Følgegruppen for dokumentation april 2005 Oversygeplejerske Else Krüger afd. M Oversygeplejerske Hanne F. Skovgaard, afd. F Afdelingssygeplejerske Annesofie Jensen, afd. C, afsnit 120 (orlov fra d. 1/7 2007, suppleant: Afdelingssygeplejerske Marianne Eshøj, Afdeling C) Afdelingssygeplejerske Pia Dreyer, Respirationscenter Vest Klinisk sygeplejespecialist Birtha Hansen, afd. M IT og dokumentationsansvarlig terapeut Kirsten Poulsen, afd. Ergoterapi- og fysioterapi Uddannelsesansvarlig sygeplejerske Ellen Margrethe Jacobsen. Afd. L Kvalitetskonsulent Marianne Lisby. Afd. for Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed Sygeplejekonsulent Else Skånning Nielsen, HR- Udvikling 2
Indledning Etablering af en organisationsmodel for forskning, kvalitetsudvikling, kvalitetssikring, monitorering og dokumentation af ergoterapi, fysioterapi og sygepleje på Århus Sygehus har skabt rammerne for en fremadrettet videnskabelig, koordineret og dokumenteret udvikling (1). En udvikling, der skal bidrage til at virkeliggøre visionen: - at patienter indlagt på Århus Sygehus til enhver tid modtager den bedst tilgængelige pleje og behandling - at kvaliteten i den udøvede pleje og behandling på Århus Sygehus kan måle sig med de bedste hospitaler på internationalt niveau Organisationsmodellen er opbygget som en paraplyorganisation med en overordnet sundhedsfaglig styregruppe og tre nedsatte følgegrupper for henholdsvis - forskning, evidensbasering og monitorering samt dokumentation (figur 1). Modellen er forankret i sygehusledelsen og har chefsygeplejersken som formand for den sundhedsfaglige styregruppe. Figur 1: Organisering af forskning, dokumentation og evidensbasering og monitorering af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi på Århus Sygehus Grundtanken i modellen er at viden, udvikling og initiativer i de enkelte følgegrupper udveksles og koordineres i den centrale styregruppe med henblik på at skabe synergi og sammenhæng mellem følgegruppernes fremadrettede arbejde - til gavn for den enkelte patient. 3
Baggrund Planlægning af en fremadrettet, målrettet og kompetent sygepleje, ergoterapi og fysioterapi er en forudsætning for at kunne sikre kvalitet, kontinuitet og sikkerhed i pleje og behandling af patienterne. De nuværende og fremtidige krav til sygepleje, ergoterapi og fysioterapi skal afspejles i den skriftlige dokumentationen. Dokumentationen skal afspejle og overholde juridiske og etiske aspekter i hensynet til den enkelte borger og patient (2-6). Strategi og handleplaner for dokumentation af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi tager udgangs-punkt i Notat vedrørende organisering af forskning, kvalitetsudvikling, kvalitetssikring og dokumentation (1),erfaringer med implementering af sygeplejejournaler og resultater fra interne og externe audit af sygeplejejournaler (7-9). Strategien justeres i 2008. Resultater af audit af sygeplejejournaler viser overordnet: Gode beskrivelser af anamnese og status med anvendelse af søgeord. Der er sat fokus på plejeplaner, men ikke i tilstrækkelig grad. Sygeplejediagnoser vægtes højt, men ikke i tilfredsstillende grad. Mange statusbeskrivelser og for få handleplaner. Retrospektiv dokumentation frem for prospektiv dokumentation. Fortrykte plejeplaner efterlyses som dokumentationsredskab ved korttidsindlagte patienter og ved ambulante patienter. En række aktiviteter på Århus Sygehus spiller en aktiv rolle for dokumentation af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi. Aktiviteter som: Udvikling af EPJ. Implementering af VIPS modellen. Evidensbasering og kvalitetsudvikling af sundheds- faglige kerneydelser på Århus Sygehus (11). Implementering af kliniske forskningsprojekter (12). Udarbejdelse af standarder for journalhåndtering. Et arbejde, sygehusledelsen har iværksat som en tværfaglig opgave. Strategi for sygeplejedokumentation i Århus Amt (10). Alle initiativerne indebærer krav til plejepersonalet og terapeuterne om at dokumentere pleje og behandling af patienterne på Århus Sygehus. De aktuelle tiltag omkring dokumentation af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi er med til at danne grundlag for udviklingen af den tværfaglige elektroniske patientjournal (EPJ). Indtil EPJ er færdig udviklet og implementeret, arbejdes der fortsat med at styrke den tværfaglige dokumentation. Indtil der på landsplan er besluttet, hvordan data struktureres i EPJ, danner VIPS modellen strukturen i sygeplejejournalen (13). Anvendelsen af VIPS giver mulighed for en ensartet dokumentation af patientens aktuelle og potentielle problemer/behov, hvilket er formålet med brugen/anvendelsen af sygepleje minimum datasæt (NMDS) (5). Endvidere skal den skriftlige dokumentation leve op til de formelle mindstekrav, som er beskrevet af Sundhedsstyrelsen (6). Det er besluttet, at alle afdelinger på Århus sygehus skal udarbejde kliniske retningslinier for de sundhedsfaglige kerneydelser (11). De kliniske retningslinier skal integreres i fortrykte dokumentationsredskaber, så data let kan findes og anvendes til kontinuerlige 4
målinger, stikprøveundersøgelser, og for at undgå dobbeltregistrering, Den kontinuerlige monitorering skal på sigt integreres i lokale kliniske kvalitetsdatabaser. Strategi Formålet med at udarbejde strategien og handleplanen er: At styrke/forbedre den skriftlige dokumentation. At forberede dokumentationspraksis med henblik på den kommende tværfaglige elektroniske patientjournal. At skabe sammenhæng mellem forskning, kvalitetsudvikling, monitorering og dokumentation af de sundhedsfaglige kerneydelser (1). At ensrette dokumentationen og sikre fælles retningslinier for dokumentationen på Århus Sygehus inden for sygepleje, ergoterapi og fysioterapi. At beskrive og synliggøre strukturen og organisering af dokumentationsarbejdet på Århus Sygehus. Den skriftlige dokumentationspraksis på Århus Sygehus skal være baseret på en klar strategi med handleplaner for alle områder, og udbredt til alle ledelses- og medarbejderniveauer på hospitalet. Strategien er: Dokumentationen skal indeholde de nødvendige data til brug for planlægning, udførelse og vurdering af behandling og pleje (6). For terapeuter skal dokumentationen overholde Vejledning om fysioterapeuters ordnede optegnelser (journalføring) (4). Kvalificering af dokumentationen skal sikres via høj dokumentations- og formidlingskompetence på både ledelses- og medarbejderniveau. Patient og evt. pårørende skal inddrages i dokumentationsprocessen med henblik på at beskrive patient - og pårørendeperspektivet. Dokumentationen skal sikre sammenhæng i patientforløb over døgnet og på tværs af afsnit og afdelinger samt sektorer. Dokumentationen skal være systematisk, struktureret og skabe overblik. Data skal kunne genfindes og genbruges i den kliniske praksis og give mulighed for kontinuerlig monitorering af kvaliteten, og til brug i forskning og kvalitetsudvikling. Udvikling af dokumentationssystemer skal tage højde for, at den fremtidige dokumentation skal foregå i en elektronisk tværfaglig journal. Der skal på alle niveauer i organisationen være en synlig organisering med klar ansvarsfordeling i forhold til dokumentationsindsatsen. 5
Implementering Metode Strategien for implementeringen er inspireret af Gennembrudsmetoden (The Breakthrough Series), som er en handlingsorienteret arbejdsmodel for udviklingsarbejde i klinisk praksis, udviklet af Institute for Healthcare Improvement i Boston (14). Metoden er blandt andet baseret på viden om arbejdspsykologi, udviklingsarbejde og kvalitetstænkning. Den er praksisorienteret, og er et struktureret arbejdsredskab med fokus på at løse kendte problemstillinger i et fora af team, som udveksler viden og erfaringer om fælles problemstillinger. Problemstillinger, der er karakteriseret ved, at der eksisterer en forskel, mellem det man ved man burde gøre, og det man rent faktisk gør. I praksis bliver det et netværkssamarbejde i en implementeringsgruppe (se senere under organisering) mellem tværgående team, der lokalt gennemfører kvalitetsudviklingsprojekter indenfor en bestemt ramme, organisation og tidsplan Organisering Organiseringen skal skabe sammenhæng i den skriftlige dokumentation indenfor sygepleje, ergoterapi og fysioterapi på Århus Sygehus og i Århus Amt. Der skal på alle niveauer i organisationen være en synlig organisering med klar ansvarsfordeling i forhold til dokumentationsindsatsen. Organisering Amt Chefsygeplejerskerne i Århus Amt har nedsat en styregruppe, hvor alle chefsygeplejersker er repræsenteret sammen med de dokumentations- ansvarlige sygeplejersker. Styregruppens kommissorium er: At bidrage til udviklingen og anvendelsen af fælles dokumentationsredskaber. At støtte den konkrete implementering og vedligeholdelse af kliniske retningslinier. Fortsat at arbejde med at strukturere data efter VIPS modellen. At medvirke til vidensdeling og koordinering af fælles initiativer. Evt iværksætte fælles uddannelsesinitiativer. Indenfor ergoterapi og fysioterapi i Århus Amt har Amtsterapeutrådet taget initiativ til nedsættelse af en EPJ - dokumentationsgruppe. Kommissorium for gruppen er under udarbejdelse. Organisering Århus Sygehus Ledelsesinvolvering Den skriftlige dokumentation involverer ledelsesfora på alle niveauer. Det er vigtigt, at ledelsen i afdelingerne går aktivt ind i arbejdet med den skriftlige dokumentation og støtter processen. De skal være med til at sikre, at den faglige dokumentation overholder gældende krav samt medvirker til at skabe resultater for patienterne, den faglige udvikling og for organisationen som helhed. Lederne har ansvaret for at forme en kultur, der kan skabe resultater og sikre, at resultater nås. 6
Ledelsesinvolvering på specielt mellemlederniveau (afdelingssygeplejersker) er vigtigt i forhold til at fastholde engagementet(15). Følgegruppen Der er på Århus Sygehus nedsat en følgegruppe for dokumentation. Følgegruppen er en del af organiseringen af forskning, evidens og monitorering og dokumentation (se bilag 1). Der er udpeget to formænd for følgegruppen. Begge er repræsenteret i den Sundhedsfaglige styregruppe. Følgegruppen repræsenterer forskellige faglige og organisatoriske kompetencer og interesser, og er nedsat af chefsygeplejersken, oversygeplejerskerne, afdelingssygeplejerskerne og chefterapeuterne (se bilag 1). Følgegruppens ansvar og opgaver er: At udarbejde visioner, strategier og handleplaner for dokumentationspraksis. At sikre gennemførelse og opfølgning af strategier. At fastholde og udbygge dokumentationspraksis under hensynstagen til nationale og lokale strategier og retningslinier. At skabe ejerskab i det lokale ledelsessystem og blandt fagprofessionelle. At fortsætte videns- og ansvarsdeling mellem forskellige niveauer i organisationen og derved skabe ejerskab i det lokale ledelsessystem og blandt fagprofessionelle. At medvirke ved udviklingen og implementeringen af såvel substans som strukturen af den faglige dokumentation i den fælles EPJ i Århus Amt (1). Implementeringsgruppen Oversygeplejersken og chefterapeuterne skal udpege én dokumentationsansvarlig, således at hver afdeling er repræsenteret i implementeringsgruppen. Fra Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen deltager både en ergoterapeut og en fysioterapeut. Formålet med at nedsætte en implementeringsgruppe er at skabe rum for information, undervisning, viden og erfaringsudveksling, netværkssamarbejde mm. Sygeplejekonsulenten i HR Udvikling er konsulent for gruppen. Implementeringsgruppens ansvar og opgaver: At skabe et fælles udgangspunkt og læringsrum for implementering af strategier for dokumentation (Århus Sygehus og Århus Amt (10)) At medvirke til udvikling af metoder og støtteredskaber for dokumentation af sygepleje, ergoterapi samt fysioterapi i klinisk praksis (eksempelvis fortrykte plejeplaner). At medvirke ved implementering af centrale tværfaglige standarder for dokumentation på Århus sygehus. At medvirke ved implementering af de evidensbaserede kliniske retningslinier. Afdelingsniveau I hver afdeling skal der etableres en dokumentations- gruppe, som skal bestå af oversygeplejersken/ ledende fysioterapeut/ ledende ergoterapeut, afdelingssygeplejerskerne, den dokumentationsansvarlige sygeplejerske/ ergoterapeut/ fysioterapeut samt repræsentanter fra afdelingens nøglepersoner i dokumentation. I samarbejde med afdelingsledelsen har dokumentationsgruppen ansvaret for at: Godkende dokumentationsredskaber eksempelvis støtteark og fortrykte plejeplaner. 7
Indsamle og generere erfaringer fra klinisk praksis vedrørende dokumentation. Implementere kliniske retningslinier i daglig praksis i alle afsnit. Identificere muligheder for forbedring samt behov for udviklingsområder. Undervise og vejlede afdelingens nøglepersoner. Ansvarlig for løbende at gennemføre audit. Afsnitsniveau Afdelingssygeplejersken/den ledende terapeut udpeger nøglepersoner for dokumentation. Nøglepersonerne samarbejder i praksis med afdelingssygeplejersken/afdelingsradiograf/ den ledende terapeut og den dokumentations- ansvarlige. Afdelingssygeplejersken skal sikre rammer for arbejdet med dokumentation, både for dokumentationsnøglepersoner og plejepersonale. Nøglepersonernes ansvar og opgaver: Implementering af dokumentationsredskaber i daglig praksis. Introducere nyansatte i afdelingens dokumentationsredskaber. Vedligeholde og udvikle dokumentationsredskaber eksempelvis fortrykte plejeplaner, tjeklister mm. Medvirke ved audit af den faglige dokumentation. Referencer (1) Bruun K, Skånning Nielsen E. Notat vedrørende organisering af forskning, kvalitetsudvikling, kvalitetssikring og dokumentation. Sygepleje, fysioterapi og ergoterapi: 2004-2008. Århus: Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, 2004. (2) Bekendtgørelse af lov om sygeplejersker. Kbh.: Ministeriet, 1990. (3) Poulsen I. Begrundelser for at dokumentere. In: Egerod IE, editor. Dokumentation og kvalitetsudvikling. Kbh.: Nyt Nordisk Forlag, 2000. (4) Sundhedsstyrelsen. Vejledning om fysioterapeuters ordnede optegnelser (journalføring). 2004. (5) Dansk Sygeplejeråd, Den Gode Medicinske Afdeling. Retningslinjer for føring og opbevaring af sygeplejejournaler. København: DSR og DGMA, 2005. (6) Sundhedsstyrelsen. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. København: Sundhedsstyrelsen, 2005. (7) Styregruppen for Dokumentation på Sygehusene i Århus Amt. Audit af sygeplejejournaler i Århus Amt. 2005. (8) Århus Amtssygehus. Status på implementering af VIPS - modellen : intern rapport. 2004. (9) Århus Kommunehospital.HR-Udvikling. Statusrapport for implementering af Vips - modellen på Århus Kommunehospital: intern rapport. Århus Kommunehospital HR Udvikling, 2004. (10) Styregruppen for Dokumentation på Sygehusene i Århus Amt. Strategi for sygeplejedokumentation i Århus Amt 2005-2006. Århus: Århus Sygehus. Afdeling for kvalitetsudvikling og patientsikkerhed, 2005. 8
(11) Århus Universitetshospital.Århus Sygehus. Strategi og handleplan for evidensbasering og monitorering af sundhedsfaglige kerneydelser inden for sygepleje, ergoterapi og fysioterapi 2004-2008 : udkommer i maj. Århus: Århus Universitetshospital.Århus Sygehus, 2005. (12) Århus Universitetshospital.Århus Sygehus. Strategi og handleplan for klinisk forskning inden for sygepleje, fysioterapi og ergoterapi 2005 2008 : udkommer i maj. Århus: Århus Universitetshospital.Århus Sygehus, 2005. (13) Høstrup H, Bjerre T, Just A, Skånning Nielsen E. Kompendium for dokumentation af sygepleje i Århus Amt. Vips modellen. Århus Amt, 2002. (14) Institute for Healthcare Improvement. Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement. Boston, Mass.: Institute for Healthcare Improvement, 2003. (15) Darmer MR, Ankersen L, Nielsen BG, Landberger G, Lippert E, Egerod I. The effect of a VIPS implementation programme on nurses' knowledge and attitudes towards documentation. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2004; 18(3):325-332. Supplerende litteratur Björvell C. Sygeplejerskernes dokumentation. [en praktisk håndbog]. Lund: Studentlitteratur, 2001. 9