Arbejdsrelaterede luftvejssygdomme KOL 5. marts 2016 Lars Skadhauge Overlæge, PhD Arbejdsmedicinsk Afdeling Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg
Indhold Diagnose Patologi Naturhistorie Epidemiologi Risikofaktorer Forebyggelse Behandling
Case 1 56-årig mand, arbejder som tømrer. Får Enalapril 10 mg dgl mod hypertension men ellers er han rask. Han er gennem de sidste år blevet tiltagende forpustet ved anstrengelse, når han skal gå på stiger mm. Han har hidtil tillagt det alderen, men det er nu blevet så meget, at det hæmmer ham i arbejdet. Han er også begyndt at hoste noget grågulligt sekret op. Henvender sig hos egen læge for at blive undersøgt Hvordan vil du supplere anamnesen? Hvilke undersøgelser vil du foretage? Diagnoseforslag?
June 2009 4
Lungefunktionsundersøgelse FEV1 = 1,25 liter (42% af forventet). FVC = 2,90 liter (73% af forventet) FEV1 / FVC = 30% (51% af forventet). Reversibilitetstest: stigning i FEV1 på 0,13 liter svarende til 5% (har taget både hurtigt og langsomtvirkende beta-2-agonist få timer forinden). 5 KOL case, svejser
6 KOL case, svejser
Udvidet lungefunktionsundersøgelse : (Pause Bricanyl og Oxis fra aftenen før undersøgelsen) FEV1 : 1,2 liter. Reversibilitet: 0,2 liter stigning i FEV1 (17%) Residual volumen: 130% Total lungekapacitet: 110% RV/TLC: 60% (<35%) Diffusionskapacitet (DCLO): 16,0 (ref.: 19,1-33,0) KOL case, svejser 7
KOL diagnosen Symptomer Spirometri Reversibilitetstest Udvidet lungefunktionsundersøgelse Røntgen af thorax CT scanning (emfysem)
MRC-dyspnøskala 1. Jeg får kun åndenød, når jeg anstrenger mig meget 2. Jeg får åndenød, når jeg skynder mig eller går op ad en lille bakke 3. Jeg går langsommere end andre på min alder på grund af min åndenød, eller jeg er nødt til at stoppe for at få vejret, når jeg i jævnt terræn 4. Jeg stopper for at få vejret efter ca. 100 meter eller få minutters gang 5. Jeg har for meget åndenød til at forlade mit hjem, eller jeg får åndenød, når jeg tager mit tøj på eller af
Spirometri
Operativt defineres KOL som: FEV1/FVC < 70% efter en reversibilitetstest. Sværhedsgraden af KOL inddeles sædvanligvis efter GOLD kriterierne Grad 1 (mild): FEV1 80%. Grad 2 (moderat): FEV1 50-80%. Grad 3 (svær): FEV1 30-50%. Grad 4 (meget svær): FEV1 < 30%. Alternativt GOLD II (FEV1/FVC<70% + FEV1 <>80% expect +/- excercabationer. Blue bloater: bronkitis Pink puffer: emfysem 11 KOL case, svejser
FEV 1 /FVC gennemsnit og lower limit of normal (LLN) 90 85 % 80 75 70 65 60 20 30 40 50 60 70 80 Alder (år) Mænd Kvinder LL mænd LL kvinder GOLD
Incidens af KOL afhænger af valg af kriterier de Marco et al., Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:891-897
de Marco et al., Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:891-897
Case 2 64 årig førtidspensionist henvist mhp. vurdering af arbejdsmæssig sammenhæng med KOL Aldrig ryger, men begge forældre havde røget Hverken atopisk dermatit, rhinitis eller astma som barn men tendens til nyseture, hvilket er vedvaret i voksenalderen. Priktest for mange år siden, negativ Debut af hoste og anstrengelsesdyspnø omkring 1995 under støvet arbejde i korn- og foderstofvirksomhed De seneste 2-3 år recidiverende pneumonier og yderligere forværring af luftvejssymptomerne 2015 Lungemedicinsk Amb.: LFU med FEV1 1,8 L (59%), ratio 58% uden signifikant reversibilitet for beta-2- agonist HRCT af thorax og lunger: normal
Case 2 fortsat Blev i 1997 afskediget efter 6 års arbejde i korn- og foderstofvirksomhed Reducerede luftvejssymptomer efter afskedigelse fra ansættelse i 1997 Accentuerede luftvejssymptomer ved tungt montagearbejde som smed i 1999-2005 2009 Lungemedicinsk Amb.: LFU normal men positiv metacholinprovokation forenelig med astma Hvordan vil du supplere anamnesen? Hvilke undersøgelser vil du foretage? Diagnoseforslag?
Erhvervsanamnese suppl. 1991 1997 Korn- og foderstofvirksomhed produktionsmedarbejder dagligt forbrug på 15-20 t Tapiokamel i 4-5 mdr. om året sojaskrå, majs, ærter, byg og hvede 1997-98: Yachtværft fremstilling af vindmøllevinger i glasfiber (håndoplægning) 1998-1999 Fiskeindustri slagtning og filetering af laks 1999-2005 Smedevirksomhed: overvejende montagearbejde, lidt CO2 svejsning i sortjern 2005 Tilkendt førtidspension
Kassava planten (Yuca, yucca el. maniok, Manihot esculenta)
June 2009 19
Case 2 -fortsat Priktest for standardpanel: negativ Alfa-1-antitrypsin normal, Total IgE 35 Reversibilitetstest m Prednisolon: FEV1 2,5 L (82%) svt. stigning 560 ml, ratio 66% Behandling Pulmicort 400 mikrog x 2 Februar 2016: FEV1 2,6 L (85%) og ratio 68%
KOL - differentialdiagnoser Astma Hjertesvigt Bronkiektasier Sarkoidose Lungekræft
Overlap syndrome (ACOS) Postma DS et al., N Engl J Med 2015;373:1241-9
KOL patologi Luftvejsinflammation Flere bægerceller i epitelet Flere slimproducerende kirtler i submucosa Hypertrofi af glatte muskelceller Infiltration af slimhinden med inflammatoriske celler Fibrose Destruktion af alveoler Kollaps af de mindste luftveje/bronkiolerne Svind af lungekar og kapillærer Pulmonal hypertension og cor pulmonale
KOL naturhistorie Samspil mellem genetiske og miljømæssige faktorer Markører for invaliditet og overlevelse: Graden af FEV1-nedsættelse Graden af åndenød (MRC 1-5) Fysisk kapacitet BMI Hoste og opspyt Livskvalitet Graden af hyperinflation Tilstedeværelse af komorbiditet
Epidemiologi På verdensplan er KOL den 4. hyppigste dødsårsag og på vej til at blive den 3. hyppigste. KOL er på verdensplan den 13. hyppigste årsag til sygelighed bedømt ved tabte kvalitetsjusterede leveår og på vej til at blive den 5. hyppigste. I Danmark er KOL den sygdom, som bidrager mest til den sociale ulighed i sundhed og er en af de sygdomme, som kræver flest tabte og flest dårlige leveår. I Danmark er der godt 3700 dødsfald årligt på grund af KOL og godt 2200 dødsfald med KOL som medvirkende årsag - cirka lige mange mænd og kvinder. Det årlige antal dødsfald, som direkte eller indirekte er forårsaget af KOL, synes at have stabiliseret sig. Estimeret har 300-400.000 danskere KOL, hvoraf de fleste er uerkendte. Anslået kender vi godt 100.000 KOL-patienter, som er i medicinsk behandling. Med udgangspunkt i Østerbroundersøgelsen har man tidligere skønnet, at ca. 270.000 danskere har betydende KOL, heraf 230.000 moderat og 40.000 svær/meget svær KOL. I 2006 anvendte man ca. 10 % af de samlede sundhedsudgifter til behandling af KOL i Danmark dvs. 3 milliarder kroner. Hertil skal lægges ca. 700 millioner kroner til medicinudgifter. Herudover kommer indirekte udgifter og tab af leveår mm. Ref.: Danske KOL-Guidelines, DLS 2012
Arbejdsbetinget KOL
Om minearbejdernes sygdomme Den første og den farligste er de risikobetonede egenskaber hos de materialer, de håndterer. Disse afgiver usunde dampe og findelt støv, som er skadeligt for mennesker og forårsager specifikke lidelser. Lunger og hjerne lider mest, særligt lungerne, som ved hvert åndedræt optager de underjordiske dampe, er den del af legemet som først giver symptomer. Bernardino Ramazzini De Morbis Artificium Diatriba, 1700
Arbejdsbetinget KOL i US-population Studiepopulation: 9.823 personer, 30-75 år Resultater: PAR% af KOL s.f.a. arbejdsmæssige eksponering Total 19,2% Ikke-rygere 31,1% Hnizdo et al., Am J Epidemiol, 2002
Arbejdsbetinget andel af KOL: 15% (ATS statement) Deltagere Population PAR% Outcome n median (%) (range) Kronisk bronkitis >38.000 15% 5-19% Åndenød >25.000 13% 6-30% Luftvejsobstruktion >12.000 18% 12-55% Ref. Balmes et al., 2003 & Hnizdo et al, 2006
KOL og bygningsarbejde Studiepopulation: 317.629 svenske bygningsarbejdere fulgt 1971-1999 Eksponering: Uorganisk støv, gasser og irritanter, røg og træstøv Resultater: PAR% af KOL s.f.a. arbejdsmæssige eksponering: Total 11% Ikke-rygere 53% Bergdahl et al., ERJ, 2004
Anmeldte arbejdsbetingede lidelser til Arbejdstilsynet i 2014 (n = 21.700) Ref.: Arbejdstilsynet, december 2015
Anmeldte luftvejslidelser til AT i 2014 - de hyppigste brancher (DB07) Antal Opførelse og nedrivning af byggeri 96 Metal og maskiner 60 Færdiggørelse af byggeri 59 Kontor 50 Transportmidler 31 Engros 23 Undervisning 23 Landbrug, skovbrug, fiskeri 20 Frisører og anden personlig pleje 16 Transport af gods 14 I alt 674 Ref.: Arbejdstilsynet, december 2015
Anerkendte arbejdsbetingede lungelidelser i Arbejdsskadestyrelsen 2006-2015 120 100 80 60 40 20 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Astma Mesotheliom Asbestose Lungekræft Bronchitis/KOL All. alveolitis Silikose Ref.: Arbejdsskadestyrelsen 2016
Bronchitis/KOL anerkendt i ASK 2011 2015 - de hyppigste brancher (DB07) Antal Fremstillingsvirksomhed 75 Bygge- og anlægsvirksomhed 34 Engros-og detailhandel 9 Transport og godshåndtering 6 Offentlig forvaltning og forsvar 5 I alt 146 ref.: Arbejdsskadestyrelsen 2016
Bronchitis/KOL anerkendt i ASK 2011 2015 - de hyppigste brancher (DB07) Antal Tømrer- og bygningssnedkervirksomhed 11 Bygning af skibe og flydende materiel 9 VVS- og blikkenslagerforretninger 7 Anden bygningsinstallationsvirksomhed 5 Fremstilling af metalkonstruktioner og dele heraf 5 I alt 146 ref.: Arbejdsskadestyrelsen 2016
Anmeldte sundhedsskadelige påvirkninger i arbejdsmiljøet 2014 (n = 32.065) Ref.: Arbejdstilsynet, december 2015
Anmeldte kemiske og industrielle påvirkninger i arbejdsmiljøet 2014 fordelt på undergrupper Ref.: Arbejdstilsynet, december 2015
KOL og bygningsarbejde - fortsat Hazard ratios (HR) for chronic obstructive pulmonary disease among male construction workers according to different exposures based on a Poisson regression analysis Predictor (exposure) HR (95% CI) Inorganic dust 1.10 (1.06 1.14) Gases and irritants 1.02 (0.96 1.08) Fumes 0.98 (0.93 1.03) Wood dust 0.77 (0.64 0.92) Age # 5.47 (5.30 5.64) Current smoking 15.3 (11.2 20.8) Ex-smoking 2.94 (2.09 4.13) Unknown smoking habits 6.87 (4.95 9.56) Ref.: Bergdahl IA et al. Eur Respir J 2004 Mar;23(3):402-6.
Hazard ratios (HR) for chronic obstructive pulmonary disease among male construction workers according to different exposures based on a Poisson regression analysis among never-smokers Predictor (exposure) HR (95% CI) Inorganic dust 2.30 (1.07 4.96) Gases and irritants 3.85 (2.50 5.94) Fumes 4.44 (2.80 7.04) Wood dust 1.35 (0.11 17.2) Age # 15.1 (9.4 24.2) Ref.: Bergdahl IA et al. Eur Respir J 2004 Mar;23(3):402-6.
Prevalence and occupational association of COPD among never-smoking Danes, N=1575 LLN GOLD 2+ Cases Total Crude OR Adjusted* OR Cases Total Crude OR Adjusted* OR n n (%) OR 95% CI OR 95% CI N n (%) OR 95% CI OR 95% CI VGDF occupational exposure No exposure 8 831 1.0 1.00 Reference 1.00 Reference 17 831 2.1 1.00 Reference 1.00 Reference Any VGDF exposure 15 655 2.3 2.41 Organic dust occupational exposure (1.02 to 5.72) 3.69 (1.36 to 10.04) 29 655 4.4 2.22 (1.21 to 4.07) 3.23 No exposure 8 733 1.1 1.00 Reference 1.00 Reference 16 733 2.2 1.00 Reference 1.00 Reference Any organic exposure 13 562 2.3 2.15 (0.88 to 5.21) 2.94 (1.05 to 8.22) 27 562 4.8 2.26 (1.21 to 4.24) 2.79 (1.55 to 6.73) (1.32 to 5.93) Ref.: Würtz ET el al. Occup Environ Med 2015;72: 456-459 doi:10.1136/oemed-2014-102589
Eksponeringer associeret med KOL Dampe Gasser Støv Røg
Specifikke eksponeringer associeret med KOL Mineraler kul, silika cement MMF s olietåge Organisk støv bomuld, hamp, jute korn træ endotoxin Metaller osmium, vanadium svejserøg Røg SHS brænderøg udstødningsgasser
Dosis-respons sammenhæng ved longitudinelle studier af KOL og eksponering for: Organisk bomuld jute landbrug korn og dyrefoder træstøv Uorganisk svejsning støberiarbejde minearbejde (kul og guld) tunnelarbejde industri støv Ref.: Omland et al., Arbejdsskadestyrelsen 2010
Associationens styrke VGDF og KOL: OR 1.08-2.13 (8 studier med OR > 1) Mineralsk støv og KOL: OR 1.70-3.80 (5 studier, ét OR < 1) Organisk støv og KOL: OR 1.20-8.86 (5 studier, ét OR < 1) Ref.: Omland et al., Arbejdsskadestyrelsen 2010
Arbejdsskadestyrelsen 2.3. Krav til påvirkningen For at kronisk bronkitis/kol er omfattet af punktet på fortegnelsen, skal der have været tale om en eller flere relevante påvirkninger gennem flere år, som beskrevet nærmere nedenfor. 2.3.1. Dampe/gasser/støv og/eller røg Kronisk bronkitis og KOL kan opstå efter udsættelse for forskellige former for dampe/gasser/støv og/eller røg igennem længere tid. Det kan dreje sig om stort set alle støvende eller rygende arbejdsprocesser, og påvirkningerne kan være både uspecifikke og specifikke. En uspecifik påvirkning betyder, at påvirkningen kan være sammensat af flere forskellige stoffer, og at den specifikke kilde ikke med sikkerhed kan identificeres. En specifik påvirkning kan for eksempel være dampe/gasser/støv og/eller røg fra aluminium eller hårdmetal.
2.4. Den tidsmæssige udstrækning Der skal som udgangspunkt have været tale om 8-10 års massiv udsættelse for dampe/gasser/støv og/eller røg. Ved tilfælde af særlig massiv udsættelse, kan dette medføre, at det tidsmæssige krav til udsættelsen efter en konkret vurdering kan nedsættes. Der skal for alle påvirkningerne som udgangspunkt have været tale om en daglig eller stort set daglig udsættelse.
2.6. Konkurrerende forhold rygning eller andre private årsagsfaktorer Eksempler på mulige konkurrerende faktorer, der kan virke ind på sygdommens opståen eller dens forløb, er: Tobaksrygning Alfa1-antitrypsinmangel (arvelig genfejl) Luftforurening Private årsager Et tobaksforbrug på mindre end 7 gram tobak per dag, eller under samlet 10 pakkeår, vil som hovedregel ikke føre til fradrag i en eventuel erstatning, såfremt påvirkningen i øvrigt har været fuldt ud tilstrækkelig til at forårsage sygdommen. Et tobaksforbrug på 30-40 pakkeår eller mere vil som udgangspunkt betyde, at der er grundlag for at foretage fradrag ved erstatningsudmålingen, hvis sagen anerkendes, da dette meget store forbrug må anses for at have været medvirkende årsag til sygdommen.
E.1. Silicose Kiselsyreanhydrid (for eksempel ved sandblæsning, jernstøbning og stenhugning) E.2. Lungefibrose Andre siliciumforbindelser E.3.1 E.3.2 E.3.3 Lungeasbestose Udbredt bindevævsdannelse i lungehinden med påvirket lungefunktion Pleurale plaques uden lungeasbestose Asbest (for eksempel ved arbejde med isoleringsmaterialer af asbest, asbestcement (eternit), bremsebelægninger) E.4. Støvlunger (pneumokoniose) E.5.1. Allergisk betændelse af næseslimhinden (rhinitis allergica). Støv eller dampe fra aluminium eller dets forbindelser eller støv fra hårde metaller Støv eller dampe fra a. Planter eller planteprodukter b. Dyr eller dyriske produkter c. Enzymer, farvestoffer, persulfatsalte, kunstharpiks eller medikamenter og forstadier til disse d. Isocyanater og visse anhydrider i epoxyresiner E.5.2. Allergiske, betændelseslignende forandringer i øjets slimhinder (conjunktivitis allergica) E.6. E.7. Lungesygdom efter organisk materiale (allergisk alveolitis, luftfugtersyge og byssinosis; farmer s lung, mushroom worker s lung og bird breeder s lung ) Kronisk bronkitis/kol Organiske materialer (for eksempel svampesporer, dyrisk protein o.l.) a. Støv og/eller røg i mange år b. Vanadium og dets forbindelser c. Isocyanater E.8. Astma (allergisk og ikke-allergisk) Støv eller dampe fra: a) Planter eller planteprodukter b) Dyr eller dyriske produkter c) Enzymer, farvestoffer, persulfatsalte,kunstharpiks eller medikamenter o g forstadier til disse d) Isocyanater og visse anhydrider i epoxyresiner e) Krom og visse af dets forbindelser f) Kobolt g) Aluminium h) Hårdmetal i) Nikkel Andre sygdomme i lunger, luftveje og organer: RADS, infektioner, kræft Beryllium, svovlsyre, forbrændingsprodukter, asbest.
Forebyggelsesstrategier - foranstaltninger mod processen Forbud Substitution Indkapsling Forhåndsgodkendelse Mærkning Klassificering
51 KOL case, svejser
Forebyggelsesstragtegier - foranstaltninger mod spredning af eksponeringen Fysisk afstand Grænseværdi Ventilation Rengøring Automatisk detektion
Forebyggelsesstrategier - foranstaltninger mod arbejdstageren Personlige værnemidler Tidsmæssige begrænsninger Autorisation Biologisk monitorering Overvågning Udelukkelse af risikogrupper
Åndedrætsværn
KOL behandling Langtidsvirkende beta-2-agonister (LABA) Langtidsvirkende antikolinergika (LAMA) Inhalationssteroid (ICS) Phosfodiesterase-4 hæmmer (PDE4) Langtids-iltbehandling Influenzavaccination
Kvalitetssikring Spirometri (FEV1 og FVC) Rygestatus Åndenød (MRC-skala) Motion og evt. rehabilitering Eksacerbationer Medicin Årlig influenzavaccination Screening for relevante komorbiditeter
Dansk Register for KOL (DrKOL) Lungefunktion Rygestatus BMI MRC-grad Rygestopvejledning Rehabilitering