Evidensrapport 10. Opportunistiske screeninger. Version 1.1-2005

Evidensrapport 10 Opportunistiske screeninger Version 1.1-2005

Evidensrapport 10 Opportunistiske screeninger Version 1.1-2005 Charlotte Rossing, Hanne Herborg Juli 2005

Evidensrapport 10. Opportunistiske screeninger Version 1.1-2005 Pharmakon, juli 2005 ISBN 87-88873-89-7 Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel +45 4820 6000 Fax +45 4820 6062 www.pharmakon.dk

Forord Denne evidensrapport om opportunistiske screeninger er udarbejdet som en del af Danmarks Apotekerforenings Dokumentationsdatabase i Apotekspraksis. Formålet med databasen er at sikre, at apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af lægemiddelanvendelse og apotekspraksis. Dokumentationsdatabasen består af tematiske sammenfatninger af undersøgelser (evidensrapporter), samt en database, hvor det er muligt at søge på tværs i den litteratur, som er indeholdt i de tematiske evidensrapporter. Denne evidensrapport indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser af undersøgelser vedrørende opportunistiske screeninger i den primære sundhedssektor. Der er udarbejdet 10 evidensrapporter inden for følgende områder: 1. Distribution og receptekspedition 2. Patientinformation om receptmedicin 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) 4. Egenomsorg 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl 9. Compliance 10. Opportunistiske screeninger Denne evidensrapport om opportunistiske screeninger omfatter undersøgelser, der er publiceret i internationalt anerkendte tidsskrifter eller i relevante danske tidsskrifter fra 1995 og fremefter. Endvidere medtages danske og nordiske rapporter over undersøgelser, i det omfang redaktionen er bekendt med rapporterne. Databasens primære brugere er Danmarks Apotekerforening, apotekerne og Pharmakon a/s. Den er udviklet og vedligeholdes af Pharmakon a/s. De enkelte datablad kan findes i den søgbare, elektroniske version af databasen på www.pharmakon.dk/dokumentationsdatabasen og via Danmarks Apotekerforenings hjemmeside.

Indholdsfortegnelse Indledning... 1 Afgrænsning... 2 Resultater af litteratursøgningen... 5 Hovedresultater og samlet konklusion... 7 Diabetesscreeninger...11 Screening for hjerte-kar-sygdomme, herunder hyperkolesterolæmi screeninger...13 Osteoporose screeninger...15 Andre screeninger...16 Perspektivering med særligt henblik på apotekets rolle...18 Bilag 1. Screeningsundersøgelser i Evidensrapport 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse...21 Bilag 2. Søgestrategi...24 Datablade...25 Tabeloversigt Tabel 1: Oversigt over de inkluderede artiklers placering i hhv. sundhedssystem og geografisk placering... 3 Tabel 2: Oversigt over artikeltyper opgjort efter hvilke sygdomme, der er screenet for... 4 Tabel 3: Oversigt over de fundne undersøgelsers fordeling på sygdomme samt hvilke effektmål, der er undersøgt i de enkelte undersøgelser... 6

Indledning Denne rapport handler om opportunistiske screeninger udført i den primære sundhedssektor. Rapporten er baseret på en systematisk litteratursøgning. Evidensen i rapporten er opgjort efter hvilke typer af sygdomme, der er screenet for. Dette har resulteret i 3 overordnede temaer opportunistiske screeninger for sygdommene: Type-2-diabetes, hjerte-kar-sygdomme inklusiv screening for forhøjet kolesterol og osteoporose. Disse 3 overordnede temaer var naturlige at vælge, fordi hovedparten af undersøgelserne faldt herindunder. Udover disse undersøgelser blev der identificeret 3 artikler, der omhandlede screening for ernæringstilstand og Helicobactor Pylori. Disse blev medtaget pga. deres relevans for opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor. Det blev valgt at præsentere den fundne evidens ud fra de sygdomme, der er screenet for. Dette er hensigtsmæssigt, fordi der dermed dannes et overblik over den samlede evidens for en given screeningsmetode, og dennes relevans og validitet kan således vurderes. Undersøgelser, der er medtaget i denne rapport, er publiceret i perioden 1995-2005. Der er i rapporten gengivet forskellige typer for evidens: 1. Medicinske teknologivurderinger af screeninger baseret på litteraturreviews 2. Kontrollerede randomiserede undersøgelser af effekten af opportunistiske screeninger 3. Deskriptive studier og evalueringer af opportunistiske screeninger. Det har været prioriteret at inkludere danske undersøgelser i rapporten. Dette har resulteret i, at der dels er medtaget undersøgelser med stærk evidens for screeningsmetoderne, der bliver undersøgt, men også undersøgelser med svagere evidens er medtaget. Dette er gjort for at få et overblik over, hvilke erfaringer der er i Danmark vedrørende opportunistiske screeninger. I inklusionen af undersøgelserne har det været prioriteret at kortlægge evidensen for dels økonomiske analyser af opportunistiske screeninger og dels analyser af de forskellige screeningsmetoders validitet, fordi netop denne evidens er efterspurgt i offentligheden. Derfor er de eksisterende datablade blevet udbygget med en rubrik for sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi. Alle datablade er udført efter samme skabelon. Denne rapport indgår i en serie af evidensrapporter, hvor denne er nummer 10 i rækken. De første 6 evidensrapporter fokuserer på evidensen for apotekspraksis, hvor de sidste 3 evidensrapporter fokuserer mere på problemer i forbindelse med lægemiddelanvendelse. Denne rapport omhandler evidens for opportunistiske screeningstiltag i forhold til sygdom i primærsektor, herunder apotekspraksis. Der er ikke inkluderet undersøgelser, hvis formål er at screene for problemer med lægemiddelanvendelse. Disse typer af undersøgelser findes i rapport 7 (Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer), rapport 8 (Patientsikkerhed og medicineringsfejl) og rapport 9 (Compliance og concordance). 1

Afgrænsning Evidensrapporten omhandler evidensen af opportunistiske screeninger i primærsektoren. Det er centralt at få samlet evidens omkring opportunistiske screeninger, fordi man i sundhedssektoren har til opgave at arbejde ud fra et evidensbaseret grundlag. Specielt har problemstillinger vedrørende kliniske og sundhedsøkonomiske parametre interesse. Den teoretiske platform for evidensrapporten er anvendelsen af begreberne primær-, sekundær-, og tertiærforebyggelse. Det er en generelt udbredt model, som også anvendes af WHO og i EuroPharm Forums programmer. Denne tænkning blev fx anvendt i EU projektet om Health Promotion in General Practice and Community Pharmacy, der blev afsluttet i 2000. Primær forebyggelse er indsatser over for raske personer (fx sundhedsoplysningskampagner) Sekundær forebyggelse er indsatser for at finde symptomer og sygdomme i tidlige stadier (fx opportunistiske og systematiske screeninger af risikogrupper) Tertiær forebyggelse er indsatser med det formål at forhindre tilbagefald af sygdom og forhindre kroniske tilstande (fx disease management, farmaceutisk omsorg eller compliance-programmer til særlige grupper). Opportunistiske screeninger defineres i denne rapport som: Screening blandt personer der af anden grund er kommet i kontakt med sundhedsvæsenet, fx blodtryksmåling blandt patienter hos den praktiserende læge (klinisk ordbog, 2004). Dette vælges frem for mere generelle screeninger såsom fx større screeninger af kvinder for brystkræft. Dette er valgt, fordi nærværende rapport er begrænset til primær sektor, og de større screeningsprogrammer ofte er forankret i sekundær sektor. Denne evidensrapport vil være afgrænset til screeninger udført i lægepraksis, på apoteker og i sundhedscentre. Dette har betydning for hvilke typer af screeninger, der er medtaget i denne rapport. Screeninger for kønssygdomme, tuberkulose, cancersygdomme, HIV samt diverse immuniseringsprogrammer vil ikke være medtaget i denne rapport. Et af kritikpunkterne for diverse opportunistiske screeninger har været, at der ikke har været foretaget overordnede sundhedsøkonomiske beregninger, når screeninger er blevet vurderet. Derfor har det i inklusionen af undersøgelser til denne rapport været vigtigt at have specielt fokus på studier, der indeholder denne type data. Det har endvidere været vigtigt at inkludere studier, hvor de individuelle screeningstests er blevet vurderet. Når man skal vurdere en screeningstests validitet, opdeles den screenede population i følgende kategorier: Sandt positive, som er de personer, der får direkte gavn af en screening, fordi de vil blive diagnosticeret tidligere ved en screening, end de ville være blive diagnosticeret i klinikken. Sandt negative, som er de personer, der beroliges på et sandt grundlag. Falsk negative, som er de personer, der har sygdommen, men som ved screeningen findes raske og derfor får en falsk tryghed. Falsk positive er de personer, der ved screeningen testes positive, men som reelt er raske. Diagnose Test Syg Rask Prædiktiv værdi Syg A: sandt positive B: falsk positive PPV: A/A+B Rask C: falsk negative D: sandt negative NPV: D/C-D Sensitivitet/specificitet Sensitivitet: A/A+C Specificitet: D/B+D Figur 1: Kategorisering af personer ved screeningstests opgjort efter sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi. 2

Sensitiviteten er sandsynligheden for at blive testet positiv, når man er syg, dvs. hvor stor en andel af de syge der fanges ved en given test. Specificiteten er sandsynligheden for at blive testet negativ, givet man er rask. Sensitiviteten og specificiteten er mål, som anvendes til at vurdere validiteten af en given screeningstest. Disse størrelser er mål for, hvor gode den enkelte test er til at skelne mellem syge og raske personer (MTV diabetes). En positiv prædiktiv værdi (PPV) angiver sandsynligheden for, at personer er syge ved et positivt screeningsresultat, dvs. hvor sikkert er det, at en person er syg, hvis testen er positiv. En negativ prædiktiv værdi viser sandsynligheden for, at en person er rask ved et negativt testsvar. De prædiktive værdier er vigtige mål for patienter og behandlere. Ved en lav positiv prædiktiv værdi skal man tolke testresultaterne med omhu, det vil sige, at hvis svaret på en test er positiv, skal man gøre patienten opmærksom på, at det ikke er sikkert, vedkommende er syg. Sideløbende kan en høj negativ prædiktiv værdi bruges til at forsikre patient og behandler om, at patienten er rask (MTV). Geografi og placering i sundhedsvæsenet Fra Danmark er der medtaget undersøgelser, der beskriver opportunistiske screeninger foretaget på apotek og i almen praksis. Endvidere er der medtaget oversigtsartikler, hvor der er foretaget medicinske teknologivurderinger af screeninger. Disse teknologivurderinger indeholder sundhedsøkonomiske analyser. Fra Europa er der medtaget undersøgelser, der beskriver screeninger foretaget på apoteker og i almen praksis. Der er endvidere medtaget undersøgelser, hvor der gennem computermodeller er udført sundhedsøkonomiske analyser. Fra øvrige engelsktalende lande er der kun medtaget undersøgelser, der bidrager væsentligt i forhold til den fundne europæiske litteratur. Dette drejer sig specielt om sundhedsøkonomiske modeller. Geografi Placering Artikeltype Sygdomme Danmark Apotek Originalarbejder Diabetes Almen praksis Oversigtsartikler Osteoporose Medicinsk Rapporter Hjerte-kar-sygdomme teknologivurdering Ernæring Europa Apotek Almen praksis Originalarbejder Sundhedsøkonomiske moduleringer Diabetes Osteoporose Hjerte-kar-sygdomme Hyperkolesterolæmi Ernæring Øvrige engelsktalende verden Apotek Almen praksis Medicinsk teknologivurdering Originalarbejder Oversigtsartikler Sundhedsøkonomiske moduleringer Diabetes Osteoporose Hjerte-kar-sygdomme Hyperkolesterolæmi Tabel 1: Oversigt over de inkluderede artiklers placering i hhv. sundhedssystem og geografisk placering. Artikeltyper og undersøgelsesdesign Undersøgelser, der er medtaget i evidensrapporten, er primært beskrivende undersøgelser. Der er endvidere medtaget 4 medicinske teknologivurderinger. Det er i inklusionen af undersøgelser blevet prioriteret at identificere artikler, hvor screeningsmetodernes prædiktive værdi er vurderet samt artikler, hvor der er foretaget økonomiske vurderinger af screeningsmetoderne. 3

Artikeltype Sygdom Antal undersøgelser Kontrollerede randomiserede Hjerte-kar-sygdomme 2 (3 artikler) undersøgelser (2) Oversigtsartikler (4) Diabetes 3 (4 artikler) Deskriptive undersøgelser med sammenligningsgruppe (6) Deskriptive undersøgelser uden sammenligningsgruppe (14) Diabetes Hyperkolesterolæmi Osteoporose Hjerte-kar-sygdomme Ernæring Diabetes Hyperkolesterolæmi Osteoporose Hjerte-kar-sygdomme Helicobactor Ernæring Tabel 2: Oversigt over artikeltyper opgjort efter hvilke sygdomme, der er screenet for. Datablad Fokus i rapporten er dokumentation af fundne problemer såsom forekomsten af en given sygdom identificeret ved sygdom (fx forekomst af forhøjet kolesterol), samt fundne resultatmål: ændret adfærd, lægekontakt, evt. påbegyndelse/ændring i medicinsk behandling, klinisk effekt, effekt på tilfredshed, psykosocial effekt og sundhedsøkonomisk effekt. Sygdomme, der screenes for, vil blive anført i databladet. Nogle af undersøgelserne omhandler en intervention fx rådgivning om sundere livsstil. I disse tilfælde er der en kort beskrivelse af interventionen. Screeningens validitet vil blive vurderet, såfremt det indgår i de refererede arbejder. Med validitet forstås screeningens sensitivitet, specificitet samt prædiktive værdi. Hvor det er muligt foretages en vurdering af styrken af undersøgelsens evidens baseret på forsøgsdesignet (A: Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser; B: Kontrollerede undersøgelser; C: før-efter-undersøgelser uden kontrolgruppe og cohorte undersøgelser; D: Deskriptive undersøgelser og kvalitative undersøgelser). 1 1 1 2 1 6 1 3 1 1 1 4

Resultater af litteratursøgningen Litteratursøgningen Søgninger til denne rapport er udført med søgeordene screening* og opportunistisk screening*. Det viste sig ved søgningerne, at opportunistisk screening er et nyere koncept, som gennem de sidste 10 år har haft stigende interesse og relevans. Det blev derfor vedtaget at benytte opportunistisk screening som søgeord i denne evidensrapport. Der blev i efteråret 2004 foretaget to søgninger i Medline og IPA for perioden 1990-2004. I maj og juni 2005 blev disse søgninger gentaget for at identificere den nyeste litteratur på området. Endvidere blev der søgt i Ugeskrift for Læger, Månedsskrift for Praktisk Lægegerning samt på hjemmesiden bibliotek.dk. Søgeperioden blev fastlagt til at være de seneste 10 år, altså 1995-2005. Der er blevet håndsøgt i de nordiske og danske farmaceutiske tidsskrifter; Norges Apotekerforenings tidsskrift, Norsk farmaceutisk tidsskrift, Farmaceutisk revy Svensk farmacevtisk tidsskrift, Läkemedelsvärlden, Farmaci og Farmaceuten. Dette er gjort i perioden 1995-2005. Endvidere er der søgt specifikt efter danske rapporter hos: DSI, Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet, i amterne, Amtsrådsforeningen, AKF, Embedslægerne og i WHO. En rapport blev identificeret. Endvidere er udvalgte artiklers referencelister blevet gennemgået for relevant litteratur. Der blev identificeret 1.211 artikler ved søgningerne. Disse blev vurderet udfra abstrakts for relevans for denne rapport. Af disse blev 70 bestilt og vurderet ud fra inklusionskriterier. Af disse blev 21 artikler medtaget i denne evidensrapport. Dokumentationsdatabasens bidrag Der blev foretaget en søgning i den eksisterende dokumentationsdatabase. Ved denne søgning fremkom der 10 hits (en oversigt over disse er vedlagt). 9 af de 10 fundne artikler stammer fra Evidensrapport 5 om sundhedsfremme, den sidste stammer fra Evidensrapport 6 om Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationel lægemiddelforbrug. Af disse 10 artikler er de 5 kasseret pga., at de er publiceret før 1995, som er den tidsgrænse for litteratur medtaget i denne rapport. I de tidligere rapporter, og specielt rapport 1-6, har det været en prioritet at finde dokumentation for effekten af interventioner. Dette har betydet, at den type undersøgelser, der er blevet inkluderet, har været designet til at dokumentere en forskel mellem sædvanlig praksis og et givet tiltag. Det betyder, at kontrollerede undersøgelser har været prioriteret. I evidensrapport 10 søges evidens for opportunistiske screeninger. De undersøgelser, der er inkluderet, har indeholdt data vedrørende forekomst af sygdomstilfælde, økonomiske betragtninger samt kvaliteten af screeningen. Undersøgelserne har derfor ikke i samme grad været kontrollerede, men har i stedet givet beskrivende data, som i visse tilfælde har været benyttet i diverse økonomiske modeller. Artikler fordelt på sygdomme Tabel 3 giver en samlet oversigt over, hvordan identificerede undersøgelser fordeler sig inden for sygdommene: diabetes, hyperkolesterolæmi, osteoporose, hjerte-kar-sygdomme og andre sygdomme. Både undersøgelser fra denne rapport samt undersøgelser fra dokumentationsdatabasen er medtaget. Der foreligger danske screeningserfaringer inden for sygdommene diabetes, osteoporose og ernæring. 5

Sygdom Datablad Land Undersøgte parametre Diabetes 10.4 USA 10.6 10.8 10.10 10.15 10.18 USA Sverige Irland England Danmark Forekomst af problem og sundhedsøkonomisk effekt Forekomst af problem og antal lægekontakter Forekomst af problem og screeningens styrke Forekomst af problem Forekomst af problem og sundhedsøkonomisk effekt Forekomst af problem og psykosocial effekt Hjerte-karsygdomme 10.19 10.5 10.12 10.13 10.14 10.1 10.9 10.20 10.21 5.25 6.26 USA USA Danmark Danmark Danmark Sverige Norge Danmark Danmark USA England Forekomst af problem, klinisk effekt Medicinsk teknologivurdering * Medicinsk teknologivurdering Medicinsk teknologivurdering Medicinsk teknologivurdering Forekomst af problem og lægekontakter Patienttilfredshed og psykosociale effekter Forekomst af problem, klinisk effekt Forekomst af problemer, ændret adfærd, lægekontakter Forekomst af problem, ændret adfærd Forekomst af problem Hyperkolesterolæmi 5.4 5.16 Osteoporose 10.11 10.16 10.7 Andet: Helicobactor Pylori Ernæring 5.9 10.3 10.17 10.2 USA USA England Sverige Danmark USA England Danmark Danmark Forekomst af problem, ændret adfærd, lægekontakt, medicin/behandlingsændring Forekomst af problem Forekomst af problem Forekomst af problem Forekomst af problem, lægekontakt, effekt på tilfredshed, sundhedsøkonomisk effekt Forekomst af problem, ændret adfærd Forekomst af problem og sundhedsøkonomisk effekt Lægekontakt og screeningens styrke Forekomst af problemer, klinisk effekt Tabel 3: Oversigt over de fundne undersøgelsers fordeling på sygdomme samt hvilke effektmål, der er undersøgt i de enkelte undersøgelser. * Ved en medicinsk teknologivurdering adresseres emnerne: Sygdom, teknologi, patientperspektiv, sundhedsøkonomi, organisation. Disse er refereret i databladet under: Forekomst af problem, klinisk effekt, psykosocial effekt, sundhedsøkonomisk effekt. 6

Hovedresultater og samlet konklusion Her følger en sammenfatning af undersøgelserne opgjort efter sygdomme. Resultaterne bygger på alle inkluderede undersøgelser. Disse resultater uddybes i de efterfølgende afsnit. Endelig vil der være sammenfatning på tværs af alle undersøgelser. Diabetesscreeninger Screeningsmetoder De refererede screeningsmetoder, der er benyttet i undersøgelserne, er fastende blodglukose (FBG), HBA1c samt oral glukosetolerancetest (OGTT). I en enkelt undersøgelse er styrken af FBG opgjort og har en sensitivitet på 64 %, en specificitet på 92 % og en prædiktiv værdi på 12 %. Et litteraturreview har en evidensbaseret gennemgang af sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi Det konkluderes i flere undersøgelser, at styrken stiger markant, hvis flere forskellige screeningsmetoder kombineres. Deltagere I de fleste undersøgelser anbefales at screene fra 45 år og opefter, såfremt der er risikofaktorer anbefales evt. at starte ved 40 år. I undersøgelserne er der ikke evidens for, hvor mange med forhøjet kolesterol, der kan forventes identificeret ved screening. Risikofaktorer Flere af undersøgelserne har dokumenteret sammenhæng mellem diabetes og risikofaktorer. De mest signifikante risikofaktorer blandt diagnosticerede diabetikere er hypertension og overvægt, endvidere nævnes alder og arvelig disponering. Forekomsten af problemet Der blev i undersøgelserne fundet et varierende antal af diabetespatienter. Gennemsnitligt blev der fundet 2,0 % nye patienter med diabetes, disse værdier havde en spredning fra 0,5 % til 4,3 %. Der er evidens for, at screening for sen-komplikationer mht. retionpati og fodproblemer kan reducere disse. Der er ikke evidens for relevansen af tidlig screening for andre senkomplikationer. Sundhedsøkonomisk effekt En undersøgelse anbefaler ud fra en sundhedsøkonomisk analyse at screene patienter for diabetes fra 25 år og opefter. Denne anbefaling laves pga., at man ved tidlig screening og behandling kan udskyde tidspunktet, hvor sen-komplikationer indtræder. Ud fra de medicinske teknologivurderinger anbefales generelle screeninger for diabetes ikke, fordi de er økonomisk urentable. I stedet anbefales screening af patienter med risikofaktorer, evt. sammen med screening for andre livsstilssygdomme. 7

Screening for hjerte-kar-sygdomme herunder Hyperkolesterolæmi screeninger Screeningsmetoder I undersøgelserne benyttes diverse kardiovaskulære risikoprofiler samt uddybende spørgeskemaer. Endvidere benyttedes forhøjet blodtryk og total serumkolesterol som screeningsmetode. I en computermodel benyttes endvidere LDL. Deltagere Screeninger for hjerte-kar-sygdomme blev foretaget på såvel mænd som kvinder. Forekomst af problemet Screening for hjerte-kar-problemer viste, at mellem 11,4 % og 34 % blev klassificeret som havende middel til høj risiko for at få hjerte-kar-sygdomme. Risikoprofiler Der blev i undersøgelserne arbejdet med følgende risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme: rygning, BMI>25, kolesterol og forhøjet blodtryk. Evidensen viste, at tilstedeværelsen af flere faktorer medførte øget risiko for hjerte-kar-sygdomme. Ændret adfærd En undersøgelse konkluderede, at 83 % af de 359 kunder, der var screenet, efter rådgivning i forbindelse med screening havde ændret livsstil mht. mindre fedtindtag, vægttab eller rygestop. En anden undersøgelse viste mht. livsstilsændringer, at mål for livsstilsændringer sat af patienterne selv krævede lang followup (mere end 5 år) for at kunne dokumentere en ændring Lægekontakter En undersøgelse viste at i forbindelse med screeninger for forhøjet kolesterol, så man, at 58 % af dem, der havde fået målt et for højt kolesterol, efterfølgende var i kontakt med egen læge. Medicin/behandlingsændring Antallet af recepter på lipidsænkende medicin steg med 80 % i løbet af en undersøgelse, hvor der blev screenet for forhøjet kolesterol. Patienttilfredshed En undersøgelse dokumenterede, at det ikke havde indvirkning på patienternes tilfredshed med livet at få at vide, at de havde forhøjet risiko for hjerte-kar-sygdomme. Samme undersøgelse viste, at et øget patientansvar samt medbestemmelse hos patienten gav en øget tilfredshed med egen indsats. Det er evident, at screening for hjerte-kar-sygdomme gør en klinisk forskel, og at risikoprofilen for at få en hjerte-kar-sygdom kan reduceres ved kombinationen af screening, behandling og vejledning om hjerte-kar-sygdomme. 8

Osteoporose screening Screeningsmetoder Der blev i de fundne undersøgelser benyttet hælscanninger og hvirvelscanninger samt DEXA røntgenscanninger. Deltagere Deltagerne i undersøgelserne var både mænd og kvinder, dog primært kvinder. Forekomst af problemet Af de skannede personer havde gennemsnitligt 42 % [33-50 %] risiko for osteoporose, og 6,5 % [4-9 %] blev klassificeret som havende osteoporose. Det blev flere steder konkluderet, at screeninger kunne identificere personer med osteoporose, men der mangler evidens for fordelene ved disse screeninger. Risikoprofiler Der blev deskriptivt vist en sammenhæng mellem forekomsten af osteoporose og forskellige risikofaktorer: Tidligere knoglebrud, nuværende eller tidligere rygere, lavt kalciumindtag og lav østrogenstatus ofte forbundet med post menopausale kvinder. Sundhedsøkonomisk effekt Der blev ikke identificeret undersøgelser med overordnede sundhedsøkonomiske analyser. I stedet blev det analyseret, hvad kunder på apotek var villige til at betale for en osteoporose screening. I en dansk undersøgelse blev det konkluderet, at kunderne var villige til at betale 150 DKK for en hælscanning samt rådgivning om osteoporose. I en amerikansk undersøgelse ville kunderne betale gennemsnitligt 66.18 USD [25-300 USD]. Andre screeninger Helicobactor pylori Anvendelsen af observationsdata viser, at omkostningerne til screening og behandling hos alle personer i alderen 40-49 år eller hos patienter, som præsenterer symptomer på dyspepsi, sandsynligvis ikke er attraktiv alene på basis af besparelser. Ernæringstilstand Der har været tiltag til screening for ernæringstilstand. De resultater, der foreligger, indikerer, at der kan screenes for dårlig ernæringstilstand. Konklusionerne er imidlertid truffet på et spinkelt grundlag. I opgørelsen af resultater i de efterfølgende afsnit vil der først være en kort opsummering af undersøgelserne baseret på den evidens, der forlægger på screeninger på de individuelle sygdomme. Derefter følger korte resuméer af de enkelte undersøgelser. 9

Samlet konklusion Der er fundet evidens mht. effekten af screeninger for type-2-diabetes, hjerte-karsygdomme herunder forhøjet kolesterol, osteoporose, ernæringstilstand og helicobactor pylori. Evidensen er stærkest for hhv. type-2-diabetes og hjerte-kar-sygdomme. I flere studier vedrørende screening for type-2-diabetes og hjerte-kar-sygdomme anbefales det, at der laves samlede screeninger for livsstilssygdomme. Dette bunder i en økonomisk betragtning samt i, at der er et stort overlap i risikofaktorer mellem de 2 sygdomme. Konklusionen mht. screening for type-2-diabetes i denne evidensrapport er, at det anbefales at screene patienter med risikofaktorer for type-2-diabetes. Generelle befolkningsscreeninger er ikke økonomisk rentable. Det anbefales endvidere at kombinere flere screeningsmetoder, fordi validiteten af den samlede screening derved stiger markant. Konklusionen af screening for hjerte-kar-sygdomme er, at man ved screening i primær sektor kan reducere risikoen for hjerte-kar-sygdomme. Konklusionen mht. screening for osteoporose er, at patienter med fare for osteoporose kan identificeres, men der er manglende evidens for fordelene ved disse screeninger. Konklusionen for screening af andre lidelser er, at der er mulighed for yderligere screeninger i primær sektor, men at evidens for effekt er sparsom. Generelt mangler der data vedrørende screeningsmetodernes validitet samt sundhedsøkonomiske betragtninger. Dog er evidensen for diabetesscreeninger godt dokumenteret. Der er kun fundet sparsom evidens for patientperspektiver på screeningsprogrammer. 10

Diabetesscreeninger Der er i litteraturen identificeret flest undersøgelser omhandlende screeninger for diabetes. Disse undersøgelser indeholder resultater vedrørende forekomsten af problemet, kliniske parametre, sundhedsøkonomiske analyser samt vurderinger af styrken af screeningsmetoderne. Der er medtaget analyser, hvor der udfra screeningsresultaterne udføres en samlet vurdering af hvilke risikofaktorer, der er signifikante blandt diabetikere, der er identificeret ved screeningerne. Der er medtaget 4 medicinske teknologivurderinger af hhv. screening for type-2-diabetes og screening for sen-komplikationer af diabetes. Sundhedsstyrelsen udgav i 2003 en medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling af type-2-diabetes. Denne var baseret på en systematisk litteratursøgning, og konklusionerne i rapporten blev vægtet ud fra en standardiseret evidensgraduering. I denne evidensrapport er medtaget afsnittene om screeningsmetoder generelt og screeninger for sen-komplikationer (10.13, 10.14). I MTV af screeningsmetoder for type-2-diabetes blev det konkluderet, at en generel screening for type-2-diabetes ikke anbefales pga. de ledsagende omkostninger og usikkerheden om en behandlingseffekt. I stedet burde man fokusere på patienter med risikofaktorer, og disse burde systematisk screenes for diabetes (fx patienter med kendt hjertesygdom, hypertension, dyslipidæmi. Der blev ikke fundet evidens for effekten af tidlig opsporing/screening for type-2-diabetes, og det blev konkluderet, at der burde satses på at optimere og kvalitetssikre den eksisterende kliniske case-finding (10.13). Det blev estimeret, at en massescreeningsrunde af alle danskere mellem 40 og 70 år ville koste ca. 140 mio. kr. og identificere 20-40.000 personer med type-2-diabetes. Omkostningerne pr. fundet type-2-diabetestilfælde ville være 3.500-7.000 kr. i første screeningsrunde, men ville blive op til ca. 6 gange højere i senere screeningsrunder. En opportunistisk screening af samme aldersgruppe over en 3-årig periode ville koste 31-63 mio. kr. og identificere et sted mellem 16.000 og 65.000 personer med type-2-diabetes. Omkostningerne pr. fundet type-2-diabetestilfælde vurderes at ligge i størrelsesordenen 1.000-1.900 kr. i første 3-årige screeningsrunde. Det var ikke muligt at beregne tilsvarende tal for efterfølgende fortsat opportunistisk screening (10.13). I MTV af screening for sen-komplikationer ved type-2-diabetes blev der fundet evidens for, at screening for diabetisk retinopati (og efterfølgende behandling) reducerede forekomsten af synsnedsættelse og blindhed blandt type-2-diabetikere. Screening for diabetiske fodproblemer med identifikation af patienter med risikofaktorer for diabetiske fodsår og amputationer var der ligeledes evidens for relevansen af, mens der ikke var evidens for screening af andre sendiabetiske komplikationer isoleret. På grund af den store regionale variation i kvalitet og omfang af screeningsindsatsen blev det anbefalet at foretage en systematisk databaseregistrering og kvalitetsmonitorering af screeningsindsatsen ved diabetiske sen-komplikationer. Med hensyn til økonomiske analyser af screeninger for sen-komplikationer ved diabetes var dette svært at opgøre, idet det ikke vides, hvor meget der allerede foregår. Det konkluderes i rapporten, at der var manglende evidens på dette område (10.14). En anden dansk medicinsk teknologivurdering foretaget i 2002 blev udført på baggrund af systematiske søgninger tilbage til 1980 i: Medline, Embase, Biosis, Etisk råd, Diabetesforeningen, Kræftens Bekæmpelse, American Diabetes Association, CINAHL, Psyk. Info samt artikelbibliografier. Det blev konkluderet, at forudsætningerne for at indføre screeninger for type-2-diabetes var til stede. Der manglede imidlertid randomiserede undersøgelser på effekten af screeninger. Endvidere manglede der viden om en række sundhedsøkonomiske og organisatoriske aspekter. Det blev konkluderet, at eksisterende screeningstests burde optimeres. Eventuelt kunne en screening for type-2-diabetes integreres i en større kardiovaskulær screening. Dette ville være hensigtsmæssigt pga. stort overlap i risikofaktorer (10.12). I en beskrivende undersøgelse fra Danmark i 2004 blev der foretaget blodglukosemålinger på et apotek. Formålet var at bestemme nytteværdien af blodglukosemålinger på apotek. 865 tilfældigt udvalgte personer deltog i screeningen, og 0,5 % fik målt et blodsukker over 11 mmol/l, hvilket tyder på diabetes. 39 % fik målt en blodglukose, hvor diabetes ikke 11

kunne udelukkes. Alle, der fik målt et forhøjet blodtryk, blev henvist til egen læge for yderligere udredning. Forfatterne konkluderede, at apoteket kunne bidrage til tidlig opsporing af diabetes, idet mange risikopatienter i forvejen kommer på apoteket. Her kan man endvidere støtte op om screeningsresultatet med rådgivning og hjælp til egenomsorg (10.18). I en svensk undersøgelse fra 1998 blev der foretaget en screening for diabetes af 825 personer. WHO ændrede i 1998 guidelines, og i denne undersøgelse fandt man, hvordan patienter ville blive klassificeret efter henholdsvis de nye og de gamle guidelines. Resultatet af undersøgelsen var, at man med de nye guidelines (1,9 %) ville identificere flere diabetikere end med de gamle guidelines (0,8 %). Med de nye guidelines blev sensitiviteten 64 %, specificiteten blev 92 %, og den prædikative værdi blev 12 %. Styrken af screeningen kunne endvidere øges, hvis der blev foretaget endnu en test for diabetes i screeningen. Konklusionen på artiklen var, at man som udgangspunkt burde screene fra 45 år til 75 år, hvis der var risikofaktorer fra 40 år. Kendte risikofaktorer blandt patienterne var: hypertonikere, arvelig disponering, BMI>30 kg/m 2,dyslipidæmi og indvandrere fra ikkeeuropæiske lande (10.8). En Irsk undersøgelse fra 2003 beskrev en screening foretaget hos praktiserende læger. 3.821 patienter deltog i screeningen fordelt på 41 lægepraksis. Screeningen bestod af et spørgeskema, der afdækkede diabetesstatus samt risikofaktorer for diabetes. Hvis patienten havde 2 eller flere symptomer på diabetes og/eller 2 eller flere risikofaktorer, blev de tilbudt en måling af deres ikke-fastende venøs plasma glukose. Endvidere blev de patienter, hvor man ikke var sikre på resultatet, tilbudt en oral glukosetolerancetest. 9,2 % af patienterne viste sig at have diabetes, de 76,5 % af disse havde selv angivet, at de havde diabetes, mens de resterende 23,5 % (n=83) blev diagnosticeret i undersøgelsen. Dette svarede til 2,1 % af totalpopulationen. Hvis der ikke havde været foretaget glukosetolerancetest, var 12 af disse nye diabetikere ikke blevet identificeret, og 81 % af de med nedsat glukosetolerance, var ikke blevet identificeret. Statistiske tests viste, at der var en markant øget risiko for at udvikle diabetes, hvis patienten havde risikofaktorerne overvægt, alder over 50 og hypertension. Forfatterne konkluderede, at kombinationen af ikke fastende venøs plasmaglukose og oral glukosetolerancetest var en screening, der kunne gennemføres i praksis med høj deltagelse og stor sikkerhed (10.10). I en engelsk undersøgelse fra 2001 blev 876 patienter over 45 år uden kendt diabetes screenet i almen praksis. Screeningen bestod i måling af fastende blodglukose, blodtryk, højde og vægt. Endvidere blev der spurgt til risikofaktorer. I den screenede population havde 1,7 % diabetes. I gruppen af patienter med alder som eneste risikofaktor havde 0,2 % diabetes, og i gruppen med patienter med flere risikofaktorer udover alder havde 2,8 % diabetes. Forfatteren konkluderede, at screening i en lavrisikogruppe helst skal målrettes mod patienter med mange risikofaktorer (10.15). I en undersøgelse fra USA fra 1998 blev der på baggrund af kliniske data lavet en simulationsmodel, der dannede grundlag for en omkostningseffektanalyse. Her blev omkostningseffektiviteten estimeret for tidlig opfangning og behandling af type-2-diabetes. Modellen viste, at det er mest kosteffektivt at screene en population tidligt. Denne artikel anbefaler, at der screenes fra en alder på 25 år, ikke på grund af en markant øget levetid, men fordi man ved tidlig diagnosticering og behandling vil kunne udskyde tidspunktet for indtræf af komplikationer (10.4). En amerikansk undersøgelse fra 2004 beskrev et offentlig screeningsprogram for diabetes. Screeningen blev tilbudt på offentlige steder: I kirker, offentlige centre, ældrecentre, skoler, forretninger og på sundhedsmesser. I artiklen beskrives forekomsten af diabetes blandt de screenede patienter, endvidere vurderes potentielle risikofaktorer. Screeningen blev lavet på baggrund af blodglukose med efterfølgende oral glukosetolerancetest. 1,7 % (n=45) fik efter endt screening stillet diagnosen diabetes. Af disse 45 patienter søgte 37 efterfølgende læge. Forfatterne konkluderede, at offentlige tiltag til diabeteskontrol er bedre målrettet på andre 12

områder end offentlig screening. Det bør bemærkes, at denne konklusion drages uden sundhedsøkonomiske analyser (10.6). En amerikansk undersøgelse fra 2002 beskriver en screening af 1.253 ambulante patienter (veterans centre) for diabetes. Patienterne var i alderen 45-65 år, og 94 % var mænd. Screeningen bestod af HbA1c målinger og af fastende blodglukosemålinger. Ud fra screeningen blev 55 (4,3 %) patienter klassificeret som udiagnosticerede diabetespatienter. Der blev foretaget statistiske tests for at undersøge, hvilke risikofaktorer der var mest signifikante. Det viste sig at være hypertension, vægt på 120 % af idealvægt og familiær disponering for diabetes. Forfatterne konkluderede, at det er relevant at screene for diabetes blandt ambulante patienter, da disse ofte har andre risikofaktorer for diabetes (10.19). Et teknisk review publiceret i USA i 2000 undersøgte evidensen for screening af type-2- diabetes. Reviewets opbygning var stærkt inspireret af en medicinsk teknologivurdering. Beskrivelsen af, hvor søgningerne blev foretaget, var ikke beskrevet. Det blev konkluderet, at der ikke er fundet evidens for effektiviteten ved screening for type-2-diabetes. Der blev fundet undersøgelser, som pegede på, at tidlig diagnosticering af type-2-diabetes samt øget glukæmisk kontrol kunne mindske forekomsten af hjerte-kar-sygdomme. Det blev endeligt konkluderet, at brede befolkningsscreeninger i fx indkøbscentre ikke kunne anbefales. Periodisk screening af patienter med risikofaktorer kunne anbefales dog med det forbehold, at dokumentationen på området ikke var fuldstændig. Det blev endeligt konkluderet, at en fortløbende diskussion af grænseværdier og kliniske problemstillinger var vigtig. Reviewet indeholdt en grundig opgørelse af de enkelt screeningsmetoders sensitivitet, specificitet og prædiktive værdi. Konklusionen var her, at kombinationen af tests gav en bedre prædiktiv værdi (10.5). Screening for hjerte-kar-sygdomme, herunder hyperkolesterolæmi screeninger Der er ved litteratursøgningerne identificeret 8 studier, der omhandler screeninger for hjerte-kar-sygdomme og forhøjet kolesterol. De effektmål, der bliver beskrevet i undersøgelserne, er: forekomst af hjerte-kar-sygdomme og forhøjet blodtryk, antal lægekontakter i forbindelse med screeningerne, ændret adfærd, risikofaktorer blandt de screenede personer, medicin og behandlingsændringer samt patienttilfredshed. 2 af de 8 undersøgelser har et kontrolleret randomiseret design, hvilket giver dokumenterede effektmål. En større dansk kontrolleret randomiseret undersøgelse i Ebeltoft (1991-1996) havde bl.a. til formål at undersøge, om systematiske generelle helbredsundersøgelser og helbredssamtaler i almen praksis havde en forebyggende effekt. I denne evidensrapport er medtaget 2 artikler fra undersøgelsen. Dels en undersøgelse af effekten af generelle helbredsundersøgelser og helbredssamtaler som forebyggende over for hjerte-kar-sygdomme og dels en beskrivelse af interessen for deltagelse i projektet. Der blev indsamlet data om den initiale helbredstilstand, de givne råd som følge af helbredsundersøgelsen, de helbredsmål deltagerne efterfølgende satte sig, samt antal henvisninger til andre behandlere (10.20, 10.21). I alt 1.507 personer deltog i projektet. 103 (11,4 %) af deltagerne i undersøgelsen havde et CRS>10 (coronar rank score), hvilket betød, at de havde forhøjet eller høj risiko for hjertekar-sygdomme. Det blev i undersøgelsen konkluderet, at systematiske generelle helbredsundersøgelser kan identificere den kardiovaskulære risikoscore i en befolkningsgruppe. Efter 5 års opfølgning er det forventede antal personer med forhøjet kardiovaskulær risiko omtrent halveret. Virkningen er mest udtalt blandt personer, som initialt tilhørte risikogrupper for hjerte-kar-sygdomme. Planlagte helbredssamtaler synes ikke i sig selv at øge effekten af helbredsundersøgelser på den kardiovaskulære risikoprofil i befolkningen (10.20). Der var stor interesse for deltagelse i sundhedsfremmende helbredsundersøgelser og - samtaler. Tre ud af fire, som fik foretaget en helbredsundersøgelse, fik helbredsrelateret rådgivning. To ud af tre, som var til helbredssamtale, opstillede mindst et mål for en sundere livsstil. Opfølgning over lang tid er nødvendig for at vurdere ønskelige såvel som ikke-ønskelige effekter. 2,4 % (N=11) af de, der fik helbredstest og samtale, fik en henvisning til en specialist (10.21). 13

En norsk kontrolleret undersøgelse havde til formål at undersøge, om en opportunistisk screening for risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom hos mandlige patienter i almen praksis havde betydning for den generelle patientoplevede livstilfredshed. Patienter, der blev kategoriseret som højrisikopatient, blev sammenlignet med andre screenede mænd. Sammenligningsgrundlaget var; psykologisk trivsel og patienttilfredshed ved en patientorienteret intervention (PCSD) og ved konventionel behandling (CC). Patienttilfredshed og psykologisk trivsel hos patienter med høj risiko (CHD) blev evalueret. Det havde ingen negativ effekt på patienternes tilfredshed med livet, at de blev kategoriseret som værende i høj risiko for hjerte-kar-sygdomme. Rådgivning om livsstil og opfølgende samtaler gennem et år påvirkede heller ikke deres tilfredshed med livet eller deres følelsesmæssige velbefindende negativt. Denne intervention med formålet at øge patientens medansvar og selvbestemmelse gav færre patienter, der var tilfredse med lægens indsats, men større tilfredshed med deres egen sundhedsfremmende indsats. Det blev konkluderet, at læger skulle være opmærksomme på, at en væsentlig del af de patienter, der opfordres til at ændre livsstil, sætter spørgsmålstegn ved, om det vil forbedre deres helbred, og de bliver utilfredse med deres egen indsats. Derfor blev det konkluderet, at det er nødvendigt med en respektfuld dialog mellem patient og læge (10.9). En før-efter-undersøgelse fra Sverige havde til formål at evaluere erfaringerne fra et frivilligt screenings- og forebyggelsesprogram til at reducere risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom. De risikofaktorer, der blev undersøgt, var: rygning, BMI> 25, BT> 90mmHg, S-kolesterol og S- triglycerid. 1.904 personer ud af 4.655 personer (41 %) havde registreret et follow-up-besøg hos lægen som konsekvens af screeningen. Undersøgelsen viste, at et program for screening og forebyggelse af risikofaktorer for udvikling af hjerte-kar-sygdomme kan implementeres i primær sundhedssektor. Prævalente risikofaktorer som dyslipidæmi og forhøjet blodtryk kan blive signifikant reduceret efter interventionen (10.1). I en engelsk undersøgelse blev en apoteksfarmaceuts rolle, i et team med andre sundhedsprofessionelle i et hjerte-kar-screeningsprogram med det formål at øge patienternes helbredsstatus, evalueret. 449 patienter deltog i undersøgelsen. Disse blev delt op efter varierende risikoscore for hjerte-kar-problemer (CRS - coronar rank score). Gruppe 1 var højrisikopatienter, gruppe 2 var middelrisiko patienter, og gruppe 3 var lavrisikopatienter. Der var et signifikant fald i systolisk og diastolisk blodtryk i gruppe 1 og gruppe 2 efter 2 år. Der var et signifikant fald i serumtotalkolesterol hos gruppe 1 patienter og gruppe 2 efter 2 år. Der var en signifikant stigning i CRS (= lavere risiko for hjerte-kar-sygdomme) for patienterne i gruppe 1 og 2. Forbedringen var på 53 % i gruppe 1 fra start til 2 år, og 13,7 % i gruppe 2. 45 patienter (10 %) havde initialt en blodglukose på > 8,0 mmol/l. 10 af disse patienter fik konstateret type-2-diabetes. Der var signifikant forskel på BMI i de 3 grupper. Patienter med forhøjet blodtryk havde et signifikant højere BMI end de øvrige patienter. Tilstedeværelse af flere risikofaktorer vil øge risikoen for alvorlige hjerteproblemer. En-til-en undervisning af en farmaceut om risikofaktorer ved hjerte-kar-sygdom gav mulighed for medicingennemgang. Dette blev vel modtaget af patienterne (6.62). En undersøgelse fra USA havde som formål at undersøge apoteksfarmaceuters evner til at identificere samt henvise patienter med forhøjet blodtryk samt patienter med øget risiko for udvikling af hjerteanfald. 351 patienter, som kom på apoteket i en 6 måneders periode i 1996-1997, blev tilbudt en gratis blodtryksmåling. 121 patienter blev henvist til deres egen læge på baggrund af blodtryksmålingen. For 43 (36 %) resulterede henvisningen i ændring i behandling. Blandt de 103 patienter, der ingen diagnose havde, blev 47 (46 %) henvist til læge, og 6 (6 %) fik diagnosen hypertension og påbegyndte antihypertensiv behandling. Der blev optegnet risikoprofil for 50 patienter, af disse var 24 i behandling for hypertension. Undersøgelsen viste, at apoteksfarmaceuter gennem screeningsprogrammer havde en ideel position til at screene patienter med kardiovaskulære og cerebrovaskulære sygdomme og henvise til læge for yderlig vurdering (5.25). En undersøgelse fra 1996 i USA havde til formål at identificere patienter med risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom ved screening for totalt serumkolesterol samt at undersøge denne gruppes villighed til livsstilsændringer og endelig at undersøge, om et apotek kan 14

screene og identificere risikopatienter. Et apotek udførte i alt fire kolesterolscreeninger med tre måneders mellemrum fra marts 1992 til februar 1993. 359 kunder blev screenet for kolesterol. To måneder efter screeningen havde 169 (48 %) af de 359 kunder, der havde fået målt et forhøjet kolesterolniveau (over 200 mg/dl), henvendt sig til deres egen læge. 40 (11 %) var selv blevet kontaktet af lægen. 124 (35 %) havde ikke taget kontakt til lægen, og i 26 af tilfældene (7 %) var man ikke i stand til at få oplyst, om kunden havde henvendt sig til lægen. 83 % (299) af de 359 kunder meldte tilbage, at de havde ændret livsstil i form af mindre fedtindtag, vægttab eller rygestop. Både mænd og kvinder ændrede livsstil. Antallet af recepter på lipidsænkende medicin steg fra 81 til 143 i løbet af undersøgelsen, hvilket er en stigning på mere en 80 %. Undersøgelsen viste, at apoteket var et lettilgængeligt, velaccepteret og effektivt sted for kolesterolscreeninger (5.4). En beskrivende undersøgelse sammenlignede effekten af at screene for forhøjet kolesterol ved hjælp af kliniske indikatorer fra apoteksdatabaser og tilfældig screening på apotekskunder. Forsøget foregik på fire private apoteker i Arkansas, USA, i perioden medio 1993 - medio 1994. Screening i apotekets databaser for patienter med risiko for forhøjet kolesterol resulterede i identifikation af 426 personer, der alle blev inviteret til at deltage i screeningen. 88 tog imod tilbuddet. 97 kunder, der hørte om tilbuddet ved et tilfældigt besøg på apoteket, deltog som kontrolgruppe. Totalkolesterol i den gruppe, der var blevet identificeret gennem apotekets databaser, var signifikant højere end hos de personer, der tilfældigt var blevet tilbudt screeningen på apoteket. 11 af de 88 identificerede havde et systolisk blodtryk over 160 mmhg mod 7 i kontrolgruppen. Derimod var forskellen i det diastoliske blodtryk ikke signifikant forskelligt i de to grupper. 18 ud af de 88 identificerede patienter fik identificeret to risikofaktorer. Kolesteroltallet var signifikant højere i gruppen af patienter, der var blevet identificeret via apotekets databaser. Apotekets databaser er derfor velegnede til identifikation af personer med høj risiko for Hyperkolesterolæmi (5.16). Osteoporose screeninger Der blev identificeret 4 studier, der omhandlede screeninger for osteoporose. Disse var alle deskriptive studier af varierende kvalitet. Af effektmål havde de: forekomst af problemet, lægekontakt som følge af screeningen, patienttilfredshed og økonomiske betragtninger. De økonomiske betragtninger begrænser sig til beregninger af, hvad en kunde er villig til at betale for en given ydelse. En dansk undersøgelse fra 2002 beskrev resultater og erfaringer fra introduktionen af en osteoporose screeningsydelse på 10 apoteker. Ydelsen bestod dels af en hælscanning og dels af en generel rådgivning om osteoporose. Undersøgelsen strakte sig over 1 år, hvor de 10 apoteker på skift tilbød osteoporose screeninger. Der blev i alt foretaget 787 hælscanninger i alderen 30-100 år. 50 % (n=387) af de skannede havde en T-score <-1, hvilket blev tolket til at indikere, at personerne var i risikogruppen for at få osteoporose. 15 % af personerne opsøgte efter screeningen egen læge, 5 % blev efter hælscanning henvist til speciallæge. De skannede personer var overvejende tilfredse med både screeningen og rådgivningen i sundhedsydelsen. Efter personerne havde modtaget ydelsen, mente færre kunder, at det var i orden, at apoteket udførte denne ydelsen. Den faktiske pris for en screening blev beregnet til 300 DKK. Det blev konkluderet, at kunderne var villige til at betale 150 DKK for dette. Det konkluderes endvidere, at kunderne vurderede, at det var naturligt, at apoteket udbød denne ydelse (10.7). En svensk undersøgelse fra 2004 havde til formål at screene for osteoporose i en specificeret cohorte. Endvidere blev det undersøgt, hvorvidt T-score for en risiko-cohorte adskilte sig fra kontrolpatienter med hensyn til køn og alder. 775 kvinder og 179 mænd i alderen 40-93 deltog i undersøgelsen. Undersøgelsen viste, at 41 % af kvinderne og 24 % af mændene i risikogruppen havde stiffness index T-score < -2,5 SD 15

Den gennemsnitlige alder for kvinder og mænd med en T-score < -2,5 SD var 69 + 9 og 67 + 10 år. Den gennemsnitlige alder for patienter med fragility fracture og T-score < -2,5 SD var 71 + 8 år. Alle patienter med fragility fracture og alder > 80 år havde en T-score < -2,5 SD. Konklusionen blev, at en kvantitativ ultralydsscreening anvendt i køns-, diagnose- og aldersspecifikke cohorter kan opfange individer med lav knoglemasse (10.16). En engelsk undersøgelse fra 2003 havde til formål at udarbejde en screeningsstrategi til brug i almen praksis for at kunne beregne antallet af kvinder med uerkendt behov for dual X-ray absorpmetry skanning (DEXA-skanning). Det var en to-fase-undersøgelse bestående af udsendelse af spørgeskema for at identificere kvinder med høj risiko for osteoporose og en efterfølgende DEXA-skanning af lændehvirvler og hofte. 847 kvinder deltog i undersøgelsen. Gennemsnitsalderen blandt de deltagende kvinder var 59 år (18-92 år). 29 af de skannede kvinder blev klassificeret med lavt Bone Mineral Density (BMD) (45 %) 23 med osteopeni (35 %) og 6 (9 %) med osteoporose. De hyppigst forekommende kliniske indikatorer var, om kvinden var nuværende eller tidligere ryger (50 %), havde et lavt kalciumindtag (43 %) og havde lavt østrogenstatus (27 %). Undersøgelsens fremgangsmåde beregner det uerkendte behov for DEXA-skanning for kvinder til at være 180 kvinder per 10.000 kvinder. Cirka 60 kvinder per 10.000 vil have lavt BMD. Anvendelse af den testede screeningsstrategi har identificeret en gruppe kvinder, der muligvis vil have gavn af behandling eller forebyggelse af osteoporose (10.11). I en undersøgelse fra USA i 1999 blev 378 kvinder hælscannet. Af disse var 214 (56 %) postmenopausale, og 139 (65 %) var i hormonbehandling. Formålet med undersøgelsen var at identificere og screene kvinder med risiko for at udvikle knogleskørhed; at uddanne befolkningen i emner vedrørende knogleskørhed, forebyggelse og behandling samt at undersøge, om holdningen til apotekets service samt vilje til at betale for apotekets ydelser kunne ændres. 33 % fik målt lav knogledensitet (osteopeni), mens 4 % fik konstateret knogleskørhed (Tscore mindre end 2,5). Det gennemsnitlige beløb, som kvinderne ville betale for ydelsen, var USD 66.18, med en spredning over beløb fra USD 25.00 til USD 300.00. 49 % af kvinderne angav, at interventionen øgede deres viden om knogleskørhed, men 98 % angav, at sessionen øgede deres opmærksomhed vedrørende knogleskørhed. 127 (69 %) af kvinderne ville begynde at indtage calcium som forebyggelse mod knogleskørhed. Det blev konkluderet, at screening for osteoporose på apoteket kan lade sig gøre, idet i alt 37 % af 378 kvinder, der var i risikogruppe for udvikling af osteoporose, blev identificeret og fik enten rådgivning om forebyggelse med hormonbehandling eller calcium eller blev henvist til lægen (5.9). Andre screeninger Af de resterende undersøgelser, der beskrev screeninger for andre lidelser, blev det valgt at medtage screening for generel ernæringstilstand og Helicobactor Pylori. Disse indeholdt data vedrørende forekomst af problemet ved screening, økonomiske betragtninger, lægekontakter, screeningens styrke samt kliniske effekter. En engelsk undersøgelse havde til formål at foretage en sundhedsøkonomisk analyse af screening for Helicobactor Pylori. Prævalensen af Helicobactor Pylori blandt alle respondenter var 27,6 %. Gennemgang af lægens journaler for respondenterne og en tilfældig stikprøve af ikkerespondenter viste ingen forskel på anvendelsen af lægemidler mod dyspepsi i de forgangne 2 år. Ved logistisk regressionsanalyse fandt man, at risikofaktorerne for at have omkostninger til dyspepsi var: Forekomst af Helicobactor Pylori, kaffedrikker, lav social klasse hos partner, ikke-kaukasisk race, manglende skoleeksamen, anvendelse af NSAID og rygning. Undersøgelsen viste, at omkostningerne til screening og behandling hos alle personer i alderen 40-49 år eller hos patienter, som præsenterer symptomer på dyspepsi, sandsynligvis ikke var attraktiv alene på basis af besparelser (10.3). 16

2 screeninger for ernæringstilstand blev inkluderet i denne evidensrapport. Begge var danske undersøgelser. En undersøgelse fra Roskilde (1988 og 1993) havde til formål at undersøge den prædiktive værdi af MNA (Mini-vurdering af helbredstilstand), som tidligere har været benyttet i en screeningsundersøgelse i Roskilde. I gruppen af patienter, der var i risikogruppen i 1988, var der ikke signifikant flere, der havde haft hospitalskontakt eller kontakt til læge eller specialist. Resultatet af undersøgelsen viste, at ud fra en followup kunne MNA identificere en gruppe af 70-75 årige, der på et senere tidspunkt var i fare for at udvikle ernæringsrelaterede helbredsproblemer. Det bør pointeres, at konklusionerne hviler på et spinkelt grundlag (10.17). En undersøgelse fra Silkeborg havde som formål at foretage en ernæringsmæssig screeningsundersøgelse af ældre med fokus på, om de ældre boede på plejehjem eller hjemme. Ældre, der ved hjælp af screeningen blev identificeret som værende i ernæringsrisikogruppe eller i dårlig ernæringstilstand, fik tilbudt superkost. Undersøgelsen viste, at ernæringsprogrammet virkede efter hensigten, de ældre, der blev screenet som havende et ernæringsproblem, tog på i vægt, efter de havde modtaget superkost (10.2). 17

Perspektivering med særligt henblik på apotekets rolle Konklusionerne i denne rapport viser, at der er evidens for, at screening for både type-2- diabetes og hjerte-kar-sygdomme er mest effektive, hvis de målrettes mod patienter, der i forvejen har en eller flere risikofaktorer for at udvikle disse sygdomme. Endvidere anbefales det at udføre generelle screeninger for livsstilssygdomme. Apoteket kan have en opgave, idet man på apoteket har mulighed for at identificere patienter med potentielle risikofaktorer ud fra den daglige kontakt med kunderne. Endvidere ville en medicingennemgang hos patienterne kunne give et overblik over det samlede sygdomsbillede. For at effektivisere denne form for opportunistisk screening ville det være relevant først at indsamle evidens for, hvilke risikofaktorer der er de stærkeste prædiktorer for livsstilssygdomme såsom hjerte-kar-sygdomme og type-2-diabetes. Endvidere ville det være relevant at følge evidensen for, at man får mere valide screeningsresultater, såfremt flere screeningsmetoder benyttes til at identificere mulige risikopatienter. I denne rapport er der fundet evidens for, at apoteket er et godt sted for screeninger. Et studie evaluerer en screening for hjerte-kar-sygdomme samt en medfølgende medicingennemgang, og dette blev godt modtaget af patienterne. Et andet studie vedrørende måling af blodglukose konkluderede, at apoteket kunne bidrage til tidlig opsporing af diabetes, idet mange risikopatienter i forvejen kommer på apoteket. En amerikansk undersøgelse konkluderede det samme mht. screening for risikofaktorer for hjerte-karsygdomme. Et enkelt dansk studie viste, at kunderne, efter de havde modtaget en ydelse bestående af hælscanning for og rådgivning om osteoporose, synes, det var en relativ dårligere ide, at apoteket udbød denne ydelse. Dette resultat kan skyldes, at der har været megen medieomtale om netop denne type skanninger og deres placering på apoteket. Denne evidensrapport viser, at den generelle kritik af osteoporose screeninger har været begrundet, da der mangler evidens for både den prædiktive værdi af skanningerne og for relevansen af osteoporose screeninger generelt. Men i denne rapport er fundet et amerikansk studie, der netop konkluderer, at såfremt man ønsker at foretage osteoporose screeninger, er apoteket et glimrende sted til denne type screeninger. Der har i medierne været kritik af den øgede sygeliggørelse af patienter, der sker ved en screening. I denne rapport konkluderes det samme i flere videnskabelige arbejder. Når der udføres analyser af screeningers rentabilitet, tages patientperspektivet sjældent med. I de medicinske teknologivurderinger søges specielt efter patienterfaringer, og disse er enten ikke fundet eller fundet i ringe omfang. Derfor bør denne del af screeningerne i fremtiden undersøges yderligere. Screening for type-2-diabetes er veldokumenteret, antageligvis fordi der er udført op til flere medicinske teknologivurderinger af evidensen på dette område. De resterende screeningsmetoder ville kunne drage fordel af lignende overordnede analyser, specielt inden for screening af hjerte-kar-sygdomme ville det være interessant at se en overordnet analyse, idet der er op til flere kontrollerede randomiserede undersøgelser, der viser effekten af disse screeninger. 18

Oversigt over datablade 2004: 10.6 Screening for Diabetes in an African-American Community: The Project DIRECT Experience. Portersfield DS, Din R, Burroughs A, Burrus B, Petteway R, Treiber L, Lamb B, Engelgau M, Releigh MS, Hill C and Research Triangle Park. Journal of the National Medical Association 2004;96:1325-31 (USA). 10.16 Screening for low bone mineral density with quantitative ultrasound within the primary health care system. Blivik J, Karlsson MK, Möller M. Scandinavian Journal of Primary Health Care 2004;22:78-82 (Sverige). 10.18 Blodsukkermåling på apoteket nytter det? Nielsen TK, Havbo J, Holm P, Vendelboe M, Nielsen F. Farmaci 2004;2:20-3 (Danmark). 2003: 10.2 Resultater fra en screeningsundersøgelse. Færgeman K. Diætisten 2003;66:16-8 (Danmark). 10.10 Irish diabetes detection programme in general practice. Smith AM, Holohant J, McAuliffet A, Firth RG. Diabetic Medicine 2003;20:717-22 (Irland). 10.11 Osteoporosis: What are the implications of DEXA scanning high risk women in primary care? Thomas E, Richardson JC, Irvine A, Hassell AB, Hay EM. Family Practice 2003;20:289-93 (England). 10.13 Type-2-diabetes. Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling. Kapitel 3 - Screening for type-2-diabetes. Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering 2003 (Danmark). 10.14 Type-2-diabetes. Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling. Kapitel 6 - Diagnostik og screening for sen-komplikationer af type-2-diabetes. Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering 2003 (Danmark). 2002: 10.5 Screening for type-2-diabetes. Engelgau MM, Narayan KMV, Herman WH. Diabetes Care 2000;23:1563-80 (USA). 10.7 Osteoporoserådgvning på apotekerne. Wederking V. Rapport, København 2002 (Danmark). 10.12 Screening og intervention en strategi for type-2-diabetes. Jørgensen T, Glümer C, Borch- Johnsen K. Ugeskrift for læger 2002;164:2135-39 (Danmark). 19

10.19 Screening for diabetes in an outpatient clinical population. Edelman D, Edwards LJ, Olsen MK, Dudley TK, Harris AC, Blackwell DK, Oddone EZ. Journal of general international medicine 2002;17:23-8 (USA). 10.20 Kan systematiske generelle helbredsundersøgelser og helbredssamtaler forbedre den kardiovaskulære risikoprofil i befolkningen. Engberg M, Christensen B, Karlsmose B, Lous J, Lauritzen T. Ugeskrift for læger 2002;164:3354-60 (Danmark). 2001: 10.15 Screening for diabetes in general practice: cross sectional population study. Lwarence JM, Bennett P, Young A, Robinson A. British Medical Journal 2001;323:548-51 (England). 1999: 10.1 Four years experience of a cardiovascular opportunistic screening and prevention programme in the primary health care in Sollentuna, Sweden. Hellénius ML, Johansson J, de Faire U, Elofsson, Krakua I. Scand J Prim Health Care 1999;17:111-15 (Sverige). 10.3 Population-based and opportunistic screening and eradication of Helicobactor Pylori. Mason JM, Moayyedi P, Young PJ, Duffett S, Crocombe W, Drummond MF, Axon ATR. International Journal of Technology Assessment in Health Care 1999;15:649-60 (England). 1998: 10.4 The Cost-effectiveness of Screening for Type-2-diabetes. CDC Diabetes Cost-Effectiveness Study Group. JAMA 1998;280:1757-63 (USA). 10.8 Hur påverkar nye kriterier incidencen av diabetes? Andersson DKG, Petersson C. Läkartidningen 1998;95:5171-75 (Sverige). 1997: 10.17 Den prædiktive værdi af screeningsinstrumentet mini-vurdering af ernæringstilstand Beck AM. Ugeskrift for læger 1997;159:6377-81 (Danmark). 10.21 Sundhedsprojekt Ebeltoft: Helbredsundersøgelser og helbredssamtaler i almen praksis. Lauritzen T, Nielsen KDB, Leboeuf-Yde C, Lunde IM. Ugeskrift for læger 1997;159:3940-6 (Danmark). 1996: 10.9 Life style intervention in general practice: Effects on psychological weel-being and patient satisfaction. Meland E, Lærum E, Mæland JG. Quality of Life Research 1996;5:348-54 (Norge). 20

Bilag 1. Screeningsundersøgelser i Evidensrapport 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse Inddelt efter effekt Undersøgelse Deltager Problemer Ændret adfærd Lægekontakt Medicin / ændret behandling 5.1 - risikofaktorer for blodprop 437 frivillige fra en arbejdsplads 5.4 - kolesterol 539 frivillige apotekskunder. 349 kunder (65 %) vidste allerede, at de havde forhøjet kolesteroltal. 40 % havde en familiær disposition for hjertesygdom 5.5 - risikofaktorer for hjerte-karsygdom 1.262 frivillige i massescreening og 696 frivillige i kontinuerlig screening 151 havde forhøjet BMI (34,6 %). 215 havde forhøjet kolesterol (49 %). 27 havde forhøjet blodtryk (6,2 %) 420 personer havde forhøjet kolesterol (78 %). 3 ud af 39 rygere holdt op med at ryge (7,7 %). Signifikant stigning i antal personer, som reducerede brugen af mættede fedtsyrer. Ingen ændring i motionsvaner 83 % angav, at de havde ændret livsstil (rygning, motion, vægt, diæt) 106 personer blev henvist til læge (24 %). 33 ud af 84 personer (40 %), der ved 1. screening blev henvist til læge, og som deltog i 2. screening, havde kontaktet lægen Ved followup (1 mdr.) havde 48 % med forhøjet kolesterol kontaktet deres læge. Lægen havde kontaktet 11 % 62 % risikopatienter blev henvist Antallet af recepter på kolesterolsænkende medicin steg fra 81 i 1. kvartal til 143 i sidste kvartal, en stigning på 80 % 19 % påbegyndte medicinsk behandling. 38 % hhv. 35 % var allerede i medicinsk Klinisk effekt 215 personer gennemførte 2. screening. Signifikant reduktion i BMI, kolesterol og antal risikofaktorer Sundhedsøkonomisk effekt 21

Undersøgelse Deltager Problemer Ændret adfærd Lægekontakt Medicin / ændret behandling 5.9 - knogleskørhed 5.11 - brystkræft 22 378 frivillige 33 % fik målt for lav knogleintensitet. 4 % fik konstateret knogleskørhed 188 frivillige Selvundersøgelse steg fra 31 % til 56 % 5.12 - kolesterol 241 frivillige 77 kunder (32 %) havde forhøjet værdi 5.13 - blodtryk 70 frivillige 22 kunder (31 %) havde forhøjet blodtryk 5.16 - kolesterol 426 risikopatienter (apotekets database) og 97 frivillige 5.25 - blodtryk og risikofaktorer for hjerteanfald 351 frivillige (BT) og 50 frivillige (risikofaktorer) 60 risikopatienter (68 %) og 97 frivillige (48 %) havde forhøjet kolesterol 121 patienter med en diagnose blev henvist til læge med forhøjet blodtryk (34 %). Blandt 103 uden diagnose blev 47 henvist til læge (46 %). Regelmæssig lægeundersøgelse steg fra 81 % til 97 %. Ingen ændring i mammografi 9 ud af 51 kunder kontaktede lægen (18 %) behandling 69 % påbegyndte calciumbehandling 43 patienter (36 %) fik ændret deres behandling. 6 kunder (6 %) fik stillet diagnosen forhøjet blodtryk. 24 patienter Klinisk effekt Kolesterolværdien faldt signifikant Sundhedsøkonomisk effekt

Undersøgelse Deltager Problemer Ændret adfærd Lægekontakt Medicin / ændret behandling 6.26 - risikofaktorer for hjerte-karsygdom 449 tilfældige patienter 72 % ud af 50 personer havde øget risiko for hjerte-karsygdomme 10 patienter fik konstateret type-2-diabetes med øget risiko blev sat i behandling (67 %) Klinisk effekt Blodtryk faldt signifikant for højrisikopatienter og patienter med middel risiko. Signifikant fald i kolesterol og antal risikofaktorer Sundhedsøkonomisk effekt 23

Bilag 2. Søgestrategi Søgeord Søgested Søgeresultat oktober 2004 4 hits Søgeresultat maj 2005 Opportunistic screening* og Medline & IPA pharmacy* Screening* og community Medline & IPA 169 hits 5 hits pharmacy* Opportunistic* screening Medline & IPA 147 hits 45 hits Screening Ugeskrift for læger 347 hits Opportunistic* screening Ugeskrift for læger 1 hit Screening Månedsskrift for Praktisk 17 hits Lægegerning Opportunistic* screening Månedsskrift for Praktisk 0 hits Lægegerning Screening Artikelbasen 473 hits Opportunistic* screening Artikelbasen 0 hits Screeninger generelt indeholdende dataopgørelser 0 hits Norges Apotekerforenings tidsskrift Norsk farmaceutisk tidsskrift Farmaceutisk revy Svensk farmacevtisk tidsskrift Läkemedelsvärlden Farmaci Farmaceuten 0 hits 0 hits 0 hits 0 hits 3 hits 0 hits Titlerne for de fundne hits er læst, og relevante artikler er skrevet ud med abstracts. Artikler, der omhandler screening for følgende sygdomme, blev fravalgt: Kønssygdomme Tuberkulose Cancersygdomme HIV og AIDS Diverse immuniseringsprogrammer I denne rapport medtages kun screeninger på ikke-diagnosticerede kunder, dvs. kunder, der screenes for fx type-2-diabetes, har ikke erkendt diabetes, men kan godt have fx forhøjet blodtryk. De resterende problemstillinger afdækkes i evidensrapporterne 3, 5 og 6. 24

Datablade ID nummer 10.1 Opportunistiske screeninger Titel og reference Kategori Formål Lidelse Four years experience of a cardiovascular opportunistic screening and prevention programme in the primary health care in Sollentuna, Sweden Hellénius ML, Johansson J, de Faire U, Elofsson, Krakua I. Scand J Prim Health Care 1999;17:111-115 (Sverige). C: Før-efter-interventionsundersøgelse. Risikofaktorer for hjertekar-sygdom. At beskrive erfaringerne fra de første 4 år med et frivilligt screenings- og forebyggelsesprogram til at reducere risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom. Hjerte-kar-sygdomme. Undersøgelsesparametre Forekomst af problemer Opfølgningsrate Kliniske effekter: risikofaktorer. Metode Intervention Deltagere Voksne under 60 år, som besøgte det lokale Health Care center, blev inviteret til at deltage i programmet. Sollentuna havde ved undersøgelsens start ca. 51.000 indbyggere. Den første screening blev gennemført ved udfyldelse af et spørgeskema om forekomsten af risikofaktorer. Dernæst gennemgik deltagerne en fysisk undersøgelse (vægt, højde, blodtryk, S-kolesterol og S-triglycerid). Følgende risikokriterier blev anvendt: BMI>25, rygning, BT>90 mm Hg, S-kolesterol > 5,2 mmol/l og S-triglycerid >2,3 mmol/l. Programmet fokuserede på livsstilsændringer så som diæt, motion, rygestop og stresshåndtering. Der blev givet individuel rådgivning og grupperådgivning samt offentlige foredrag. I perioden 1988-1992 deltog 1.631 personer i alderen 20-60 år i den opportunistiske screening, svarende til 15 % af mændene og 20 % af kvinderne, som i perioden besøgte Health Care centeret. I løbet af 1993 blev en tilfældigt udvalgt gruppe, bestående af 422 mænd og kvinder i alderen 20-60 år, via brev inviteret til at deltage i programmet. Formålet var at sammenligne den tilfældigt udvalgte gruppe med gruppen fra den opportunistiske screening. 249 (59 %) deltog. Forekomst af problemer Opportunistisk Inviterede (n=4.655) (n=249) Mænd Kvinder Mænd Kvinder Rygere 28 % 30 % 31 % 26 % BMI>25 57 % 38 % 53 % 34 % BT>90 mmhg 25 % 17 % 11 % 11 % S-kolesterol 25 % 19 % 19 % 13 % S-triglycerid 19 % 7 % 15 % 2 % 25

Ændret adfærd Lægekontakt Der var for få data om effekten på rygevaner. 1.904 personer ud af de oprindelige 4.655 personer (41 %) havde registreret et follow-up-besøg. Opfølgningsraten i forhold til de initiale kliniske parametre var: Follow-up-rate S-kolesterol < 5,2 mmol/l 6 % 5,2-6,49 mmol/l 27 % 6,5-7,79 mmol/l 68 % < 7,8 mmol/l 79 % Diastolisk blodtryk < 90 mm Hg 11 % 90-99 mmhg 41 % 100-104 mmhg 53 % < 105 mmhg 78 % Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Forekomst af risikofaktorer ved opfølgning (gennemsnitlige antal dage til opfølgning 466 dage) hos personer med risikofaktorer ved inklusion: Baseline Opfølgning BMI Mænd (n=104) 27,8 28,2 Kvinder (n=98) 28,3 27,0 Diastolisk BT Mænd (n=175) 95 90 * Kvinder (n=192) 94 88 * S-kolesterol Mænd (n=246) 7,31 6,79 * Kvinder (n=327) 7,28 6,58 * S-triglycerid Mænd (n=153) 3,46 2,62 * Kvinder (n=100) 3,20 1,85 * * p<0,001 Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi Forfatterens konklusion Et program for screening og forebyggelse af risikofaktorer for udvikling af hjerte-kar-sygdomme kan implementeres i primær sundhedssektor. Prævalente risikofaktorer som dyslipidæmi og forhøjet blodtryk kan blive signifikant reduceret efter interventionen. 26

Faglig vurdering og perspektivering Det er en OK populationsstørrelse og et meget naturtro design. Det vil sige at det samlet vil bidrage med valide data dog er det er program der startede langt tilbage (1988) og derfor måske forældede resultater. 27

ID nummer 10.2 Titel og reference Kategori Formål Lidelse Resultater fra en screeningsundersøgelse Færgeman K. Diætisten 2003;66:16-18 (Danmark). D: Deskriptiv undersøgelse At foretage en ernæringsmæssig screeningsundersøgelse af ældre med fokus på om de ældre boede på plejehjem eller hjemme. Ernæringstilstand. Undersøgelsesparametre BMI Vægttab Boform Frekvens af madlevering. Metode Deltagere Intervention Ud fra et screeningsskema blev respondenternes ernæringstilstand klassificeret. Screeningen blandt beboerne i eget hjem blev foretaget af 3 personer, 2 der var ansat ved Silkeborg kommune og 1 fra en privat madleverandør. Screeningen på plejehjemmene blev foretaget af plejepersonalet, efter de havde modtaget undervisning i ernæring. Der var 628 deltagere i screeningen, hvoraf 408 boede i eget hjem, og 220 boede på plejehjem og plejecentre i kommunen. Alle deltagere i eget hjem var visiteret til madudbringning. Gennemsnitsalderen var 80 år for de hjemmeboende og 83 år for plejehjemsbeboerne. Svarprocenten var 85 % blandt de ældre i eget hjem og 53 % blandt de ældre på plejehjem. Der deltog dobbelt så mange kvinder som mænd i undersøgelsen, dette var forventet, idet kvinder bliver ældre end mænd. Ældre, der er i ernæringsrisikogruppe eller i dårlig ernæringstilstand, får tilbudt superkost. Forekomst af problemer Normalområdet mht. BMI for deltagerne blev fastlagt til 24-29. 42 % af de ældre, der deltog i undersøgelsen, blev klassificeret som undervægtige. 30 % af disse havde en BMI på under 20, mens de resterende 70 % havde en BMI på 20-23. Ældre i eget hjem havde i 3 måneder inden screeningen oplevet et relativt større vægttab (ca. 20 % havde tabt 1-3 kg) end plejehjemsbeboerne (ca. 10 % havde tabt 1-3 kg). Endvidere angav flere ældre i eget hjem (17 %), at de havde haft svingende appetit de sidste 3 måneder mod 13 % på plejehjem. 51 % af de ældre i eget hjem, og 55 % af de ældre plejehjemsbeboere var i god ernæringstilstand. 43 % af ældre i eget hjem og 40 % af plejehjemsbeboerne blev placeret i risikogruppen, der fik tilbudt superkost. 5 % af alle ældre var i dårlig ernæringstilstand og blev også tilbudt superkost. Generelt var de ældre under 65 i den bedst ernæringstilstand, og af de ældre over 85 år var hovedparten i ernæringsmæssig risiko eller i dårlig ernæringstilstand. Flere mænd end kvinder var i ernæringsmæssig god stand. 6 % af kvinderne var i dårlig ernæringsmæssig stand mod 4 % hos mændene. Ældre, der kun modtog mad hver anden dag, var i en dårligere 28

ernæringstilstand. Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi Ved en kontrolmåling (n=22) havde de ældre, der havde modtaget superkost, haft en vægtøgning fra 57,4 kg. Til 58,6 kg, hvilket blev fortolket som tilfredsstillende. Forfatterens konklusion Programmet virkede efter hensigten, de ældre, der blev screenet som havende et ernæringsproblem, tog på i vægt, efter de havde fået superkost. Endvidere var der fra Silkeborg kommunes side taget initiativ til at forsætte en generel screening af ældres ernæringstilstand. Faglig vurdering og perspektivering Den forskningsmæssige beskrivelse er meget spinkel, hvilket afspejler publiceringssted. Den er dog medtaget alligevel, fordi den er dansk, og fordi det er en screening af en vis størrelse. 29

ID nummer 10.3 Opportunistiske screeninger Titel og reference Kategori Faglig vurdering og perspektivering Lidelse Population-based and opportunistic screening and eradication of Helicobactor Pylori Mason JM, Moayyedi P, Young PJ, Duffett S, Crocombe W, Drummond MF, Axon ATR. International Journal of Technology Assessment in Health Care 1999;15:649-660 (England). D: Sundhedsøkonomisk analyse baseret på observationsdata. At undersøge om screening og eradikation af Helicobacter Pylori ved invitation eller opportunistisk screening ved praktiserende læger reducerer omkostningerne for sundhedsvæsenet (National Health Service - NHS) til behandling af dyspepsi. Helicobacter Pylori. Undersøgelsesparametre Økonomi: Omkostninger til screening og behandling af H. Pylori. Metode Ved randomisering blev der udtrukket personer i alderen 40-49 år, bosiddende i Leeds og Bradford. Respondenterne gennemgik en epidemiologisk og klinisk spørgeskemaundersøgelse og blev screenet for Helicobacter Pylori ved brug af urinsyre udåndingstest. Personernes lægejournal blev gennemgået mht. dyspepsi. Omkostningerne til behandling af dyspepsi i sundhedsvæsenet for disse personer blev beregnet og omregnet til omkostninger per år. Deltagere 8.409 personer i alderen 40-49 år accepterede at deltage i undersøgelsen, svarende til en svarprocent på 25 %. Alle respondenter med forekomst af Helicobactor Pylori (2.320 personer) og en tilfældigt udvalgt gruppe uden Helicobacter Pylori (2.434 personer) fik deres lægejournal gennemgået. Forekomst af problemer Prævalensen af Helicobactor Pylori blandt alle respondenter var 27,6 %. Gennemgang af lægens journaler for respondenterne og en tilfældig stikprøve af ikke-respondenter viste ingen forskel på anvendelsen af lægemidler mod dyspepsi i de forgangne 2 år. Ved logistisk regressionsanalyse fandt man, at risikofaktorerne for at have omkostninger til dyspepsi var: Forekomst af Helicobactor Pylori, kaffedrikker, lav social klasse hos partner, ikke-kaukasisk race, manglende skoleeksamen, anvendelse af NSAID og rygning. Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Effekt på tilfredshed 30

Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt De årlige dyspepsi-relaterede omkostninger hos patienter med H. Pylori var GBP 4,44. De årlige omkostninger i stikprøven af 40-49 årlige med H. Pylori var GBP 0,30. Forekomsten af H. Pylori er forbundet med en årlig meromkostning for NHS på GBP 1,04 per patienter, som har en konsultation for dyspepsi. Screening for H. Pylori kostede GBP 25 per person (udåndingstest). Ved anvendelse af laboratoriebaseret serologi ville udgiften per person have været GBP 5. Behandling for H. Pylori med omeprazol 20 mg x 2, clarithrombin 250 mg x 2 og metronidazol 400 mg x 2 i 7 dage koster GBP 26.94. En befolkningsscreening for H. Pylori ved brug af udåndingstest ville være tjent ind efter 121 år. Ved serologi ville der gå 60 år. Screeningen vil altså ikke blive betalt tilbage i løbet af patientens liv. Begrænses screeningen og behandlingen til personer, der kontakter lægen ved dyspepsi, ville tilbagebetalingstiden være hhv. 36 år (udåndingstest) og 18 år (serologi). Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi Forfatterens konklusion Anvendelsen af observationsdata viser, at omkostningerne til screening og behandling hos alle personer i alderen 40-49 år eller hos patienter, som præsenterer symptomer på dyspepsi, sandsynligvis ikke er attraktiv alene på basis af besparelser. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen bygger på en modulering udfra faktiske sundhedsudgifter. Det pointeres i artiklen at der er behov for dokumenteret evidens på området for at sikre konklusionerne. 31

ID nummer 10.4 Opportunistiske screeninger Titel og reference Kategori Formål Lidelse The Cost-effectiveness of Screening for Type 2 Diabetes CDC Diabetes Cost-Effectiveness Study Group. JAMA. 1998;280:1757-63 (USA). D: Omkostningseffektanalyse. At estimere omkostningseffektiviteten af tidlig opfangning og behandling af type-2-diabetes. Type 2 diabetes Undersøgelsesparametre Klinisk: Forekomst af følgesygdom. Øget levetid. Livskvalitet (Quality Adjusted Life year - QALY). Økonomi: Meromkostninger per leveår og kvalitetsjusterede leveår. Metode Livstidsomkostningerne og benefits ved opportunistisk screening blev sammenlignet med gældende klinisk praksis. Der blev udviklet en semi-markov Monte Carlo simulationsmodel. Først udarbejdes en hypotetisk population uden klinisk diagnosticeret diabetes, og de allokeres til enten screening eller sædvanlig klinisk praksis. Dernæst udvælges en cohorte på 10.000 personer med diagnosticeret diabetes, og modellen simulerer udviklingen i følgesygdomme. Cohorten blev fulgt fra tidspunktet for diabetes-diagnosen til enten død eller en alder af 95 år. Modellen indeholdt oplysninger om helbredsstatus, sandsynligheder for udfald og omkostninger, baseret på litteraturoplysninger. Det anvendte perspektiv var: betalte direkte medicinske omkostninger og indirekte ikke-medicinske omkostninger. Andre direkte omkostninger blev ikke medtaget. Omkostninger og benefits blev diskonteret med 3 %, og omkostninger blev angivet i USD i 1995. Forudsætninger: Omkostninger: Screeningen blev foretaget ved en allerede planlagt lægekonsultation. Der var omkostninger til screeningstest, ekstra lægetid, behandling af positive personer (outpatient, case-management og self-monitoring, samt lægemidler) og lægekontakter. Følgende fire behandlingsmuligheder blev anvendt: diæt og motion; oral antidiabetika; insulin; oral antidiabetika + insulin. Benefits: Øget antal leveår og kvalitetsjusterede leveår (QALY). Deltagere Hypotetisk population og cohorte med diagnosticeret diabetes. Forekomst af problemer Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling 32

Klinisk effekt Personer over 25 år: Screening af alle personer på 25 år og derover nedsætter diagnosetidspunktet med 6 år. Den kumulerede livstids-incidens for hhv. nyresvigt, blidhed og amputation faldt med 26 %, 35 % og 22 %, og antal år uden komplikationer steg med hhv. 0,08 år, 0,27 år og 0,15 år. Livstidsforekomsten af hjerte-kar-sygdomme blev ikke påvirket pga. den øgede overlevelse. Screening medførte en øget levetid på 0,03 år (1 uge). Det er mere omkostningseffektivt at screene yngre aldersgrupper, da de potentielt kan opnå flere gode år uden komplikationer. Blindhed: Reduktion af kumulativ incidens: 25-34 år = 7,5 %. Over 65 år = 0,5 %. Personer 25-34 år: Med screening var den gennemsnitlige forøgelse af levetiden på 0,13 år (ca. 7 uger). For personer over 65 år var der ingen forlængelse af levetiden. Fordelene ved tidlig screening og behandling var mere forårsaget af udsættelse af tidspunktet for komplikationer/følgesygdomme og øget livskvalitet, end af en øget levetid. Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Personer over 25 år: Meromkostningerne ved screening, i forhold til sædvanlig klinisk praksis, per øget leveår = USD 236.449. Meromkostninger per QALY = USD 56.649. Personer 25-34 år: Meromkostninger per øget leveår = USD 35.768. Meromkostninger per QALY = USD 13.376. Personer 35-44 år: Meromkostninger per øget leveår = USD 64.878. Meromkostninger per QALY = USD 18.707. Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi Forfatterens konklusion Tidlig diagnosticering og behandling via opportunistiske screeninger for type-2-diabetes kan muligvis nedsætte livstidsincidensen af alvorlige mikrovaskulære komplikationer og resultere i øget levetid og øget livskvalitet (QALY). Øgede meromkostninger i forbindelse med screening og tidlig behandling er til stede, men kunne meget vel være inden for et acceptabelt omkostningseffektniveau, specielt for unge og nogle sub-populationer, som har relativ høj risiko for udvikling af type- 2-diabetes. Selvom nuværende rekommandationer lyder på, at screening påbegyndes ved 45 år, viser disse resultater, at screening er mest omkostningseffektiv hos yngre aldersgrupper. Selektion af relevante målgrupper for screening bør omhandle andre faktorer end forekomsten af diabetes. 33

Faglig vurdering og perspektivering Modulering udfra simuleret model. Virker dog gennemarbejdet specielt er det godt at forudsætningerne er grundigt beskrevet. 34

ID nummer 10.5 Opportunistiske screeninger Titel og reference Kategori Formål Lidelse Undersøgelsesparametre Metode Deltagere Intervention Forekomst af problemer Screening for type-2-diabetes Engelgau MM, Narayan KMV, Herman WH. Diabetes Care 2000; 23:1563-80 (USA). A: Teknisk review At undersøge evidensen for og imod screening for type-2-diabetes for at bidrage til debatten vedrørende om screening af asymptomatiske voksne for diabetes skal implementeres. Type-2-diabetes 1. Repræsenterer diabetes et vigtigt sundhedsproblem, der medfører harme for befolkningen 2. Er type-2-diabetes spontane forløb kendt 3. Har diabetes et genkendeligt præklinisk (asymptomatisk) forløb, der kan diagnosticeres 4. Bliver behandlingen af type-2-diabetes bedre, såfremt diagnosen stilles tidligere 5. Er der valide tests, der kan opspore præklinisk (asymptomatisk) diabetes 6. Er omkostningerne ved screening og behandling acceptable set i forhold til hele sundhedssystemet, og er der faciliteter og ressourcer til rådighed til behandling af nye cases 7. Vil screening være en systematisk og fortløbende proces. Et litteraturreview inspireret af en medicinsk teknologivurdering Videnskabelig litteratur Repræsenterer diabetes et vigtigt sundhedsproblem, der medfører gene for befolkningen Ja, det estimeres, at 7,4 % af den amerikanske befolkning har diabetes i dag, og 8,9 % vil have det i 2025. Der er dokumentation for, at diabetes forårsager synsnedsættelse og blindhed, nyresygdomme og amputation af ekstremiteter. Endvidere kan det være en medvirkende faktor ved hjertekar-lidelser, hjerteanfald, invaliditet, nyrelidelser, generel sygelighed og død. Det er estimeret, at diabetes er den 7. vigtigste årsag til død i USA. Er type-2-diabetes spontane forløb kendt Dette forløb er kendt (jf. andre datablade). Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling 35

Klinisk effekt Har diabetes et genkendelig præklinisk (asymptomatisk) forløb, der kan diagnosticeres Ja, ved at benytte de samme diagnostiske kriterier, som benyttes til personer med symptomer, vil asymptomatiske diabetikere kunne identificeres ved en screening. Er der valide tests, der kan opspore præklinisk (asymptomatisk) diabetes Se tabel under sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi. Bliver behandlingen af type-2-diabetes bedre, såfremt diagnosen stilles tidligere. Der er ikke kontrollerede undersøgelser eller anden empiri, der dokumenterer fordele ved at screene for diabetes, og der er få data vedrørende risikovurderinger. Tidlig identifikation af diabetes kan måske hindre sygelighed forårsaget af diabetes, men der er ringe evidens, der afklarer fordelene ved tidlig identifikation af diabetes og forbedret glukæmisk kontrol. Problemer ved effektmål af screeninger: Type bias Selektion Forspring Tidsperiode Overdiagnostisering Effekt Ved at have sunde deltagere vil outcomemålene blandt screenede individer være bedre Tidlig diagnose forårsager, at individer, der er identificeret ved screening, lever længere med deres sygdom end dem, der får sygdommen senere Individer, der bliver identificeret ved screening, har en langsommere udvikling af sygdommen og ofte en bedre prognose end dem, der får en almindelig diagnose Der vil ved screening blive identificeret individer som diabetikere, der ikke reelt har diabetes, dette fører til bedre outcomemål for den screenede gruppe. Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Er omkostningerne ved screening og behandling acceptable set i forhold til hele sundhedssystemet, og er der faciliteter og ressourcer til rådighed til behandling af nye cases Både populations- og selektive screeninger er omkostningstunge, og det er usandsynligt, at de har langtidsvirkning på folkesundheden Opportunistiske screeninger er billigere og har bedre mulighed for opfølgning, men der er ringe evidens for fordelene ved disse screeninger Ud fra modulering anbefales klinisk baserede opportunistiske screeninger. Vil screening være en systematisk og fortløbende proces Dette vil antageligt ikke være tilfældet i praksis. Der er mange uløste problemstillinger vedrørende, hvordan periodisk screening sikres, samt hvor ofte de skal gentages. 36

Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi Test glucose i urinen Venøst glucose Kapilært glucose Glucosyleter hæmoglobin Froctos -amin Metabolisk tilstand Fastende Fastende Tilfældig Tilfældig 1-h postprandial 2-h OGTT 2-4-h postprandial Fastende Fastende Fastende Fastende Fastende Fastende Fastende Fastende Fastende Fastende Fastende Fastende Fastende 1-h OGTT 2-H OGGT 2- til 4-h postprandial Fastende Fastende Fastende Tilfældig Tilfældig Tilfældig 2-h OGGT 2-h OGGT 2-h OGGT - - - - - - - - - - - - - - - - - - Målbar Målbar > 5.8 > 6.1 > 6.1 > 6.1 > 6.1 >6.5 >6.7 >6.7 >6.9 >7.0 >7.0 >7.0 >7.8 >11.1 >11.1 >7.2 >5.5 >6.7 >6.7 Alders og postprandial specifik >7.2 >8.0 >11.1 >8.6 >9.7 >5.6 >5.8 >6.0 >6.0 >6.1 >6.3 >8.0 >8.1 >8.3 >8.3 >8.4 >8.5 >8.6 >1.18 >1.78 >1.92 >2.5 >2.9 Grænseværdi Målbar Målbar Målbar Målbar Målbar Sensitivitet (%) 16 35 18 64 43 48 39 85 65 80 95 66 74 44 32 48 56 40 59 52 87-93 90-93 50 90 65 90 50-60 80 69 69 90 98 35 92 60 85 78 48 87 37 48 43 27 15 67 19 19 74 67 23 Specificitet (%) 98 100 99 99 98 96 98 84 93 96 90 96 93 98 97 97 98 99 96 99 89-90 100 99 94 94 90 90 80 95 98 93 98 100 89 91 91 79 100 87 96 100 96 88 100 97 99 97 95 96 98 PPV 6 % 11 26 13 36 25 23 23 19 24 33 27 29 26 15 18 25 30 26 27 31 24-26 47-48 30 31 25 26 16-19 16 28 34 30 42 26 25 20 26 15 32 22 19 32 21 9 13 31 14 11 29 29 15 PPV 12 % 12 26 14 37 27 27 25 28 30 98 35 34 32 28 21 28 33 27 31 33 33-35 47-48 32 38 31 34 22-26 24 34 38 37 46 26 33 27 34 23 32 31 22 32 25 13 13 35 15 13 35 34 17 Kombinationstests Fastende glucose + HbA1c Fastende glucose + HbA1c Fastende glucose - >7.8 mmol/l og > 6.0 % - >5.6 mmol/l og > 5.5 % - >5.4 mmol/l og 235 μmol/l 40 99 26 27 83 83 18 27 82 83 18 28 37

+ fructos amin Fastende glucose + HbA1c - 6.1 mmol/l og 6.1 % 69 96 30 35 Kombinationen af testene giver en bedre prædiktiv værdi, hvilket er ønskværdigt. Man arbejder med en population, der har en højere forekomst af lidelsen, og derfor er der større chance for at identificere mulige type-2-diabetikere. Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Effektiviteten ved screening for type-2-diabetes er ikke blevet dokumenteret. Der findes studier, som peger på, at tidlig diagnosticering af type-2-diabetes samt øget glukæmisk kontrol vil mindske forekomsten af hjerte-kar-sygdomme. Dette sker dog ikke ved glukæmisk kontrol alene. Brede befolkningsscreeninger i fx indkøbscentre bliver ikke anbefalet. Periodisk screening af patienter med risikofaktorer kan anbefales dog med det forbehold, at dokumentationen på området ikke er fuldstændig. Der bør være en fortløbende diskussion af grænseværdier og kliniske problemstillinger. Det er umuligt at finde ud af, hvordan litteraturen til reviewet er fundet, vægtet og vurderet, hvilket absolut er et svaghedstegn. Endvidere er det ikke i artiklen klart, at det er dele af en medicinsk teknologivurdering, der er benyttet som analyseramme, det virker useriøst, at det ikke blot er klart. Til gengæld er der lavet nogle virkelig gode oversigter og tabeller. 38

ID nummer 10.6 Opportunistiske screeninger Titel og reference Kategori Formål Lidelse Screening for Diabetes in an African-American Community: The Project DIRECT Experience Portersfield DS, Din R, Burroughs A, Burrus B, Petteway R, Treiber L, Lamb B, Engelgau M, Releigh MS, Hill C and Research Triangle Park. Journal of the National Medical Association 2004;96:1325-31 (USA). D: Undersøgelse uden sammenligning med kontrolgruppe. At redegøre resultaterne af et offentligt screeningsprogram ifm. Project DIRECT, et flerårigt diabetes forebyggelses- og kontrolprojekt målrettet afroamerikanere i North Carolina. Type-2-diabetes. Undersøgelsesparametre Forekomst af problemer antal personer med forhøjet blodglucose (BG). Opfølgningsrate til opfølgende møde og hos læge. Risikofaktorer. Metode I perioden december 1996 juni 1999 blev der tilbudt blodsukkerscreening 183 forskellige offentlige steder som kirker, offentlige centre, ældrecentre, skoler, forretninger og på sundhedsmesser. En koordinator vurderede, om de interesserede var egnede til at indgå i undersøgelsen. Kriterier for deltagelse: Alder over 20 år; ikke gravid eller have været gravid de sidste tre måneder; ikke ammende eller ammet de sidste seks måneder; ikke sygehusindlæggelse inden for de sidste seks måneder; ingen tidligere diagnose for diabetes (undtagen gestationel eller steroidinduceret diabetes) og ikke tidligere anvendelse af diabetesmedicin (tabletter eller insulin). De egnede udfyldte en informeret samtykkeerklæring og et spørgeskema. Derefter fik egnede målt kapillært blodglucose. Kriteriet for et positivt screeningsresultat var: BG 110 mg/dl og ikke spist de sidste 3 timer; BG 115 mg/dl og ikke spist de sidste 1½-3 timer; BG 125 mg/dl og ikke spist de sidste 1½ time. Personer med BG > 250 mg/dl og med symptomer på hyperglykæmi blev henvist til den lokale skadestue. En overordnet sygeplejerske gennemgik samtlige skemaer for at identificere de personer, der havde et positivt screeningsresultat og behov for opfølgning og udførelse af oral glucose tolerance test (OGTT). Personer med fastende BG 140 mg/dl eller BG efter OGTT på 200 mg/dl blev diagnosticeret som diabetikere og blev henvist til deres praktiserende læge eller en ny læge, såfremt de ikke allerede havde en læge. Sygeplejersken lavede opfølgningstelefonopkald og breve til deltagerne og lægerne for at undersøge, om diagnosen var blevet bekræftet, for at arrangere opfølgningsmøder med OGTT og tjekke, om de diagnosticerede deltagere efterfølgende kom til lægen. En del deltagere mødte ikke frem til opfølgning eller lægekonsultation, og sygeplejersken forsøgte at afdække barrierer herfor til evalueringen. Data blev analyseret vha. STATA (Version 6.0: College Station, 39

TX) statistical software. Karakteristika på deltagere, der ikke kom til opfølgning, blev sammenlignet med de øvrige vha. t-test og chi 2 -analyser. Deltagere I alt blev der inkluderet 2.699 personer i undersøgelsen. 924 (35 %) mænd og 1.775 (65 %) kvinder. Aldersmæssig fordeling: 20-44 år: 1.492 (55 %); 45-64 år: 841 (31 %); >65 år: 366 (14 %). 86 % var afroamerikanere, 12 % var hvide, og 2 % af anden race. Færre end halvdelen boede i det sydøstlige Raleigh, der var tænkt som forsøgsområde. 33 % havde gymnasieeksamen eller mindre, dvs. 67 % havde mere end gymnasieeksamen, hvilket stemmer overens med, at man ikke havde ramt målgruppen. Intervention Deltagere med risikofaktorer for diabetes, men med normalt BG fik efterfølgende rådgivning af sygeplejersken om offentlige tiltag i forbindelse med at reducere risikofaktorerne. Artiklen oplyser ikke, om den samme rådgivning blev givet til deltagere med højt BG. Forekomst af problemer Ud af 2.699 screenede havde 197 (7 %) et positivt screeningsresultat og blev tilbudt et opfølgende møde. 56 personer (28 %) mødte ikke op til opfølgningsmødet. Af de resterede 141 fik 96 ikke stillet en diagnose. 45 (1,7 %) fik stillet diagnosen diabetes. Dette er meget lavere end forventet og lavere end de 5,5 %, der blev diagnosticeret i pilotstudiet. Risikofaktorer Alder < 45 år 44,7 % Race: Ikke kaukasisk 88,2 % Overvægt BMI 30 45,6 % Fysisk inaktivitet < 3-4 timer/uge 55,3 % Gestationel diabetes eller nyfødt > 9 lbs 12,3 % Søskende eller forældre med diabetes 41,7 % Hypertension 32,2 % Hyperkolesterolæmi 27,0 % Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet og specificitet 37 af de 45, der fik stillet diagnosen diabetes, gik efterfølgende til lægen. 28 % af de personer, der havde et højt BS ved screeningen og blev henvist til lægen, fik ikke senere stillet diagnosen diabetes. Forfatterens konklusion Risikofaktorerne for diabetes var almindeligt forekommende hos målgruppen, som var afroamerikanere med en høj risikoprofil for diabetes. De nye tilfælde af udiagnosticeret diabetes hos de screenede personer var ualmindeligt. Intensiv opfølgning af 40

personer med høje BS-værdier er vigtigt, men svært at opnå. Resultaterne understøtter de nationale anbefalinger fra the American Diabetes Association ved offentlig screening. Offentlige tiltag til diabeteskontrol er bedre målrettet på andre områder end en sådan screening - såsom øget rutinemæssig opportunistisk screening i lægepraksis, bedre kvalitet i behandlingen eller forbedret tilgang til uddannelse i egenomsorg. Faglig vurdering og perspektivering Forfatteren kommenterer, at den lave forekomst af nydiagnosticerede diabetikere ved denne opportunistiske screeningsundersøgelse kan skyldes, at 55 % af deltagerne var under 45 år, skønt the American Diabetes Association anbefaler diabetesscreening efter denne aldersgrænse, samt at mere end halvdelen af deltagerne ikke boede i det sydøstlige Raleigh. Undersøgelsen viser således problemer med at ramme målgruppen. Forfatterne opfordrer til, at der laves en omkostningseffektivitetsanalyse af screeningsydelsen, idet det økonomiske aspekt ikke er medtaget i denne undersøgelse. Undersøgelsen har begrænset værdi til at vurdere antallet af udiagnosticerede diabetikere i det pågældende område, men giver et indtryk af, hvilke problemer der kan opstå ved en opportunistisk screening for at få gennemført de nødvendige opfølgende tests og lægekonsultationer. 41

ID nummer 10.7 Opportunistiske screeninger Titel og reference Kategori Formål Lidelse Osteoporoserådgivning på apotekerne Wederking V. Rapport, København 2002 (Danmark). D: Deskriptiv undersøgelse Formålet er at etablere et grundlag for en systematisk rådgivning om forebyggelse og behandling af osteoporose. Osteoporose Undersøgelsesparametre Alder, højde, vægt, konstateret knogleskørhed, tidligere skannet, data omkring bekendtskab og motivation for skanning, forebyggelse af osteoporose, pris for skanning, forekomst af problem, patienttilfredshed med skanning samt vurdering af pris for ydelsen. Metode Deltagere Intervention Projektet kørte på 10 apoteker over 1 år. I den periode tilbød apotekerne på skift hælscanninger af patienter, der henvendte sig og bestilte tid til en hælscanning. Skanningerne havde været annonceret som en sundhedsydelse sammen med rådgivning om osteoporose. Sundhedsydelsen havde været annonceret i lokalpressen, ved opslag på apotekerne og med indstik i Helse. Hvert apotek tilbød hælscanninger i 2 perioder af 14 dage. Ydelsen tog 30 minutter og kostede 150 DKK. 787 personer fik foretaget en hælscanning. Disse var i alderen 30-100 år. Personerne var normalvægtige med en tendens til undervægt. 6,7 % af de skannede havde tidligere fået konstateret osteoporose. 87 % havde ikke tidligere fået foretaget en hælscanning. Årsagerne til, at de ønskede den pågældende sundhedsydelse, var: De ønskede at vide mere om knogleskørhed eller forebyggelse, ville have foretaget en knoglescanning eller var i risikogruppen for at få osteoporose. 93 % mente, at de havde gjort en indsats for at forebygge osteoporose, dette var primært gennem kalk- og D-vitaminindtag samt ved motion. Apoteket tilbød en prisbærende sundhedsydelse bestående af en hælscanning samt rådgivning. Forekomst af problemer 50 % (n=387) af de skannede havde en T-score <-1, hvilket kan indikere, at personerne er i risikogruppen for at få osteoporose. Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt 15 % af personerne opsøgte efter skanningen egen læge, 5 % blev efter hælscanning henvist til speciallæge. 42

Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi De skannede personer var overvejende tilfredse med både skanningen og rådgivningen i sundhedsydelsen. Efter personerne havde modtaget ydelsen, mente flere kunder, at det ikke var i orden, at apoteket udførte denne ydelse. Der blev lavet en vurdering af, hvad den faktiske pris for en skanning var: Indkøb af skanner 140.000 DKK (denne kan måle 2.000 kunder hvilket giver en pris/skanning på 70 DKK. Udgift til gele mv. var 10 DKK. Løn til apoteksansat var 150 DKK. Faktisk pris for skanning: 300 DKK. Forfatterens konklusion Det konkluderes, at der, trods meget negativ omtale i medierne, er interesse for hælscanninger på danske apoteker, samt at kunderne er villige til at betale 150 DKK for dette. Det konkluderes endvidere, at apoteket af kunderne vurderes som en naturlig udbyder af ydelsen, og at ydelsen har gjort en effekt på forebyggelsen af osteoporose. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen viser stort bias i spørgemåden, der er meget uspecifik. Det vides bl.a. ikke, om de forebyggende indsatser på forebyggelsesområdet er tilstrækkelige. Jeg synes, at der bliver konkluderet på et spinkelt grundlag især mht. effekt i den forebyggende indsats over for osteoporose samt villighed til at betale for ydelsen. De patienter, der har prøvet ydelsen, viser, at de ikke er villige til at betale 150 DKK. Det vil sige, at man kan få dem ind første gang, men derefter vil dårlig omtale måske bremse ydelsen. 43

ID nummer 10.8 Opportunistiske screeninger Titel og reference Kategori Formål Lidelse Hur påverkar nye kriterier incidencen av diabetes? Andersson DKG, Petersson C. Läkartidningen 1998;95:5171-75 (Sverige). C: Undersøgelse uden sammenligning med kontrolgruppe. At undersøge hvilke konsekvenser de nye WHO forslag til kriterier for diabetesdiagnosticering vil få i primærsektoren for hvor mange og hvilke personer, der klassificeres som diabetiker og for arbejdet med disse personer. Type-2-diabetes Undersøgelsesparametre Forekomst af problemer Metode Alle borgere mellem 40-69 år, der i 1996-97 besøgte en vårdcentral (lægehus) i Laxå fik tilbudt at få målt et ikkefastende kapillært blodglucose (n-fbg). Hvis n-fbg var 6,0 mmol/l blev personen tilbudt en oral glucose tolerance test (OGTT) og en måling af fastende blod glucose (FBG). Grænseværdien for n-fbg blev valgt for at garantere, at ingen eller få personer med diabetes blev ekskluderet fra OGTT, selv med de sænkede diagnosegrænseværdier for FBG ( 6,1 mmol/l). n-fbg screeningen blev foretaget med Glucometer Eliteapparater. 5 % af screeningerne blev ligeledes analyseret med HemoCue. Glucometer Elite-værdierne viste sig at være 6,6 % højere end HemoCue-værdierne og blev derfor nedjusteret med 6,6 %. Grænseværdien for n-fbg blev således 5,6 i stedet for 6,0 mmol/l for Glucometer Elite-analyserne. For at analysere resultaterne blev de sammenlignet med de tidligere WHO-grænseværdier (FBG 6,7 mmol/l eller fastende venøst plasma 7,8 mmol/l) sammenlignet med de nye WHO forslag til grænseværdier (FBG 6,1 eller fastende venøst plasma 7,0 mmol/l.) WHO 1985 WHO 1998 (forslag) WHO 85 = WHO 98 (forslag) Blodprøve Kapillært Venøst Ka V Ka V Faste Fastende Fa Fa Fa 2 timer efter glucose-indtagelse Prøvetype Fuldblod Plasma Fu Pl Fuldblod eller plasma Diagnostisk BG-værdi (mmol/l) 6,7 7,8 6,1 7,0 11,1 Deltagere 825 personer blev screenet (359 mænd og 466 kvinder). Disse udgjorde 32 % af befolkningen mellem 40-69 år i Laxå. Intervention - Forekomst af problemer 31 % (257) af de screenede havde et n-fbg 6,0. 72 % (186) accepterede at komme igen til FBG-test og OGTT. FBG og OGTTværdierne blev analyseret på kapillærblod (Glucometer Elite /164 personer) eller som venøst plasma (Medilab / 171 44

personer). For 151 personer forelå resultatet fra både kapillærblod og venøst plasma. WHO 1985 WHO 1998 (forslag) WHO 85 = WHO 98 (forslag) Blodprøve Kapillært Venøst Ka V Ka V Faste Fastende Fa Fa Fa 2 timer efter glucose-indtagelse Prøvetype Fuldblod Plasma Fu Pl Fuldblod eller plasma Diagnostisk BG-værdi 6,7 7,8 6,1 7,0 11,1 (mmol/l) Glucometer Elite 7-16 - 16 (n=164) Medilab (n=171) - 4-14 - 14 Antallet af nye diabetikere blev øget fra 7 til 16, når diagnosekriteriet ændredes fra kapillært FBG 6,7 til 6,1 mmol/l. Hvis der blev målt på venøst plasmaglucose, blev antallet øget fra 4 til 14 diabetikere. Der var samstemmende resultater fra de uændrede grænser ved OGTT på 11,1 mmol/l. Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi Med en grænseværdi for n-fbg på 6,7 mmol/l og med 2 FBGværdier 6,1 mmol/l som diagnosegrundlag var sensitiviteten således 64 %, specificiteten 92 % og den positivt prædiktive værdi 12 %. Hvis man kombinerer den enkle FBG-test med OCTT, når FBG er mellem 5,6-6,0 mmol/l, øges sensitiviteten til 71 % og den prædiktive værdi til 13 %, mens specificiteten er uforandret. Artiklen beskriver, at tidligere erfaringer med opportunistiske screeninger i Laxå 1983-1987 viste, at risikofaktorer som overvægt (BMI 30 kg/m 2 ) eller kardiovaskulær sygdom (inkl. hypertension) som kriterier for en ikke-fastende BG-screening skulle have resulteret i god sensitivitet (82 %), dårlig specificitet (65 %) og en endnu dårligere prædiktiv værdi (6 %). Mange personer er overvægtige eller har en kardiovaskulær lidelse uden at have uopdaget diabetes. Eftersom ca. 35 % af alle de screenede havde nogle af disse risikofaktorer, og da 82 % af alle nyopdagede diabetikere var i denne gruppe, mener forfatterne, at det burde være rimeligt at vælge personer med disse 45

risikofaktorer som primærgruppe for opportunistisk screening. Screening af risikogrupper ville dog ikke have fanget de resterende 18 % af de nyopdagede diabetikere, da disse ikke havde nogle risikofaktorer. Forfatterens konklusion Forfatterne giver følgende anbefalinger til lokale tiltag for type-2- diabetesscreening: 1) Screening af personer fra 45 til cirka 75 år. Ved risikofaktorer screenes fra 40 år. 2) Anvendelse af kapillær måling af n-fbg. 3) Anvend om muligt HemoCue. 4) Screening primært af risikopatienter: a. hypertonikere eller anden kardiovaskulær sygdom b. personer med arvelig tendens til diabetes (forældre eller søskende) c. personer med BMI 30 kg/m 2 d. personer med dyslipidæmi e. indvandrere fra ikke-europæiske lande. 5) Personer i risikogrupper screenes om muligt hvert år (mindst hvert 3. år) og personer, der ikke er i risikogruppe, screenes en gang hvert 5. år. Aldersgrænsen for screening sættes lokalt ud fra de tilstedeværende ressourcer. Grænseværdien for n-fbg ( 6,7 mmol/l) bør ses som et forslag, eftersom værdierne for sensitivitet, specificitet og positiv prædiktiv værdi bl.a. afhænger af lokale demografiske forhold. Ligeledes skal det afgøres, om kun risikopersoner eller om alle borgere i det valgte aldersinterval skal screenes. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er lavet i 1996-97 og WHO s forslag til kriterier blev indført i 1998. Det er interessant at se, hvor mange diabetikere der diagnosticeres med de gamle kontra de nye diagnostiske kriterier. Lille befolkningsgrundlag artiklen beskriver ikke de screenedes risikofaktorer. 46

ID nummer 10.9 Opportunistiske screeninger Titel og reference Kategori Formål Lidelse Life style intervention in general practice: Effects on psychological well-being and patient satisfaction Meland E, Lærum E, Mæland JG. Quality of Life Research 1996;5:348-54 (Norge). A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse. 1) At undersøge om en opportunistisk screening for risikofaktorer for kardiovaskulær sygdom (CHD) hos mandlige patienter i almen praksis havde betydning for den generelle patientoplevede livstilfredshed, hvis patienten kategoriseres som højrisikopatient sammenlignet med andre screenede mænd 2) At sammenligne psykologisk trivsel og patienttilfredshed ved patientorienteret og egenhændig/selvudført intervention (PCSD) med konventionel behandling (CC) og 3) At evaluere patienttilfredshed og psykologisk trivsel hos patienter med høj risiko (CHD) gennem et 1-års interventionsforløb. Risikofaktorer for kardiovaskulær sygdom. Undersøgelsesparametre Livskvalitet Metode Almen praktiserende læger med deltidsbeskæftigelse som undervisere på Universitetet i Bergen blev inviteret til at deltage i denne multicenterundersøgelse til evaluering af risikoen for kardiovaskulær sygdom og intervention. I alt 28 læger fra 22 lægehuse deltog i screeningen og det efterfølgende års intervention i perioden 1993-94. Lægehusene blev randomiserede til enten PCSD eller CC. Mandlige patienter mellem 30-59 år, der kom i praksis af forskellige årsager, blev tilbudt en opportunistisk screening for risikofaktorer for CHD. Eksklusionskriterier for deltagelse var nedsat nyrefunktion (S-kreatinin > 150 mmol/l), hjerteinsufficiens (> NYHA klasse II) eller anden invaliderende lidelse. Patienter med alvorlig hypertension blev inkluderet, hvis blodtrykket havde været acceptabelt i mindst en måned. En vurderingsmetode kaldet Infarction score baseret på norske epidemiologiske undersøgelser blev anvendt til at bestemme patienter med høj risiko. Patienterne besvarede et 16-punkts spørgeskema om risikofaktorer for CHD og den generelle patientoplevede livskvalitet (OSwL). Til sidstnævnte anvendtes en 7-punkts-skala fra meget tilfreds med livet lige nu til meget utilfreds. Patienter med en risikoscore i øverste kvintil blev tilbudt at deltage i et 1-års opfølgningsforløb. Efter en inklusionssamtale med lægen fik patienterne endnu et spørgeskema (inkl. the General Health Questionnaire (GHQ, 20 items version) og OSwLspørgsmål)) til udfyldelse hjemme. Alle blev inviteret til rådgivning om livsstil hver 3. måned. 150 af de screenede patienter, der ikke blev inviteret til opfølgning, blev bedt om at udfylde samme spørgeskema. Spørgeskemaet blev gentaget efter de 12 måneders intervention suppleret med spørgsmål om patienternes tilfredshed med lægens og deres egen sundhedsfremmende indsats. 47

Deltagere Intervention 468 mænd i alderen 30-59 år blev screenet. Mænd i øverste kvintil mht. risikofaktorer blev tilbudt deltagelse i interventionsundersøgelsen. 127 mænd blev allokeret til enten PCSD (69) eller CC (58), og 110 (58/52) gennemførte den endelige samtale efter 12 måneder. 5 patienter, der var udgået af undersøgelsen, besvarede 12- måneders spørgeskemaet. Analyserne blev således baseret på data fra 115 patienter. Lægerne i CC-gruppen gav råd om sundhedsadfærd, som de plejede, og uddelte materiale om kolesterol, vægttab, saltreduktion, fysisk aktivitet og rygestop. Lægerne i PCSD-gruppen deltog i en 2-timers undervisning suppleret med videodemonstration for at forbedre deres evne til at afdække patienternes egen sundhedsfremmende indsats, at give positiv feedback og at rådgive om livsstilsændringer efter at hver patient selv havde valgt indsatsområde (kolesterolreduktion, vægttab, saltreduceret diæt, fysisk aktivitet, rygestop eller stresshåndtering). Støttematerialet til PCSD-lægerne var baseret på principper om kognitive adfærdsforandringer. PCSD-lægerne skulle udelukkende fungere som vejledere og fuldt respektere patienternes egne valg. Forekomst af problemer Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Ikke beskrevet Patienternes OSwL var ikke associeret med variable som alder, uddannelse eller CHD. Rygere var signifikant mindre tilfredse med livet end ikke-rygere (p = 0,003), men andre risikofaktorer som blodtryk, kolesteroltal og familiær tilbøjelighed til CHD var ikke associeret med forskellige i OSwL. Såvel højrisikopatienterne som CC gruppen rapporterede en større utilfredshed med livet ved inklusionssamtalen end ved screeningen, men der var ikke signifikant forskel mellem de to grupper (p = 0,9). Der blev ikke fundet en signifikant forskel i OSwL mellem PCSD gruppen og CC gruppen. Tilfredsheden med lægens indsats var signifikant bedre i CCgruppen end i PCSD-gruppen (p = 0,02). Patienternes tilfredshed med egen sundhedsfremmende indsats var derimod mere udtalt i PCSD-gruppen end i CC-gruppen (p = 0,01). 60 patienter var tilfredse med deres egen sundhedsfremmende indsats. 61 af de 115 patienter (53 %) rapporterede, at de følte ubehag ved at blive mindet om deres risiko for CHD. 48

Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi. Forfatterens konklusion Det havde ingen negativ effekt på patienternes tilfredshed med livet, at de blev kategoriseret som værende i høj risiko for CHD. Rådgivning om livsstil og opfølgende samtaler gennem et år påvirkede heller ikke deres satisfaction with life eller deres følelsesmæssige velbefindende negativt. Denne intervention med formålet at øge patientens medansvar og selvbestemmelse gav færre patienter, der var tilfredse med lægens indsats, men større tilfredshed med deres egen sundhedsfremmende indsats. Læger skal være opmærksomme på, at en væsentlig del af de patienter, der opfordres til at ændre livsstil, sætter spørgsmålstegn ved, om det vil forbedre deres helbred, og de bliver utilfredse med deres egen indsats. Derfor er det nødvendigt med en respektfuld dialog med hver patient. Faglig vurdering og perspektivering Interessant, at holdningen til behandleren svækkes, men at tilfredsheden over for egen indsats forbedres. Denne viden kan have betydning for motivationen for at gennemføre sundhedsfremmende tiltag, hvor de sundhedsprofessionelle er tilbageholdende af frygt for at skræmme patienterne væk. Pointen er at bedre patientens egen indsats og når tilfredsheden hermed forbedres, kan det betyde et større resultat af indsatsen. 49

ID nummer 10.10 Opportunistiske screeninger Titel og reference Kategori Formål Lidelse Irish diabetes detection programme in general practice Smith AM, Holohant J, McAuliffet A, Firth RG. Diabetic Medicine 2003;20:717-22 (Irland). D: Undersøgelse uden sammenligning med kontrolgruppe. At vurdere forekomsten af udiagnosticeret diabetes, forhøjet faste glucose (IFG) og nedsat glucosetolerance (IGT) hos patienter over 40 år i forbindelse med konsultation hos deres praktiserende læge i Irland. Vurderingen blev foretaget ud fra en opportunistisk screening ved anvendelse af et 3-trins screeningsværktøj omfattende selv-vurdering af højrisikogrupper, ikke-fastende venøs plasma glucose (RVPG) målinger og oral glucose tolerance tests (OGTT). Type-2-diabetes Undersøgelsesparametre Forekomst af problemer Metode Deltagere Undersøgelsens design var baseret på the Australian Diabetes Screening Study og blev gennemført i 41 lægepraksis i Irland i en 18 måneders periode fra 1997-98. Ved første screening blev patienterne bedt om at udfylde et spørgeskema, mens de ventede på at komme i konsultation hos lægen. Spørgeskemaet omfattede spørgsmål om tidligere diabetesdiagnose eller aktuel behandling af diabetes, klassiske diabetessymptomer (tørst, hyppig vandladning, synsforstyrrelser, hyppighed af svampeinfektioner, føleforstyrrelser i fødderne) og risikofaktorer for diabetes (alder over 50 år, overvægt, type-2-diabetes i familien, hypertension, angina pectoris, kredsløbsproblemer og tidligere gestationel diabetes hos kvinder). Patienter uden diabetesdiagnose med 2 eller flere symptomer og/eller 2 eller flere risikofaktorer blev tilbudt en RVPG-måling. RVPG 11,1 mmol/l blev antaget som en positiv screening for diabetes. RVPG 5,5 mmol/l blev antaget som negativt screeningsresultat, og patienterne blev ikke tilbudt yderligere målinger. RVPG 5,5-11,1 mmol/l blev tilbudt en OGTT. Resultaterne af testen blev tolket ifølge de diagnostiske kriterier fra hhv. American Diabetes Association (ADA) og WHO/IDF. I alt 3.821 patienter (93 % af de adspurgte) fra 41 lægepraksis deltog i undersøgelsen. 64 % var kvinder, 36 % var mænd. Fordelingen i aldersgrupper var: 40-49 år: 26,2 %; 50-59 år: 24,2 %; 60-69 år: 20,2 %; 70 år: 29,4 %. Intervention - Forekomst af problemer 9,2 % (353) af patienterne havde diabetes, heraf havde 270 (76,5 %) selv udfyldt, at de havde diabetes, mens de resterende 83 (23,5 %) blev diagnosticeret i undersøgelsen 32 (0,8 %) på baggrund af RVPG og 51 (1,3 %) på baggrund af OGTT. 39 (1 %) havde en faste glucoseværdi 7,0 mmol/l, 24 (0,6 %) havde OGTT over 11,1 mmol/l, og 12 (0,3 %) havde begge. 148 (3,9 %) havde IFG (65 (1,7 %) og/eller IGT (103 (2,7 %) og 50

dermed pre-diabetes med øget risiko for senere at udvikle diabetes. Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet og specificitet Resultaterne gav mulighed for at sammenligne ADA- og WHOkriterierne, idet WHO/IDF anbefaler OGTT, mens ADA blot anbefaler test af fasteglucose. Hvis OGTT havde været undladt i undersøgelsen, ville12 patienter ikke være blevet diagnosticeret, og 81 % (83) af patienterne med IGT ville ikke være blevet identificeret. Odds ratios viste en signifikant øget risiko for at udvikle diabetes, IFG eller IGT, hvis patienten havde 2 eller flere risikofaktorer, overvægt, alder over 50 år, hypertension. Undersøgelsen kunne ikke signifikant vise, at tilstedeværelse af typiske symptomer, diabetes i familien, angina pectoris, kredsløbsproblemer eller tidligere gestationel diabetes gav øget risiko for abnormal glucose tolerance. En eventuel svaghed ved denne undersøgelse er, ifølge forfatterne, at nogle af patienterne ikke har oplyst eller oplevet relevante symptomer eller risikofaktorer. Dette vil kunne give falsk negative svar, og patienterne vil derfor ikke blive inddraget i undersøgelsen. Denne undersøgelse var ikke designet til at opfange falsk negative svar, og der er utvivlsomt behov for yderligere undersøgelser, hvor forskellige modeller til diabetesscreening afprøves. Forfatterens konklusion Opportunistisk diabetesscreening i primær praksis under anvendelse af et screeningsspørgeskema efterfulgt af RVPG og OGTT, hvis RVPG er over 5,5 mmol/l kan gennemføres i praksis og med en høj deltagelse. Anvendelse af OGTT i stedet for fasteglucose-måling forbedrer patientidentifikationen, specielt patienter med IGT, som har en større risiko for kardiovaskulær sygdom. Faglig vurdering og perspektivering Med en stor kompetence inden for diabetesområdet vil danske apoteker kunne indgå i en større opportunistisk screening med anvendelse af et tilsvarende spørgeskema (evt. med farmaceutinterviews for at afdække tilfælde af falsk negative), den indledende ikke-fastende kapillær BG-måling, rådgivning om risikofaktorer, symptomer og livsstil og henvisning til lægen til evt. efterfølgende OGTT. 51

ID nummer 10.11 Opportunistiske screeninger Titel og reference Kategori Formål Lidelse Osteoporosis: What are the implications of DEXA scanning high risk women in primary care? Thomas E, Richardson JC, Irvine A, Hassell AB, Hay EM. Family Practice 2003;20:289-93 (England). D: Undersøgelse uden sammenligning med kontrolgruppe. At lave en screeningsstrategi til brug i almen praksis for at beregne antallet af kvinder med uerkendt behov for dual X-ray absorpmetry skanning (DEXA-scanning). Osteoporose Undersøgelsesparametre Forekomst af problemer. Kliniske indikatorer. Metode Undersøgelsen blev udført i to almene praksis i North Staffordshire, England. To-fase-undersøgelse udsendelse af spørgeskema for at identificere kvinder med høj risiko for osteoporose og en efterfølgende DEXA-scanning af lændehvirvler og hofte. Elektroniske data fra de to praksis computersystemer blev anvendt for at finde en relevant målgruppe. Kvinder fra tre lige store grupper fik tilsendt spørgeskemaet: - kvinder, der havde fået fjernet livmoderen med eller uden fjernelse af æggestokkene før deres 45. år - kvinder over 18 år, der havde være på gentagne behandlinger med orale steroid og - kvinder over 50 år, der var opgjort i lægernes smear-register. Kvinder, der allerede havde en diagnose på osteoporose eller var i behandling med bisfosfonat blev ikke medtaget. Spørgeskemaet afdækkede informationer om 16 kliniske indikatorer af betydning for lav bone mineral density (BMD): hyperthyroidisme, rheumatoid artrit, nedsat nyrefunktion, operativ fjernelse af tarm, anoreksi, årelang leversygdom, familiær tendens, osteoporose hos forældre eller søskende, lavenergifraktur tidligere end 40 år, oral steroidbehandling i mere end 3 måneder, lav østrogenstatus (fx sen menstruationsalder eller tidlig menopause), hysterectomi, nuværende lavt kalciumindtag (< 700 mg/dag), nuværende eller tidligere ryger, alkoholindtagelse over 14 genstande om ugen, fysisk inaktivitet (ikke i stand til at gå rundt i hjemmet eller sengeliggende i mere end 2 måneder) og body mass index under 20 kg/m 2. Kvinder, der rapporterede 5 kliniske indikatorer samt kvinder med 2-4 indikatorer, hvoraf den ene var steroidbehandling eller hysterectomi, blev definerede som i høj risiko. Alle kvinder fra første gruppe samt en tilfældig del af anden gruppe blev tilbudt DEXA-scanning sammen med en folder om scanningsproceduren. Scanningen blev foretaget på Staffordshire Rheumatology Centre vha. en Hologic QDR 4500A DEXAscanner. WHO s klassifikation blev anvendt, således at kvinder med T- score mellem -1 og 2,5 havde osteopeni og <-2,5 havde osteoporose. Begge tilstande blev samlet kaldt lavt BMD. Alle statistiske analyser blev udført med Stata 6.0 statistical 52

software. Deltagere 1.001 kvinder fik tilsendt et spørgeskema (334 med tidlig hysterectomi, 334 med steroidbehandling og 333 fra smearregistret). 847 (85 %) ligeligt fordelt fra de tre grupper returnerede spørgeskemaet. Gennemsnitsalderen var 59 år (18-92 år). 138 kvinder blev kategoriseret i høj risiko (44 havde 5 kliniske indikatorer, og 94 rapporterede 2-4 indikatorer). I alt 65 fik gennemført en DEXA-scanning med en gennemsnitsalder på 52 år (31-91). Intervention - Forekomst af problemer 29 af de skannede blev klassificeret med lavt BMD (45%) 23 med osteopeni (35 %) og 6 (9 %) med osteoporose. 90 % af de 29 havde Z-score-værdier lavere end kvinder på deres egen alder gennemsnitligt 0,71 (-1,9 0,9). De hyppigst forekommende kliniske indikatorer var, om kvinden var nuværende eller tidligere ryger (50 %), lavt kalciumindtag (43 %) og lavt østrogenstatus (27 %). Der var lav hyppighed med nedsat nyrefunktion (1 %), anoreksi (0,5 %), leversygdom (0,5 %) og fjernelse af tarm (3 %). Ved ekstrapolation af resultaterne til hele befolkningstallet i North Staffordshire (9.000 indbyggere) blev det beregnet, at 162 kvinder vil blive defineret i høj risiko og vil blive tilbudt scanning. Estimeret vil 105 acceptere og gennemføre en scanning, og 56 vil blive defineret med lav BMD. Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet og specificitet Forfatterens konklusion Undersøgelsens fremgangsmåde beregner det uerkendte behov for DEXA-scanning for kvinder til at være 180 kvinder per 10.000 kvinder. Cirka 60 kvinder per 10.000 vil have lavt BMD. Anvendelse af denne screeningsstrategi har identificeret en gruppe kvinder, der muligvis vil have gavn af behandling eller forebyggelse af osteoporose. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen giver et forslag til screeningsstrategi i almen praksis. Det oplyses, at der er lavet statistiske analyser ifm. undersøgelsen, men artiklen oplyser ikke resultater fx ift. 53

54 signifikans. Undersøgelsen kommer med et bud på antallet af nødvendige DEXA-scanninger per 10.000 indbyggere, men forholder sig ikke til de økonomiske udgifter og omkostningseffektiviteten. Undersøgelsen er baseret på kvindernes egen indrapportering af kliniske indikatorer til at bestemme risikokategori, hvilket gør første trin i screeningen billig men risikerer at føre til fejlvurderinger eller forkerte oplysninger. Undersøgelsen er primært baseret på kaukasiske kvinder. I Danmark udgør indvandrerkvinder fra Mellemøsten et stort problem i osteoporose-sammenhæng. Der kan være risiko for, at sprogproblemer fører til underrapportering fra denne højrisikogruppe, hvis denne screeningsstrategi blev anvendt.

ID nummer 10.12 Opportunistiske screeninger Titel og reference Kategori Formål Lidelse Screening og intervention en strategi for type-2-diabetes Jørgensen T, Glümer C, Borch-Johnsen K. Ugeskrift for læger 2002;164:2135-39. A: Litteraturreview til grund for en Medicinsk Teknologivurdering At lave en medicinsk teknologivurdering af screening for type-2- diabetes, baseret på publiceret litteratur. Type-2-diabetes Undersøgelsesparametre Sygdommen Sygdommen skal repræsentere et alvorligt sundhedsproblem Sygdommens spontane forløb skal være kendt Teknologien Sygdommen skal kunne diagnosticeres i en asymptomatisk tilstand ved hjælp af valide tests Behandling af personer i tidligt (asymptomatisk) stadie skal give bedre resultater end behandling i sene stadier Der skal være en veldefineret indikation for behandling Patienten De diagnostiske resultater skal være acceptable for befolkningen De etiske og psykologiske konsekvenser af screening er belyst Økonomien Omkostningerne ved identificering af de tidlige stadier skal være velafbalancerede i forhold til sundhedsudgifter generelt belyst ved omkostningseffektanalyse Organisationen Der skal være faciliteter til at behandle de diagnosticerede tilfælde Screeningen skal være systemisk og fortløbende. Metode Deltagere Intervention Tilgængelig viden er undersøgt gennem søgninger tilbage fra 1980 følgende steder: MEDLINE Embase Biosis Etisk Råd Diabetesforeningen Kræftens bekæmpelse American diabetes association CINAHL Psyk Info Endvidere er de enkelte artiklers bibliografi gennemgået. Ikke relevant Ikke relevant Forekomst af problemer Sygdommen Sygdommen skal repræsentere et alvorligt sundhedsproblem Type-2-diabetes er en alvorlig sygdom, hvor dødeligheden er markant stigende i forhold til andre sygdomme såsom cancer 55

og hjerte-kar-sygdomme Forekomsten af sygdommen er i Københavns Amt steget med 58 % blandt 60-årige mænd og med 21 % blandt 60-årige kvinder gennem de seneste 22 år. Sygdommens spontane forløb skal være kendt Dette er delvist rigtigt, der ses en familiær relation i udviklingen af type-2-diabetes Sygdommen starter typisk med udvikling af insulinresistens Type-2-diabetes er typisk en symptomfattig tilstand, og der er ofte en betydelig diagnostisk forsinkelse på 7-12 år fra sygdomsdebut til diagnose. Organisation En screening af hele den danske befolkning vil medføre en nydiagnosticering på 100.000-150.000 personer med diabetes Behandlingen af disse nye diabetikere vil medføre et øget behov for diabetesskoler Der skal opbygges programmer i Danmark, der kan sikre, at screeningerne sker systematisk. Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Teknologien Sygdommen skal kunne diagnosticeres i en asymptomatisk tilstand ved hjælp af valide tests Sygdommen diagnosticeres ved en OGTT (Oral Glucose Tolerance Test). Denne test er dyr En screeningstest skal ikke nødvendigvis give diagnosen, blot identificere risikopatienter Mulige tests er: fasteglucose, fasteglucose+ogtt, HbA1c, fænotypiske træk Anbefalingen er en flertrinsmodel med kombination af forskellige screeningsmetoder. Behandling af personer i tidligt (asymptomatisk) stadie skal give bedre resultater end behandling i sene stadier Der er ingen randomiserede studier, der dokumenterer dette Resultater fra observationsstudier af screeningstidspunkt er behæftet med leadtime bias og lenght bias Randomiserede studier er på vej Studier viser, at progression fra IGT (Impared glucose tolerance) til type-2-diabetes kan forsinkes og måske standses. Effekt på tilfredshed Ikke relevant Psykosocial effekt Patienten De diagnostiske resultater skal være acceptable for befolkningen En lav deltagerprocent i screeningsprogrammer vil signalere en manglende accept af screeningsprogrammer. I USA hvor screening tilbydes, bliver kun ca. halvdelen screenet. 56

De etiske og psykologiske konsekvenser af screening er belyst Området er meget dårligt belyst og fremtidige screeningsprogrammer bør sikre en grundig analyse af de psykologiske aspekter ved screening for type-2-diabetes. Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi Økonomien Omkostningerne ved identificering af de tidlige stadier skal være velafbalancerede i forhold til sundhedsudgifter generelt belyst ved omkostningseffektanalyse Der foreligger ikke kontrollerede undersøgelser, der indeholder økonomiske beregninger Simuleringsmodeller findes, som viser en omkostning på 236.400 USD pr. vundet leveår samt 56.600 USD pr. Quality adjusted life years (QALY) En anden simulering viser, at generelle screeninger er mindre omkostningseffektive end opportunistiske screeninger. Er ikke undersøgt generelt. Studier, der er refereret med disse størrelser, er hjemskaffet. Forfatterens konklusion Nogle af forudsætningerne for at indføre screeninger for type-2- diabetes er til stede. Der mangler imidlertid randomiserede studier på effekten af screeninger. Endvidere mangler der viden om en række sundhedsøkonomiske og organisatoriske aspekter. Eksisterende screeningstests bør optimeres. Eventuelt kan en screening for type-2-diabetes integreres i en større kardiovaskulær screening pga. stort overlap i risikofaktorer. Faglig vurdering og perspektivering En meget sparsom gennemgang af, hvordan søgningerne er foretaget, og hvad der er blevet inkluderet og ekskluderet. 57

ID nummer 10.13 Opportunistiske screeninger Titel og reference Kategori Formål Lidelse Type-2-diabetes. Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling. Kapitel 3 - Screening for type-2- diabetes Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering 2003 (Danmark). A: Medicinsk Teknologivurdering At lave en medicinsk teknologivurdering af screening for type-2- diabetes, baseret på publiceret litteratur. Type-2-diabetes Undersøgelsesparametre Sygdommen Sygdommen skal udgøre et væsentligt sundhedsproblem Sygdommen skal kunne påvises i et latent stadium, og sygdommens forløb i ubehandlede tilfælde fra latent til manifest skal være tilstrækkeligt belyst. Teknologien Der skal være egnede test eller undersøgelsesmetoder, de skal være acceptable for befolkningen, og deres validitet, tekniske effektivitet og prædiktive værdi skal være beskrevet Der skal være en accepteret og effektiv behandling for patienter med erkendt sygdom Behandlingsindikationerne skal være klart definerede. Patientperspektivet Etiske, psykologiske, psykosociale konsekvenser af screening (inkl. falsk negative og falsk positive testsvar) skal være beskrevet. Sundhedsøkonomisk vurdering af screeningsstrategier Omkostningerne ved sygdomsopsporing skal stå i rimeligt forhold til sundhedsvæsenets samlede udgifter, og de sundhedsøkonomiske konsekvenser af screening skal være beskrevet. Organisation Diagnose og behandlingsfaciliteter skal være tilgængelige Screening skal være en fortløbende proces og ikke en engangsforeteelse. Der skal foreligge detaljerede beskrivelser af organisation, styring, ressourcer, uddannelse og patientinformation. Metode Der er gennemført systematiske litteratursøgninger inden for de 5 hovedområder i MTV-rapporten. Derudover er et mindre antal artikler løbende identificeret ud fra referencelister i relevante rapporter og artikler. Udførlige beskrivelser af søgestrategier og resultater kan rekvireres ved henvendelse til Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering. Evidensgradering af litteraturen er sket på grundlag af Levels of Evidence and Grades of Recommendation udarbejdet af National Health Service Research and Development Programme, Centre for Evidence-Based Medicine i Oxford i 1998. Gradueringen går fra 1a, som det højeste evidensniveau, der fx er veludførte metaanalyser på baggrund af randomiserede 58

kontrollerede forsøg, til 5, der repræsenterer det laveste evidensniveau, som fx en ekspertvurdering uden eksplicit kritisk evaluering. På baggrund af denne evidensgradering udledes styrken af de afledte anbefalinger. Styrken går fra A, som det højeste niveau, til D, som det laveste. Hvor evidensniveauet ikke er angivet, er der enten tale om kvalitative studier eller problemstillinger, hvor evidensgradering ikke er skønnet relevant, eks. definitioner. Deltagere Intervention Ikke relevant Ikke relevant Forekomst af problemer Sygdommen Sygdommen skal udgøre et væsentligt sundhedsproblem Type-2-diabetes er et væsentligt sundhedsproblem (1a). Sygdommen skal kunne påvises i et latent stadium, og sygdommens forløb i ubehandlede tilfælde fra latent til manifest skal være tilstrækkeligt belyst. Type-2-diabetes kan påvises i et latent stadium 5-11 år tidligere end det tidspunkt, hvor sygdommen ellers ville diagnosticeres (når sygdommen giver symptomer) (1b) Den latente diabetes antages at have ledt til komplikationer allerede på diagnosetidspunktet hos op mod 50 % af patienterne. Disse komplikationer kan potentielt forebygges ved tidlig behandling. Organisation Diagnose og behandlingsfaciliteter skal være tilgængelige Diagnose- og behandlingsfaciliteter er til stede i såvel primærsektor som i specialambulatorier, og der er ikke væsentlige økonomiske forskelle på screening/diagnostik i primær- og sekundærsektoren. Den hyppige og tætte patientkontakt i almenpraksis taler umiddelbart for, at aktiviteten primært henlægges i almenpraksis, men der savnes studier, der dokumenterer, at opportunistisk screening i almenpraksis reelt kan gennemføres. Samtidig analyseres, hvilke aktiviteter der eventuelt måtte komme til at bære omkostningerne for en intensiveret diabetesindsats i almenpraksis (4) Ser man på erfaringerne fra andre screeningsprogrammer, er der grund til at antage, at en screening kan gennemføres i almenpraksis under forudsætning af, at der etableres relevante monitoreringssystemer, der kan overvåge indsatsen (5). Screening skal være en fortløbende proces og ikke en engangsforeteelse. Der skal foreligge detaljerede beskrivelser af organisation, styring, ressourcer, uddannelse og patientinformation. Hvis det besluttes at gennemføre en screening eller mere aktiv og systematisk case-finding i almenpraksis, bør det overvejes, hvorledes dette bedst koordineres med andre screenings- og opsporingsaktiviteter inde for specielt det kardiovaskulære område, som fx screening for hypertension og dyslipidæmi. Ændret adfærd Lægekontakt Ikke relevant Ikke relevant 59

Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Ikke relevant Teknologien Der skal være egnede test eller undersøgelsesmetoder, de skal være acceptable for befolkningen, og deres validitet, tekniske effektivitet og prædiktive værdi skal være beskrevet. Der foreligger validerede screeningstest, hvor validitet, sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi er kendt. De fleste test medfører kun minimale gener for befolkningen og bør derfor være acceptable (2b) Ingen studier har pt. systematisk vurderet en screeningsstrategi baseret på opsporing af individer i højrisiko for udvikling af diabetes ved hjælp af spørgeskemaer og efterfølgende måling af ikke-faste-blodprøver, hvilket vil minimere antallet af faste-blodprøver og antallet af glukosebelastningstest. Der findes ikke litteratur, der har vurderet befolkningens reaktion på disse screeningsstrategier. En dansk undersøgelse er på vej. Endelig findes der ingen simple screeningsmetoder med høj sensitivitet (>90 %), som samtidig medfører en acceptabel høj specificitet (>80 %). På den baggrund vil en simpel og sikker screening for diabetes ikke kunne gennemføres (2a) Hvis en mere intensiv opsporing af personer med ikke-erkendt diabetes ønskes gennemført, må det indtil videre anbefales, at de praktiserende læger har øget fokusering på personer, der er overvægtige, fysisk inaktive, kvinder med tidligere graviditetsdiabetes og personer, der har familiær ophobning af diabetes (5). Spørgeskemaer Anvendelse/ forudsætninger Gode i trinvis screeningsstrategi. Reducerer antallet af blodprøver. Kan sendes pr. brev eller udleveres i almenpraksis. Anvendes i aldersgruppen 40-70 år. Cut-off Cut-off er specifikt for det enkelte spørgeskema Sensitivitet/ specificitet (%) Sens.: 70-80 Spec.: 35-36 Screening vs diagnostik Kun screening Evidens 1b 2b HbA1c Anvendelse/ forudsætninger Personer skal ikke være fastende. Kan tages i almenpraksis. Kan tages i øret eller finger. Der findes nationale standarder til analysemetoderne Cut-off Sensitivitet/ specificitet (%) 5,8-6,3 Sens.: 66-95 Spec.: 67-98 Screening vs diagnostik Kun screening Ikke diagnostisk Evidens 2a 2b 3b 60

Random blodglukose Anvendelse/ forudsætninger Personer skal ikke være fastende. Gode i trinvis screeningsstrategi. Reducerer antallet af diagnostiske test. Kan tages i øret eller finger. Kan måles og analyseres i almenpraksis. Svar med det samme. Fasteblodglukose Anvendelse/ forudsætninger Personerne skal være fastende. Skal foregå om morgenen. Ved måling af plasmaglukose kan der ikke gives svar med det samme. Ved måling af blodglukose kan svar gives med det samme Cut-off Sensitivitet/ specificitet (%) 6,1-8,0 Sens.: 34-90 Spec.: 80-97 Cut-off Fasteplasmaglukose: 5,7-6,5 Fasteblodglukose: 5,0-6,7 Sensitivitet/ specificitet (%) Sens.: 68-88 Spec.: 76-97 Sens.: 75-83 Spec.: 79-93 Screening vs diagnostik Kun screening Screening vs diagnostik Ved anvendelse af fasteværdier vil ca. 2/3 af personerne med type-2- diabetes blive opdaget ved den indledende test. Evidens 3b 4 Evidens 2b 2b, 3b Der skal være en accepteret og effektiv behandling for patienter med erkendt sygdom. Der er evidens for, at såvel medicinsk som livsstilsændring kan forbedre prognosen hos patienter med diabetes diagnosticeret på basis af kliniske symptomer gennem intensiv behandling af blodglukose, blodtryk og blodlipider (1a). Behandlingsindikationerne skal være klart definerede. Der savnes god dokumentation for, at screening og efterfølgende tidlig intensiv behandling af patienter, der er fundet ved screening, nedsætter risikoen for udvikling af komplikationer og nedsætter dødeligheden, men dette må dog formodes at være tilfældet vurderet på epidemiologiske studier. Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Ikke relevant Patientperspektivet Etiske, psykologiske, psykosociale konsekvenser af screening (inkl. falsk negative og falsk positive testsvar) skal være beskrevet. De etiske, psykologiske og psykosociale konsekvenser af screeninger er kun i meget begrænset omfang beskrevet specifikt for diabetes, hvorfor beslutninger om screening i meget høj grad må baseres på ekstrapolation af erfaringer ved andre sygdomskategorier end diabetes De fleste publicerede studier er baseret på andre lande og andre sundhedssystemer end det danske, hvilket begrænser deres generaliserbarhed. Yderligere må kulturelle forhold antages at have en betydning for de psykiske og social 61

konsekvenser. Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi Sundhedsøkonomisk vurdering af screeningsstrategier Omkostningerne ved sygdomsopsporing skal stå i rimeligt forhold til sundhedsvæsenets samlede udgifter, og de sundhedsøkonomiske konsekvenser af screening skal være beskrevet. Det kan ikke på det foreliggende grundlag vurderes, om screening for type-2-diabetes i Danmark vil være omkostningseffektivt Én massescreeningsrunde af alle danskere mellem 40 og 70 år er estimeret til at koste ca. 140 mio. kr. og identificerer 20-40.000 personer med type-2-diabetes. Omkostningerne pr. fundet type-2-diabetestilfælde estimeres til 3.500-7.000 kr. i første screeningsrunde, men vil blive op til ca. 6 gange højere i senere screeningsrunder Én opportunistisk screening af samme aldersgruppe over en 3- årig periode estimeres til at koste 31-63 mio. kr. og identificere et sted mellem 16.000 og 65.000 personer med type-2- diabetes. Omkostningerne pr. fundet type-2-diabetestilfælde vurderes at ligge i størrelsesordenen 1.000-1.900 kr. i første 3- årige screeningsrunde. Det er ikke muligt at beregne tilsvarende tal for efterfølgende fortsat opportunistisk screening Screening af en yngre gruppe fx 25-44-årige kan ud fra tilgængelige udenlandske modelanalyser forventes at være væsentligt mere omkostningseffektiv end screening af 40-70- årige (3b). Jf. tabeller under rubrikken klinisk effekt Forfatterens konklusion På baggrund af ovenstående konklusioner kan en generel screening for type-2-diabetes ikke anbefales pga. de ledsagende omkostninger og usikkerheden om en behandlingseffekt (B). Patienter med kliniske symptomer har dokumenteret effekt af behandling, og disse patienter bør erkendes tidligst muligt gennem intensiveret casefinding (A). Patienter, hos hvem tilstedeværelsen af diabetes på væsentlig måde påvirker de anbefalede behandlingsregimer (art og intensitet), bør systematisk screenes for diabetes (fx patienter med kendt hjertesygdom, hypertension, dyslipidæmi (B)). Da der er udtalt mangel på viden om effekten af tidlig opsporing/screening for type-2-diabetes, anbefales det, at der planlægges og gennemføres afprøvning af intensiveret opsporing i almenpraksis i ét eller flere amter med henblik på at vurdere gennemførlighed (feasibility), effekt i form af antal nyopdagede type-2-diabetespatienter og omkostninger (totalt og pr. type-2- diabetespatient) (B). Indtil der foreligger evidens for, at screening bør gennemføres, bør der satses på at optimere og kvalitetssikre den eksisterende kliniske case-finding (ved hjælp af uddannelse, kliniske retningslinier, optimering af apparatur) og på at optimere behandlingstilbuddene for patienter med erkendt type-2-diabetes (A). Igangværende studier evaluerer aktuelt grundlaget for screening og intensiv behandling, og hvis disse studier skulle vise en markant effekt af screening og tidlig, intensiv behandling, bør det overvejes, om screening for type-2-diabetes bør tilbydes den 62

danske befolkning, men både ud fra et organisatorisk, økonomisk og patientrelateret perspektiv bør det analyseres, om et eventuelt screeningsprogram bør integreres i et bredere tilbud omfattende diabetes, hjerte-kar-sygdom og faktorer omfattet af det metaboliske syndrom. Et sådant tilbud kunne mere rationelt identificere individer i høj risiko for udvikling af ikke blot diabetes, men også hjerte-kar-sygdom og dermed individer, der kunne have gavn af screening og behandlingstilbud. Faglig vurdering og perspektivering Kapitlet er udtaget af en stor og gennemarbejdet MTV-rapport. Kapitlet er meget detaljeret omkring relevante problemstillinger og gennemarbejdet mht. evidensgraderinger. Litteraturrapporterne med udførlige beskrivelser af søgestrategier og resultater skal rekvireres særskilt. 63

ID nummer 10.14 Opportunistiske screeninger Titel og reference Kategori Formål Lidelse Type-2-diabetes. Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling. Kapitel 6 - Diagnostik og screening for senkomplikationer af type-2-diabetes Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering 2003 (Danmark). A: Medicinsk teknologivurdering At lave en medicinsk teknologivurdering af diagnostik og screening for senkomplikationer af type-2-diabetes. Senkomplikationer ved type-2-diabetes Undersøgelsesparametre Teknologi Retinopati Nefropati/hypertension Neuropati Fødder Diabetisk hjerte-kar-sygdom Patienten Organisationen Økonomien Metode Der er gennemført systematiske litteratursøgninger inden for de 5 hovedområder i MTV-rapporten. Derudover er et mindre antal artikler løbende identificeret ud fra referencelister i relevante rapporter og artikler. Udførlige beskrivelser af søgestrategier og resultater kan rekvireres ved henvendelse til Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering. Evidensgradering af litteraturen er sket på grundlag af Levels of Evidence and Grades of Recommendation udarbejdet af National Health Service Research and Development Programme, Centre for Evidence-Based Medicine i Oxford i 1998. Gradueringen går fra 1a, som det højeste evidensniveau, der fx er veludførte metaanalyser på baggrund af randomiserede kontrollerede forsøg, til 5, der repræsenterer det laveste evidensniveau, som fx en ekspertvurdering uden eksplicit kritisk evaluering. På baggrund af denne evidensgradering udledes styrken af de afledte anbefalinger. Styrken går fra A, som det højeste niveau, til D, som det laveste. Hvor evidensniveauet ikke er angivet, er der enten tale om kvalitative studier eller problemstillinger, hvor evidensgradering ikke er skønnet relevant - fx definitioner. Deltagere Intervention Ikke relevant Ikke relevant Forekomst af problemer Organisation Effektiv screening for senkomplikationer ved type-2-diabetes kræver, at screening er tilgængelig for alle Screening for diabetiske senkomplikationer kan foregå i primærsektoren eller i sekundærsektoren Specialiseringsgraden af den person, som foretager 64

screeningsundersøgelsen, er afgørende for undersøgelsens kvalitet. Dette kan tale for en centralisering og teamdannelse med hensyn til visse typer af screeningsydelser, fx diabetiske fodproblemer og diabetisk retinopati (1a) Selv for en trænet nethindespecialist vil screening ved oftalmoskop, i modsætning til fundusfotografering, medføre en risiko på over 50 % for at overse de tidligste forandringer med heraf følgende risiko for forkert anbefaling om det optimale kontrolinterval (2b) Telescreening for diabetisk retinopati kan kombinere behovet for at øge tilgængeligheden for undersøgelser decentralt og foretage den specialiserede gradering centralt. Dette kan være et alternativ i tilfælde af mangel på øjenlæger eller i områder med store geografiske afstande til sådanne (1b) Central registrering af patienter med type-2-diabetes giver bedre forudsætninger for at systematisere, standardisere og kvalitetssikre kontrol og behandling af de diabetiske senkomplikationer, ligesom der gives mulighed for at tilbyde undersøgelse til patienter, som falder uden for kontrolsystemet (1a). Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Teknologi Retinopati Synstruende diabetisk retinopati kan erkendes ved screening (1a), og den diabetiske retinopati kan efterfølgende behandles med laserstråler, som reducerer forekomsten af synstab med mindst 50 % (1a) Screening kan foretages med oftalmoskopi eller fundusfotografering. Sidstnævnte metode er bedst egnet til at opspore de tidligste forandringer (2b) Der er evidens for at foretage screening for retinopati ved type-2-diabetes ved diagnosetidspunktet og at tilpasse kontrolintervallet efter retinopatiens sværhedsgrad, og for at yngre dysregulerede patienter skal screenes årligt. Ældre med nyopstået diabetes kan screenes sjældnere, helt op til 4 år efter første undersøgelse, hvis denne er normal (1b). Dette forudsætter dog uændret acceptabel metabolisk regulation. Nefropati Diabetisk nyresygdom forudgås af en asymptomatisk periode med øget albuminudskillelse i urinen (1b) Diabetisk nyresygdom kan potentielt forebygges med tidligt indsættende behandling med blodtrykssænkende medicin (1b) Screening for forhøjet urinalbuminudskillelse og blodtryksforhøjelse bør foretages årligt af alle patienter (4) Der er ingen studier, som belyser effekten af screening i sig selv på terminalt nyresvigt eller på hjerte-kar-sygdom. 65

Neuropati På diagnosetidspunktet har ca. 8 %, og efter ca. 10 års sygdom har 25-40 %, af type-2-diabetes-patienter polyneuropati i form af nedsat perifer sensibilitet eller erektil dysfunktion (1b) Da alle diabetespatienter har en risiko for udvikling af neuropati, er det praksis at anbefale screening af hele diabetespopulationen (4). Den diabetiske fod Formålet med screening for diabetiske fodproblemer er at identificere patienter med risiko for fremtidige sår og amputationer. Til sådanne patienter kan undervisning og behandling reducere forekomsten af amputationer (1b) Diabetespatientens fodproblemer omfatter diabetiske fodsår, amputationer og fejlstillinger Disse problemer forudgås ofte af en periode med nedsat sensibilitet og tiltagende grad af nedsat blodtilførsel til fødderne Den nedsatte sensibilitet bestemmes lettest og mest præcist med monofilamentundersøgelse (2b) Det er vist, at undersøgelse med monofilament har en høj sensitivitet og specificitet for at forudsige efterfølgende fodproblemer (3b) Der findes ikke undersøgelser, der dokumenterer hyppigheden af screeningsprogrammet, men der er generel konsensus om, at dette bør være årligt (4) Der findes heller ikke undersøgelser, der dokumenterer, i hvilket regi screeningsprogrammet varetages bedst. Hjerte-kar-sygdom Der findes ingen risikofri, alment tilgængelig og pålidelig screeningstest, der med rimelig sikkerhed kan diagnosticere fremadskridende åreforkalkning, inden der kommer symptomer eller kliniske tegn på sygdom. Ved symptomer eller tegn på hjertesygdom bør type-2-diabetes-patienten undersøges nærmer for åreforkalkning i kranspulsårerne med de foreliggende undersøgelser på samme måde som patienten uden diabetes (1c). Det samme skal overvejes, hvis der på basis af ophobede risikofaktorer, øget æggehvidestofudskillelse i urinen, tilstedeværelsen af anden åreforkalkning eller tegn på iltmangel i kardiogrammet uden hjertesmerter, er en meget stor risiko, nytten af dette bør undersøges videnskabeligt (2b). Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Ikke relevant Patienten Patientens egen viden og indsigt i forebyggelse, kontrol og behandling af diabetiske senkomplikationer er en vigtig faktor for at kunne begrænse forekomsten og udviklingen af disse (3b). Økonomien Systematisk screening for retinopati vil medføre en nettobesparelse for samfundet sammenlignet med en tænkt situation uden screening, samtidig med at patienternes livskvalitet forbedres. Sådanne beregninger bygger dog på en lang række antagelser, men følsomhedsanalyserne har ikke 66

ændret de overordnede konklusioner Fra et sundhedsøkonomisk perspektiv bør en systematisk screening for retinopati gennemføres, om end styrker og svagheder ved de alternative screeningsmodeller bør analyseres nærmere, end det har været muligt i dette studie Indførelsen af systemisk screening af type-2-diabetespopulationen for retinopati vil, sammenlignet med situationen uden screening, medføre årlige sundhedsomkostninger på op til 52 mio. kr. Mange steder i landet gennemføres der allerede screening for retinopati, hvorfor de årlige omkostninger ved en generel screening ikke vil medføre sundhedsomkostninger på op til 52 mio. kr. Der findes i DK ingen opgørelser af, hvor mange der allerede i dag bliver screenet og på hvilket niveau, og derfor er det ikke muligt at estimere sundhedsomkostninger ved at udvide tilbuddet til alle med type-2-diabetes. Tilsvarende vil generel screening heller ikke medføre de ovenfor anførte sundhedsgevinster, da en del af sådanne gevinster allerede må tænkes at foreligge De samlede omkostninger ved at screene alle type-2- diabetes-patienter ved måling af urinalbumin og blodtryk er på ca. 10 mio. kr. årligt. Der foretages dog allerede en generel screening for dette, hvorfor udgiften ikke vil være ovenstående ved en massescreening Det må formodes, at indsatsen er særdeles omkostningsbesparende, da antallet af dialysepatienter må forventes nedsat, og da omkostningerne ved dialyse i et år ligger på ca. 300.000 kr. Der må udarbejdes og implementeres retningslinier og organisatoriske rutiner vedrørende screening for diabetiske fodproblemer, der sikrer, at risikopatienter modtager forebyggende behandling Ligeledes må der gennemføres egentlige danske studier, der dokumenterer omkostningerne og konsekvenserne af rutinemæssig screening for fodproblemer af patienter med type-2-diabetes. Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi Er ikke undersøgt generelt Forfatterens konklusion Der er evidens for, at screening for diabetisk retinopati (og efterfølgende behandling) reducerer forekomsten af synsnedsættelse og blindhed (A), og ligeså screening for diabetiske fodproblemer med identifikation af patienter med risikofaktorer for diabetiske fodsår og amputationer (B), mens der ikke er evidens for screening af andre sendiabetiske komplikationer isoleret. Det anbefales, at screening for diabetisk retinopati foretages med fundusfoto (B). Screening for diabetisk retinopati bør foretages i specielle klinikker, da undersøgelsen kræver specielt apparatur (D). Telescreening for diabetisk retinopati med anvendelse af internettet er et nyt organisatorisk princip, som kan kombinere behovet for at øge tilgængeligheden for undersøgelser decentralt og en specialiseret gradering og registrering for systematisk kvalitetssikring centralt. (A). Screening for diabetiske fodproblemer kan evt. som en pakkeløsning kombineres med screeningsundersøgelser for nogle af de senkomplikationer, som der ikke er evidens for at 67

screene for isoleret. Det vil sige årlig undersøgelse af føddernes følesans, puls, hud og negle og af, om der er fod-deformiteter, kombineret med bestemmelse af albuminuri og optagelse af EKG. Denne screening varetages formentlig bedst i regi af type- 2-diabetes-patientens vanlige diabetesbehandler (som følelig bør være ansvarlig for, at den finder sted) for føddernes vedkommende dog formentlig bedst hos fodterapeut (D). På grund af den store regionale variation i kvalitet og omfang af screeningsindsatsen anbefales en systematisk databaseregistrering og kvalitetsmonitorering af screeningsindsatsen ved diabetiske senkomplikationer (D). Faglig vurdering og perspektivering Kapitlet er udtaget af en stor og gennemarbejdet MTV-rapport. Kapitlet er meget detaljeret omkring relevante problemstillinger og gennemarbejdet mht. evidensgradueringer. Litteraturrapporterne med udførlige beskrivelser af søgestrategier og resultater skal rekvireres særskilt. 68

ID nummer 10.15 Titel og reference Kategori Formål Lidelse Screening for diabetes in general practice: cross sectional population study Lwarence JM, Bennett P, Young A, Robinson A. British Medical Journal 2001;323:548-51 (England). D: Tværsektoriel befolkningsundersøgelse. At vurdere den amerikanske diabetesforenings policy om universal screening for diabetes blandt alle patienter over 45 år i almen praksis. Diabetes Undersøgelsesparametre Forekomst af diabetes. Risikoprofil for udvikling af hjerte-kar-sygdom blandt patienter med diabetes efter screening. Metode Deltagere Intervention 2.481 patienter i alderen > 45 år fra almen praksis i England blev inviteret til at få målt fasteglukose. 876 patienter fik målt fasteglukose, blodtryk, højde og vægt. De blev udspurgt om tidligere hypertension og antihypertensiv behandling, rygehistorie, familiær disposition for diabetes. Patienter, der havde en faste plasmaglukose > 6,1 mmol/l blev inviteret til yderligere udredning. Patienter, hvis faste plasmaglukose var >7 mmol/l fik en ny test af fasteglukose. Patienter, der havde faste plasmaglukose i intervallet 6,1-6,9 mmol/l gennemførte en glukosebelastningstest. Patienternes diagnose blev stillet efter American Diabetes Associations diagnosekriterier (normal glukose tolerans, nedsat glukosetolerans, diabetes) og ifølge WHO s kriterier (normal glukosetolerans, nedsat glukosetolerans, nedsat faste glukose, diabetes). Testresultatet blev sendt med post til patienterne med tilbud om tid hos diabetesteam og opfølgning hos egen læge. De patienter, der havde et 2. besøg, fik målt lipidprofil med bestemmelse af deres 10 års risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom. Computerdata fra almen praksis er anvendt til sammenligning af alder, BMI og blodtryk imellem de patienter, der er screenet og ikke screenet. Alle patienter over 45 år, som ikke har kendt diabetes. Ikke gennemført 69

Forekomst af problemer Patienter > 45 år uden diabetes Screenet Ikke-screenet Mænd (%) 42,2 45,8 Alder (år) 63,8 (10,2) 63,7 (12,3) BMI (kg/m 2 ) 25,4 (4,1) 26,1 (4,4) Systolisk blodtryk 140 (21) 137 (20) (mmhg) Diastolisk blodtryk (mmhg) 81 (11) 80 (9,7) Kun en patient, der fik stillet en diagnose pba. screeningen, havde alder som eneste risikofaktor. 495 screenede patienter havde andre risikofaktorer som hypertension, familiær disposition for diabetes i første led eller BMI>27 kg/m 2. Undersøgelsen gav følgende forekomst af udiagnosticeret diabetes: Hele den screenede gruppe 1,7 % Screenede patienter med risikofaktorer udover alder 2,8 % Patienter uden risikofaktorer udover alder 0,2 % Blandt de screenede patienter var fordelingen af patienter, der fik diagnosticeret diabetes i forhold til antal af risikofaktorer, som følger: Antal risikofaktorer Antal patienter Diagnosticeret 1 312 2 2 159 7 3 24 4 Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet og specificitet Der var estimeret, at der skulle investeres 120 personaletimer til gennemførelsen af denne screening i den udvalgte praksis. Ikke redegjort for Forfatterens konklusion Screening for diabetes i almen praksis ved måling af faste blodglukose er realiserbar, men har et meget lavt udbytte blandt patienter, hvis eneste risikofaktor for diabetes er alder > 45 år. Screening i en lavrisikogruppe skal helst rettes mod patienter med mange risikofaktorer. Faglig vurdering og perspektivering En lille andel af de adspurgte patienter (35%) har valgt at deltage i screeningen. Dette kan skyldes, at der er stillet krav om at patienten skulle være fastende inden målingen. Det kan have betydning for værdien af screeningen. 70

Anvendelsen af cut-off level på 6.1 mmol/l kan diskuteres, men andre undersøgelser viser at antal af identificerede diabetikere afhænger meget af hvilken værdi, der anvendes. Der er som inklusionskriterie krævet at patienten (der ikke er kendt diabetiker) har en plasmaglukosemåling i journalen, som er gennemført i de tre seneste år. Dette kan betyde at andelen af diagnosticerede diabetikere formodentlig vil blive lavere i denne undersøgelse end i nationale opgørelser. 71

ID nummer 10.16 Titel og reference Kategori Formål Lidelse Screening for low bone mineral density with quantitative ultrasound within the primary health care system Blivik J, Karlsson MK, Möller M. Scandinavian Journal of Primary Health Care 2004;22:78-82 (Sverige). C: Tværsektoriel cohorte undersøgelse. At undersøge andelen af patienter i en specificeret cohorte der ved en kvantitativ ultralydsscanning får målt en T-score < -2,5 standard deviations (SD) samt undersøge, hvorvidt T-score for disse risikocohorte adskiller sig fra alder- og køns-matchede kontrolpatienter. Osteoporose. Undersøgelsesparametre Calcium knoglemineraltæthed T-score < - 2,5 SD. Metode Tværsektoriel cohorte undersøgelse med deltagelse af 775 kvinder og 179 mænd fra primærsektoren i 5 landregioner i Östergötland i Sverige. Kontrolpatienterne kom fra en tidligere beskrevet svensk normative cohort. Patienterne blev opdelt i 9 risikogrupper: 1. pt. med low-energy brud af hofte, virvel, håndled eller overarm/skulder 2. pt. med malabsorption gennem mindst 6 måneder (Chrohns syge, coeliac, laktoseintolerans, pt. opereret i tyndtarmen) 3. pt. immobilitet gennem mere end 3 måneder 4. pt. med inflammatorisk gigtsygdom gennem mere end 6 måneder (leddegigt, ankylosing spondylitis) 5. pt. behandlet med orale glukokortikoider (dosis ikke specificeret) eller inhalationssteroider > 800 μg/dag gennem mere end 6 måneder 6. pt. med thyreotoksikose, pt. behandlet med thyroxin gennem mere end 1 år 7. pt. i nuværende behandling med fenatoin, uafhængig af varighed 8. pt. med nyreinsufficiens uafhængigt af varighed 9. patienter med familiær disposition for brud, tidlig menopause, progressive kyphosis, sekundær amenorrhea eller alkoholmisbrug. Knoglemineraltæthed er bestemt ved brug af kvantitativ ultralydsteknik calcaneus. Deltagere Patienter i risikogruppe for udvikling af osteoporose. 775 kvinder og 179 mænd i aldersgruppen 40-93 år og kontrolgruppe. Intervention Der er ikke gennemført intervention. Forekomst af problemer Følgende i risikogruppen havde stiffness index T-score < -2,5 SD: 41 % af kvinderne og 24 % af mændene. 80 % af kvinder og 50 % af mænd over 80 år. Alle over 80 år med skrøbelige fracture. 72

Mænd i alderen 50-59 år havde lavere T-score end kontrolgruppen. Patienter med fragility fracture havde lavere T-score end kontrolgruppe, kvinder 70-79 år (-3,1 vs. -2,4 p < 0,05) og mænd 60-69 år (-2,3 vs. -1,2, p < 0,05). Alder: Den gennemsnitlige alder for kvinder og mænd med en T- score < -2,5 SD var 69 + 9 og 67 + 10 år. Den gennemsnitlige alder for patienter med fragility fracture og T- score < -2,5 SD var 71 + 8 år. Alle patienter med fragility fracture og alder > 80 år havde en T-score < -2,5 SD. Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Risikogrupper Ved alle risikogrupper inkluderet havde 38 % en T-score < -2,5 SD, 41 % af kvinderne og 24 % af mændene. Forekomsten steg med alderen. 10 % af både kvinder og mænd havde T-score < -2,5 SD i aldersgruppen 40-49 mod 80 % kvinder og 50 % mænd i aldersgruppen 80-89 år. For patienter > 60 år var andelen af kvinder med en T-score < -2,5 SD 30 % højere end hos mændene. Mere end halvdelen af alle kvinder med tidligere brud, inflammatorisk ledsygdom eller immobilisation havde T-score < -2,5 SD, mens kun 1/3 af mændene med tidligere brud, inflammatorisk ledsygdom eller miscellaneous gruppen havde en sådan score. Køn Den gennemsnitlige T-score var for kvinder -2,1 + 1,5 og for mænd -1,4 + 1,5. Mænd i alderen 50-59 år have en T-score på -1,4 + 1,5 i sammenligning med -0,6 + 1,8 i kontrolgruppen (p=0,05). Patienter med fragility brud havde lavere T-score end kontrolgruppen: kvinder 70-79 år (-3,1 vs. -2,4 p < 0,05) og mænd 60-69 (-2,3 vs. -1,2 p < 0,05). Denne forskel sås ikke med statistisk signifikans hos mænd 70-79 år (-2,4 vs. -1,3 p=0,08). Ingen signifikant T-score var fundet i nogen andre undergrupper, hver risikogruppe for sig eller hver risikogruppe stratificeret i 10 års klasser. Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet og specificitet Ikke kommenteret Forfatterens konklusion Kvantitativ ultralyds calceus anvendt i køns-, diagnose- og aldersspecifikke cohorter kan opfange individer med lav knoglemasse. Faglig vurdering og Der er tale om et begrænset deltagerantal i undersøgelsen. Hvis 73

perspektivering undersøgelsens resultater skal danne baggrund for en beslutning om screening for osteoporose i alder, køn eller risikogrupper, skal den gennemføres med en betydelig større cohorte. Som grænseværdi er videreført værdien ved måling med dual X- ray absorptiometry teknik, hvilket naturligvis bør testes, hvorvidt den er overførbar til et andet måleapparat. Der er desuden valgt deltagere fra landområder i undersøgelsesgruppen og deltagere fra byområder til kontrolgruppen. 74

ID nummer 10.17 Titel og reference Kategori Formål Lidelse Den prædiktive værdi af screeningsinstrumentet minivurdering af ernæringstilstand Beck AM. Ugeskrift for læger 1997;159:6377-81 (Danmark). C: Deskriptiv followup undersøgelse. At undersøge den prædiktive værdi af MNA (Mini-vurdering af helbredstilstand) som tidligere har været benyttet i en screeningsundersøgelse i Roskilde. Ernæring. Undersøgelsesparametre Bo-situation, sociale kontakter, ADL (Activities in Daily Living færdigheder), kostvaner, medicinforbrug, tilstedeværelse af akut og kronisk sygdom, kosthistorisk interview, BMI, omkreds overarm, omkreds læg, vægttab de seneste 3 mdr. Sædvanlig kost, mængde af mad. Metode Deltagere Intervention Followup undersøgelse i hhv. 1988 og 1993. Udfra undersøgelsen er vurderet, hvordan MNA virker som prædiktor. Data blev indsamlet ved 2 besøg i hjemmet. Ved det første besøg indsamledes data om: bo-situation, sociale kontakter, ADL (Activities in Daily Living - færdigheder), kostvaner, medicinforbrug, tilstedeværelse af akut og kronisk sygdom, kosthistorisk interview. Inden det næste besøg blev personerne bedt om (over 3 dage) at registrere deres kost. Ved det andet besøg indsamlede man data om: sædvanlig kost, mængde af mad, personernes højde, vægt og overarmsomkreds. I Ikke-deltager-interviewet blev der indsamlet data vedrørende hospitalsindlæggelser, hjemmehjælp og madudbringning. I 1988 blev 202 personer undersøgt (101 mænd og 101 kvinder). I 1993 blev der lavet en followup med 115 personer (58 kvinder og 57 mænd). Frafaldet fordelte sig på 31 døde, 3 kunne ikke kontaktes, og 53 ønskede ikke at deltage. 32 af disse indvilligede i at deltage i et ikke-deltager-interview. Indeholdes ikke i studiet. Forekomst af problemer I 1988 viste 78,4 % af respondenterne at have en god ernæringstilstand, og 21,6 % af respondenterne var i risikogruppen for dårlig ernæring. Ingen blev klassificeret som havende en dårlig ernæringstilstand. Der blev ikke fundet signifikant sammenhæng mellem at bo alene, sjældent at modtage besøg, uden nære venner og at have fulgt en speciel diæt eller at have lidt af en kronisk sygdom. Af de 115, der deltog i followup i 1993, var 13 tidligere klassificeret som værende i risikogruppen for dårlig ernæring. Af disse 13 blev 2 i 1993 klassificeret som havende en dårlig ernæringstilstand, 5 blev klassificeret i risikogruppen, og 6 havde en god ernæringstilstand. Ændret adfærd 75

Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi I gruppen af patienter, der var i risikogruppen i 1988, var der ikke signifikant flere, der havde haft hospitalskontakt eller kontakt til læge eller specialist. Der var signifikant flere i risikogruppen (p<0,01) fra 1988, der var døde i 1993. Der var signifikant flere, der havde lidt af en akut sygdom (p<0,01), modtaget hjemmehjælp (p>0,01) eller havde tabt >5 % i vægt (p<0,001). 7 % havde i løbet af de 4 år haft knoglebrud, hjerneblødning eller blodprop i hjertet. 4 % led af ondartede sygdomme. MNR synes at kunne identificere patienters ernæringstilstand. Forfatterens konklusion MNR kan identificere en gruppe af 70-75 årige, der på et senere tidspunkt er i fare for at udvikle ernæringsrelaterede helbredsproblemer. Faglig vurdering og perspektivering De kliniske parametre bygger på et meget spinkelt grundlag og skal derfor tages med forbehold. Der mangler sammenligning til baggrundspopulationen mht. hyppighed af fx knoglebrud, hjerneblødning og blodprop i hjertet. 76

ID nummer 10.18 Titel og reference Kategori Formål Lidelse Blodsukkermåling på apoteket nytter det? Nielsen TK, Havbo J, Holm P, Vendelboe M, Nielsen F. Farmaci 2004;2:20-23 (Danmark). D: Deskriptiv spørgeskemaundersøgelse. At vurdere nytteværdien af blodsukkermålinger foretaget på apotek. Diabetes Undersøgelsesparametre Køn, alder, erhverv, om kunden føler sig rask, hvorfor kunden ønsker at få målt sit blodsukker, om kunden er diabetiker. Blodsukkerværdi. Metode Tilfældigt valgte kunder på Horsens apotek. Der var annonceret på apoteket og i lokalavisen for, at der var blodsukkermålinger på apoteket. Et spørgeskema blev udfyldt samtidig med at en blodsukkermåling blev foretaget. Blodsukkermålingen var tilfældige ikke fastende og blev tolket i henhold hertil. Deltagere 865 spørgeskemaer blev udfyldt - 560 af kvinder (64,5 %), og 302 af mænd (35 %) og 3 uden angivet køn (0,5 %). 106 (12 %) af respondenterne havde diabetes, de resterende blev defineret som ikke havende diabetes. 66 % (n=565) var 60 år eller derover. 45 % var folkepensionister, 17 % var på efterløn eller førtidspension. Intervention Ingen intervention. Forekomst af problemer 0,5 % (n=4) af respondenterne, som ikke havde erkendt diabetes, viste sig ifølge WHO s og DSAM s kriterier at have diabetes. 39 % (n=338) af respondenterne havde en blodsukkerværdi 5,6 < X < 11 mmol/l, hvilket giver usikkerhed over for, om der kan stilles en diabetesdiagnose. Disse respondenter bør have målt et fastende kapillær-fuldblod-glukose eller et fastende venøsplasma-glukose for at diagnosen kan stilles korrekt. Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt 14 % (n=15) havde en høj blodsukkerværdi ved målingen > 11,1 mmol/l i forhold til DSAM s anbefalinger. 13 % havde en værdi, der lå inden for det acceptable område 9,0 < X <11,1 mmol/l. De resterende 73 % (n=77) diabetikere havde en blodsukkerværdi på < 9 mmol/l, og blev tolket som velbehandlede. Effekt på tilfredshed 77

Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi 35 % (n=306) af respondenterne ønskede at få lavet et tjek, selvom de følte sig friske. 38 % (n=333) ønskede at få lavet målingen af nysgerrighed. 6 % (n=51) af respondenterne følte sig ikke friske. 79 % (n=687) af respondenterne følte sig raske. 19 % (n=162) følte sig delvis eller ikke raske. Forfatterens konklusion Hvis apotekerne har den nødvendige kompetence og viden, kan det gøre en forskel gennem rådgivning og egenomsorg. Endvidere kan apotekerne hjælpe i opsporingen af diabetes, fordi mange af risikopatienterne i forvejen kommer på apoteket. Faglig vurdering og perspektivering Kender ikke totalpopulationen og ved ikke, udfra hvilke kriterier de deltagende personer er identificeret. Udelukkende deskriptiv dataopgørelse, mangler statistisk bearbejdning af data. 78

ID nummer 10.19 Titel og reference Kategori Formål Lidelse Screening for diabetes in an outpatient clinical population Edelman D, Edwards LJ, Olsen MK, Dudley TK, Harris AC, Blackwell DK, Oddone EZ. Journal of general international medicine 2002;17:23-8 (USA). D: Tværsnits observationsstudie. At beskrive udbredelsen, indikatorer og klinisk omfang af ikkediagnosticerede diabetikere blandt ambulante patienter. Diabetes. Undersøgelsesparametre HbA1c Fastende blodglucose (FBG) Højde Vægt Hvile-blodglucose Fastende lipider Protein i urinen. Metode Alle patienter mellem 45 og 65 år, som kom i ambulatoriet Durhams Veterans Affairs Medical Centre mellem oktober 1996 og marts 1999, blev identificeret. De fik tilsendt et spørgeskema på en side, hvor der blev spurgt, om de havde diabetes, og om de var interesserede i at blive kontaktet pr. telefon. De, der ikke havde diabetes og som indvilligede i at blive kontaktet pr. telefon, blev inviteret til at komme med i studiet. Deltagere 11.145 patienter blev kontaktet. Af dem returnerede 4.994 spørgeskemaet. Af dem var 3.380 kvalificerede til at deltage, og af dem blev1.452 kontaktet for deltagelse. 1.253 patienter endte med at blive indrulleret i studiet, hvoraf 995 have HbA1c < 6 %, og 258 havde HbA1c > 6%. Gennemsnitsalderen var 55 år 94 % af deltagerne var mænd 69 % var hvide 29 % var afroamerikanere 2 % havde anden race 38 % havde diabetes i familien 60 % havde en vægt på 120 % af idealvægten 53 % havde diagnosticeret hypertension 5,6 i gennemsnitlig HbA1c. Intervention Ingen intervention i studiet. Forekomst af problemer Af de 1.253, der var med i studiet, havde 21 % (n=258) HbA1c på over 6 %. 32 patienter havde FBG på > 7mmol/l og 6 % < HbA1c < 6,9 % 19 patienter havde FBG på > 7mmol/l og HbA1c > 7 % 2 patienter havde FBG > 7 mmol/l og HbA1c på <7 % 2 patienter havde HbA1c på > 7 % og ingen måling af FBG Disse 55 patienter blev identificeret som udiagnosticerede diabetikere. Af patienterne med HbA1c på < 6 % havde 1 patient en FBG på 7 mmol/l og blev diagnosticeret som havende udiagnosticeret diabetes. 79

Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Kliniske karakteristika af ikke diagnosticerede diabetikere Kliniske karakteristika Patienter med ny diabetes % Patienter med ny diabetes i primær sundhedssektor HbA1c > 7 % 41 33* BP mellem 130/80 og 25 29* 140/90 LDL > 3,37 mmol/l 18 7* Nogle af de ovennævnte 61 55 * p > 0,05 mellem primær sundhedssektor og andet. Risikofaktorer blandt diabetikere fundet ved screeningen Risikofaktor Prevalens af diabetes hos patienter med faktor Prevalens af diabetes hos patienter uden faktor Justeret Odds Ratio Hypertension 6,3 2,6 2,5 (1,3-4,6) Vægt > 120% af 6,0 2,4 2,2 (1,1-4,2) ideal kropsvægt Diabetes i 6,1 3,6 1,7 (0,97-2,9) familien Involvering af læge 4,6 4,1 1,0(0,54-2,0) Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet og specificitet Forfatterens konklusion Dette studie konkluderer, at det er relevant at identificere diabetespatienter ved screening af ambulante patienter. Endvidere identificeres stærk sammenhæng mellem forekomsten af hjerte-kar-sygdomme og forekomsten af diabetes. Faglig vurdering og perspektivering Et grundigt beskrevet studie med en stor population. Relevant, selvom det forgår i USA, da kliniske data fremkommer. En god risikofaktoranalyse inklusiv oddsratio-beregning. Det vil sige en intern prioritering af hvilke risikofaktorer, der er mest prævalente. 80

ID nummer 10.20 Opportunistiske screeninger Titel og reference Kategori Formål Lidelse Kan systematiske generelle helbredsundersøgelser og helbredssamtaler forbedre den kardiovaskulære risikoprofil i befolkningen Engberg M, Christensen B, Karlsmose B, Lous J, Lauritzen T. Ugeskrift for læger 2002:164;3354-60 (Danmark). A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse At undersøge om systematiske generelle helbredsundersøgelser og helbredssamtaler i almen praksis forbedrer den kardiovaskulære risikoprofil i befolkningen. Hjerte-kar-lidelser Undersøgelsesparametre Kardiovaskulær risikoprofil 1 (Cardiovascular risk score - CRS) BMI Blodtryk S-kolesterol Kulilte i udåndingsluft Tobaksforbrug Metode En randomiseret og kontrolleret befolkningsundersøgelse med 5 års opfølgning. I alt 2.000 tilfældigt udvalgte mænd og kvinder i alderen 30-50 år, der var tilmeldt almen praksis i Ebeltoft kommune, blev inviteret til at deltage. I alt 1.507 (75,4 %) accepterede deltagelse og blev randomiseret til: 1) kontrolgruppe; 2) interventionsgruppe med tilbud om helbredsundersøgelse; 3) interventionsgruppe med tilbud om helbredsundersøgelse samt en efterfølgende 45 minutters helbredssamtale med egen praktiserende læge. Deltagere Intervention 1.507 personer deltog. Deltagerne fordeler sig som følger: Kontrol Helbredsundersøgelse Helbredsundersøgelse + helbredssamtale Antal deltagere N=501 N=502 N= 504 Gennemsnitlig 40,4 (5,8) 40,4 (5,6) 40,6 (5,7) alder Procentdel 48,3 48,6 49,0 mænd Procent 81,7 82,3 83,8 samlevende Procent rygere 51,4 51,4 53,9 Gennemsnitlig BMI 24,4 (4,0) 24,1 (3,6) 24,6 (4,2) 1) Kontrolgruppe 2) Interventionsgruppe med tilbud om helbredsundersøgelse Besvarelse af spørgeskema 5 års opfølgende helbredsundersøg- Besvarelse af spørgeskema Helbredsundersøgelse 5 års opfølgende 3) Interventionsgruppe med tilbud om helbredsundersøgelse samt efterfølgende helbredssamtale Besvarelse af spørgeskema Helbredsundersøgelse Helbredssamtale 1 Estimeret ud fra spørgeskema, domæner er: køn, antal familiemedlemmer med iskæmiske hjertesygdomme tidligere end 55 år, rygerstatus, BMI, Systolisk og diastolisk blodtryk og total serum kolesterol. 81

else helbredsundersøgelse 5 års opfølgende helbredsundersøgelse Forekomst af problemer 103 (11,4 %) deltagere havde et CRS>10, hvilket betød, at de havde forhøjet eller høj risiko for hjerte-kar-sygdomme. Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt CRS score samt andre hjerterelaterede mål ved 5 års opfølgning Alle deltagere CRS BMI Systolisk blodtryk Diastolisk blodtryk Serum kolesterol Rygere CRS BMI Systolisk blodtryk Diastolisk blodtryk Serum kolesterol Overvægtige (BMI> 27,5) CRS BMI Systolisk blodtryk Diastolisk blodtryk Serum kolesterol *) p<0,01 efter 5 år **) p<0,05 efter 5 år Kontrolgruppe Gennemsnit (SD) N=369 62,5 (3,5) 26,5 (4,4) 132,6 (19,9) 81,0 (11,7) 5,7 (1,1) N=181 7,5 (3,6) 26,2 (4,5) 132,8 (19,8) 80,9 (11,6) 5,7 (1,0) N=58 9,3 (3,3) 33,6 (3,9) 147,0 (22,3) 89,8 (12,3) 6,2 (1,1) Interventionsgrupper Gennemsnit (SD) N=724 5,69 (3,1)* 25,9 (4,1)** 130,9 (18,2) 79,8 (10,5) 5,5 (1,0)** N=345 6,79 (3,1)** 25,4 (4,0) 128,4 (17,4)* 78,3 (10,2)* 5,6 (1,1) N=111 7,5 (3,0)* 32,2 (3,6)** 139,0 (20,1)** 84,4 (10,7)* 5,8 (1,0)** Prævalens af deltagere med CRS ved opfølgning efter 5 år opgjort ved Relativ Risiko (RR). Alle deltagere CRS (>10) BMI (>27.5) Systolisk blodtryk (>140 mmhg) Diastolisk blodtryk (>90 mmhg) Serum kolesterol > 6mmol/L) Kontrol % N=369 18,7 35,0 30,9 21,1 39,0 Interventions % N=724 10,1* 30,8 27,1 16,2** 31,4** Intervention/kontrol RR (95 % CI) 0,54 (0,40-0,73) 0,88 (0,74-1,05) 0,88 (0,72-1,06) 0,77 (0,59-0,99) 0,80 (0,68-0,95) Rygere CRS (>10) BMI (>27,5) Systolisk blodtryk (>140 mmhg) Diastolisk blodtryk (>90 mmhg) Serum kolesterol > 6mmol/L) N=181 28,7 33,7 51,5 22,1 40,3 N=724 16,5* 29,3 23,2** 12,5* 32,5 0,58 (0,41-0,80) 0,87 (0,67-1,13) 0,74 (0,55-0,98) 0,56 (0,28-0,83) 0,81 (0,64-1,02) 82

Overvægtige (BMI> 27,5) CRS (>10) BMI (>27,5) Systolisk blodtryk (>140 mmhg) Diastolisk blodtryk (>90 mmhg) Serum kolesterol > 6mmol/L) *) p<0,01 efter 5 år **) p<0,05 efter 5 år N=58 46,6 100,0 63,8 46,6 58,6 N=111 21,6* 91,6** 36,9* 26,1* 41,4** 0,46 (0,30-0,73) 0,92 (0,87-0,97) 0,58 (0,42-0,79) 0,56 (0,37-0,85) 0,71 (0,52-0,96) Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi Forfatterens konklusion Systematiske generelle helbredsundersøgelser nedsætter den kardiovaskulære risikoscore i en befolkningsgruppe. Efter 5 års opfølgning er det forventede antal personer med forhøjet kardiovaskulær risiko omtrent halveret. Virkningen er mest udtalt blandt personer, som initialt tilhørte risikogrupper for hjerte-karsygdomme. Planlagte helbredssamtaler synes ikke i sig selv at øge effekten af helbredsundersøgelser på den kardiovaskulære risikoprofil i befolkningen. Faglig vurdering og perspektivering Godt beskrevet metode god artikel og godt studie. 83

ID nummer 10.21 Opportunistiske screeninger Titel og reference Kategori Formål Lidelse Sundhedsprojekt Ebeltoft: Helbredsundersøgelser og helbredssamtaler i almen praksis Lauritzen T, Nielsen KDB, Leboeuf-Yde C, Lunde IM. Ugeskrift for læger 1997;159:3940-46 (Danmark). A: Randomiseret undersøgelse At beskrive interessen for deltagelse, den initiale helbredstilstand, de givne råd som følge af helbredsundersøgelsen, de helbredsmål deltagerne efterfølgende satte sig, samt antal henvisninger til andre behandlere. Generelt helbredstjek Undersøgelsesparametre Alder Køn Højde Vægt Beskæftigelse Civilstand Holdning til helbred Tobaksforbrug Alkohol- og medicinforbrug Fysisk aktivitet. Metode Der blev udarbejdet lister på i alt 3.467 personer i Ebeltoft kommune, der var tilknyttet de deltagende praktiserende læger. Deltagerne var i alderen 30-50. Af disse blev en stikprøve tilfældigt udtrukket på 2.000 individer. De potentielle deltagere fik tilsendt et invitationsspørgeskema, som de blev bedt om at returnere, hvis de ønskede at deltage i undersøgelsen. De, der ikke returnerede spørgeskemaet efter en rykker, blev betragtet som ikke interesseret i at deltage i undersøgelsen. De, der deltog, blev opdelt i 3 grupper: 1) Kontrolgruppe 2) Interventionsgruppe med tilbud om helbredsundersøgelse Besvarelse af spørgeskema 5 års opfølgende helbredsundersøgelse Besvarelse af spørgeskema Helbredsundersøgelse 5 års opfølgende helbredsundersøgelse 3) Interventionsgruppe med tilbud om helbredsundersøgelse samt efterfølgende helbredssamtale Besvarelse af spørgeskema Helbredsundersøgelse Helbredssamtale 5 års opfølgende helbredsundersøgelse Deltagere 1.370 (68,5 %) deltog i undersøgelsen, heraf 465 i kontrolgruppen, 449 i gruppen med helbredsundersøgelse, og 456 i gruppen med helbredsundersøgelse samt helbredssamtale. Gennemsnitsalderen var 40 år, i undersøgelsespopulationen var der færre mænd (47,7 % sammenlignet med målgruppen i Ebeltoft (51,3 %) og i Danmark generelt (51,2 %). Der var forholdsvis færre arbejdsløse i undersøgelsespopulationen set i forhold til målgruppen i Ebeltoft. 84

En sammenligning af de 3 grupper blev foretaget mht. alder, køn, BMI, rygning, alkoholforbrug, medicinforbrug, fysisk aktivitet i fritid og på jobbet. Der blev ikke fundet signifikante forskelle mellem grupperne. Intervention Forekomst af problemer Jf. skema under metode. Risikofaktor Rådgivet % af 905 deltagere der modtog et helbredsrelateret råd Myocardieinfakt Stop rygning, forbedre 11,4 (9,3-13,4) diæt, øget motion, reducere vægt, behandle hypertension EKG forandringer Kontakt læge 1,0 (0,3-1,6) Forhøjet kolesterol Forbedre diæt 9,7 (7,8-11,7) Forhøjet blodtryk Have blodtryk under 9,6 (7,7-11,5) kontrol Nedsat lungefunktion Stop rygning 3,9 (2,6-5,1) Nedsat leverfunktion Overvej nedsat 12,6 (10,6-14,8) alkoholindtag Forhøjet creatinin Kontakt læge 1,0 (0,3-1,6) niveau Forhøjet blodsukker/ Kontakt læge for 2,0 (1,1-2,9) positiv urinstick udredning af diabetes Forhøjet urinsyresalt Forbedre diæt 3,1 (2,0-4,2) Reducer alkoholindtag Positiv urinstick for Kontakt læge 3,1 (2,0-4,2) albumin Forhøjet BMI Forbedre diæt 16,1 (13,7-18,5) Øget motion Forhøjet CO i udåndingsluft Rygere Ikke rygere Stop rygning Kontakt læge 36,8 (33,7-39,9) 1,3 (0,6-1,9) Ringe fysisk Øget motion 29,7 (26,7-32,7) udholdenhed Dårligt syn Kontakt 11,9 (9,8-14,0) optiker/øjenlæge Dårlig hørelse Have øre undersøgt for 18,6 (16,3-21,4) ørevoks Undgå lyd Positiv HIV Kontakt læge 0 (0-1,4) Ændret adfærd 64 % af de 456, der fik råd, bestemte sig for at foretage en livsstilsændring % af 456 deltagere der satte mål Forbedre livsstil relateret til: Fysisk aktivitet 35,1 (30,7-39,5) Vægt 29,6 (25,4-33,8) Rygning 20,4 (16,7-24,1) Diæt 18,2 (14,7-21,7) Arbejde 10,5 (7,7-13,3) Fritid 7,0 (4,7-9,4) Alkohol 6,8 (4,5-9,1) Familie 3,9 (2,2-5,7) Følelsesmæssige omstændigheder 3,7 (2,0-5,5) Medicin 1,5 (0,4-2,7) Andet 7,5 (5,0-9,9) Lægekontakt 2,4 % (N=11) af de, der fik helbredstest og samtale, fik en henvisning til en specialist. Det drejede sig om øre-næse- 85

halslæge, psykiater eller psykolog. Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi Forfatterens konklusion Der er stor interesse i at deltage i sundhedsfremmende helbredsundersøgelser og samtaler. Tre ud af fire, som fik foretaget en helbredsundersøgelse, fik helbredsrelateret rådgivning. To ud af tre, som var til helbredssamtale, opstillede mindst et mål for en sundere livsstil. Opfølgning over lang tid er nødvendig for at vurdere ønskelige såvel som ikke-ønskelige effekter. Faglig vurdering og perspektivering Meget mærkeligt, at det ikke er de samme deltagerantal, som i 10.21, idet det er det samme studie blot refereret af 2 forskellige. Lidt blødere dataopgørelser og mere generelle, dette er i virkeligheden opgørelsen af baggrundsdata. 86