Fysioterapi til patienter med smerter Bjarne Rittig Rasmussen Dansk Smerteforskningscenter BRR@ki.au.dk 1 BRR 2013 2 1
Effekt træning/fysioterapi Statistisk signifikant vs. klinisk relevant effekt Bertozzi et al. Effect of Therapeutic Exercise on Pain and Disability in the Management of Chronic Nonspecific Neck Pain: Systematic Review and Meta Analysis of Randomized Trials. Phys Ther 2013. Hagen et al. Exercise therapy for bone and muscle health: an overview of systematic reviews. BMC Med 2012. Kay et al. Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev 2012. Maher CG. Natural course of acute neck and low back pain in the general population: the HUNT Study. Pain 2013. Vasseljen et al. Natural course of acute neck and low back pain in the general population: The HUNT study. Pain 2013. Uthman et al. Exercise for lower limb osteoarthritis: systematic review incorporating trial sequential analysis and network meta analysis. BMJ 2013. BRR 2013 3 Diagnose Smertetype Smertemodulering Inflammatoriske Postoperative Idiopatiske Akutte og kroniske Komplekse Undersøgelse Vejledning Genskabe funktion Progressiv træning Behandling Klinimetri Undersøgelse Smertehåndtering Tværfagligt Gradueret træning Klinimetri BRR 2013 4 2
Diagnose Aktuelle problem? Andre symptomer eller problemer? Medicin eller anden behandling? Undersøgt af lægen? Relevante undersøgelser Diagnose 1, 2, 3 DD Smertetype/kompleksitet = = = BRR 2013 5 Diagnose Vævsskader/patologi? Muskuloskeletale dysfunktioner? Somatisk eller visceralt refererede smerter? Projicerede smerter? Radikulopati ±smerter? BRR 2013 6 3
Inflammatoriske Systemiske, metaboliske årsager Inflammation, vævskade Degenerative og belastningsbetingede sygdomme BRR 2013 7 Inflammatoriske Smerter i muskler og led Generaliserede smerter Specifikke rygsmerter Uspecifikke rygsmerter Tendinopati/bursit Artrose Artrit Hovedpine (neurologi?) Reumatiske lidelser WAD Fibromyalgi Bækkensmerter (hyperalgesi, allodyni) BRR 2013 8 4
Inflammatoriske Muskelsmerter Føles lokalt i musklen Føles diffust grundet spændingstilstande i den øvrige muskulatur Lokal eller meddelt smerte? Sekundær til dysfunktion /sygdom i tendinøse strukturer? En del af et generaliseret smerteproblem? Ledsagefænomen til systemlidelse? BRR 2013 9 BRR 2013 10 5
Perifere Neuropatier (poly og mononeuropatier) Postherpetisk neuralgi Perifer nerveskade Fantom og stumpsmerter Plexuslæsioner / avulsioner Neoplasmer Trigeminus neuralgier Centrale Post apopleksi smerter Dissemineret sclerose Rygmarvsskade Neoplasmer Hjernetraumer BRR 2013 11 Føleforstyrrelser forenelig med nerveskade Smerter og føleforstyrrelser i samme lokalitet Spontane: vedvarende, intermitterende, anfaldsvise Evokerede: allodyni og hyperalgesi Debut umiddelbart/latenstid op til nogle måneder Brændende, isnende, sviende, stikkende, jagende, strammende Kan forværres af kulde, træthed, sygdom, stress BRR 2013 12 6
(Treede Jensen et al. Neurology 2008) BRR 2013 13 Hyperalgesi Overfølsomhed for smertefulde stimuli Allodyni Smerte forårsaget af ikke smertefuldt stimuli BRR 2013 14 7
Dysæstesi En ubehagelig abnorm sensation, spontan eller fremkaldt Paræstesi En abnorm ikke ubehagelig sensation, spontan eller fremkaldt BRR 2013 15 Efter apopleksi 16 8
Analgetika Tricykliske antidepressiva (imipramin, saroten) Gabapentin/pregabalin (Lyrica) Tramadol/opioider Lidokain plaster Capsaicin Carbamazepin/oxcarbazepin (tegretol, trileptal) BRR 2013 17 Behandling af smerter? Fysioterapi Opretholde fysisk aktivitet og daglige funktioner Modvirke andre følgetilstande BRR 2013 18 9
Postoperative BRR 2013 19 Postoperative Hyperalgesi Allodyni Summations fænomen Hansson P et al. Usefulness and limitations of quantitative sensory testing: clinical and research application in neuropathic pain states. Pain 2007 BRR 2013 20 10
Postoperative Behandling / fysioterapi BRR 2013 21 Idiopatiske Kompetent medicinsk udredning Ingen påviselig patofysiologisk årsag Kliniske karakteristika Bodily distress/funktionelle lidelser/somatisering BRR 2013 22 11
Idiopatiske Kognitiv adfærdsterapi Acceptance and commitment therapy Den fysiske, kropslige indfaldsvinkel Konkret arbejde i trænings og handlingsrummet Fokus på funktionsevne, biopsykosociale faktorer ressourcer og barrierer Formidler af sundhedsfaglig viden Arbejde med motivation, udvikling og fastholdelse Være tværfaglig samarbejdspartner BRR 2013 23 Idiopatiske BRR 2013 24 12
Inflammatoriske Idiopatiske 25 Diagnose Smertetype Smertemodulering Inflammatoriske Postoperative Idiopatiske Akutte og kroniske Komplekse Undersøgelse Vejledning Genskabe funktion Progressiv træning Behandling Klinimetri Undersøgelse Smertehåndtering Tværfagligt Gradueret træning Klinimetri BRR 2013 26 13
Smertemodulering M N BRR 2013 27 Distress Mestring OFF ON BRR 2013 28 14
Vævsskade Genvinde funktion Nedsat funktion Distress Oplevelse af smerte Konfrontation Mestringstillid Smerteadfærd Katastrofetænkning Fear Avoidance Model Information Test Behandlinger Rationel fortolkning Positive forventninger BRR 2013 29 Diagnose Smertetype Smertemodulering Inflammatoriske Postoperative Idiopatiske Akutte og kroniske Komplekse Undersøgelse Vejledning Genskabe funktion Progressiv træning Behandling Klinimetri Undersøgelse Smertehåndtering Tværfagligt Gradueret træning Klinimetri BRR 2013 30 15
Smerte intensitet 2 mdr BRR 2013 31 12 mdr WAD Fibromyalgi Bækkensmerter LBP specifikke uspecifikke Smerter i muskler og led Reumatiske lidelser Hovedpine ± Komorbiditet Mestring/distress BRR 2013 32 16
Distress Svær Psykiatri, psykosocialt team Moderat Psykosocialt team Mild medicinsk team, psykosocialt team støtte fra familie, omgangskreds Normal mv BRR 2013 DSM V, Diagnostic and statistical manual for mental disorders 33 Diagnose Smertetype Smertemodulering Inflammatoriske Postoperative Idiopatiske Akutte og kroniske Komplekse Undersøgelse Vejledning Genskabe funktion Progressiv træning Behandling Klinimetri Undersøgelse Smertehåndtering Tværfagligt Gradueret træning Klinimetri BRR 2013 34 17
% Tid I V H BRR 2013 35 % Tid I V H BRR 2013 36 18
Behandling Behandling med analgetika Paracetamol Topikal NSAID Oral NSAID TCA AED Opioider DMARD/Glukokortikoider BRR 2013 37 Behandling Moderne akupunktur Perkutan elektrisk nervestimulering = bedre smertelindring, kickstart til aktivitet højere aktivitetsniveau Savigny P, Watson P, Underwood M. Early management of persistent non specific low back pain: summary of NICE guidance. BMJ 2009 Cummings M. Modellvorhaben Akupunktur a summary of the ART, ARC and GERAC trials. Acupunct Med 2009. Kwon YD, Pittler MH, Ernst E. Acupuncture for peripheral joint osteoarthritis: a systematic review and meta analysis. Rheumatology (Oxford) 2006. Hopton A, MacPherson H. Acupuncture for chronic pain: is acupuncture more than an effective placebo? A systematic review of pooled data from meta analyses. Pain 2012. BRR 2013 38 19
Klinimetri Smertetegning Smerte intensitet VAS/NRS/VRS Patient Specifik Funktionsskala Smerteadfærd (FABQ) Katastrofetænkning (PCS) Mestring (Self efficacy) Oplevelse af sammenhæng (Sence Of Coherence) BRR 2013 39 BRR 2013 IASP Clinical Update Nonspecific Treatment Effects in Pain Medicine. Vol. XIX, issue 2, january 2011. 40 20
Diagnose Smertetype Smertemodulering Inflammatoriske Postoperative Idiopatiske Akutte og kroniske Komplekse Undersøgelse Vejledning Genskabe funktion Progressiv træning Behandling Klinimetri Undersøgelse Smertehåndtering Tværfagligt Gradueret træning Klinimetri BRR 2013 41 BRR 2013 42 21