Høringssvar: Forløbsprogrammer for rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i kommuner og region i Region Syddanmark. Kolding Kommune synes overordnet at forløbsprogrammet fint følger Sundhedsstyrelsens udsendte forløbsprogram i 2011. Det er godt at ICF er valgt som fælles begrebsramme. Det er positivt at ansvaret mellem niveauer præciseres i dette høringsnotat og at samarbejdsgangene tydeliggøres. Især væsentligt at der sker tidlig opsporing af de usynligt kognitivt skadede. Ligesom det er positivt at der kan bevilges Brush-up indlæggelser. Der er lidt sammenblandinger af ordene dysfasi og dysfagi i høringsoplægget. Der efterspørges en nærmere beskrivelse af fase 3-4: Der mangler beskrivelser af de tilbud der gives i kommunerne i form af vedligeholdende træning, støtte i hjemmet og specialpædagogiske tilbud til voksne, for at dække hele rehabiliteringsforløbet og sikre vedligehold af de optrænede færdigheder jævnfør afsnit 1.4. Definition af rehabilitering. Det undrer Kolding Kommune meget at borgere men senhjerneskade kan udskrives i løbet af dage til uger. I sær dage, vurderes at være meget kort tid. Hvad er forventningerne til kommunerne i forhold til disse borgere? Dette ønskes konkretiseret. Social- og Sundhedsforvaltningen Sundhedsområdet Dato 1. november 2013 Kommentarer til de enkelte afsnit 1.3 Principper og understøttende samarbejdsstrukturer Side 3: Ved revisionen af sundhedsaftalerne, planlægges en samlet aftale for Region Syddanmark. Kolding Kommune ønsker, at aftalen tilføjes til den kommende sundhedsaftale, så den bliver forpligtende. 1.4 Definition af rehabilitering Side 4: Rehabilitering indebærer ofte en forberedelse til en ny livssituation. Rehabilitering indeholder ikke bare en forberedelse til en ny livssituation, men det at hjælpe borgere til et meningsfuldt liv på nye betingelser, og se, at det fungerer. 2. Aktører faser og overgange 2.1. Faser (flowchart) Side 6: Det fremgår ikke af flowchart hvordan overgange fra regionale tilbud til specialiserede kommunale tilbud skal foregå. Side 7: Figur 2 Flowchart: Hvordan er samarbejdet med almen praksis organiseret og hvordan sikres det at almen praksis indgår i et forpligtende samarbejde.
2.2. Lovgrundlag side 7:De nye rehabiliteringsteams er ikke inkluderet i beskrivelsen. Jævnfør teksten skal bilag 3 være en oversigt over lovgrundlaget for den kommunale hjerneskaderehabilitering. Dette fremgår ikke i bilagene. 2.3.1 Sygehusene: side 8: Behov for udredning og behandling af synsforstyrrelser kunne konkretiseret. Det er et område der i øjeblikket ikke prioriteres, men det har stor betydning for den efterfølgende genoptræning. Udarbejdelse af genoptræningsplan og udskrivningsbrev : Der arbejdes på at der udarbejdes en rehabiliteringsplan til denne type borgere. Dette bør også nævnes. Der mangler et punkt med brush up som er omtalt side 15. 2.3.2 Kommunerne: Side 8: Genoptræning af bevægelsesfunktioner, mentale funktioner og andre relevante kropsfunktioner Der mangler en afklaring af, om det er en kommunal opgave at træne syn (optometrister). Transportmulighed ; Pinden er noget upræcis, da der ikke er lovgivning om kørsel til rehabiliteringsforløbet, men kun til genoptræning efter sundhedsloven. Der bør tilføjes en pind omkring: Vejlede/støtte borgeren til et meningsfuldt liv på nye betingelser. Side 9: "Videnscentre" Der mangler en nærmere præcisering af Videnscenterets opgave, herunder en beskrivelse af forskellene mellem Videnscentre og VISO, såfremt der er nogen. Hvem varetager opgaven vedr. at bemande Videnscentre? Det er fordelagtigt, hvis der kun er et sted at henvende sig, når der er brug for specialviden. Videnscenteret kan hurtigt blive endnu et mellemled. 3.1. Sygehuse side 11: Regionsfunktionsniveau (fase II og III) Kolding Kommune er i øjeblikket ikke omfattet af dette tilbud. side 12 afsnit omkring højtspecialiseret tilbud: Visitationskriterierne er : Genoptræningen i Kolding kommune modtager en del ældre borgere med svær hjerneskade med stor kompleksitet. Det tyder på at alder anvendes som visitationskriterium. Dette kan dog sikkert ikke formuleres nærmere. "Henvisninger sendes til højt specialiseret afdeling, som sender henvisningen videre til Det Regionale Koordinationsudvalg, som med en tidsfrist på 5 dage kan afvise indlæggelser på højt specialiseret niveau". De bør vel ikke kun afvise, men bevilge eller afslå indlæggelse.
4.1 Side 13 øverst "Patienterne i fase IIb...": praktiserende læger skal kunne henvise. Det nævnes i andre afsnit fx side 15 Henvisning og visitering. Det er en uklar formulering. Skal borgere via Grindsted, når rehabiliteringen er færdig i Hammel. Sådan står det ikke formuleret her, men det er tidligere blevet oplyst, at det bliver proceduren (jævnfør første afsnit side 14) Side 13 Nogle personer med erhvervet hjerneskade vil efter overgang til fase III have behov for opfølgende forløb i ambulant regi eksempelvis til behandling af spasticitet, epilepsi, dysfasi, neuropsykologisk opfølgning og respirationsproblemer Der skal udføres specialiseret genoptræning af borgere med senhjerneskade. Hvis det skal give mening at lave rehabilitering, er det ikke hensigtsmæssigt at tage en del af rehabiliteringen ud. 4.1.1 Regional neurorehabilitering Overodnet set er kompetencerne på hovedfunktionsniveau ikke beskrevet detaljeret nok. Side 13 2. afsnit "Behandling og udredning... andre specialer": Øjenlæge bør nævnes her, da det ofte er et speciale, der er brug for. Side 15. Vurderingsophold Afsnittet omkring vurderingsophold er formuleret uklart. I teksten fremgår det at der kan tilbydes vurderingsophold til personer med erhvervet hjerneskade, der blev vurderet til ikke at kunne indgå aktivet i rehabiliteringen efter den akutte fase. Disse udskrives til en kommunal aflastningsplads eller plejebolig. Det er utilstrækkeligt at regionen blot kan hjemsende de borgere de er i tvivl om. Hvis dette bliver praksis skal det beskrives, hvilket tilbud kommunen skal levere til disse borgere. Yngre borgere kommer til Hammel. Det er ikke ligegyldigt, hvilket tilbud borgeren for i den første vegetative fase. Det er derfor ikke hensigtsmæssigt at dette fremover bliver en kommunal opgave. Side 15 Brush-up Der bør være mulighed for ophold og ikke kun for brushup. Det vil ikke være tilstrækkeligt med et brush-up til de borgere der er sendt for tidligt hjem af regionen. Side 16 Region Syddanmarks samarbejdsaftale med Regionshospitalet Hammel Neurocenter : Hvis en borger blot udskrives fra Regionshospitalet Hammel Neurocenter, til regionsniveau for at blive udskrevet derfra ganske efter kort tid fx 8-14 dage, vil det være optimalt hvis udskrivelsen kan foregå direkte til kommunen fra Hammel for at sikre kontinuitet og sammenhæng i forløbet. Side 16: Det skal således ved indlæggelsen rettes henvendelse til kommunen, hvis der er behov for udvidet koordination, så der : Hvordan defineres behovet for udvidet koordination? Kolding Kommune ønsker at der skal ske en tidlig henvendelse til kommunens hjerneskadeteam/ handicapafdeling i alle sager, hvor borgere er indlagt på sygehuse med højtspecialiserede funktioner. Side 16; Den tværfaglige statusbeskrivelse sendes til modtagende sygehus og til praktiserende læge, som et vigtigt redskab til efterfølgende at tilrette-
lægge målrettet rehabilitering. Den tværfaglige statusbeskrive bør også sendes til hjemkommunen. 4.1.1.2 Indsatser Side 17: indlæggelsesvarigheden er kort oftest dage til uger Dage er meget kort tid og vil oftest være for lidt. Det er alarmerende at det vurderes at borger kan sendes hjem så hurtigt. Side 17-18. visitationskriterier på Regionsfunktions niveau sidste kriterium: Det vil være vanskeligt at lave rehabilitering på tværs af sektorer såfremt regionen bibeholder disse opgaver. 4.2. Kommunernes indsatser 4.2.1. Organisering af indsatsen Side 19 "Forskellige aktører er nødvendige" Sundhedsområdet bør nævnes som typisk område i forvaltningerne der er relevant. 4.2.2. Indsatser Side 20. Avanceret niveau; Henvisning/Visitering : Det er tvivlsomt hvad der konkret menes med sanse defekter. Synet bør være omfattet heraf. 4.4. Tidlig opsporing de usynlige kognitivt skadede Side 22: De forholdsvis korte indlæggelsesforløb medfører at der ofte ikke er foretaget neuropsykologiske test. Der bør ved udskrivelsen planlægges ambulant opfølgning i sygehus regi og m.h.p. at foretage neuropsykologiske test. I forhold til tidlig opspring af de usynlige kognitive skader bør der være mulighed for tilbagehenvisning til sygehus inden for et halvt år efter udskrivelse. Et halvt år er for kort en periode for den ny skadede borger. Tidsfaktoren for tilbagehenvisning bør helt fjernes eller som minimum ændres til et år efter skaden. Her er der også større mulighed for at få en mere retvisende neuropsykologisk test i forhold til blivende funktionsniveau. Det bør ikke være kommunens ansvar at udrede gennem neuropsykologiske undersøgelser mv. Det bør tilføjes, jævnfør side 9, at egen læge er ansvarlig for at tilbyde støtte, udredning og behandling af krisereaktioner. 4.5. Indsatser Side 23 Sygehusene Der skabes mulighed for tilbagehenvisning til sygehuset af kognitivt skadede patienter, som ikke tidligere er udredt, med henblik på at få udfærdiget nødvendige udredninger, herunder specielt neuropsykologisk undersøg. Kolding Kommune anbefaler at der ikke indsættes en tidsfaktor på et halvt år som der er gjort på side 22. Side 23: Kommuner : Alle kommuner skal, når borgeren udskrives med en genoptræningsplan fra sygehuset, inden for en uge have kontaktet borgeren og givet borgeren en plan for genoptræningsforløbet. Hvis borgeren kan risikere at blive udskrevet inden for dage er det et stort krav, at kommunen skal
have en plan for genoptræningsforløb inden for en uge. Planen kan i så fald kun blive meget begrænset og kortsigtet. 5. Børn 5.1. Sygehusenes indsats Side 25: Hvis en effektiv rehabilitering skal sikres, bør den specialiserede genoptræning i videst muligt omfang begrænses. 6.1. Handlingsplan Videnscentrene, der er omtalt side 9, er ikke nævnt i handlingsplanen.