Revideret projektbeskrivelse januar 2012 Rødovre Kommunes projektbeskrivelse - vedrørende styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade Rødovre Kommune har på baggrund af støttebeløbet og Sundhedsstyrelsens faglige bemærkninger revideret projektbeskrivelsen, herunder også tidsplanen for projektet. Rødovre Kommune har modtaget tilsagn om økonomisk tilskud i perioden 2012-2014 på 1.257.000 kroner fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade. Midlerne skal bidrage til at opkvalificere den kommunale indsats for voksne (18 65- årige) med erhvervet hjerneskade på tværs af afdelinger, så Rødovre Kommune bliver bedre i stand til at yde en interdisciplinær, tværsektoriel og professionel indsats. Denne effektivisering og opkvalificering af området skal ske i overensstemmelse med forløbsprogrammet for voksne med erhvervet hjerneskade. De involverede kommunale afdelinger er blevet enige om, at projektet skal have følgende formål: 1. At fremme sammenhængende og effektive rehabiliterings- og genoptræningsforløb for voksne med erhvervet hjerneskade 2. At opdatere og opkvalificere de faglige kompetencer hos de medarbejdere, der er involverede i sagsforløbene. Formål 1: At fremme sammenhængende og effektive rehabiliterings- og genoptræningsforløb for voksne med erhvervet hjerneskade Erfaringer fra Københavns Amts hjerneskadesamråd har vist, at der ved en tidlig koordineret indsats er gode muligheder for at sikre, at den hjerneskaderamte borger kan blive i eget hjem og/eller fastholde tilknytningen til arbejdsmarkedet. Det giver større livskvalitet for den enkelte og udnytter kommunens ressourcer mest optimalt. Koordinering er således et nøgleord, men opgaven er vanskelig, da rehabiliteringsforløbene ofte er komplekse 1. Kompleksiteten kommer til udtryk inden for såvel det sundhedsfaglige område som det socialfaglige og organisatoriske område. Borgere med erhvervet hjerneskade har ofte omfattende rehabiliteringsbehov, der involverer mange forskellige faggrupper. I Rødovre Kommune drejer det sig konkret om følgende afdelinger/faggrupper: Træningscentrets neuroteam, inkl. hjemmevejledere Visitatorer, personlig og praktisk hjælp Visitatorer, træning og dagcenter Visitator til specialundervisning Sagsbehandlere i Jobcentret Sagsbehandlere i Hjælpemiddelafdelingen 1 Med kompleks forstås: 1) at der er mange forskellige aktører involveret, 2) at borgeren er ramt på både de fysiske og/eller mentale funktioner, samt har sociale og/eller psykiske problemer og 3) at der er behov for specialiserede kompetencer, som ikke findes i Rødovre Kommune. 1
Medarbejdere i rehabilitering og akut afdelingen Medarbejdere i Dagcentret Medarbejdere i Hjemmeplejen Sagsbehandlere i Pensionsafdelingen. Det store antal aktører og faggrupper udgør en udfordring i forhold til at sikre koordineringen af indsatsen. Oplysninger risikerer at gå tabt til stor frustration for borgeren og de pårørende, ligesom det er svært for borgeren at overskue, hvem/hvilken afdeling der skal kontaktes. Hospitaler og læger Sagsbehandlende teams Koordinator Hjerneskadekoordineringsudvalg Specialiserede tilbud Borger og pårørende Model I: De primære aktører i genoptrænings- og rehabiliteringsforløb i Rødovre Kommune. Som modellen illustrerer, er de forskellige aktører og deres opgaver og roller forbundne. Et godt og effektivt rehabiliteringsforløb afhænger af, at alle parter yder deres til den rette tid. Dette er desværre ikke altid tilfældet. Mål for indsatsen: At etablere en klar intern organisering på hjerneskadeområdet At skabe én indgang til Rødovre Kommune på hjerneskadeområdet At sikre at der bliver udarbejdet en handleplan i samarbejde med borgeren At forbedre kommunikationen med eksterne aktører, herunder det tværkommunale samarbejde At borgeren og de pårørende er tilfredse med sagsbehandlingen og informationsniveauet. 2
Nuværende organisering Indsatsen på hjerneskadeområdet (voksne) er i Rødovre Kommune forankret i Ældre- og Handicapafdelingen, Social- og Sundhedsforvaltningen. For at imødegå koordineringsudfordringen nedsatte Rødovre Kommune i 2009 et tværfagligt hjerneskadekoordineringsudvalg (HSK) med deltagelse fra de primære aktører på området som blandt andet Jobcenter, Træningscenter, Visitations- og Hjælpemiddelafdelingen, heriblandt flere ledere. HSK behandler de komplekse sager, og ambitionen har været, at udvalget skulle afklare, hvilken afdeling der er tovholder på de enkelte sager og uddelegere opgaven. I praksis fungerer den nuværende organisering ikke optimalt. HSK har blandt andet den svaghed, at udvalget ikke sagsbehandler og laver handleplaner. Med den nuværende organisering er det desuden svært for borgeren at bevare overblikket over, hvem der skal kontaktes. Dette projekt skal derfor bidrage til at skabe en klar og effektiv organisering på området og en entydig indgang til kommunen. Det bidrager til at skabe tryghed og danner grundlag for et godt samarbejde internt og eksternt. Social- og Sundhedsforvaltningen Ældre- og Handicapafdelingen Jobcentret Social- og Psykiatriafdelingen HSK Sygedagpengeteamet Pensionsteamet Visitation og Sundhedsfremme Hjælpemiddelafdelingen Hjemmeplejen Dagcentret Træningscentret Model II: Den nuværende organisatoriske forankring. Fremtidig organisering Hjerneskadekoordinatoren Rødovre Kommune ønsker at realisere målene ved at udpege en hjerneskadekoordinator. Ved at udnævne en koordinator er det muligt bedre at sikre en tværfaglig og tværsektoriel koordinering gennem hele sagsforløbet. Koordinatorfunktionen er særligt central i de sagsforløb, hvor mange aktører er involveret, og den skal bidrage til at kvalificere samarbejdet og forbedre kommunikationen med vigtige samarbejdsparter som eksempelvis hospitaler, specialiserede tilbud og praktiserende læger. Derudover skal koordinatoren have fokus på at styrke det tværkommunale samarbejde, eksempelvis med klyngekommunerne. På sigt er det oplagt at udnytte de forskellige ressourcer og den viden, der findes blandt medarbejderne i omegnskommunerne, og derved supplere hinandens tilbud dette skal dog ske uden, at der opdyrkes kompetencer parallelt med de kompetencer og den viden, der findes i de specialiserede tilbud på hjerneskadeområdet. For at sikre at den viden og de kompetencer, som koordinatoren opnår i projektperioden, forankres i kommunen efter projektets afslutning, slås stillingen op internt. Det forudsættes, at koordinatoren har en vis viden på området og er i stand til at lede et projekt, men yderligere opkvalificering foretages undervejs i projektet. Koordinatoren forventes ikke at have alle svar - det er ikke muligt at finde én person med den fornødne viden på alle områder (arbejdsmarked, genoptræning, hjælpemidler osv.) - men personen skal væ- 3
re borgernes og de eksterne samarbejdsparters indgang til kommunen. Koordinatoren får faglig sparring af eksempelvis HSK, og Social- og Sundhedsforvaltningens sekretariat yder konsulentbistand i forhold til projektledelse samt monitorerings- og evalueringsopgaver. Koordinatoren får konkret til opgave at screene alle nye sager på hjerneskadeområdet. Er sagen enkel, det vil eksempelvis sige, at der kun er en enkelt aktør indblandet, sørger koordinatoren for at overdrage sagen til den relevante afdeling. Er der tale om en kompleks sag, er det koordinatorens opgave at bringe sagen videre. Koordinatoren har det overordnede ansvar for at guide borgeren gennem det kommunale system og tager den første kontakt til borgeren og de pårørende samt deltager i første sagsbehandlingsmøde. Der hentes inspiration fra Socialstyrelsens handlevejledninger for Den koordinerende sagsbehandler. Hjerneskadekoordinatoren skal desuden facilitere den interne vidensdeling og skabe et godt fundament for interdisciplinært samarbejde. Det indebærer blandt andet at indkalde til samarbejdsafklarende møder og arrangere temadage med fokus på eksempelvis det gode sagsforløb og på vidensdeling. For også at fremme det tværsektorielle samarbejde inviteres eksterne samarbejdsparter med til temadagene i det omfang, det er relevant. For at afklare, hvad det kræver at geare organisationen til denne opgave, skal koordinatoren bruge de første ca. fem måneder af projektperioden på at lave en analyse, der skal afdække og beskrive den nuværende organisering på hjerneskadeområdet (styrker og svagheder) samt tilvejebringe viden om organisationens vidensniveau (hvilken viden, kompetencer og ressourcer har de enkelte afdelinger). Det indebærer blandt andet en interviewrunde med de medarbejdere, der er involverede i sager på området. Derudover skal de første måneder bruges på at få overblik over lovgivning og relevant litteratur, gennemgå eksisterende sager (ca. 30-50), etablere et tværkommunalt netværk og tage kontakt til eksterne samarbejdsparter. Herefter udarbejdes der et sæt anbefalinger til, hvilke initiativer der skal tages for at opnå en koordineret indsats, hvor vidensniveauet skal styrkes og hvilken viden, der konkret er behov for i de enkelte afdelinger og samlet i organisationen. På baggrund af analysen laves desuden følgende: - en model for et typisk sagsforløb (borgerens vej gennem det kommunale system med udgangspunkt i den medicinske teknologivurdering og forløbsprogrammet) - en begrebsafklaring, som skal tjene til en fælles forståelse af centrale begreber som blandt andet rehabilitering, revalidering, træning, kompenserende specialundervisning - et forslag til, hvordan det bliver nemt og effektivt for eksterne aktører at henvende sig til kommunen. Timeforbruget for koordinatoren forventes at variere i projektperioden fra 37 timer/ugen frem til oktober 2012 til 25 timer/ugen resten af projektperioden. Foreløbigt forslag til den øvrige organisering Det er ikke muligt på nuværende tidspunkt at redegøre præcist for, hvordan indsatsen på området skal struktureres, da den fremtidige organisering vil afhænge af, hvad den indledende analyse peger på. Men et foreløbigt forslag kunne se ud som nedenfor beskrevet. HSK videreføres i sin nuværende form, men med en anden opgavebeskrivelse. HSK træffer beslutninger vedrørende serviceniveau, tilpasninger i forhold til økonomi og nye tiltag på området. HSK har viden om, 4
hvad der sker i Region Hovedstaden og deltager på fælles kommunalt plan. Derudover behandler HSK de rehabiliteringsforløb, hvor der for eksempel skal sættes ind med helt ekstraordinære og dyre ydelser. Der nedsættes en visitationsgruppe bestående af en person fra eksempelvis Jobcentret, Visitationsafdelingen og Træningscentret. Herudover deltager koordinatoren. Gruppen vil have ad hoc kontakt til medarbejdere fra blandt andet Hjælpemiddelafdelingen, Dagcentret, Hjemmeplejen, de praktiserende læger, de specialiserede tilbud og patientforeningerne. Det er vigtigt, at det er de samme personer, der deltager fast i visitationsgruppen, så der opnås en vis grad af specialisering. Det er vanskeligt at opnå en høj grad af specialisering med det sagsantal, der er i Rødovre Kommune (gennemsnitligt kommer der 21 nye sager om året - kilde: www.hjernekassen.dk). Visitationsgruppen skal hurtigt kunne træde sammen, når der kommer en ny kompleks sag og tage stilling til det videre forløb. Gruppen har til opgave at sikre, at der på tværs af afdelinger og forvaltninger tilrettelægges et sammenhængende forløb for borgere med komplekse problemstillinger med behov for længerevarende forløb. Formålet med gruppen er desuden at styrke vidensniveauet i kommunen på hjerneskadeområdet. Gruppens medlemmer skal have et godt kendskab til organisationen og aktuel viden om eksempelvis lovgivning samt ny forskning og behandlingsmetoder. Visitationsgruppen skal have en vis beslutningskompetence. Gruppen afklarer desuden hvilke fagpersoner, der skal involveres i den videre sagsbehandling, og udnævner en tovholder blandt visitationsgruppens medlemmer. Det er tovholderens opgave at sikre, at der på tværs af afdelinger i den konkrete sag arbejdes mod et fælles mål, og at der laves en handleplan, der koordinerer de forskellige indsatser i forhold til borgeren. Social- og Sundhedsforvaltningen Ældre- og Handicapafdelingen Jobcentret Social- og Psykiatriafdelingen HSK Hjerneskadekoordinator Sygedagpengeteamet Pensionsteamet Visitationsgruppen Visitation og Sundhedsfremme Hjælpemiddelafdelingen Hjemmeplejen Dagcentret Træningscentret Model III: Foreløbigt forslag til fremtidig organisatorisk forankring. En central aktør i rehabiliteringsforløbene er de pårørende. De har ofte stor betydning for, hvorvidt forløbene har den ønskede effekt. Som forløbsprogrammet for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade beskriver, bør pårørende inddrages i hele forløbet, hvis borgeren ønsker det. Med henblik på at sikre effektive forløb vil Rødovre Kommune løbende informere de pårørende om sygdom, forløb og prognose 5
samt inddrage dem i et samarbejde om fastlæggelse af målene med rehabiliteringen. Koordinatoren udarbejder i samarbejde med HSK en model for borgerinddragelse både under og efter rehabiliteringsforløbet. Milepæle Pr. 1/5 2012 Pr. 1/10 2012 Pr. 1/11 2012 Pr. 15/11 2012 Pr. 1/12 2012 Pr. 31/12 2012 Pr. 1/1 2013 Pr. 1/3 2013 Pr. 1/3 2013 Pr. 1/8 2013 Pr. 1/12 2014 Pr. 31/12 2014 oprettet en hjerneskadekoordinatorfunktion gennemført en afdækning og lavet en beskrivelse af den interne organisering, vidensniveauet m.m. nedsat visitationsgruppe afholdt første samarbejdsafklarende møde (herefter holdes der møder hvert halve år) taget kontakt til eksterne samarbejdsparter og udarbejdet et forslag til, hvordan det bliver nemt og effektivt for eksterne aktører at henvende sig til kommunen afholdt første temadag (der holdes i projektperioden en temadag = 4 timer hvert år) organisationsbeskrivelsen er lagt på Rødovre Kommunes hjemmeside og udsendt til alle kendte borgere og herefter alle nye handleplaner er indført udarbejdet en model for borgerinddragelse, som er taget i brug udarbejdet midtvejsrapport spurgt 60 % af borgerne/de pårørende om deres tilfredshed med sagsbehandlingen og informationsniveau gennemført afsluttende evaluering Succeskriterier Alle nye sager vedrørende genoptræning og rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade starter hos hjerneskadekoordinatoren Der er en tovholder for hver hjerneskadesag Der udarbejdes en koordinerende handleplan for hver sag 80 % af de adspurgte borgerne og pårørende er tilfredse med sagsbehandlingen og informationsniveauet. Formål 2: At opdatere og opkvalificere de faglige kompetencer hos de medarbejdere, der er involverede i sagsforløb Medarbejderne skal have den fornødne faglige viden i forhold til de krav, forventninger og problemstillinger, som rehabiliteringsforløb for voksne med erhvervet hjerneskade indebærer. Det er erfaringen i Rødovre Kommune, at hvis ikke alle de involverede medarbejdere har de nødvendige faglige forudsætninger hvis der med andre ord er et svagt led så falder evidensen for behandlingen og den ønskede effekt. Det er derfor målet at opkvalificere medarbejdere på tværs af faggrænser og give dem kendskab til hinandens vilkår og funktioner. Selvom målet er at opkvalificere bredt på hjerneskadeområdet, er der naturligt nogle medarbejdere, der er mere centrale end andre med andre ord nøglemedarbejdere. 6
Mål for indsatsen: At medarbejderne, der er involveret i hjerneskadesager, har den fornødne viden om aktuelle udviklingstendenser og nye faglige tiltag, herunder lovgivning gælder særligt nøglemedarbejderne At medarbejderne, der skal samarbejde i konkrete borgerforløb, har en fælles teoretisk forståelsesramme og har kendskab til hinandens vilkår og funktioner At borgeren og de pårørende er tilfredse med det faglige niveau blandt de kommunale medarbejdere. Kompetenceudvikling Målgruppen for kompetenceudvikling er medarbejderne i visitationsgruppen, jf. s. 4, og de medarbejdere, der er involverede i hjerneskadesager (primært fra Visitationsafdelingen, Hjælpemiddelafdelingen, Træningscentret og Jobcentret). I alt drejer det sig om ca. 35 personer. I denne gruppe er der differentierede behov - eksempelvis har terapeuterne fra Træningscentret (10 personer) blandt andet behov for særlig viden om, hvordan man via træning styrker de kognitive færdigheder. Der vil være særlig fokus på at sikre, at nøglemedarbejderne blandt de ovennævnte 35 medarbejdere får den fornødne kompetenceudvikling, da disse medarbejdere spiller en central rolle i udredningen og tilrettelæggelsen af indsatsen i de enkelte sager. Den indledende analyse vil afdække hvilke medarbejdere, der sammen med hjerneskadekoordinatoren er nøglemedarbejdere. Hvorvidt der er behov for også at opkvalificere medarbejdere ud over de 35, vil den indledende analyse af vidensniveauet afklare. Erfaringer viser, at personalet i eksempelvis Dagcentret og Hjemmeplejen er vigtige aktører i forhold til at implementere handleplaner i det daglige og dermed sikre effektive rehabiliteringsforløb. Af den grund er det vigtigt at videreformidle viden til dette frontpersonale. Hvilke undervisningsemner, der skal tilbydes, afhænger af, hvilke behov den indledende analyse identificerer. Den nærmere kursusplanlægning afventer således analysen. Men relevante emner kunne eksempelvis være neuropædagogik, hjernens funktion, kognitiv træning og nye behandlingsformer. Forløb med fokus på muligheder og barrierer for tværfagligt samarbejde ved rehabiliteringsforløb er også relevante. Uddannelsesforløbene kan eksempelvis tilrettelægges af Center for Hjerneskade. Det oplyses, at en workshop om tværfagligt samarbejde af seks timers varighed inkl. opfølgningsforløb med deltagelse af 20 personer koster 30.000 kr., og et to dages modul om hjernen og erhvervede hjerneskader med deltagelse af 20 personer koster 28.000 kr. Undervisningen vil også bidrage til at styrke det interdisciplinære samarbejde og fremme sammenhængende og effektive rehabiliteringsforløb, når kendskabet til området øges, og kendskabet til de øvrige medarbejdere og deres kompetencer synliggøres. Der afsættes desuden midler til kompetenceudvikling af koordinatoren, eksempelvis et projektlederkursus, da denne person også har ansvaret for at lede projektet. Derudover kan det blive relevant for medlemmerne af visitationsgruppen at få styrket deres viden om styring af komplekse sager eller koordinerende sagsbehandling. Som Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade beskriver bør de pårørende tilbydes information, rådgivning samt eventuelt krisestøtte. Rødovre Kommune ønsker i overensstemmelse med anbefalingerne at undersøge muligheden for at samarbejde med de lokale patientforeninger, AOF og 7
Rødovre Frivilligcenter, som har gode erfaringer med at drive pårørendegrupper, om tilbud som for eksempel støttegrupper og vejledning. Derudover undersøges muligheden for at udbyde pårørendekurser i samarbejde med omegnskommunerne. Milepæle: Pr. 30/9 2012 Pr. 1/10 2012 Pr. 1/10 2012 Pr. 31/12 2012 Pr. 1/3 2013 Pr. 1/8 2013 Pr. 1/6 2014 Pr. 1/12 2014 Pr. 31/12 2014 koordinator har gennemført projektlederkursus det aktuelle vidensniveau/faglige kompetencer i organisationen er afdækket og beskrevet, og der er udarbejdet anbefalinger planlægning af kompetenceudviklingsforløbene er påbegyndt og de specialiserede tilbud er kontaktet vedrørende undervisning afholdt første temadag (der holder i projektperioden en temadag = 4 timer hvert år) undersøgt mulighederne for samarbejde omkring støtte og vejledning af pårørende udarbejdet midtvejsrapport afholdt kompetenceudviklingsforløb for 35 medarbejdere spurgt 60 % af borgerne/de pårørende om deres tilfredshed med det faglige niveau for sagsbehandlingen gennemført afsluttende evaluering Succeskriterier: - Det relevante kommunale personale har den nødvendige viden på hjerneskaderehabiliteringsområdet - 80 % af de adspurgte borgere og pårørende er tilfredse med det faglige niveau for sagsbehandlingen. Aktiviteter og tidsplan Jf. bilag om projektets økonomi. Fase 1 (primo 2012 oktober 2012): Ansættelse og afdækning Fase 1 er en opstartsfase. Her er den primære opgave at oprette en koordinatorfunktion og gennemføre en afdækning af den nuværende organisering på området samt organisationens aktuelle vidensniveau. Forventet tidsforbrug for koordinator = 37 timer/ugen. Fase 2 (oktober 2012 juni 2014): Planlægning og gennemførelse af kompetenceudvikling I fase 2 etableres den nye organisering på hjerneskadeområdet, og der planlægges og gennemføres kompetenceudvikling for det relevante kommunale personale samt afholdes temadage. I denne fase er der desuden fokus på at forbedre kommunikationen med eksterne samarbejdsparter, herunder også borgere og pårørende, via oplysning om Rødovre Kommunes tilbud og organisering på området. 8
Forventet tidsforbrug for koordinator = 25 timer/ugen. Fase 3 (medio 2014 ultimo 2014): Forankring og evaluering I fase 3 er der fokus på indsamling af data til brug for evalueringen og på forankring af projektet, så det - såfremt projektets resultater er gode - kan overgå til daglig drift efter projektperioden. Forventet tidsforbrug for koordinator = 25 timer/ugen. Projektets organisering Hjerneskadekoordinatoren er projektleder og har ansvaret for den løbende koordinering af projektet og for, at formålene realiseres. Projektlederen får faglig sparring af HSK samt konsulentbistand fra Social- og Sundhedsforvaltningens sekretariat. Ældre- og Handicapchef er projektejer og har det overordnede økonomiske ansvar for, at projektet gennemføres. HSK fungerer som projektgruppe sammen med koordinator. Visitationsgruppens medlemmer deltager efter behov. Der nedsættes desuden en styregruppe bestående af projektleder, projektejer, Social- og Sundhedsdirektøren og en konsulent fra Social- og Sundhedsforvaltningens sekretariat. Styregruppens opgave er at sikre fremdriften i processen, herunder overholdelse af tidsplan og økonomi. Styregruppen har desuden det samlede overblik over opgaver og delopgaver samt træffer beslutninger, såfremt projektgruppen ikke er i stand til det/kan opnå enighed. Evaluering og monitorering dokumentation af projektets resultater Koordinator følger via milepælene løbende op på, at projektet bevæger sig i den ønskede retning. Hvis der sker ændringer i tidsplanen, skal disse drøftes med styregruppen, som vurderer betydningen for realiseringen af projektets mål. Der afleveres en midtvejsrapport i august 2013. I forhold til at måle tilfredshed/oplevet tilfredshed gennemføres der afslutningsvis som en del af den afsluttende evaluering kvalitative interviews med 60 % af borgerne og de pårørende. Derudover vil alle borgere og pårørende modtage et spørgeskema. Der skal i evalueringsdesignet tages højde for, at dele af målgruppen kan have vanskeligt ved at svare på spørgsmålene, idet de er ramt på deres mentale funktioner. Evaluator undersøger, hvordan man metodisk kan gennemføre evalueringer med denne målgruppe. Konsulenter fra Social- og Sundhedsforvaltningens sekretariat gennemfører den afsluttende evaluering. 9