371 Den motiverende samtale Carl Erik Mabeck Patienterne gør ikke, hvad vi siger, blot fordi vi siger det. Forudsætningen for, at patienten handler, er, at patienten er overbevist om, at det nytter, at det kan gennemføres, og at det er umagen værd. Kun hvis patienten ubetinget svarer ja til alle tre spørgsmål, kan det forventes, at det sker noget. Vi kan ikke lave om på patienten, det kan kun patienten selv. Men vi kan fungere som facilitatorer, baseret på den opfattelse, at patienten er den, der bedst kender og forstår sine problemer. BIOGRAFI: Forfatter har været praktiserende læge i København 1973 1982 og i Århus 1982 1992. Han har både været professor i almen medicin, Aarhus Universitet, 1982 2000 og professor II i medicinsk kommunikation, Tromsø Universitet, 2000 2003. Siden 2000 læge ved Livsstilscentret, Brædstrup- Horsens Sygehus. FORFATTERS ADRESSE: Livsstilscentret, Brædstrup Sygehus, 8740 Brædstrup. Folkesygdomme har til enhver tid været en følge af den aktuelle levevis. Gennem årtusinder har underernæring, fejlernæring, dårlige boligforhold, hygiejneproblemer og nedslidning i arbejdslivet præget sygdomsbilledet. Sådan er det ikke længere. Vor tids helbredsproblemer er i denne del af verden forbundet med forhold, som vi hver især selv har indflydelse på. Overernæring, selvvalgt fejlernæring, manglende fysisk aktivitet, rygning osv. er væsentlige årsager til vor tids folkesygdomme. WHO skønner, at 70 procent af alle sygdomme i 2020 vil være livsstilsrelaterede. Strategierne for sygdomsforebyggelse er ændret i takt med denne udvikling. Den samfundsmæssige indsats på socialområdet, bolig- og arbejdsmiljø, kost og ernæring samt adgang for alle til et veludbygget sundhedsvæsen har stort set udryddet tidligere tiders folkesygdomme i vores del af verden. Men disse strategier er utilstrækkelige i bekæmpelse af vor tids livsstilsrelaterede helbredsproblemer. Hvis nutidens folkesygdomme skal forebygges eller afhjælpes, forudsætter det, at det enkelte menneskes er parat til at ændre adfærd. Uafhængigt af denne udvikling er læge-patient-forholdet ændret. Den traditionelle rollefordeling, hvor lægen stillede en diagnose, dvs. definerede patientens problem og på grundlag af diagnosen ordinerede en behandling, lader sig af flere grunde ikke overføre på behandling og forebyggelse af livsstilsrelaterede hel-
372 LIVSSTIL bredsproblemer. For det første rækker lægens autoritet ikke til at ordinere livsstilsændringer. Vi kan ikke lave om på patienten. Det kan kun patienten selv. For det andet er det patienten, der er eksperten i sit liv, og den, der skal tage ansvar for gennemførelsen af trufne beslutninger. Løsninger skal derfor i hvert enkelt tilfælde tilpasses patientens holdninger, følelser, muligheder osv. Lægens opgave er således omdefineret. I stedet for at stille diagnoser og ordinere behandlinger, skal vi informere patienten om en sandsynlig sammenhæng mellem fx livsstil og helbredsrisici og oplyse om mulighederne for at gøre noget ved det. Vi skal samtidig forsøge at motivere patienten til at omlægge vaner med det formål at forebygge sygdom eller forbedre prognosen for eksisterende helbredsproblemer. Information, rådgivning og vejledning er grundlaget for lægens indsats. Desværre må vi erkende, at effektiviteten ikke er tilfredsstillende. Som helhed følger mindre end 25 procent af patienterne vores velbegrundede råd om adfærdsændringer. Dårlig compliance er en af de største udfordringer for sygdomsforebyggelse i vore dage. Hvad gør vi, når patienten ikke følger vores gode råd? I de mange tilfælde gentager vi dem. Ikke overraskende fører den samme indsats til samme resultat. Derfor: Prøv noget nyt! Forudsætningen er naturligvis, at man behersker alternative strategier. Den motiverende samtale er en mulighed. Den motiverende samtale (DMS) er et koncept udarbejdet af psykologerne William Miller & Stephen Rollnick. Konceptet (1, 2) er baseret på en række kendte teorier vedrørende adfærd og forskellige teknikker, der er velkendte blandt psykologer. Jeg vil i denne artikel redegøre for det teoretiske grundlag for DMS og de principper, der ligger til grund for metoden. En nærmere beskrivelse af de teknikker, der anvendes i DMS, kan derimod ikke rummes inden for rammerne af denne artikel. Hvad er der galt med rådgivning og vejledning? Traditionel rådgivning og vejledning har udbredt anvendelse og vil også i fremtiden danne grundlag for det meste af den indsats, der foregår i almen praksis. Men det er ikke et universalværktøj. Princippet har ligesom DMS sin styrke og sine svargheder på forskellige områder. Det er derfor afgørende, at rådgivning og vejledning anvendes i de rigtige situationer. Det meste af vores rådgivning sker i overensstemmelse med princippet: Først stille en diagnose og ud fra diagnosen tage stilling til behandlingen. Det betyder, at patientens problem omdefineres inden for en sundhedsfaglig referenceramme. Lægen opfatter fx patientens overvægt som et problem, fordi overvægt kan føre til diabetes, hjerte-kar-sygdomme, lidelser i bevægeapparatet osv. Lægen tager stilling til patientens problem på grundlag af det, hun 1 har til fælles med andre overvægtige patienter. Dette perspektiv vil patienten i mange tilfælde opfatte som en abstrakt risiko for noget, der måske vil ske engang i fremtiden. For patienten er overvægten et problem, fordi det går ud over hendes udfoldelsesmuligheder, hendes trivsel, hendes selvværd, hendes selvtillid, hendes samvittighed osv. Patienten oplever sit pro-
373 Foto: Thyra Hilden. blem som noget personligt og som noget, hun mærker i sit liv hver eneste dag. Motivationen for at ændre på vægten er ikke affødt af en tænkt risiko for noget, der måske vil ske engang i frem tiden. Ligesom patienten handler lægen ud fra sin overbevisning. I bedste mening forsøger lægen at gøre det forståeligt for patienten, at hun er nødt til at gøre noget. Lægen prøver med information, forklaringer, argumenter og overtalelse at overvinde patientens modstand og motivere hende til at ændre adfærd. Men modstand er en spontan og naturlig reaktion på hans forsøg på at diktere patienten en ændret adfærd. Jo stærkere han presser på, desto stærkere bliver modstanden. Desværre fører det ofte til, at lægen opfatter vedholdende modstand som et karaktertræk hos patienten. Patientens opfattes som umotiveret og lægen giver op. Et tredje problem ved rådgivning er, at rådgiveren prøver at sætte sig ind i patientens situation. På grundlag af sin uddannelse og erfaringer fra andre patienter tager lægen stilling til, hvad han ville gøre, hvis han var i patientens sted. Svagheden ved den form for rådgivning er netop, at lægen tænker:»hvad ville jeg gøre, hvis det var mig, der havde patientens problem.«og han forklarer patienten:»hvis jeg var dig, så ville jeg...«det er nytteløst og spild af tid. Hvad lægen ville gøre, hvis han havde problemer med vægten, eller hvad det nu måtte være, er uden interesse for patienten. Det kan patienten ikke bruge til noget. Nogle vil sikkert gøre opmærksom på, at rådgivning og vejledning i mange tilfælde fører til de ønskede resultater. Det er trods alt op imod en fjerdedel, der ændrer adfærd. Hertil kommer en række situationer, hvor der ikke er noget alternativ til rådgivning og vejledning. Det gælder fx behandling af problemer, der er abstrakte for patienten. Det er naturligt, at lægen råder patienten med atrieflimren 1) Jeg ved, at det både er meget traditionelt og for nogle irriterende, at lægen omtales i hankøn og patienten i hunkøn. Men trods søgen har jeg ikke fundet noget acceptabelt alternativ.
374 LIVSSTIL til at acceptere antikoagulationsbehandling. Det er patientens ubetingede ret at afvise behandlingen, men patienten vil i de fleste tilfælde acceptere lægens autoritet på det sundhedsfaglige område. Derfor er compliance bedre, når det gælder behandling af medicinske problemer, end når det gælder indgreb i patientens livsstil. Patienten skal tage ansvaret DMS blev udviklet i løbet af 1980 erne. Oprindelig blev metoden udviklet til behandling af patienter med alkoholproblemer. Efterhånden fandt man ud af, at den var lige så anvendelig i behandlingen af en lang række andre helbredsproblemer, der var forbundet med vaner og livsstil, fx rygerlunger, overvægt, diabetes osv. Medvirkende til, at DMS har fået så stor udbredelse, er, at metoden er i overensstemmelse med tidens opfattelse af behandler-patient-forholdet. Lægerne skal ikke træffe beslutninger på patientens vegne. Lægen skal ikke overtage patientens ansvar for sig selv, men stimulere patienten til at reflektere over, om der er overensstemmelse mellem hendes adfærd og ønsker om et godt helbred. I mange tilfælde er der tale om ambivalente følelser. Der er jo både fordele og problemer forbundet med den aktuelle adfærd, ligesom der er fordele og problemer ved livsstilsændringer. Ambivalente følelser, som patienten må tage stilling til og træffe et valg. Et valg, som lægen ikke kan foretage på patientens vegne. Et af de vigtigste mål med DMS er at stimulere patienten til at afklare sin ambivalens. Patienten handler ud fra sin overbevisning Den motiverende samtale er baseret på den amerikanske psykolog Carl Rogers teorier vedrørende adfærd (3) og principperne for patientcentreret medicin (4). Carl Rogers teorier tager udgangspunkt i den opfattelse, at vi handler i overensstemmelse med vores overbevisning. Det betyder også, at vi ændrer adfærd, hvis vi ændrer overbevisning. Ellers ville vi jo handle imod vores overbevisning. Forudsætningen for, at patienten handler, er (kort fortalt), at patienten er overbevist om, at det nytter, at det kan gennemføres, og at det er umagen værd. Kun, hvis patienten ubetinget svarer ja til alle tre spørgsmål, kan det forventes, at det sker noget. Patienten handler altså ikke på grundlag af lægens gode og velbegrundede råd. Patienten gør ikke, hvad vi siger, blot fordi vi siger det. En erfaring, de fleste har gjort. Det kan godt være, at lægen med god grund er overbevist om, at det ville være godt for den overvægtige patient at komme i gang med noget motion. De fleste vil være enige i lægens opfattelse. Det er ikke ensbetydende med, at patienten er overbevist om, at det nytter. Hun synes måske, at hun allerede er meget aktiv. Desuden kender hun en, der er endnu tykkere, selv om hun dyrker mere motion, osv. Hvis patienten er overbevist om, at»min overvægt skyldes mit stofskifte«, skal man ikke forvente, at hun går i gang med motion. Og det er nu engang patientens overbevisning, der styrer hendes handlinger. Måske vil patienten gerne indrømme, at det kunne hjælpe på hendes vægt, hvis hun kom i gang med noget motion. Men
375 det er bare helt umuligt. Der er ikke noget fitnesscenter i nærheden af hendes bopæl. Det er i øvrigt alt for dyrt. Hun kan heller ikke være væk fra børnene, osv. Det ændrer ikke noget, at lægen foreslår alternativer til fitnesscentre, hvis patienten med forskellige forklaringer afviser forslagene som urealistiske. Selv om hun skulle være overbevist om, at motion både ville være nyttigt og realisabelt, er det ikke sikkert, at hun deler lægens opfattelse af, det er umagen værd. Kendskab til patientens overbevisning er nøglen til en forståelse af hendes adfærd. Skal man påvirke patientens adfærd, er det derfor vigtigt, at man ikke tager udgangspunkt i hendes handlinger, men i stedet prøver at forstå, hvordan hun opfatter situationen og starte der! Ambivalens og nondirektivvejledning Patientens indstilling til det aktuelle problem er i de fleste tilfælde præget af en ambivalent indstilling. For patienten kan beslutningen om at ændre adfærd måske være gavnlig på nogle punkter. Men den er jo heller ikke uden omkostninger. Det er svært at ændre vaner. Der er noget trygt, bekvemt og behageligt ved at fortsætte den valgte livsstil. Selv om der er problemer forbundet med den aktuelle livsstil, kan der være gode grunde til, at patienten gør, som hun gør. Rygeren vil gerne stoppe.»men jeg holder af at ryge«eller»så tager jeg på i vægt«. Tilsvarende er der både fordele og ulemper ved at ændre adfærd. For patienten er der tale om en valgsituation. At blotlægge ambivalente følelser i relation til forandringer er helt centralt i DMS. Det nytter ikke, at lægen fremhæver problemerne ved den aktuelle adfærd og gevinsterne ved at ændre adfærd. Det er jo kun den halve sandhed, idet lægen ikke inddrager det, som patienten sætter pris på i den aktuelle adfærd, og vanskelighederne ved at ændre vaner. Det er ikke lægen, der skal finde løsningen på patientens problemer. Hendes problemer er en integreret del af hendes liv. Problemet og løsningen skal derfor vurderes i sammenhæng med patientens tilværelse som en helhed. Patienten er eksperten i sit liv og der bestemmer hun. Hun er også den, der bedst kan finde en realistisk løsning, når det drejer sig om livsstilsrelaterede helbredsproblemer fx sukkersyge, rygerelaterede sygdomme, forhøjet blodtryk, overvægt osv. Lægen kan i rollen som facilitator stimulere patienten til at analysere sin situation og sine muligheder. Han kan stimulere patienten til at reflektere over fordele og ulemper ved den aktuelle tilstand og sammenligne med fordele og ulemper ved en ændret adfærd. Men det er patienten, ikke lægen, der skal finde frem til og tage ansvaret for løsningen af problemerne. Patientens personlige costbenefit-analyse er afgørende for hendes valg af handlemåde. Det var Carl Rogers, der udviklede denne form for nondirektivvejledning. For Carl Rogers er nondirektivvejledning baseret på en interaktion mellem to mennesker, der sigter på at ændre eller modificere adfærd hos den hjælpsøgende, uden at den hjælpende tilbyder at godkende sådanne ændringer. Lægen skal stimulere patienten til at afklare sine ambivalente følelser, uden at lægen tilbyder sin opfattelse af patientens valg. Miller & Rollnick definerer DMS som a
376 LIVSSTIL directive, client-centered counselling for eliciting behaviour change by helping clients to explore and resolving ambivalence. Måske er forskellen ikke så stor, som det lyder. Til syvende og sidst handler patienten jo i overensstemmelse med netop sin overbevisning. Aktiv lytten (reflective listening) Den motiverende samtale kan ikke gennemføres uden anvendelse af aktiv lytten. Aktiv lytten er en teknik, der blev udviklet af Carl Rogers i forbindelse med nondirektivvejledning. Metoden er karakteriseret ved, at man ikke blot lytter, man reflekterer på de verbale og nonverbale signaler, som patienten udsender. Man reflekterer nonverbalt fx med sit blik og sin kropsholdning, med nik og verbalt med fx gentagelser, omskrivninger eller resumering af, hvad man hører patienten sige. Hvordan oplever patienten sin situation? Med sit aktive respons stimulerer lægen patienten til at afklare sine tanker uden at gribe forstyrrende ind i hendes tankerække. Aktiv lytten er a channel into the patients mind siger Rollnick. Skal vi have pålidelige oplysninger om, hvad patienten har oplevet, følt og opfattet, skal vi også være sikre på, at vi har forstået, hvad patienten mener og føler. Gennem aktiv lytten kan man sikre sig, at man har forstået patienten. At lytte aktivt er i et vist omfang baseret på gætterier. Vi gætter på, hvad patienten mener eller føler og giver udtryk for, hvordan vi har opfattet det. At følge op ved at insistere på en tydeliggørelse er en vigtig del af samtalen. På den måde bliver vi enten bekræftet i, at vi har forstået det rigtigt eller korrigeret, hvis vi tager fejl. Samtidig virker lægens interesse stimulerende på patientens lyst til at berette om sin opfattelse og sine følelser. Med aktiv lytten kan man effektivt styre samtalen. Det er lægen, der afgør, hvad han reflekterer på og dermed, hvad patienten følger op med. Det er på en gang metodens styrke og svaghed. På den ene side stimulerer du patienten til at uddybe sin opfattelse på et bestemt område. Derved får du et ufordrejet billede af, hvordan patienten opfatter sine problemer m.m. På den anden side er det dig, der med dine valg af, hvad du spejler, styrer samtalen hen på bestemte områder. Ved at spejle patientens udsagn stimuleres patienten også til verbalt at forholde sig til sine egne udsagn. Herved afklares hun fx om sine modsatrettede følelser, der bunder i en ambivalent indstilling til ændring af adfærd. På den måde er aktiv lytten ikke blot en metode til forståelse af, hvordan patienten opfatter sine problemer. Det er også et redskab til afklaring af ambivalensen. For fuldstændighedens skyld skal det nævnes, at aktiv lytten også er en vigtig teknik, når det gælder om at overvinde modstand. I stedet for gå imod patienten, konfronteres patientens med sine egne reaktioner gennem spejling. På den måde får lægen patienten til at argumentere mod sig selv. For de mange læger, der er vant til at interviewe patienterne, er det ikke helt let at lære aktiv lytten. Vi er vant til, at lægen spørger, og patienten svarer. Interviewspørgsmål formuleres på grundlag af lægens forforståelse. Formålet er at analysere patientens problem med udgangspunkt i en sundhedsfaglig referenceramme. Ved aktiv lytten er det meget vigtigt ikke at afbryde patienten med
377 interviewspørgsmål, kommentarer, tolkninger eller forklaringer. Det kan være svært at styre sig selv og undlade at afbryde patienten med uddybende spørgsmål som fx:»hvad gjorde du så?«forandringens hjul Det gælder under alle omstændigheder om at finde patienten der, hvor hun er og starte der! Det er hemmeligheden i al hjælpekunst. DMS tager udgangspunkt i Prochaskas & Diclementes stage-of-changemodel. På dansk har vi valgt at kalde modellen forandringens hjul. En model, der beskriver de faser, man gennemgår, når man beslutter sig for at ændre adfærd. Pointen med at anvende denne model er, at der til hver fase hører en specifik strategi for at føre patienten videre i processen. 1. FØROVERVEJELSESSTADIET Patienten er ikke motiveret for at ændre adfærd og har derfor heller ikke tænkt på at gøre noget ved det. Patienten med nyopdaget diabetes 2 havde ingen tanker om adfærdsændring. Rygeren med bronkitis mener fx ikke, at rygningen er et problem. Der er modstand mod forandring.»hvorfor skal jeg altid høre om rygning lige meget hvad, jeg kommer med?«fornægtelse er karakteristisk. Strategi: Vær ikke konfronterende eller argumenterende. Spørg hellere:»hvad tror du, at sukkersygen vil betyde for dig?føler du behov for at vide noget mere om, hvad du selv kan gøre?«eller til rygeren:»har du nogensinde overvejet at holde op med at ryge?hvad var grunden til, at du dengang tænkte på at holde op?«foto: Scanpix. 2. OVERVEJELSESSTADIET Patienten anerkender, at der er et problem, og overvejer forandring. Hun kan tale om det hensigtsmæssige i at ændre adfærd. Men der er tale om løse og uforpligtende planer. Rygeren kan i flere år tale om, at hun en dag vil holde op med at ryge. Bare ikke lige nu. Strategi: Forsøg at afdække ambivalensen sammen med patienten. Få patienten til at reflektere over diskrepansen mellem hendes ønsker om et godt helbred og hendes aktuelle adfærd. Lægen skal rokke ved ambivalensen. Men undgå forsøg på overtalelse. Det skaber modstand. 3. FORBEREDELSESSTADIET Patienten har besluttet sig til, at der skal gøres noget.»når jeg kommer hjem fra ferie, vil jeg...«men ambivalensen er
378 LIVSSTIL ikke afklaret. Patienten har fortsat behov for at overbevise sig selv om, at det er nyttigt, gennemførligt og umagen værd. Strategi: Lægen skal styrke patientens selvtillid og hendes tro på, at det kan lade sig gøre. Han skal også sørge for, at patienten har en realistisk vurdering af mulighederne for at løse opgaven. Det er vigtigt, at det er patienten og ikke lægen, der beslutter, hvad der skal ske. 6. TILBAGEFALD Succes er ikke en garanti mod tilbagefald. Sker det, er det vigtigt, at patienten kommer videre i»hjulet«og ikke låses fast i dette stadium. Hvad var det, der skete? Hvad skal der til for at undgå tilbagefald? Hvad skal der til, for at komme i gang igen? Det er vigtigt, at lægen hjælper patienten til at fatte mod og vende tilbage til det overvejende stadium. 4. HANDLINGSSTADIET Patienten er i gang med forandringen. Hun er holdt op med at ryge eller begyndt at spise anderledes. Strategi: Lægen skal hjælpe patienten til at nå frem til de mest egnede løsninger. Lægen skal finde den rette balance mellem at påvirke patienten og motivere patienten til selv at finde løsninger på sine problemer. Hyppige kontakter kan være med til at understrege opfattelsen af, at det er vigtigt, og at lægen går op i problemet. Blodprøver eller et vægtskema kan fungere som redskaber i selvevalueringen og give en form for feedback. 5. VEDLIGEHOLDELSESSTADIET Uden en stærk vilje og bevidsthed om, at indgroede vaner sjældent ændres i løbet af kort tid, er der stor risiko for tilbagefald. Et vægttab fjerner ikke i sig selv årsagen til overvægt. Det er jo ikke vægten men patientens vaner, der er problemet. Strategi: Lægen skal hjælpe patienten med at identificere risici for tilbagefald og strategier for forebyggelse af tilbagefald. Det er vigtigt, at patienten er instrueret i, hvad hun skal gøre, hvis, eller helst før, der er tilbagefald. Balanceskemaet Balanceskemaet er patientens beskrivelse af fordele og ulemper ved en uændret adfærd holdt op imod fordele og ulemper ved en ændret adfærd. Balanceskemaet er et af de vigtigste redskaber, når vi skal arbejde med patientens ambivalens. Balanceskemaet anvendes først og fremmest, når patienten er i overvejelsesstadiet eller forberedelsesstadiet. Balanceskemaet fortæller lægen, hvordan patienten opfatter fordele og ulemper ved uændret adfærd og ved ændret adfærd. Det tvinger også patienten til at udtrykke sig eksplicit og til se sin situation i en større sammenhæng. Patienten skal erkende de elementer, der ligger til grund for ambivalensen. Hertil kommer, at det færdige balanceskemaer er et værdifuldt værktøj, hvis lægen vil forsøge af rokke ved ambivalensen. Samtalen med fx den overvægtige patient begynder med, at lægen prøver at forstå, hvorfor det er et problem for hende. 2 Det er vigtigt, at patienten fokuserer på, hvorfor overvægt er et problem for hende og ikke, hvorfor overvægt i almindelighed er et problem. Patienten kan fx sige, at det er surt, at man ikke kan få noget smart tøj, eller at hun ofte føler sig ulækker eller flov over sig selv og derfor
379 aldrig går i svømmehal. Aktiv lytten er et vigtigt redskab for at nå ind til patientens personlige opfattelse. Patienten skal både forklare og selv indse, at der også er gode grunde til, at hun gør, som hun gør. Hvad er det, hun sætter pris på, selv om det samtidig skaber mange problemer? En beskrivelse af problemer og fordele ved den aktuelle adfærd følges op med at bede patienten fortælle, hvad der for hende gør det attraktivt at komme ned i vægt. Til sidst tager man fat på vanskelighederne ved at ændre adfærd. Det lyder enkelt. I praksis er anvendelse af balanceskemaet meget vanskelig for mange patienter og for mange behandlere. For nogle læger kan det være svært at fremhæve denne dualisme. Vi er så vant til at prøve på at overtale patienterne til at følge vores råd ved at kun at tale om, hvad der er problemerne med deres aktuelle adfærd og berette om alle de goder, de vil opnå ved at ændre adfærd. Ofte møder man modstand hos patienten. Det kan skyldes, at patienten ikke rigtigt forstår idéen med balanceskemaet. Mindst lige så hyppigt bunder en eventuel modstand i, at patienten tydeligt mærker, at hun»sidder med aben«. Det er hende, der sidder med ansvaret for at afdække problematikken. Rokke ved ambivalensen Rollen som facilitator er som nævnt baseret på den opfattelse, at patienten er den, der bedst kender og forstår sine problemer. Der er en række gennemgående 2) I eksemplet har jeg valgt en patient med overvægt. Det kunne lige så godt have været en patient med rygerlunger, rygproblemer eller diabetes. principper, man skal holde sig for øje, når patienten skal stimuleres til at overveje sin valgsituation og sine muligheder. Gennem aktiv lytten spejler lægen patientens udsagn og følelsesmæssige reaktioner. Derved stimuleres patienten til selv at reflektere over sin situation og sine muligheder. Dvs. det, som patienten ønsker at blive i stand til, eller de negative situationer og forhold, som patienten ønsker at undgå. Det er disse værdier, der skal sættes ord på. Motivationen styrkes ved at stimulere patienten til at identificere sine personlige mål. Både patient og læge skal passe på, at de ikke stirrer sig blinde på relaterede parametre. Målet er ikke en vægt på 70 kg eller et blodtryk under 140/85 mmhg. Målet er knyttet til værdier. Hvad er det, patienten gerne vil opnå gennem sit vægttab? Til overraskelse for mange er det imidlertid sjældent motivationen, det kniber med. Patienten kender udmærket sine problemer. Og hun ved, at hun ville få det bedre ved at opnå sin»drømmevægt«. Hun er motiveret, men måske på et lidt diffust grundlag. Det forstærker motivationen for at handle, hvis hun får sat ord på sine problemer og ønsker. Skal der ske noget, skal der handles. Det er derfor vigtigt, at lægen stimulerer patienten til at fokusere på de adfærdsmæssige forhold. Hvad er det, der gør det svært i praksis at gennemføre adfærdsændringer? Hvad er det for usunde vaner, som patienten holder af? Udfordringen er at finde acceptable alternativer til det, patienten holder af, og gennemførlige løsninger på vanskelighederne. Desværre støder ønsket om at opnå gevinsten på mange forhindringer. For
380 LIVSSTIL patienten kan disse opfattes som uovervindelige.»jeg har prøvet så tit. Det går galt hver gang«eller:»min familie er slet ikke indstillet på at ændre på kosten«osv. Vanskeligheder, som af lægen kan fejltolkes som modstand mod forandring. Det er helt afgørende, at patientens opfattelse af praktiske vanskeligheder tages alvorligt. Hvis lægen anser dem for bagatelagtige og går videre, går processen i stå. Patienten handler som bekendt på grundlag af sin opfattelse. Kun, hvis hun ændrer opfattelse, ændrer hun adfærd. Lægen skal ikke gøre sig klog på patientens liv og derfor undgå gode råd om, hvad der er godt og rigtigt for patienten. Lægen skal tilmed også være tilbageholdende med gode råd om, hvad patienten bør gøre for at løse sine problemer. Vær lidt kostbar med gode råd. Lad patienten efterspørge dem, når hun føler, hun har brug for hjælp til at komme videre. I de fleste tilfælde betaler det sig at opstille valgmuligheder, som patienten så må tage stilling til. Patienten skal opleve, at det er hendes valg. Vis din interesse med spørgsmål af typen:»hvad er det første, der skal ske, når du kommer hjem?hvad tror du kan blive svært?hvad kan du klare uden hjælp?på hvilken måde tror du, jeg kan hjælpe dig?«osv. Det tager tid at ændre vaner, og der er mange muligheder for, at processen går i stå. Patienten skal derfor i de fleste tilfælde tilbydes opfølgning. Det signalerer, at lægen mener det alvorligt og også fremover er til rådighed. Det er også forpligtende for patienten. Når patienten kommer tilbage, er feedback er et vigtigt led i processen. Positiv feedback skal være konkret. Hvad er det, patienten gør godt, og hvorfor er det godt? Negativ feedback skal være konstruktiv. Det hjælper ikke patienten at få at vide, hvad hun gør forkert, hvis kritikken ikke ledsages af forslag til, hvad hun kunne gøre i stedet. Vær ekstremt opmærksom på modstand. Helt afgørende er det, at lægen er tålmodig og undgår enhver form for argumentation eller forsøg på overtalelse. Det er spild af tid at gå videre, før modstand er overvundet. Den motiverende samtale omfatter en række forskellige teknikker til at overvinde modstand. Empowering og personal awareness Det er vigtigt at styrke patientens forudsætninger for at gennemføre de ønskede adfærdsændringer. Empowering skal udvikle patientens viden, færdigheder, holdninger og den selvindsigt, der er nødvendig for, at patienten påtager sig ansvaret for at gennemføre beslutningerne. Det gælder om at finde og fremhæve patientens ressourcer og stærke sider. Man skal hellere fokusere på løsninger end på problemerne. Det er nok lettere sagt end gjort. Det meste af vores uddannelse sigter på at finde og påpege patientens fejl og svagheder. Men som min tutor Sam Putnam ofte sagde: Dig for gold. Not for shit. Og husk: Ros er det stærkeste medikament. Endelig skal lægen hele tiden være opmærksom på, hvordan hans egne erfaringer, holdninger og følelser påvirker forholdet til patienten og opfattelsen af patientens problem og muligheder. Tør lægen overlade ansvaret for beslutninger til patienten? Læger med»det store omsorgsgen«vil være tilbøjelige til at overtage patientens ansvar for sig selv. Læger, der selv ryger, vil i almindelighed opfatte
381 rygerens problemer anderledes end læger, der ikke ryger. Hvordan reagerer lægen på modstand? Opfatter han patienten, der har en anden mening, som umotiveret og patienten med samme mening som lægen, som indsigtsfuld? Nytter det? Der er efterhånden gennemført mange undersøgelser, hvor effekten af DMS er sammenlignet med traditionel rådgivning vejledning. I nogle undersøgelser, har man ikke kunnet påvise en statistisk signifikant forskel i resultaterne. Men langt de fleste viser, at der opnås bedre resultater med DMS (5, 6), selv om alle problemer naturligvis ikke kan løses med metoden. Kan det anvendes i praksis? Sune Rubak viste, at metoden kan implementeres i dansk almen praksis. Andre undersøgelser har vist, at læger, der har lært metoden, stort set opnår lige så gode resultater som psykologer. Og ganske gode resultater opnås gennem kontakter af mindre end 15 minutters varighed. Til dem, der er bekymrede for, at der i en travl hverdag er tid til DMS, kan man derfor sige: Hvis du bruger uændret tid per patient, opnår du bedre resultater. Hvis du er tilfreds med dine resultater, kan du opnå det samme på kortere tid med DMS hvis du behersker metoden. Interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing. Preparing people to change addictive behaviour. 2nd ed. N.Y.: The Guilford Press, 2002. 2. Mabeck CE. Introduktion til Den motiverende samtale. København: Munksgaard, 2005. 3. Rogers CR. Client-centered therapy. Its current practice, implications, and theory. London: Constable, 1951. 4. Mabeck CE. Lægen og patienten. Patientcentreret medicin i teori og praksis. København: Munksgaard, 1994. 5. Rubak S. Motivational interviewing in intensive treatment of Type 2 diabetes in general practice. Overall effect of a course in Motivational interviewing. Aarhus: Department and Research Unit of General Practice, Faculty of Health Science, University of Aarhus, 2005. 6. www. motivationalinterview.org