserne vil blive foretaget, når data for den periode foreligger, jf. bilag 1. Ydelse 2003 vil dog blive fulgt i 5 år, således at det sikres, at ydelsen udfases løbende. Analyserne skal blandt andet se på udviklingen i de to nye tillægsydelser 20xx samt udviklingen i de opdaterede/ajourførte ydelser 2003, 2005 og 2016 og hvorvidt disse lever op til det i aftalen forudsatte niveau. Såfremt udviklingen i ydelserne ikke lever op til det forventede, skal parterne optage drøftelse om, hvad baggrunden for afvigelsen er og hvilke konsekvenser dette evt. skal have for honorar, anvendelse m.m.

Parterne er enige om, at en evt. afvigelse af den forventede økonomi for moderniseringen skal ses i relation til den samlede økonomi, som er beskrevet i protokollatet om økonomisk ramme i Overenskomst om Speciallægehjælp mellem Foreningen af Speciallæger og RLTN oktober 2011.. Side 3 Ydelsesbeskrivelser Rapporten om faglig delmodernisering af otologi indeholder ydelsesbeskrivelser af de nye tillægsydelser 2023 Ultralydsscanning af hals og 2024 Perifere vestibulærundersøgelser - elektronisk. Samt de opdaterede ydelsesbeskrivelser for ydelserne 2003, 2005 og 2016. Økonomi: Parterne er enige om en ramme på 2.095.791 kr. (01-10-2013 niveau). Den tilførte merøkonomi indebærer, at de gældende knækgrænser for hver kapacitet i fuldtidspraksis per 01-01-2014 forhøjes med 13.181 kr. (01-10-2013 niveau). Moderniseringen finansieres af den aftalte pulje på 40 mio.kr. (01-03- 2011 niveau) Det udarbejdede økonomiprotokollat gældende to år fra den 01-01-2014 til den 31-12-2015 indgår som bilag 1 til nærværende aftale. Ikrafttrædelse: Aftalen træder i kraft den 01-01-2014. København, den 04-12-2013. For REGIONERNENES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN: For FORENINGEN AF SPECIALLÆGER: