FOREBYGGELSE INDEN FOR ÆLDREOMRÅDET. Vejledning til en styrket opsporingsindsats og samarbejdsstrukturer, der understøtter det forebyggende arbejde

V EJLEDNING Afprøves og evalueres oktober 0 - august 06 FOREBYGGELSE INDEN FOR ÆLDREOMRÅDET Vejledning til en styrket opsporingsindsats og samarbejdsstrukturer, der understøtter det forebyggende arbejde

Måling af livskvalitet blandt mennesker med demens via demensnøglepersoner Indhold AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER : Demensnøglepersoningen. Demensnøglepersonen kontakter egne nydiagno En demensnøgleperson fra hvert område indgår i afprøv- Forord 5 Begrebsafklaring 5 sticerede borgere, der er henvist fra Demenscentrum og Vejledning til opgaver og arbejdsgange 7 egne kendte borgere, i forbindelse med at de skal have et Samlet flow 7 opfølgende besøg. Måling af livskvalitet Demens FASE -- Planlægning Gennemførelse Opfølgning Der planlægges en screening under besøget, såfremt borgeren opfylder følgende kriterier: Borgeren skal være 65 år eller derover Borgeren skal have en demensdiagnose Borgeren er hjemmeboende og modtager ikke daglig hjælp til personlig pleje Borgeren er fagligt vurderet til at kunne svare på Qol-AD. Opsporing via systematisk screening I forbindelse med de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg 8 Marselisborg Center for Udvikling, Kompetence & Viden Marselisborg er en privat videns- og konsulentvirksomhed, der siden 00 har arbejdet på at understøtte udviklingen og driften af den offentlige sektor. Marselisborg er specialiseret i at udføre analyser samt forandrings- og udviklingsopgaver for staten, kommunerne og hos private virksomheder. Marselisborg arbejder inden for beskæftigelsesområdet og den sociale sektor. Vi udvikler indsatsen på et strategisk, operationelt og driftsmæssigt niveau i samarbejde med ministerier, styrelser, kommuner, jobcentre og deres samarbejdspartnere. Sideløbende løser vi udviklingsopgaver på børne-/ungeområdet, sundhedsområdet og ældreområdet. Derved sikrer vi, at vores anbefalinger og modeller kan implementeres i en tværgående og tværfaglig kontekst, hvor samskabelse med civilsamfundet står som et centralt omdrejningspunkt. Marselisborgs løsninger bygger på erfaring og viden, der er udviklet og afprøvet i tæt samarbejde med vores kunder. Samtidig udvikler vi nye metoder i Marselisborgs egne udviklingslaboratorier, hvor vi omsætter viden til implementerbare produkter. Besøg os på www.marselisborg.org. Der aftales tid for et besøg. Opsporing via særligt tilbud - Tilbud om forebyggende hjemmebesøg til enker og enkemænd : Demensnøgleperson Opsporing via samarbejde mellem visitation og forebyggelseskonsulenter : Demensnøgleperson Opsporing via samarbejde mellem praktiserende læger og forebyggelseskonsulenter Informationsbrev om Forebyggelse inden for ældreområdet det første besøg. Opfølgende forebyggende hjemmebesøg 8 Måling af livskvalitet : Demensnøgleperson Demensnøgleperson gennemfører besøget. Borgeren informeres om projektet Forebyggelse inden for ældreområdet under besøget og hvis demensnøglepersonen vurdere det hensigtsmæssigt, kan der udleveres et informationsbrev om projektet. Som udgangspunkt gennemføres screening af borgeren og hvis muligt også en pårørende med Qol-AD under det første besøg. Demensnøglepersonen udfylder Qol-AD i en trykt papirudgave under besøget.* Qol-AD kan udskydes til det efterfølgende besøg, hvis det vurderes at være uhensigtsmæssigt at gennemføre i løbet af Hvis der er tegn på fysisk mistrivsel, kan der eventuelt gennemføres en rejse-sætte sig test Drøftelse af formidling af kontakt til eventuelt efterfølgende indsats. (fx: læge, Demenshjørnet mm.) Hvis der formidles kontakt til en indsats, registres det i papirskemaet. blandt mennesker med demens via demensnøglepersoner Papirskema Papirskema 5: Demensnøgleperson I tilfælde hvor demensnøglepersonen vurderer, at der er brug for opfølgning på en borges test-resultater, og når en borger henvises til en ind-sats i Demenshjørnet, journaliseres Qol-AD testen i journalen under Dokumenttilknyt-ning. Udfyldte tests scannes og mailes til SFI. punkter & undtagelser Papirskema samt vejledning til Qol-AD mv. kan fi ndes på www.sfi.dk/forebyggelsesprojekt. Hvis det vurderes relevant, kan der udleveres en kopi af spørgsmålene i papirform, som borgeren/den pårørende kan beholde. Forebyggelse inden inden for for ÆLDREOMRÅDET 5

Forord Aarhus Kommune deltager sammen med Frederiksberg Kommune i afprøvning og evaluering af en styrket og systematisk forebyggende indsats inden for ældreområdet. Afprøvningen og evalueringen finder sted i perioden oktober 0 til juni 06 som en del af Socialstyrelsens projekter Forebyggelse af funktionsevnetab hos ældre og Forebyggelse af selvmordsadfærd blandt ældre. Målgrupperne for indsatserne er ældre mennesker, der ikke i forvejen har et stort plejebehov eller behov for rehabiliterende indsats. Vejledningen er udarbejdet til internt brug i Aarhus Kommune og beskriver de arbejdsgange, der skal implementeres i afprøvningsperioden. Nogle arbejdsgange er helt nye, mens andre indholdsmæssigt ligner eksisterende praksis men bidrager med at systematisere og målrette indsatsen. Begrebsafklaring For spørgsmål vedr. vejledningens indhold og Aarhus Kommunes deltagelse i projektet Projektkonsulent, Aarhus Kommune, Område Midtbyen Heidi Gylden T: 85 09, E: hgy@aarhus.dk For spørgsmål vedr. projekt Forebyggelse af funktionsevnetab hos ældre Fuldmægtig, Socialstyrelsen, Kontoret for Ældre og Demens Lise Skov Pedersen T: 7 700, E: lpe@socialstyrelsen.dk For spørgsmål vedr. projekt Forebyggelse af selvmordsadfærd blandt ældre Programleder for demenshandlingsplanen, Socialstyrelsen, Voksen Iben Stephensen T: 7 700, E: ibs@socialstyrelsen.dk For spørgsmål vedr. vejledningens udformning Sektorchef, Marselisborg Center for Udvikling, Kompetence og Viden Mia Saskia Olesen T: 0 665, E: mso@marselisborg.org Journal Betegnelsen anvendes om den enkelte borgers journal i omsorgssystemet Vitae, hvor medarbejderen noterer relevant dokumentation eller sender advis til kolleger ved behov for en tværfaglig indsats. Forebyggelsesjournal Betegnelsen anvendes om det lukkede modul i Vitae, som kun forebyggelseskonsulenterne har adgang til. Her kan forebyggelseskonsulenten skrive noter fra fortrolige samtaler med borgeren. Screening Betegnelsen screening anvendes om de tests og spørgsmål, der anvendes i forbindelse med det forebyggende besøg med henblik på at identificere tegn på social, psykisk eller fysisk mistrivsel hos borgerne. Vejledninger til brug af relevante screeningsredskaber kan sammen med tilsvarende instruktionsfilm findes på hjemmesiden www.sfi.dk/forebyggelsesprojekt Det er et krav, at den enkelte borger er informeret om, at Aarhus Kommune gennemfører screeningen som en del af projektet Forebyggelse inden for Ældreområdet. Screeningen er et tilbud, og den gennemføres kun med borgerens samtykke. Borgeren kan godt modtage tilbud om fx et særligt besøg til enker og enkemænd uden at deltage i screeningen. 5

Vejledning til op gaver og arbejdsgange Målet med denne vejledning er at støtte implementeringen af en række forebyggende indsatser i Aarhus Kommune, Sundhed og Omsorg: Opsporing via de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg Opsporing via særligt tilbud om forebyggende hjemmebesøg til enker og enkemænd Opsporing af forebyggelsesbehov via samarbejde mellem visitationen og forebyggelseskonsulenter Opsporing af forebyggelsesbehov via samarbejde mellem praktiserende læger og forebyggelseskonsulenter Opfølgende forebyggende hjemmebesøg Måling af livskvalitet blandt mennesker med demens via demensnøglepersoner Vejledningen kan anvendes som et opslagsværk af de medarbejdere, der skal udføre indsatsen. Vejledningen beskriver udførligt de enkelte trin i den samlede indsats, hvem der har ansvaret for hvilke opgaver, samt hvilke tidsfrister der skal overholdes. De beskrevne arbejdsgange i denne vejledning er udviklet af arbejdsgrupper bestående af medarbejdere fra Aarhus Kommune på en række workshop afholdt af Marselisborg Center for Udvikling, Kompetence og Viden i perioden april til maj 0. FASE : Planlægning FASE : Gennemførelse FASE : Opfølgning og formidling af kontakt AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER Samlet flow FASE -- Planlægning Gennemførelse Opfølgning Det samlede flow i hver indsatsbeskrivelse udgøres af faser: Planlægning, gennemførelse og opfølgning/ formidling af kontakt På de næste sider udfoldes faserne i trin. Hver fase beskrives uddybende i boksen på modsatte side. Under "Redskaber" er der angivet hvilke redskaber, der skal anvendes ved den konkrete opgave. ) Opsporing af forebyggelsesbehov via samarbejde mellem visitation og forebyggelseskonsulenter samt opsporing af forebyggelsesbehov via samarbejde mellem praktiserende læger og forebyggelseskonsulenter er ikke opdelt i de tre faser. 6 7

Opsporing via systematisk screening I forbindelse med de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg Opsporing via systematisk screening Lovpligtige forebyggende hjemmebesøg FASE : Planlægning FASE : Gennemførelse FASE : Opfølgning og formidling af kontakt AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER trækker lister i Faktacenter og Vitae. : en trækker lister i Faktacentret og journalen med - måneders interval. Borgere, der allerede er i systemet, findes via journallisterne, og nye borgere (75-årige) findes via faktalisterne. Der sorteres på enten område, veje eller cpr.nr. På baggrund af listerne udvælges de borgere, der skal tilbydes et lovpligtigt forebyggende hjemmebesøg. Faktalister (Faktacenter) og journallister FASE Planlægning udsender breve med tilbud om besøg. Nye 75-årige oprettes i journalen. : Breve med tilbud om et lovpligtigt forebyggende hjemmebesøg sendes ud til borgere via DocMail sammen med informationsbrevet Forebyggelse inden for ældreområdet. Nye 75-årige får samtidig en invitation til et temaarrangement. De borgere, der ikke tidligere har fået tilbudt et besøg, oprettes i journalen. DocMail Informationsbrev om projektet Forebyggelse inden for ældreområdet registrerer i journalen, at borger har modtaget et tilbud om et besøg. afventer borgers tilbagemelding. Borgere på 80 år, der bor alene, kontaktes telefonisk, hvis de ikke har henvendt sig - dage efter, at brevet er afsendt. : : en registrerer ved afkrydsning i journalen, at borgeren har fået tilbudt et besøg. Det noteres i kalenderen, at borgere på 80 år, der bor alene, skal ringes op, hvis de ikke har henvendt sig - dage efter, brevet er sendt*. en afventer, at borgerne tager kontakt. Kontakten kan enten være personlig, telefonisk eller elektronisk. Egen kalender 5a Når borger henvender sig og takker ja til tilbuddet, aftales tid til et hjemmebesøg. Besøget registreres som planlagt i journalen. 5b Hvis borger takker nej til tilbuddet eller ikke har henvendt sig uger efter brevet er afsendt, registrerer forebyggelseskonsulent borger som afvist i journalen. 5a: 6: Når borgeren henvender sig, aftaler forebyggelseskonsulenten tid til et lovpligtigt forebyggende hjemmebesøg. en registrerer besøget som planlagt i journalen med tidspunkt samt dato, og opretter det i sin egen kalender. Der afsættes 5 minutter ekstra til besøget. en forbereder sig eventuelt på besøget ved at læse journalen. Borgeren kan eventuelt mindes om besøget via et telefonopkald. Egen kalender 6 forbereder sig eventuelt ved at læse (forebyggelses) journalen. Borger kan mindes om besøget via et telefonopkald. 5b: Borgere på 80 år, der bor alene, ringes op, hvis de ikke har henvendt sig - dage efter, brevet er sendt. Øvrige borgere registreres som "afvist" i journalen, hvis de takker nej til tilbuddet, eller hvis de ikke har henvendt sig senest ca. uger efter, brevet er afsendt. punkter & undtagelser en er forpligtet til at lave minimum ét opfølgningsforsøg. 8 9

Opsporing via systematisk screening I forbindelse med de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg Opsporing via systematisk screening Lovpligtige forebyggende hjemmebesøg FASE : Planlægning FASE : Gennemførelse FASE : Opfølgning og formidling af kontakt AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER : en gennemfører besøget enten hos borgeren selv eller på lokalcentret. FASE Gennemførelse gennemfører besøget. Ved aflysning, eller hvis borger ikke træffes, følger forebyggelseskonsulent op og laver ny aftale. Er borgeren ikke at træffe på det aftalte tidspunkt, eller aflyser borgeren, ringer forebyggelseskonsulenten til borgeren og laver en ny aftale. fortæller i starten, hvilke emner de kan komme omkring under besøget og informationsbrev udleveres eventuelt. : en fortæller i starten, hvilke emner de kan komme omkring under besøget. Screeningen nævnes i den forbindelse. Samtidig tilbydes borgeren brevet med information omkring projektet Forebyggelse inden for ældreområdet samt GDS-5 spørgsmålene i papirform. Informationsbrev om projektet Forebyggelse inden for ældreområdet gennemfører screeningen midtvejs under besøget. Resultaterne noteres undervejs i Enalyzer. vurderer screeningsresultater, og laver aftale med borger, hvis der skal formidles kontakt til anden indsats. Hvis der formidles kontakt til anden indsats, registreres det i Enalyzer. Screeningen skal ske med borgers samtykke. Ønsker borger kun delvist eller slet ikke at deltage i screeningen, udfyldes kun relevante felter i Enalyzer. : : en gennemfører screeningen midtvejs under besøget. Screeningen består af: Geriatrisk Depressionsskala (GDS 5) Spørgsmål om selvmordsadfærd Rejse-sætte-sig testen Resultaterne noteres undervejs i Enalyzer. en vurderer screeningsresultaterne og laver eventuelt aftale med borgeren om formidling af kontakt til en netværksgruppe, gågruppe eller anden indsats. Enalyzer Vejledning til GDS-5 og rejsesætte-sig testen www.sfi.dk/forebyggelsesprojekt Vejledning til GDS-5 og rejsesætte-sig testen www.sfi.dk/forebyggelsesprojekt Formidles der kontakt til anden indsat, registreres det i Enalyzer. Hvis forebyggelseskonsulenten vurderer, at der skal følges op på screeningsresultatet, indtastes egen mailadresse i Enalyzer, hvorefter resultatet automatisk sendes til denne adresse. punkter & undtagelser Screeningen skal ske med borgerens samtykke. Ønsker borgeren kun delvist eller slet ikke at deltage i screeningen, udfyldes kun relevante felter i Enalyzer. 0

Opsporing via systematisk screening I forbindelse med de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg Opsporing via systematisk screening Lovpligtige forebyggende hjemmebesøg FASE : Planlægning FASE : Gennemførelse FASE : Opfølgning og formidling af kontakt AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER : en registrerer besøget som gennemført i journalen. FASE Opfølgning registrerer besøget som gennemført i journalen. : en registrerer eventuelt tilsendte screeningsresultater i notater i forebyggelsesjournalen. Forebyggelsejournalen registrerer eventuelt screeningsresultater i forebyggelsesjournalen. registrerer formidling af kontakt til anden indsats i journalen. Hvis borger har vist interesse for anden indsats, men der ikke er lavet konkret aftale om formidling af kontakt, følger forebyggelseskonsulent op. : en registrerer hvis der eventuel er formidlet kontakt til anden indsats, eller hvis der er lavet aftale om nyt besøg. Hvis borger har vist interesse for anden indsats, men der ikke er lavet konkret aftale om formidling af kontakt, følger forebyggelseskonsulent op. a Hvis der laves aftale om et opfølgende besøg, registreres besøget som planlagt i journalen og i egen kalender. b Hvis der er formidlet kontakt til en indsats i frivilligt regi, registreres det i forebyggelsesjournalen. c Hvis der er formidlet kontakt til indsats i kommunalt regi, opdateres funktionsvurderingsbeskrivelse i journalen. a: Hvis der laves aftale om et opfølgende besøg, registreres besøget som planlagt i journalen og i egen kalender. Hvis der formidles kontakt til en indsats i frivilligt regi, registreres det i forebyggelsesjournalen. Egen kalender b: følger op ved behov. udarbejder en advis. c: Hvis der formidles kontakt til en indsats i kommunalt regi, opdateres funktionsvurderingsbeskrivelsen i journalen. følger op ved behov. : Hvis der formidles kontakt til en indsats i kommunalt regi, udarbejder forebyggelseskonsulent en advis, der sendes til relevante medarbejdere. Advis punkter & undtagelser en følger op ved behov. Dette gælder særligt, hvis borgeren har vist interesse for en anden indsats, men der ikke er lavet en konkret aftale om formidling af kontakt.

Opsporing via særligt tilbud Tilbud om forebyggende hjemmebesøg til enker og enkemænd Opsporing via særligt tilbud Enker og enkemænd FASE : Planlægning FASE : Gennemførelse FASE : Opfølgning og formidling af kontakt AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER trækker liste over enker/enkemænd i Faktacenter hver. uge. sender breve med dato ud til alle borgere, der har mistet en ægtefælle inden for de seneste uger. Dato for besøget er ca. 6 uger efter dødsfaldet. Eventuelle nye borgere oprettes, og besøget registreres som planlagt i journalen. I tilfælde af, at borger for nyligt har modtaget tilbud om besøg, tages der telefonisk kontakt til borger. : : en trækker en liste over enker og enkemænd i Faktacenter hver. uge. På baggrund af listen udvælges de borgere, der skal tilbydes et særligt forebyggende hjemmebesøg. Hvis borgeren ikke for nyligt har modtaget tilbud om et forebyggende besøg, sendes et brev via DocMail med tilbud om et særligt forebyggende hjemmebesøg. I brevet er forslag til dato for besøget, og informationsbrevet om projektet Forebyggelse inden for ældreområdet er vedlagt. Besøget planlægges som udgangspunkt, så datoen er ca. 6 uger efter dødsfaldet. Der afsættes 0 minutter ekstra til besøget. Hvis borgeren for nyligt har modtaget brev med tilbud om et forebyggende besøg, tages der telefonisk kontakt til borgeren. Faktacenter Informationsbrev om Forebyggelse inden for ældreområdet Egen kalender FASE Planlægning a Hvis borger ikke henvender sig, kan forebyggelseskonsulent eventuelt ringe til borger to dage forud for besøget. b Borger takker nej til besøg enten elektronisk eller telefonisk. spørger, om borger ønsker et besøg på et senere tidspunkt (fx efter 6 mdr.) a: en opretter borgeren og registrere besøget som planlagt journalen samt i sin egen kalender. Har borgeren ikke reagerer på brevet, kan forebyggelseskonsulenten tage telefonisk kontakt til borgeren to dage før det planlagte besøg *. Hvis borgeren her ikke ønsker besøg, se b og b. a forbereder sig eventuelt ved at læse journalen. b Ønsker borger besøg på et senere tidspunkt, registreres det i journalen samt i egen kalender. Hvis borger takker nej, registreres borger som afvist i journalen. a: b: en forbereder sig eventuelt på besøget ved at læse journalen. Borgeren takker nej til besøg enten elektronisk eller telefonisk. Hvis borgeren henvender sig telefonisk, spørger sundhedsrådgiveren, om borgeren vil have besøg på et senere tidspunkt. (fx efter 6 måneder) Hvis borgeren takker nej elektronisk, tager forebyggelseskonsulenten telefonisk kontakt for at spørge, om borgeren vil have besøg på et senere tidspunkt. b: Hvis borgeren ønsker besøg på et senere tidspunkt, registreres besøget som planlagt journalen samt i egen kalender, eller der noteres et tidspunkt i egen kalender, hvor borgeren kontaktes igen. Hvis borgeren takker nej, registreres borgeren som afvist i journalen Egen kalender punkter & undtagelser en laver som udgangspunkt kun et opkaldsforsøg som forsøgsordning til og med den..0. 5

Opsporing via særligt tilbud Enker og enkemænd Eksempel på brev, der udsendes til enker og enkemænd Adresse indsættes her Kære Jeg er blevet bekendt med, at du har mistet din ægtefælle og derfor nu er i en ny og anderledes livssituation. Vi har erfaret, at der i tiden efter et dødsfald kan dukke spørgsmål og emner op, som man kan have behov for at snakke om - med en, som er udenfor ens netværk. Derfor vil jeg gerne tilbyde dig et besøg hjemme hos dig, hvor vi kan snakke om det, der lige nu er vigtigst for dig. SUNDHED OG OMSORG Sundhed Aarhus Kommune Område Midtbyen Grønnegade 0 8000 Århus C Jeg vil gerne tilbyde at besøge dig: XX-dag d. XX. XX kl. XX.XX Hvis tidspunktet ikke passer dig, eller du ikke ønsker besøget, skal du bare ringe eller skrive til mig. Mit telefonnummer er: 85 5 5 E-mail: adbp@aarhus.dk Med venlig hilsen Anne Dorthe Prisak Indsæt evt. billede 6 7

Opsporing via særligt tilbud Tilbud om forebyggende hjemmebesøg til enker og enkemænd Opsporing via særligt tilbud Enker og enkemænd FASE : Planlægning FASE : Gennemførelse FASE : Opfølgning og formidling af kontakt AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER : en gennemfører besøget enten hos borgeren selv eller på lokalcentret. FASE Gennemførelse gennemfører besøget. Ved aflysning, eller hvis borger ikke træffes, følger forebyggelseskonsulent op telefonisk og laver ny aftale. Er borgeren ikke at træffe på det aftalte tidspunkt, eller aflyser borgeren, følger forebyggelseskonsulenten op telefonisk og laver en ny aftale. indleder med at fortælle hvilke emner, besøget kan omhandle. : en indleder med at fortælle hvilke emner de kan komme omkring under besøget. Screeningen nævnes i den forbindelse. Samtidig tilbydes borgeren folderen med information om projektet Forebyggelse inden for ældreområdet Informationsbrev om projektet Forebyggelse inden for ældreområdet Screening gennemføres midtvejs under besøget. Screeningen består af: Spørgsmål om selvmordsadfærd Resultaterne noteres undervejs i Enalyzer. Screeningen skal ske med borgers samtykke. Ønsker borger kun delvist eller slet ikke at deltage i screeningen, udfyldes kun relevante felter i Enalyzer. : Screeningen gennemføres midtvejs under besøget. Screeningen består af: Spørgsmål om selvmordsadfærd Hvis forebyggelseskonsulenten vurderer, at det er relevant, kan der også screenes med rejse-sætte-sig testen.* Resultaterne noteres undervejs i Enalyzer. Enalyzer Vejledning til GDS-5 og rejse-sætte-sig testen www.sfi.dk/ forebyggelsesprojekt vurderer screeningsresultater, og laver aftale med borger, hvis der skal formidles kontakt til anden indsats. Hvis der formidles kontakt til andre indsatser, registreres det i Enalyzer. : en vurderer screeningsresultater og laver eventuelt aftale med borgeren om formidling af kontakt til en netværksgruppe, gågruppe eller anden indsats. Formidles der kontakt til anden indsat, registreres det i Enalyzer. Hvis forebyggelseskonsulenten vurderer, at der skal følges op på screeningsresultatet, indtastes egen mailadresse i Enalyzer, hvorefter resultatet automatisk sendes til denne adresse. Vejledning til GDS-5 og rejse-sætte-sig testen spørger, om borger ønsker et opfølgende besøg, fx efter 6 måneder. 5: en spørger, om borgeren ønsker et opfølgende forebyggende besøg efter ca. 6 måneder. punkter & undtagelser Screeningen skal ske med borgerens samtykke. Ønsker borger kun delvist eller slet ikke at deltage i screeningen, udfyldes kun relevante felter i Enalyzer. Hvis der gennemføres en rejse-sætte-sig test, skal besvarelsen ikke registreres i Enalyzer, da testen ikke er en del af den obligatoriske screening ved enke-/enkemandsbesøg. OBS: Der skal ikke screenes med GDS-5 under besøget, da testen kan give falsk positive svar på det tidspunkt i sorgprocessen, hvor besøget tilbydes. 8 9

Opsporing via særligt tilbud Tilbud om forebyggende hjemmebesøg til enker og enkemænd Opsporing via særligt tilbud Enker og enkemænd FASE : Planlægning FASE : Gennemførelse FASE : Opfølgning og formidling af kontakt AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER : en registrerer besøget som gennemført i journalen. FASE Opfølgning registrerer besøget som gennemført i journalen. : en registrerer eventuelt tilsendte screeningsresultater i forebyggelsesjournalen. registrerer eventuelt screeningsresultater i forebyggelsesjournalen. registrerer f ormidling af kontakt til anden indsats i forebyggelsesjournalen. Hvis borger har vist interesse for anden indsats, men der ikke er lavet konkret aftale om formidling af kontakt, følger forebyggelseskonsulent op. : en registrerer hvis der er formidlet kontakt til en anden indsats, eller hvis der er lavet aftale om nyt besøg. Hvis borger har vist interesse for en indsats, men der ikke er lavet konkret aftale om formidling af kontakt, følger forebyggelseskonsulent op. a: Hvis borgeren ønsker opfølgning efter 6 måneder, opretter forebyggelseskonsulent påmindelse i egen kalender. Egen kalender a Hvis borger ønsker opfølgning efter 6 måneder, opretter forebyggelseskonsulent på mindelse i kalender. b Hvis der formidles kontakt til en indsats i frivilligt regi, registreres det i forebyggelsesjournalen. c Hvis der formidles kontakt til indsats i kommunalt regi, opdateres funktionsvurderingsbeskrivelse i journalen. Hvis der formidles kontakt til en indsats i frivilligt regi, registreres det i forebyggelsesjournalen *. b: følger op ved behov. Når der formidles kontakt til en indsats i kommunalt regi, udarbejder forebyggelseskonsulent en advis. c: Hvis der formidles kontakt til indsats i kommunalt regi, opdateres funktionsvurderingsbeskrivelse i journalen. Hvis der formidles kontakt til indsats i kommunalt regi udarbejder forebyggelseskonsulent en advis, som sendes til de aktører, der skal følge op. Advis følger op ved behov. punkter & undtagelser en følger op ved behov. Dette gælder særligt, hvis borgeren har vist interesse for anden indsats, men der ikke er lavet en konkret aftale. 0

Opsporing via samarbejde Opsporing via samarbejde Visitation mellem visitation og forebyggelseskonsulenter Borger, pårørende, sygehus, læge mv. henvender sig telefonisk til Visitationslinjen eller Sundhedsenhederne. AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER : Borger, pårørende, sygehus, læge mv. henvender sig telefonisk til Visitationslinjen eller Sundhedsenhederne. Henvendelse kommer en sjælden gang gennem advis eller ansøgningsskema. Planlægning Gennemførelse Opfølgning : Visitator /Borgerkonsulent Visitatoren i Visitationslinjen/borgerkonsulenten orienterer sig i journalen. Visitator i Visitationslinjen/Borger konsulent orienterer sig i journalen. Borger oprettes i journalen, hvis borger ikke findes allerede er oprettet. Borgeren oprettes i journalen, såfremt borgeren ikke findes i systemet. a Visitator vurderer, om der kan gives bevilling/afslag eller om sagen skal videresendes til Borgerkonsulenten. b Borgerkonsulent vurderer, om sagen kan udredes gennem et telefonopkald, eller om et besøg er nødvendigt. Et eventuelt besøg gennemføres. a: Visitator Visitatoren vurderer, om der kan gives bevilling/afslag eller om sagen skal videresendes til borgerkonsulenten. b: Borgerkonsulent Borgerkonsulenten vurderer, om sagen kan udredes gennem et telefonopkald eller om et besøg er nødvendigt. Et eventuelt besøg gennemføres. : Visitator /Borgerkonsulent Ansøgningen bevilges eller afslås. Visitatoren/borgerkonsulenten sender skriftlig afgørelse til borgeren. Skriftlig afgørelse 5 6 Ansøgningen bevilliges eller afslås. Visitator/borgerkonsulent sender skriftlig afgørelse til borger. Visitator/borgerkonsulent vurderer, om borgere i målgruppe,, eller * har behov for en forebyggende indsats. Hvis borgeren vurderes at have brug for råd og vejledning, som ikke vedrører hjemmepleje og sygepleje, spørger visitator/borgerkonsulent, om borgeren vil kontaktes af en forebyggelses konsulent med henblik på et eventuelt besøg. Med borgers samtykke sendes en advis til forebyggelseskonsulent, der kort beskriver, hvad der er observeret. Målgruppe Ældre borgere, der henvender sig for at få tildelt følgende hjælpemidler og ikke har behov for yderligere hjælp. Badebænk Rollator Transportkørestole Greb Kørsel til læge/speciallæge Handicapkørsel Målgruppe : Ældre borgere, der henvender sig for at få tildelt følgende personlig eller praktisk hjælp, men får afslag. Afslag på rengøring Afslag på personlig pleje Afslag på madservice Ældre borgere, der bevilliges madservice, hvor ydelsen står alene. Målgruppe : Ældre borgere, der revisiteres, og som efterfølgende skal have ingen eller kun begrænset hjælp. 5: Visitator /Borgerkonsulent 6: Visitator /Borgerkonsulent Visitatoren/borgerkonsulenten vurderer, om borgere i målgruppe,,eller * har behov for en forebyggende indsats. Hvis borgeren vurderes at have brug for råd og vejledning, som ikke vedrører hjemmepleje og sygepleje, spørger visitatoren, om borgeren vil kontaktes af en forebyggelseskonsulent med henblik på et eventuelt besøg. Med borgers samtykke sendes en advis til forebyggelseskonsulent, hvor der kort beskrives hvad der er observeret. punkter & undtagelser Målgruppe : Borgere på 65+, der henvender sig for at få tildelt følgende hjælpemidler, og ikke har behov for yderligere hjælp: Badebænk, rollator, transportkørestole, greb, kørsel til læge/speciallæge samt handicapkørsel. Advis Målgruppe : Borgere på 65+, der henvender sig for at få tildelt rengøring, personlig pleje eller madservice, og som får afslag samt borgere på 65+, der får bevilliget madservice, hvor ydelsen står alene. Målgruppe : Borgere på 65+, der revisiteres, og som efterfølgende skal have ingen eller kun begrænset hjælp.

Opsporing via samarbejde Opsporing via samarbejde Praktiserende læger mellem praktiserende læger og forebyggelseskonsulenter Praktiserende læge vurderer, om den ældre borger mistrives. AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER : Praktiserende læge Den praktiserende læge vurderer, om den ældre borger mistrives. Planlægning Gennemførelse Opfølgning Ved mistanke om mistrivsel tilbyder praktiserende læge, at borger bliver ringet op af en forebyggelseskonsulent med henblik på at aftale tid for et eventuelt besøg. (Med borgers samtykke). : Praktiserende læge : Praktiserende læge Hvis den praktiserende læge er i tvivl, om borgeren trives, tilbyder den praktiserende læge borgeren at blive ringet op af en forebyggelseskonsulent med henblik på at aftale tid for et eventuelt forebyggende besøg (Med borgers samtykke). Den praktiserende læge sender en korrespondance til forebyggelseskonsulenternes fælles mailadresse vedrørende borgeren. Korrespondancemodulet Praktiserende læge sender en korrespondance til forebyggelseskonsulenternes fælles mailadresse vedrørende borger. i borgers område kontakter borger telefonisk. Såfremt borger ikke træffes, sendes et brev med dato - hverdage efter, henvendelsen er modtaget. : en i borgerens område kontakter borgeren telefonisk, og borgeren tilbydes et forebyggende besøg. Hvis borgeren ikke træffes, sendes et brev med dato som udgangspunkt - hverdage efter, henvendelsen er modtaget. Der vedlægges folder om projektet Forebyggelse inden for ældreområdet. Ved brevet afsendelse registreres besøget som planlagt i og i egen kalender. Informationsbrev om projektet Forebyggelse inden for ældreområdet Egen kalender 5a 6 Ønsker borger at modtage et besøg, gennemføres dette (Jf. arbejdsgangen for Opfølgende forebyggende besøg ) Efter besøget giver forebyggelseskonsulent praktiserende læge en tilbagemelding ved at svare på den oprindelige korrespondance. 5b Afviser borger tilbuddet om et opfølgende forebyggende besøg, informerer forebyggelseskonsulent praktiserende læge gennem den oprindelige korrespondance. 5a: 6: 5b: Ønsker borgeren at modtage et besøg, gennemføres dette (Jf. arbejdsgangen for Opfølgende forebyggende besøg ). Efter besøget giver forebyggelseskonsulenten den praktiserende læge en tilbagemelding ved at svare på den oprindelige korrespondance. Afviser borger tilbuddet om et opfølgende forebyggende besøg, informerer forebyggelseskonsulenten den praktiserende læge gennem den oprindelige korrespondance. Korrespondancemodulet Korrespondancemodulet punkter & undtagelser Målgruppen er borgere på 65+ år, som bor i eget hjem. 5

Opsporing via samarbejde Praktiserende læger Brev udsendt til lægerne SAMARBEJDE MED FOREBYGGELSES- KONSULENTER I AARHUS KOMMUNE Aarhus Kommune sætter i de kommende år ind med en række indsatser til forebyggelse af psykisk, social og fysisk funktionsevnetab blandt ældre fra 65 år, der bor i eget hjem. Aarhus Kommune vil bl.a. arbejde med: Systematisk anvendelse af tests ved de forebyggende hjemmebesøg. Udvikling af samarbejdsstrukturer, der understøtter det forebyggende arbejde. Dette gælder både internt i kommunen, men også eksternt samarbejde med fx praktiserende læger, frivillige og foreninger. Udvikling og afprøvning af konkrete forebyggende indsatser; fx tilbud om forebyggende hjemmebesøg til enker- og enkemænd fra 65 år og etablering af netværksgrupper og gå-grupper i borgernes nærmiljø. Dokumentation af indsatsernes effekt. SUNDHED OG OMSORG Sundhed Aarhus Kommune Område Midtbyen Grønnegade 0 8000 Århus C Som et led i indsatsen opfordres praktiserende læger til at tilbyde borgere på 65+ år et forebyggende hjemmebesøg ved en af kommunens 9 forebyggelseskonsulenter, når de er tvivl om borgeren trives. erne har et godt kendskab til lokale tilbud og aktiviteter og kan bl.a. støtte borgeren i at få et større netværk. Målgruppe Borgere på 65+ år, som bor i eget hjem. Årsag til henvendelse Når praktiserende læge er i tvivl, om borgeren trives. Tilbud. Et telefonopkald fra en forebyggelseskonsulent fra Aarhus Kommune med tilbud om et forebyggende hjemmebesøg.. Et forebyggende hjemmebesøg ved forebyggelseskonsulenten, hvis borgeren har sagt ja til tilbuddet. Besøget vil bl.a. have fokus på at støtte borgeren til at deltage i netværksgrupper, gå-grupper og andre lokale sociale aktiviteter og tilbud. Henvis Med borgerens samtykke kan praktiserende læge sende en korrespondance til Århus Kommunes forebyggelseskonsulenter, som skal indeholde: En kort beskrivelse af borgerens situation og begrundelse for henvendelse. Borgers navn og telefonnummer I emnefeltet skrives "forebyggelseskonsulent". Tilbagemelding Praktiserende læge vil få en kort tilbagemelding på korrespondancen, når forebyggelseskonsulenten har været i kontakt med borgeren, eller hvis der ikke opnås kontakt med borgeren. Yderligere information fås hos Projektleder Heidi Gylden, hegy@aarhus.dk, tlf.: 85 09 6 7

Opfølgende forebyggende hjemmebesøg Opfølgende forebyggende hjemmebesøg FASE : Planlægning FASE : Gennemførelse FASE : Opfølgning og formidling af kontakt AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER Praktiserende læge sender korrespondance til forebyggelseskonsulent vedrørende borger. : en kontaktes af visitation, Grib Hverdagen, praktiserende læge eller boligsocial medarbejder enten personligt, via advis, telefon, gennem korrespondancemodulet eller mail. Kontakten sker med borgerens samtykke. Hvis der er behov for en uddybning af henvendelsen, kan forebyggelseskonsulenten kontakte den aktør, der har henvendt sig. Korrespondancemodul Advis FASE Planlægning Visitationen henvender sig om borger. Boligsocial medarbejder henvender sig om borger. Ansatte i Grib Hverdagen / Hjemmeplejen henvender sig om borger. vurderer selv, at der er behov for et opfølgende forebyggende besøg. kan kontaktes personligt, via advis, telefon, mail eller gennem korrespondancemodulet. læser borgerens journal. læser borgerens journal. tager tele fonisk kontakt til borger og tilbyder et forebyggende besøg. Ved behov kontakter forebyggelseskonsulent den aktør, der har henvendt sig. opretter borger i Vitae, såfremt borger ikke er oprettet. Hvis henvendelsen kommer fra en praktiserende læge, og borger ikke træffes ved opkaldsforsøg, sendes der brev med dato med tilbud om besøg, og besøget registres som planlagt i journalen. Hvis henvendelsen kommer fra andre aktører, og borgeren ikke træffes ved opkaldsforsøg, sendes der brev uden dato. : : : 5: 6: en læser journalen for den borger, som henvendelsen drejer sig om. Nye borgere oprettes. en registrerer henvendelsen i journalen. en tager telefonisk kontakt til borgeren og tilbyder et opfølgende forebyggende besøg. en informerer om projektet Forebyggelse inden for ældreområdet. Hvis henvendelsen kommer fra en praktiserende læge, og borgeren ikke træffes ved opkaldsforsøg, sendes der brev med dato med tilbud om besøg samt informationsbrev om projektet Forebyggelse inden for ældreområdet. Ved brevets afsendelse registreres besøget som planlagt (Jf. 5a). Hvis henvendelsen kommer fra andre aktører, og borgeren ikke træffes ved opkaldsforsøg, sendes der brev uden dato. Hvis borgeren ønsker et besøg, registrerer forebyggelseskonsulenten besøget som planlagt i journalen med tidspunkt samt dato, og opretter det i sin egen kalender. Der afsættes 5 minutter ekstra til besøget. en forbereder sig eventuelt på besøget ved at læse journalen. Borgeren kan eventuelt mindes om besøget via et telefonopkald. Informationsbrev om projektet Forebyggelse inden for ældreområdet Egen kalender Egen kalender 5a 6a registrerer besøget som planlagt i journalen, hvis borger ønsker et besøg. Der informeres om projektet Forebyggelse inden for ældreområdet. forbereder sig eventuelt ved at læse journalen. Borger kan påmindes om besøget via et telefonopkald. 5b 6b registrerer borger som afvist i journalen, hvis borger ikke ønsker et forebyggende besøg. giver den aktør, der har henvendt sig, besked om at borger ikke ønsker besøg. 5a: 5b: Hvis borgeren ikke ønsker et forebyggende besøg, registreres borgeren som afvist i journalen. Hvis borgeren ikke ønsker besøg, giver forebyggelseskonsulenten følgende tilbagemeldinger: Visitation: tilbagemelding via telefon, mail eller advis for at afklare, om der er noget, der kan gøres i fællesskab. Praktiserende læge: forebyggelseskonsulenten svarer på henvendelse gennem korrespondancemodulet. Boligsocial medarbejder: telefonisk tilbagemelding. Grib hverdagen: tilbagemelding via advis Korrespondancemodulet Advis punkter & undtagelser en laver som udgangspunkt kun et opkaldsforsøg. 8 9

Opfølgende forebyggende hjemmebesøg Opfølgende forebyggende hjemmebesøg FASE : Planlægning FASE : Gennemførelse FASE : Opfølgning og formidling af kontakt AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER : en gennemfører besøget enten hos borgeren selv eller på lokalcentret. FASE Gennemførelse gennemfører besøget. Ved aflysning, eller hvis borger ikke træffes, følger forebyggelseskonsulent op og laver ny aftale. Er borgeren ikke at træffe på det aftalte tidspunkt, eller aflyser borgeren, følger forebyggelseskonsulenten op og laver en ny aftale. indleder med at fortælle, hvilke emner besøget kan omhandle. : en fortæller i starten hvilke emner de kan komme omkring under besøget. Screeningen nævnes i den forbindelse. Samtidig udleveres der et brev med information om projektet Forebyggelse inden for ældreområdet samt GDS-5 spørgsmålene i papirform. Informationsbrev om projektet Forebyggelse inden for ældreområdet Screeningen gennemførers helt eller delvist i tilfælde, hvor forebyggelseskonsulent vurderer, at det giver mening. Screenes borger noteres resultaterne undervejs i Enalyzer. Screeningen skal ske med borgers samtykke. Ønsker borger kun delvist eller slet ikke at deltage i screeningen, udfyldes kun relevante felter i Enalyzer. : Hvis forebyggelseskonsulenten gennemfører screeningen *, placeres den midtvejs under besøget. Screeningen består af: Geriatrisk Depressionsskala (GDS 5) Spørgsmål om selvmordsadfærd Rejse-sætte-sig testen Enalyzer Vejledning til GDS-5 og rejse-sætte-sig testen www.sfi.dk/ forebyggelsesprojekt vurderer screeningsresultater, og laver aftale med borger, hvis der skal formidles kontakt til anden indsats. Hvis der formidles kontakt til anden indsats, skal det ligeledes registreres i Enalyzer. : Resultaterne noteres undervejs i Enalyzer. en vurderer screeningsresultater, og laver aftale med borgeren, hvis der skal formidles kontakt til en netværksgruppe, gågruppe eller anden indsats. Vejledning til GDS-5 og rejse-sætte-sig testen www.sfi.dk/ forebyggelsesprojekt Hvis der formidles kontakt til anden indsats, registreres det ligeledes i Enalyzer. Hvis forebyggelseskonsulenten vurderer, at besvarelsen vil være relevant i forhold til opfølgning, indtastes medarbejderen sin email til slut i indtastningen. punkter & undtagelser Det er ikke et krav, at borgeren screenes. Såfremt borgeren screenes, skal det ske med borgerens samtykke. Ønsker borgeren kun delvist eller slet ikke at deltage i screeningen, udfyldes kun relevante felter i Enalyzer. 0

Opfølgende forebyggende hjemmebesøg Opfølgende forebyggende hjemmebesøg FASE : Planlægning FASE : Gennemførelse FASE : Opfølgning og formidling af kontakt AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER registrerer besøget som gennemført i journalen. : en registrerer besøget som gennemført i journalen. FASE Opfølgning Hvis henvendelsen om borger kommer fra en læge, giver forebyggelseskonsulent lægen besked om udfaldet af besøget gennem korrespondancemodulet. : Hvis henvendelsen om borgeren kommer fra en læge, giver forebyggelseskonsulenten lægen besked om udfaldet af besøget gennem den oprindelige korrespondance. en registrerer eventuelt tilsendte screeningsresultater i forebyggelsesjournalen. : Korrespondancemodulet registrerer eventuelt screeningsresultater i forebyggelsesjournalen. : en registrerer hvis der er formidlet kontakt til en indsats, eller hvis der er lavet aftale om nyt besøg. registrerer formidling af kontakt til anden indsats i journalen. Hvis borger har vist interesse for anden indsats, men der ikke er lavet konkret aftale om formidling af kontakt, følger forebyggelseskonsulent op. Hvis borger har vist interesse for en indsats, men der ikke er lavet konkret aftale om formidling af kontakt, følger forebyggelseskonsulent op. a Hvis der aftales et nyt besøg, registrerer forebyggelseskonsulent et opfølgende besøg i forebyggelsesjournalen. b Hvis der formidles kontakt til en indsats i frivilligt regi, registreres det i forebyggelsesjournalen. c Hvis der formidles kontakt til indsats i kommunalt regi, opdateres funktionsvurderingsbeskrivelse i journalen. a: Hvis der laves aftale om nyt besøg med borgeren, registreres besøget som et nyt opfølgende forebyggende hjemmebesøg i forebyggelsesjournalen. Hvis der formidles kontakt til en indsats i frivilligt regi, registreres det i forebyggelsesjournalen *. b: følger op ved behov. 5 Når der formidles kontakt til indsats i kommunalt regi udarbejder forebyggelseskonsulent en advis. c: Hvis der formidles kontakt til indsats i kommunalt regi, opdateres funktionsvurderingsbeskrivelse i journalen. følger op ved behov. 5: Hvis der formidles kontakt til indsats i kommunalt regi udarbejder forebyggelseskonsulent en advis, som sendes til de aktører, der skal følge op. Advis punkter & undtagelser

Måling af livskvalitet blandt mennesker med demens via demensnøglepersoner Måling af livskvalitet Demens FASE : Planlægning FASE : Gennemførelse FASE : Opfølgning og formidling af kontakt FASE : Planlægning Demensnøgleperson kontakter egne borgere, inden for målgruppen, telefonisk med henblik på at aftale et besøg. FASE : Gennemførelse Demensnøgleperson gennemfører besøg. Borger informeres om projektet Forebyggelse inden for ældreområdet. Demensnøgleperson screener borger og hvis muligt også en pårørende med Qol-AD. Besvarelserne udfyldes i papirform undervejs. Marselisborg Center for Udvikling, Kompetence & Viden Hvis der er tegn på fysisk mistrivsel, kan der eventuelt gennemføres en rejsesætte sig test. Marselisborg er en privat videns- og konsulentvirksomhed, der siden 00 har arbejdet på at understøtte udviklingen og driften af den offentlige sektor. Drøftelse af formidling af kontakt til Marselisborg er specialiseret i at udføre analyser samt forandrings- og udviklingsopgaver for staten, eventuelt efterfølgende indsats. kommunerne og hos private virksomheder. Målgrupper: (fx: læge, Demenshjørnet mm.). Nydiagnosticerede borgere, der er henvist Marselisborg arbejder inden for beskæftigelsesområdet og den sociale sektor. fra Vi demenscentrum udvikler indsatsen på et strategisk, operationelt og driftsmæssigt niveau i samarbejde med ministerier, styrelser, kommuner,. Kendte borgere, som skal tilbydes det årlige jobcentre og deres samarbejdspartnere. Sideløbende løser vi udviklingsopgaver på børne-/ungeområdet, sundhedsområdet og ældreområdet. Derved sikrer vi, at vores anbefalinger opfølgende og modeller besøg. kan FASE implementeres : Opfølgning i en tværgående og formidling og tværfaglig af kontakt kontekst, hvor samskabelse med civilsamfundet står som et centralt omdrejningspunkt. For at være inden for målgruppen skal 5 Ved behov for opfølgning, eller hvis borger er både nydiagnosticerede og kendte borgere Marselisborgs løsninger bygger på erfaring og viden, der er udviklet og afprøvet i tæt samarbejde med henvist til Demenshjørnet, journaliseres Qol-AD opfylde følgende kriterier: vores kunder. Samtidig udvikler vi nye metoder i Marselisborgs egne udviklingslaboratorier, hvor vi omsætter testen viden i journal til implementerbare under Dokumenttilknytning. produkter. Besøg os på www.marselisborg.org. Borgeren skal være 65 år eller derover Borgeren skal have en demensdiagnose Borgeren er hjemmeboende og modtager ikke daglig hjælp til personlig pleje Borgeren er fagligt vurderet til at kunne svare på Qol-AD. Qol-AD kan udskydes til et efterfølgende besøg, hvis det vurderes at være uhensigtsmæssigt at gennemføre på første besøg. AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER : Demensnøgleperson : Demensnøgleperson : Demensnøgleperson : Demensnøgleperson 5: Demensnøgleperson En demensnøgleperson fra hvert område indgår i afprøvningen. Demensnøglepersonen kontakter egne nydiagnosticerede borgere, der er henvist fra Demenscentrum og egne kendte borgere, i forbindelse med at de skal have et opfølgende besøg. Der planlægges en screening under besøget, såfremt borgeren opfylder følgende kriterier: Borgeren skal være 65 år eller derover Borgeren skal have en demensdiagnose Borgeren er hjemmeboende og modtager ikke daglig hjælp til personlig pleje Borgeren er fagligt vurderet til at kunne svare på Qol-AD. Der aftales tid for et besøg. Demensnøgleperson gennemfører besøget. Borgeren informeres om projektet Forebyggelse inden for ældreområdet under besøget og hvis demensnøglepersonen vurdere det hensigtsmæssigt, kan der udleveres et informationsbrev om projektet. Som udgangspunkt gennemføres screening af borgeren og hvis muligt også en pårørende med Qol-AD under det første besøg. Demensnøglepersonen udfylder Qol-AD i en trykt papirudgave under besøget.* Qol-AD kan udskydes til det efterfølgende besøg, hvis det vurderes at være uhensigtsmæssigt at gennemføre i løbet af det første besøg. Hvis der er tegn på fysisk mistrivsel, kan der eventuelt gennemføres en rejse-sætte sig test Drøftelse af formidling af kontakt til eventuelt efterfølgende indsats. (fx: læge, Demenshjørnet mm.) Hvis der formidles kontakt til en indsats, registres det i papirskemaet. I tilfælde hvor demensnøglepersonen vurderer, at der er brug for opfølgning på en borges test-resultater, og når en borger henvises til en ind-sats i Demenshjørnet, journaliseres Qol-AD testen i journalen under Dokumenttilknyt-ning. Udfyldte tests scannes og mailes til SFI. Informationsbrev om Forebyggelse inden for ældreområdet Papirskema Papirskema FASE -- Planlægning Gennemførelse Opfølgning punkter & undtagelser Papirskema samt vejledning til Qol-AD mv. kan fi ndes på www.sfi.dk/forebyggelsesprojekt. Hvis det vurderes relevant, kan der udleveres en kopi af spørgsmålene i papirform, som borgeren/den pårørende kan beholde. 5

V EJLEDNING Marselisborg Center for Udvikling, Kompetence & Viden P.P. Ørums Gade, bygn. A. 8000 Aarhus C. www.marselisborg.org