Svær sepsis og septisk shock Undervisning for anæstesilæger Robert Winding Overlæge ITA Charlotte Mouritsen Kvalitetskonsulent, Staben
Program Svær sepsis/sepsis shock har en høj dødelighed! DIAGNOSE HURTIGT & ADEKVÆT væske terapi! ANTIBIOTIKA INTENSIVERE behandling ved manglende effekt! FOKUS JAGT 2 www.vest.rm.dk
Hvad er dødeligheden ved svær sepsis/septisk shock? 2-5 % 25% 35-45% 3 www.vest.rm.dk
Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2004-2009 (6h + 24h bundles) Mål: reducere mortalitet 25 % på 5 år National styregruppe i SSC (2005) under UFIM/DASAIM Dansk Infektionsmedicinsk Selskab selvstændig arbejde Operation Life 2007-2009 Patientsikkert Sygehus 2010-2012 Kun 6 timers pakken Danske Regioner: Sepsis er 1 af 3 fokus-områder: 2013-2014 Indskrevet i økonomiaftalen 4 www.vest.rm.dk
5 www.vest.rm.dk
Sepsisdefinition for Region Midtjylland Kriterier* Påvist eller begrundet mistanke om infektion og mindst to af følgende kliniske tegn (SIRS kriterier): 1.Legemstemperatur > 38,3 C eller <36 C 2.Hjertefrekvens > 90 slag / min 3.Respirationsfrekvens > 20 / min eller PaCO 2 <4,3 kpa 4.Leukocytter > 12 eller < 4 x 10 9 /l eller > 10 % umodne leukocytter Sepsis induceret hypotension, hypoperfusion eller organpåvirkning Vedvarende hypotension og/eller hypoperfusion (laktat >4) trods adækvat væskebehandling (30ml/kg inden for 3 timer) eller behov for inotropi og pressorstoffer. Tilstand Sepsis Svær sepsis Septisk shock 6 www.vest.rm.dk
Organpåvirkning Hvis en eller flere af nedenstående er opfyld, taler det for at patienten har svær sepsis CNS: Ændret bevidsthedsniveau Respiratorisk: SaO2< 92 % eller PaO2<9 kpa med O2-tilskud (eller behov for mekanisk ventilation) Cirkulatorisk: Systolisk BT<90 mmhg, MAP < 70 mmhg eller systolisk BT-fald >40 mmhg fra udgangsværdi Abdominalt: Bilirubin >35 µmol/l Renalt: P-creatinin > 180 µmol/l og/eller oliguri (TD<0,5ml/kg/time over 2 timer trods adækvat væskebehandling) Koagulationsmæssigt: Trombocytter < 100 x 10 9 /L, APTT > 60, INR > 1,5 Metabolisk: Laktat > 2,5mmol/L 7 www.vest.rm.dk
Septisk shock Defineres ved, at der trods adækvat væskebehandling (minimum 30 ml/kg) efter 3 timer fortsat er hypotension tilstede : Systolisk BT< 90 mmhg (MAP< 70 mmhg), eller vedvarende fald i Systolisk BT>40 mmhg Laktat 4 mmol/l Eller behov for vasopressor. 8 www.vest.rm.dk
9 www.vest.rm.dk
Version SSC 2012, januar 2013 10 www.vest.rm.dk
11 www.vest.rm.dk
Patientsikkert Sygehus Dansk Selskab for Patientsikkerhed Tryg fonden Danske regioner April 2010 12 www.vest.rm.dk
Svær sepsis og septisk shock- intensive afsnit REGIONAL RETNINGSLINJE 13 www.vest.rm.dk
Hvornår starter pakke t=0 Når diagnosen stilles Når den tilstand, der udløser diagnosen svær sepsis, erkendes Eksempel TOKS> 3, som udløser lægetilkald (og diagnose) Målt Systolisk BT<90 mmhg eller laktat >4 og tilstanden er udløst af infektion Når patienten ruller ind af døren på intensiv 14 www.vest.rm.dk
Monitorering A-kanyle CVK Timediureser Om muligt FATE/EKKO Evt. PiCCO 15 www.vest.rm.dk
Audit Vi laver audit på 3 timers pakke: Laktat-måling Blod-dyrkning Antibiotika indenfor en time Kystalloid 30 ml/kg hvis laktat>4 eller noradrenalin 6 timers audit: Noradrenalin således MAP>65 Måler CVP (>8) Måler ScvO2 >70% Måler flere laktater 16 www.vest.rm.dk
Regional retningslinje Diagnostik: aggressivt, fokus jagt. Bredspektret antibiotika Væsketerapi (+Ringer,+HA, -HES) Vasopressor (noradrenalien, evt. vasopressin) såfremt initial væsketerapi ikke give sufficient perfusion Blodkomponent (Hgb>4.35) Steroid, ingen positiv effekt på mortalitet!(øger hospitaltsmortalitet i SSC database) evt 50mg x 4 eller infusion 200mg/døgn Respirator med TV 6 ml/kg plateautruk<31, head elevation CRRT som vi kender det (ikke selvstændig sepsis indikation) 17 www.vest.rm.dk
Regional retningslinje BS <10 mmol/l Ulcusprofylakse Sedation-analgesi-relaksation: se ny instruks DVT profylakse Bicarbonat kun ved laktat-acidose med ph<7.15 18 www.vest.rm.dk
Annals of Emergency Medicine Volume 45, Issue 5, May 2005, Pages 524 528 Jo højere laktat, des højere mortalitet 19 www.vest.rm.dk
SHOCK, Vol. 32, No. 1, pp. 35-39, 2009 60% Lactate måles ved start og inden for 6 timer Clearance: Lactate > 10% eller lactate < 2mmol/L Langsomt fald i laktat er associeret med øget død 19% Non-clearance: Lactate < 10% Sepsispakken, marts 2013 20 www.vest.rm.dk
Hvilken væske? Krystalloider (NaCl 0,9%, Ringer acetat, ringer laktat) + pris + tilgængelighed Brug krystalloider Kolloider (HES, voluven, dextran) -Af 1000 ml fordeler Hvis det ca 250 ikke ml er i karbanen nok, da overvej intensiv afdeling. + Bliver i karbanen ødemtendens Reserver albumin til intensivisterne. 4-6 timer Human Albumin sporstoffer + AB-binding -Risiko for nyreinsuff -Koagulation, øget blødningstendens - hudkløe Perner, A. N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):124-34. Epub 2012 Jun 27. -Infektionstendens -Pris -Nyreinsuff? 21 www.vest.rm.dk
Outcome: mortality to hospital discharge Tid til antibiotika ved septisk shock er associeret med død Kumar et al. 22 www.vest.rm.dk
23 www.vest.rm.dk
Antibiotika valg Initial antibiotika behandling ved svær sepsis og septisk shock Ukendt fokus: Der henvises til regional instruks for initial antibiotika behandling. Når fokus er afklaret, eller der foreligger positiv mikroskopi, skal antibiotika afstemmes herefter. Der skal herefter anvendes så smalspektret antibiotisk behandling som muligt. Antibiotika behandlingen skal revurderes dagligt. Kendt fokus Der henvises til instruks for antibiotika behandling under den relevante tilstand Indlagte patienter Hos indlagte patienter skal der rettes særlig opmærksom mod hospitalserhvervede infektioner (f.eks. kateterinfektioner). Fra E-dok retningslinie 54.1.3 24 www.vest.rm.dk
25 www.vest.rm.dk
SEPSISPAKKEN VIRKER! 26 www.vest.rm.dk
27 www.vest.rm.dk
28 www.vest.rm.dk
Konklusion Svær sepsis/sepsis shock har en høj dødelighed! HURTIG diagnose og behandling redder liv! DIAGNOSE: klinik, biokemi (husk: laktat, venyler!) HURTIGT & ADEKVÆT væske terapi! ANTIBIOTIKA INTENSIVERE behandling ved manglende effekt! FOKUS JAGT 29 www.vest.rm.dk
Sepsis Volumen-terapi 30 www.vest.rm.dk
Du ser det, fordi du kigger efter det 31 www.vest.rm.dk
32 www.vest.rm.dk