Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1
Indholdsfortegnelse: Sådan kommer du ind i rapporteringssystemet... 3 Vigtige symboler i rapporteringsskemaet... 4 Sådan rapporterer du punkt for punkt... 5 Rapporter en utilsigtet hændelse... 5 Oplysninger om den hændelse, som du ønsker at rapportere... 5 Hvor alvorlig var hændelsen?...10 Forslag til forebyggelse...10 Oplysninger om patienten...11 Kontaktoplysninger...11 Afslut rapportering og indsend...11 2
Sådan kommer du ind i rapporteringssystemet Rapporteringen foregår elektronisk via Sundhedsvæsenets rapporteringssystem. Adressen er: www.dpsd.dk 1. Tryk på Internet Explorer på computerens skrivebord 2. Skriv www.dpsd.dk i bjælken øverst 3. Du kan også komme ind på siden via www.patientsikkerhed.dk tryk rapportering af utilsigtede hændelser i boksen til højre på siden eller via www.sundhed.dk 4. Tryk på Start din rapportering 5. Vælg skemaet for Sundhedsprofessionelle 6. Tryk på Start rapportering 4. Tryk på Start din rapportering 5. Vælg Sundhedsprofessionelle i venstre side 6. Tryk på Start rapportering 3
Vigtige symboler i rapporteringsskemaet Grøn stjerne * angiver at feltet er obligatorisk dvs. altid skal udfyldes Spørgsmålstegnet i parentes (?) angiver en beskrivelse af, hvad der skal stå i feltet tryk og feltbeskrivelsen kommer frem Grønt felt med søg bør altid anvendes til at finde hændelsessted eller opdagelsessted 4
Sådan rapporterer du punkt for punkt Overskrifter i vejledningen henviser til overskrifter på rapporteringsskemaet Rapporter en utilsigtet hændelse Oplysninger om den hændelse, som du ønsker at rapportere Hvor skete hændelsen? 1. Udfyld feltet - Lokalitet Tryk på det grønne felt Søg Marker det sted, hvor hændelsen er sket og tryk på Næste Hvis hændelsen er sket på hospital markér: Offentlige sygehuse Region Hospitalsnavn og Afdeling og afslut med Accepter. 5
Hvis hændelsen er sket i kommunen, markér f.eks.: Hjemmeplejen for borgere, der modtager hjemmehjælp Hjemmesygeplejen for borgere, der modtager hjemmesygepleje Plejebolig for borger i permanente eller midlertidige plejeboliger Sociale botilbud for borgere med psykiske handikap i permanente eller midlertidige boliger Øvrige tilbud til borgere med handikap for borgere med fysiske eller psykiske handikap i permanente eller midlertidige boliger Træning for borger i ambulant træning Sundheds- og sygeplejecentre for borgere på døgngenoptræningsophold (afhænger af lokal procedure) Vælg Kommune og afslut med Accepter Udfyld Stednavn (i henhold til lokal procedure) med institutions- / områdenavn efterfulgt af afdeling- / distriktsnavn OBS! - Husk både at skrive institution og afdelingsnavn. Oplysningen bruges til at tildele sagen til den rigtige sagsbehandler Andre involverede lokationer eller opdagelsessted 2. Tilføj evt. lokalitet Dette felt udfyldes kun, hvis hændelsen er opdaget et andet sted, end der, hvor hændelsen skete. Tryk på Tilføj og Involveret lokalitet kommer frem Tryk på det grønne felt Søg og find anden involveret lokalitet på samme måde, som hændelsessted 6
Vælg Rolle i hændelsen Opdagelsessted (internt i egen organisation) F.eks. hændelsen sker i overgangen mellem: En kommunal døgngenoptræningsafdeling /midlertidige pladser og hjemmeplejen To hospitalsafdelinger Tværsektoriel hændelse (på tværs af sektorer) F.eks. hændelsen sker i overgangen mellem: Hospitalsafdeling og hjemmeplejen / plejecenter Apotek/ praktiserende læge og hjemmeplejen/plejecenter Andet (Anbefales ikke at bruge) OBS! det er vigtigt at du bruger søgeknappen, så du får den rigtige lokations-betegnelse inkl. kommunenavn med. OBS! desværre er det pt ikke muligt at skrive institutionsnavn og afdelings-/distriktsnavn i forlængelse af lokations-betegnelsen (plejebolig, hjemmepleje etc.). Hvornår skete hændelsen? 3. Udfyld feltet Dato og tidspunkt Tryk på pilen til højre i datofelt så får du en kalender frem vælg hændelsesdato Angiv om hændelsesdatoen er Kendt Skønnet eller Ukendt Angiv hændelsestidspunkt i tidspunktfelt Angiv om tidpunktet er Kendt Skønnet eller Ukendt OBS! - Husk at angive hændelsesdato og ikke indrapporteringsdato 7
Hændelsestype Dette felt varierer efter, hvilken lokalitet du har valgt. 4. Marker hændelsestype Marker den beskrivelse, som passer bedst på hændelsen. Marker den situation, som passer bedst til hændelsen (valgmuligheder varierer afhængig af, hvilken beskrivelse du markerer) Marker den type problemstilling, som passer bedst til hændelsen (valgmuligheder varierer afhængig af, hvilken situation du markerer) Eksempler på, hvilke hændelser, der skal rapporteres i sektorovergange: Tryksår: Angiv tryksårskategori Medicin uoverensstemmelser: F.eks. dosering, manglende recepter på server, ikke opdateret medicinliste Kommunikation: Mangelfuld eller manglende besked i MedCom f.eks., ikke opdateret eller ikke fyldestgørende indhold i en plejeforløbsplan, manglende rettidig besked om udskrivelse med konsekvens for patientens forløb Infektioner:Ikke oplyst smitterisiko ved MRSA, ESBL, Clostridium dificile Glemt seponering af venflon, katheter, suturer etc. Andet der kan true patientsikkerheden 8
Lægemidler og medicinsk udstyr 5. Udfyld evt. lægemidler eller medicinsk udstyr Er der medicin involveret i hændelsen, da tryk på tilføj Tryk på det grønne felt Søg i listen over godkendte lægemidler find præparatet og afslut med OK Er der medicinsk udstyr involveret i hændelsen, da tryk på tilføj og udfyld Beskrivelse af hændelsesforløb 6. Beskriv hændelsesforløbet og giv hændelsen en overskrift Vær objektiv og læg særlig vægt på de forhold, der førte til at hændelsen skete. OBS! det er vigtigt, at du ikke skriver navne, cpr.nr. eller andre personhenførbare data i dette felt Anvend og skriv den af følgende overskrifter, der passer til hændelsen MEDICIN INFEKTION FALD UHELD TRYKSÅR KOMMUNIKATION 9
ANDET anfør hvad Hvor alvorlig var hændelsen? 7. Angiv alvorlighedsgrad og beskriv hændelsens konsekvens for borgeren Vælg den kategori, som bedst passer til konsekvensen af hændelsen. Er du i tvivl da tryk på (?) feltbeskrivelsen Beskriv hvilken konsekvens hændelsen har haft for borgeren. Her anføres evt. potentiel konsekvens, da feltet med alvorlighedsgrad ikke indeholder OBS! Husk at angive den faktiske konsekvens. Hvis der er tale om en nærhændelse, dvs. en hændelse som udgør en potentiel patientsikkerhedsrisiko, anføres dette i beskrivelsesfeltet! OBS! det er vigtigt, at du ikke skriver navne, cpr.nr. eller andre personhenførbare data i dette felt Forslag til forebyggelse 8. Beskriv forslag til forebyggelse af tilsvarende hændelse Tænk over, hvordan hændelsen kunne have været forebygget og beskriv dine forslag. 10
Oplysninger om patienten 9. Udfyld oplysninger om borger Udfyld borgerens navn cpr.nr. køn alder status angiv om flere borgere var involveret i hændelsen OBS! - Oplysningerne er vigtige for sagsbehandleren til at få hændelsen yderligere belyst, men slettes automatisk, når sagen afsluttes og indsendes til Patientombuddet Kontaktoplysninger 10. Udfyld dine kontaktoplysninger For at kunne følge op på hændelsen, skabe læring og give dig feedback, er det vigtigt, at du oplyser dit navn din arbejdsmail og dit arbejdstelefonnummer, så sagsbehandleren har mulighed for at søge yderligere oplysninger i tilfælde af uklarhed om hændelsesforløbet. Der er mulighed for at vedhæfte en fil med f.eks. en mere uddybende beskrivelse af hændelsesforløbet. Afslut rapportering og indsend Nederst i højre hjørne er tre knapper 11
Tryk på Indsend når du er færdig med din rapportering. Sagen indsendes nu til initialmodtageren, der tildeler sagen til sagsbehandleren på din institution / arbejdsplads. Når du har udfyldt din mailadresse, vil du modtage en bekræftelse på, at din hændelse er modtaget. Tryk kun på Afbryd, hvis du ønsker at afbryde indrapporteringen herved slettes alt og systemet lukkes ned Tryk kun på Udskriv, hvis det er nødvendigt at udskrive en kopi af din indrapporterede hændelse, inden du indsender den (Anbefales ikke). Tak fordi du bidrager til læring og udvikling SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Udarbejdet og revideret på vegne af Klynge Midt februar 2014 af: Risikomanager Ea Karin Petersen, Ballerup Kommune Risikomanager Charlotte Dorph Lyng, Lyngby-Taarbæk Kommune Risikomanager Helene Wulf-Andersen, Furesø Kommune Risikomanager Mette Pontoppidan, Rudersdal Kommune 12