En patienthistorie
Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden. Erfaringer fra praksis og holdninger til ordningen er blandede. Mange sundhedsprofessionelle oplever, at maskinel dosisdispensering ikke blot forebygger utilsigtede hændelser, men også forårsager dem.
Fra maskine til mund Tildelt midler fra Compliancepuljen 2009, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Projektperiode: 2010-2012 Samarbejdspartnere på projektet: Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pharmakon Apotekernes uddannelsescenter School of Pharmaceutical Sciences, KU
Projektets formål Give et overblik over de patientsikkerhedsproblemer, som relateres til dosisdispensering Afdække de løsninger, som kan resultere i større sikkerhed og effektivitet.
Hovedkonklusion Dosisdispensering bør fortsætte men forbedringer er nødvendige for øget sikkerhed og effektivitet.
Overordnede konklusioner Dosisdispensering har bidraget til øget pakkesikkerhed og effektivitet ved dosering af medicin og bør fortsætte. MEN der sker hyppigt fejl ved dosisdispensering - fra ordination til medicinanvendelse. Brug af en national best practice vil øge sikkerheden og effektiviteten Nødvendigt at tilpasse ordningen med særlig fokus på sikkerhed og effektivitet.
Studiets overordnede design
Dosisdispensering er kompleks!
Dosisdispensering opfattes forskelligt Dosisdispensering kan ses som en teknologi, der alene omfatter den maskinelle pakkeproces. Dosisdispensering kan ses som en teknologi, der omfatter processen fra ordination af dosisdispensering til anvendelse hos brugeren. Det er ofte gavnligt, at begge perspektiver er i spil!
UTH ved dosisdispensering hvad ved vi?
Undersøgelse af UTH ved dosisdispensering Sammenfatning af resultater fra tre delundersøgelser: 1. Spørgeskemaundersøgelsen (primære datagrundlag) 2. Hyppigheden af pakkefejl dokumenteret på de danske pakkeapoteker (suppl. undersøgelse) 3. Sammenfatning af kasuistikker over UTH relateret til dosisdispensering (suppl. undersøgelse)
En undersøgelse af UTH ved dosisdispensering En spørgeskemaundersøgelse blandt lægepraksis, apoteker og plejesektoren i Hillerød Kommune oplevede typer af medicineringsfejl og UTH hvor hyppigt hændelsestyperne opleves hvorledes der tages aktion på hændelserne
Typer af UTH ved dosisdispensering 1. Hændelser, der skyldes, at noget medicin ikke er dosispakket 2. Hændelser opstået ved udlevering af medicinen til patienten 3. Hændelser, der skyldes, fejl i hjemmeplejens/plejehjemmets/lægens medicinskema 4. Hændelser opstået ved indlæggelse/udskrivning fra sygehus 5. Hændelser, der skyldes mangelfuld kommunikation/information 6. Hændelser opstået ved ordination fra egen læge eller speciallæge 7. Hændelser opstået ved medicinbestilling fra hjemmepleje eller plejehjem 8. Hændelser, der skyldes, at patienten har taget medicinen forkert 9. Hændelser, der skyldes, at der ikke er fulgt op på patientens medicinering 10. Hændelser opstået pga. manglende seponeringsrecept 11. Hændelser, der skyldes, apotekets leveringstid ved medicinændringer 12. Hændelser, der skyldes, fejllevering fra apoteket til hjemmepleje/plejehjem 13. Hændelser, der skyldes fejl i apotekets pakning af dosisposerne 14. Hændelser, der skyldes fejl på doseringskortet fra apoteket
Resultater af spørgeundersøgelsen Fase i medicineringen Oplevede hændelser Ordination 63 (41%) Administration 58 (38%) Kommunikation 15 (10 %) Monitorering 10 (6 %) Dispensering 6 (3 %) Tabellen viser hvor mange UTH 45 sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune oplevede i løbet af 1 måned, fordelt på faserne i medicineringsprocessen.
Ofte oplevede UTH ved dosisdispensering De oftest oplevede UTH omhandler: mangelfuld kommunikation og koordinering mellem sundhedsprofessionelle håndtering af dosisdispensering i sektorovergang det kommunale plejepersonales medicinudlevering.
Antal respondenter Resultater af spørgeundersøgelsen 16 14 12 10 8 6 4 1 til 3 4 til 6 7 til 9 over 10 2 0 Antal respondenter, der har oplevet hændelsestyperne hhv. 1-3, 4-6, 7-9 eller mindst 10 gange de seneste 30 dage
Andel af svarpersonerne, der mente at have oplevet hændelsen inden for de seneste 30 dage Hændelsestype Andel af svarpersoner Hændelser, der skyldes, at noget medicin ikke er dosispakket 16 (36%) Hændelser er opstået ved udlevering af medicinen til patienten 16 (36%) Hændelser, der skyldes, fejl i hjemmeplejens/plejehjemmets/lægens medicinskema 15 (33%) Hændelser opstået ved indlæggelse/udskrivning fra sygehus 15 (33%) Hændelser skyldes mangelfuld kommunikation/information 15 (33%) Hændelser opstået ved ordination fra egen læge eller speciallæge 10 (22%) Hændelser opstået ved medicinbestilling fra hjemmepleje eller plejehjem 10 (22%) Hændelser, der skyldes, at patienten har taget medicinen forkert 10 (22%) Hændelser, der skyldes, at der ikke er fulgt op på patientens medicinering 10 (22%) Hændelser opstået pga. manglende seponeringsrecept 9 (20%) Hændelser, der skyldes, apotekets leveringstid ved medicinændringer 8 (18%) Hændelser, der skyldes, fejllevering fra apoteket til hjemmepleje/plejehjem 8 (18%) Hændelser, der skyldes fejl i apotekets pakning af dosisposerne 6 (13%) Hændelser, der skyldes, fejl på doseringskortet fra apoteket 4 (9%)
Hyppighed af UTH ved dosisdispensering er usikker, men estimeret til 0,17-1,2 UTH pr. måned pr. bruger. 8.500 60.000 UTH pr. måned på landsplan Sundhedsprofessionelle rapporterer UTH i hele medicineringsprocessen. Mange UTH er ikke specifikke for dosisdispenseringen.
Hvem ser hvilke UTH? Af de i alt 14 typer af utilsigtede hændelser oplevede plejepersonalet i gns. 2,8 typer praktiserende læger i gns. 4,5 typer apoteksfarmaceuter i gns. 8,0 typer
Registreringer af fejl i dosisposer Antal pakkefejl registreret på 4 af de 10 pakkeapoteker Pakkeapotek % fejl pr. pakket rulle 1 0,01 2 0,02 (0,008 v. elektronisk kontrol) 3 0,02 4 0,01 Dvs. fejl i 1-2 ud af 10.000 dosisruller Hvis 500 borgere i kommunen får dosispakket medicin, kan man forvente fejl i 1-2 dosisruller pr. år
Kasuistikker på UTH ved dosisdispensering 26 kasuistikker i alt (flest om sektorovergang) 1 speciale fandt 64 fejl = 3,8 fejl pr. patient (59% fejl var administrative) Type af fejl Antal kasuistikker Ordinationsfejl 19 Kommunikationsfejl 9 Manglende seponeringsrecept 6 Andet 3 Uoverensstemmelser/fejl på medicinlister 2
Kasuistik En kvinde fik dosispakket lithiumcarbonat (1x450 mg dagligt). Kvinden indlægges tre gange på fire mdr. med lithiumforgiftning. Under hver indlæggelse stoppes lithiumbehandlingen og genstartes på reduceret dosis (1x300 mg dagligt) ved udskrivelsen. Sygehuset opdager ikke, at medicinen dosispakkes, og kontakter ikke apoteket mhp. nedsættelse af dosis. Patienten fortsætter efter udskrivelsen med den dosis som gav forgiftninger. Ved tredje indlæggelse opdages de gentagne forgiftninger i forbindelse med et auditprojekt. Kilde: Lysen C, Hendriksen C, Faxholm MS et al. Dosisdispensering som årsag til fejlmedicinering ved sektorovergang. Ugeskr Laeger 2011; Apr 11 [Epub ahead of print]
Kasuistik Under en indlæggelse ændrer sygehuset en patients blodtryksmedicin fra en betablokker og et diuretikum til en ACE-hæmmer. Hospitalet meddeler ikke medicinændringen til apoteket, som fortsætter med at dosispakke den gamle blodtryksmedicin. Patienten har ikke forstået, at han skulle stoppe med nogle af tabletterne og tager derfor både den gamle og den nye blodtryksmedicin. Kilde: Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Overdosering med blodtryksmedicin i forbindelse med dosisdispensering. [10 Sep 2010.] www.sikkerpatient.dk.
Konklusioner Dosisdispensering opfattes forskelligt, fra at være en pakkemåde til at være en integreret del af medicineringsprocessen Forskellige faggrupper synes at opleve UTH med forskellig hyppighed UTH rapporteres bredt; mange er ikke specifikke for dosisdispensering
Konklusioner En videre implementering af en læringskultur om UTH ved dosisdispensering kan være positivt for sikkerheden Der er behov for at undersøge hyppigheden af hændelser, der får helbredsmæssige konsekvenser for patienterne.
Konklusioner Løsninger på de sikkerhedsproblemer, som resulterer i de hyppigste eller alvorligste medicineringsfejl ved dosisdispensering, bør prioriteres højest: mangelfuld kommunikation og koordinering mellem sundhedsprofessionelle, håndtering af dosisdispensering i sektorovergang det kommunale plejepersonales medicinudlevering.
Hovedkonklusion Dosisdispensering bør fortsætte men forbedringer er nødvendige for øget sikkerhed og effektivitet.
Projektets produkter Anbefalinger til mere sikker og effektiv dosisdispensering Forslag til national best practice Folderen: Maskinel dosisdispensering hvad er fakta? Folderen: Sikker brug af dosispakket medicin Arbejdsrapporter over forundersøgelserne Projektrapport Videnskabelige artikler (undervejs) Find dem på www.pharmakon.dk eller www.patientsikkerhed.dk