Midtvejs evaluering af Socialsygeplejerskens arbejde med socialt udsatte

FREDERIKSBERG KOMMUNE Midtvejs evaluering af Socialsygeplejerskens arbejde med socialt udsatte riho03 2013-2014 2014 FOREBYGGELSESOMRÅDET

Midtvejs evaluering af Socialsygeplejerskens arbejde med socialt udsatte i Finsens Have 2013-2014 Den bolig sociale indsats holder en på vejen, så man ikke slingrer ud af kurs igen Beboer i Finsens Have Baggrund Trods det at socialt udsatte borgere har massive sundhedsproblemer og en risikobetonet sundhedsadfærd, har de også problemer med at benytte de tilbud, der findes i et højt specialiseret sundhedsvæsen. Det gælder både det lokale sundhedsvæsen og det regionale. Der kan være mange forklaringer på, at socialt udsatte borgere ikke benytter sundhedstilbud i samme omfang, som de har behov. Særlig fremstår en mistillid til systemet, manglende ressourcer til at navigere i et højt specialiseret sundhedsvæsen, uvidenhed om tilbud, manglende støtte, at sundhedsvæsenet ikke har den fleksibilitet og rummelighed socialt udsatte mennesker kan have brug for samt at de bliver mødt med fordomme og oplever stigmatisering i sundhedsvæsenet. Erfaringen viser, at hvis socialt udsatte fravælger at benytte sundhedsydelser pga. dårlige erfaringer, vil det bidrage til overdødeligheden blandt de socialt udsatte. På baggrund af ovenstående blev der i 2013 ansat en kommunal socialsygeplejerske, 16 timer om ugen, som en opsøgende indsats, der netop har haft til formål, at støtte og hjælpe socialt udsatte borgere til at benytte det etablerede sundhedsvæsen. Funktionen opstartede i 2013 i et udvalgt område på Frederiksberg, Finsens Have, da dette område er Frederiksbergs mest belastede boligsociale område. Samtidig blev socialsygeplejersken koblet til det boligsociale arbejde og har siden start samarbejdet med de to boligsociale medarbejdere i Finsens have. Indledning Denne midtvejsevaluering vil se på nogle af beboernes oplevelse af den støtte og hjælp, de har fået af socialsygeplejersken, i forhold til deres sundhedsproblematikker, samt hvilke arbejdsområder der ligger i netop denne nyetablerede funktion. Midtvejsevalueringen vil endvidere evaluere organiseringen af socialsygeplejerske funktionen og det tværfaglige samarbejde i forhold til den bolig social indsats som helhed og i forhold til hvilken målgruppe, der profiterer af tilbuddet. Da denne funktion stadig er under udvikling, vil der til sidst i midtvejsevalueringen komme en anbefaling med henblik på, hvad der kan arbejdes videre med i 2015 og 2016. Denne midtvejsevaluering bygger på tre semistrukturerede interview med beboere, der netop har benyttet sig af social sygeplejersken. Alle tre informanter er udvalgt af de boligsociale medarbejder. Vi har ikke målt 2

på hvilken effekt socialsygeplejersken har på borgerens sundhed, men læner os op af den nylig udkomne rapport fra KORA, der viser at opsøgende indsatser virker på sundheden for socialt udsatte borgere 1. Derudover er erfaringer omkring det tværfaglige samarbejde, og socialsygeplejerskens organisering blevet evalueret ud fra samtaler med to fra det boligsociale team (socialsygeplejerske og socialrådgiver) samt leder af den boligsociale indsats i Finsens Have og leder af Forebyggelsesområdet. Formålet med socialsygeplejerskens funktion Socialsygeplejerske funktionens overordnet formål er at bidrage til mere lighed i sundhed. Dette formål sker gennem: - At lave opsøgende sundhedsarbejde - At skabe bro til det etablerede sundhedsvæsen - At bidrage med at skabe en helhedsorienteret indsats for socialt udsatte i tæt samarbejde med de boligsociale medarbejdere i Finsens Have. Målgruppe Socialsygeplejerskens målgruppe er primært beboere i Finsens Have. Der har været flere henvendelser fra sagsbehandlere og hospital om udsatte borgere andre steder i kommunen, som har haft behov for en anderledes sundhedsfaglig støtte og hjælp, hvor socialsygeplejersken har bistået. Socialsygeplejersken har ligeledes været på Værestedet Flinten 1 gang om måneden, et værested for borgere med psykisk sygdom. De borgere socialsygeplejersken har haft kontakt med er borgere med flere sociale komplekse problemstillinger, samtidig med at de kan have psykiske og somatiske sygdomme, og hører derfor under gruppen socialt udsatte. Socialsygeplejersken har været opsøgende i lokalområdet i Finsens Have og har etableret en relation til en meget udsat målgruppe, der bor i Finsens Have og omegn. Der er dog stadig en del beboere, der er svære at få etableret en kontakt til, selvom det er givet, at de har et behov for en boligsocial helhedsorienteret indsats. Hjemløseteamet har taget kontakt til socialsygeplejersken med henblik på at få socialsygeplejersken med på gaden og vurdere akutte sundhedsmæssige problemstillinger blandt de mest udsatte borgere. Denne målgruppe er blevet prioriteret fra på grund af socialsygeplejerskens arbejdstid og kompetencer. 1 http://www.kora.dk/udgivelser/udgivelse/i9641/opsoegende-sundhedsindsatser-over-for-socialt-udsatte-borgere--- En-evaluering-af-indsatsen-i-fire-kommuner 3

Beboernes oplevelser af hjælp og støtte fra Socialsygeplejersken: Ud fra interview med borgerne er det nedenstående de temaer, der er gået igen i alle interview og som er den støtte og hjælp, beboerne fremhæver, når de fortæller om deres oplevelser med socialsygeplejerske funktionen. En tillidsfuld relation Det er velkendt i arbejdet med socialt udsatte borgere, at der som medarbejder, skal arbejdes på at opbygge en relation og tillid, før dem der har behov for hjælp, tager imod den af systemets repræsentanter. Der kan være mange forklaringer der ligger til grund, en opvækst med omsorgssvigt, afvisninger fra normalsamfundet m.m.. Socialsygeplejerske har fra begyndelsen hægtet sig til det eksisterende boligsociale arbejde, i Finsens Have. Det boligsociale arbejde består af to medarbejdere en socialrådgiver og en psykolog. De to boligsociale medarbejdere har allerede opbygget en tillidsfuld relation til mange beboere, der benytter sig af morgenog aftensmads netværket ude i Finsens Have. I dette regi har den boligsociale sygeplejerske brugt tid på at gøre sig synlig og etablere relation til de sårbare og udsatte brugere af netværket i Finsens Have. Socialsygeplejersken har desuden gjort sig synlig på hele matriklen ved de to dage om ugen, at bevæge sig rundt og tale med beboerne. Socialsygeplejersken har desuden koblet sig til viceværten, der også fungerer som socialvicevært og socialsygeplejersken gjort sig synlig den vej. De tre informanter oplever alle en tillidsfuld relation til Socialsygeplejersken og fortæller, at det er hans måde at være på, hans respektfuldhed og ydmyghed, samt at man kan regne med ham, der gør, at de har taget imod hans hjælp og støtte. De fremhæver at socialsygeplejersken ser dem i en ligeværdig relation, hvor de bliver set som mennesker. En af beboerne siger : Jeg blive set som menneske, hallo jeg har betydning som menneske. Han ser mig som Jesper og ikke patienten Jesper. Alvorlig syg beboer med misbrug, 55 år gammel. Socialsygeplejerskens arbejde De følgende temaer er opgaver, som beboerne har nævnt som socialsygeplejerskens hjælp og støtte og der med som socialsygeplejerskens arbejdsfunktion. Følgeskab og navigator i sundhedsvæsenet Socialsygeplejersken har bistået med følgeskab til lægen eller hospitalet. Den ene informant fandt stor tilfredshed med at socialsygeplejersken var med, fordi hun ikke forstod, hvad der blev talt om, og fordi hun følte angst ved hospitalsbesøg. Flere af beboerne kommer kun af sted til aftaler hos lægen, undersøgelse og behandling på hospitalet, fordi socialsygeplejersken husker beboerne på aftalerne samtidig med, at han kommer på dagen og yder følgeskab. 4

Socialsygeplejersken har støttet flere beboere i at holde fast i undersøgelser, og hvis borgeren udebliver, hjælper han med at få genbestilt en tid. En af informanterne har ikke telefon og er derfor helt afhængig af hjælp, som hospitalet ikke har været vidende om. Ligeledes har socialsygeplejersken hjulpet med at sikre en koordinering i forhold til mange undersøgelser i det specialiserede sundhedsvæsen. Socialsygeplejersken hjælper borgerne med at få overblik over sin behandling på hospitalet, sin medicin og sikrer at de kommer til aftalte undersøgelser m.m. Oversætterfunktion Som tidligere nævnt har mange socialt udsatte borgere ofte manglende tillid til sundhedsvæsenet, hvilket socialsygeplejersken forsøger at reparere på. En informant oplevede stor støtte, ved at socialsygeplejersken besøgte ham på hospitalet efter 2 måneders indlæggelse, hvor han havde mistet al tillid til hospitalet og så hospitalet i et meget negativt lys. Han havde, under sit lange forløb, brug for en at sparre med omkring sin indlæggelse og behandling, da han følte at hans mistro voksede. Her blev socialsygeplejersken oplevet som en god sparring i forhold til kommunikation med personalet. Det betød, at borgeren oplevede en mere positiv respons fra personalet efterfølgende. Oversætterfunktionen hos socialsygeplejersken nævnes ligeså af en anden informant, der selv beskriver sig som en der bliver uvenner med alt og alle. Hun var kommet i en konflikt med kommunens hjemmepleje, og her hjalp socialsygeplejersken med sin forståelse og formidling af borgerens problemstillinger, der sikrede, at de fortsat kunne komme i beboerens hjem uden at være i konflikt. De to informanter oplevede at socialsygeplejersken var med til at nedtrappe konflikter, fordi de havde tillid til ham. I den sammenhæng nævnes det, at det at socialsygeplejersken ser og hører det, de har på hjertet og giver sig tid, har stor betydning for kommunikationen. Socialsygeplejersken har desuden støttet en alkoholiseret kvinde i at få gennemført sin kræftbehandling, ved at kommunikere og forklare kvindens behov, således at det lykkedes at skræddersy et forløb på hospitalet, så hun fik gennemført behandlingen. Sundhedssamtale og brobygning Socialsygeplejersken holder mange sundhedssamtaler. Det foregår både udenfor og indenfor. Socialsygeplejersken griber enhver lejlighed, når beboerne fortæller om somatiske problemstillinger. Her motiverer og støtter socialsygeplejersken, beboeren, i at gå til egen læge eller informere om de tilbud, der er i kommunen, når det vurderes relevant. Socialsygeplejersken informerer endvidere om konsekvenser ved manglende behandling og bruger sin sygeplejefaglige viden om krop og sundhed. Socialsygeplejersken har motiveret flere beboere til at benytte flere af eksempelvis Frederiksberg Sundhedscenters forebyggende indsatser, og på den måde bygger han en bro til det etablerede sundhedsvæsen. Brandslukning Ind i mellem bliver der renset et sår hos alkoholmisbrugere, der har været i slagsmål, men derefter sikrer socialsygeplejersken at beboeren kommer til lægen og eksempelvis får renset/ syet/ fjernet sting. Socialsygeplejersken kan også tage et blodtryk og et blodsukker, hvis nogen er utilpasse, og herefter guides beboeren til den rette sundhedsmæssige instans. 5

Generelt oplever beboerne, at socialsygeplejersken gør en forskel i forhold til styrkelse af deres helbred, ved netop de tiltag socialsygeplejersken støtter og hjælper med. De er meget tilfredse med den kontakt de har haft til socialsygeplejersken, og det er mest af alt en brobygning til det øvrige sundhedsvæsen og det øvrige sociale hjælpesystem, der fremhæves hos de nævnte informanter. I socialsygeplejerskens arbejdsfelt er der indlejret en fleksibilitet, der fremhæves hos de interviewede, som betydningsfuld og endvidere som en vigtig faktor i selve relationsopbygningen. Der er tid til at se og høre en gruppe borgere, der meget ofte ikke føler sig set og hørt. Dette opsøgende arbejde giver nogle muligheder for at nå denne målgruppe, som f.eks. hjemmesygeplejersken, der arbejder i en meget fastlagt ramme, og med en stram tidsplan, ikke altid har mulighed for. Tværfagligt samarbejde Der er enighed blandt medarbejdere og ledere i, at det tværfaglige samarbejde skaber en helhedsorienteret boligsocial indsats for beboerne i Finsens Have. Medarbejderne oplever, at de kan supplere hinanden med deres fagligheder, og derigennem får de hjulpet beboerne hele vejen rundt. Arbejdet starter med opbygningen af en relation, og derfra bliver problematikken afgørende for, hvem der skal på banen i forhold til den enkelte beboer. Efter at socialsygeplejersken er startet i Finsens Have, er der kommet et styrket samarbejde med Sundhedscentret og hjemmesygeplejen eksempelvis. Medarbejderne oplever ikke, at beboerne tænker dem så opdelt i, hvem der har kompetencer indenfor hvad. Beboerne oplever, at de har fået hjælp og støtte af den boligsociale indsats, og det gælder både i forhold til deres sundhed og til eventuelle sociale problemer. I samarbejdet mellem socialsygeplejersken og de andre bolig sociale medarbejdere er det også en erfaring, at man i mødet med borgeren ikke kan være rendyrket socialarbejder eller rendyrket sundhedsarbejder. Der bliver nødt til at være en forståelse af helheden, i forhold til den kompleksitet, der er i de udsatte beboeres liv. Netop ved at kunne være åben over for hinandens fagligheder, er indgangen til den enkelte beboere step one, og dernæst træder det specifikke behov hos beboeren frem, som kan være afgørende for hvilken hjælp eller støtte, der skal gives. Det tværfaglige samarbejde har fungeret godt og ses af alle medarbejdere og ledere som den helt rigtige ressource for et belastet område som Finsens Have. Denne opsøgende sundhedsindsats har givet en læring i, hvornår det lykkes at nå den meget udsatte gruppe af borgere ud fra et sundhedsperspektiv, og den har givet en læring i, at det tværfaglige samarbejde er et must, hvis netop en sundhedsindsats skal lykkes udenfor sundhedsinstitutionerne. Den opsøgende indsats, som metode i socialt arbejde og sundhedsarbejde er dog en disciplin, der hele tiden kan metodeudvikles på, hvis en boligsocial helhedsindsats skal nå de mest udsatte borgere. Organisering af indsats: Socialsygeplejersken er ansat af Sundhedscentrets Forebyggelse 16 timer om ugen. Fysisk sidder han i Finsens Have og deler kontor med de boligsociale medarbejdere. Han er uformelt koblet til det boligsociale arbejdsnetværk og sparrer med dennes ledelse. Samtidig er socialsygeplejersken formelt forankret i 6

Forebyggelsen i Sundhedscentret, hvor han har sine øvrige arbejdstimer og er under ledelse af Forebyggelsesområdets leder. Denne konstellation opleves som velfungerende, fordi socialsygeplejersken er blevet betragtet, som en del af det arbejdsfællesskab, der eksisterer i Finsens Have. Han får supervision sammen med de bolig sociale medarbejdere, holder faglige møder om den boligsociale indsats med lederen i Finsens Have og inviteres endvidere med til de sociale arrangementer for at styrke det kollegiale sammenhold. Organiseringen af socialsygeplejersken har sine fordele og ulemper. Som fordele nævnes det tværfaglige perspektiv. Socialsygeplejersken bringer sundhed ind i nærmiljøet. Socialsygeplejersken har et særlig blik på sundhedsfremme og forebyggelse og har en stor viden om eksisterende tilbud, der foregår i eksempelvis Sundhedscentret. Der er stor enighed om, at netop tværfagligheden bringer udvikling ind i arbejdet, ved at systemerne giver mulighed for at supplere hinanden. Som ulemper nævnes, at det kan være hårdt arbejdsmæssigt for socialsygeplejersken at navigere i to stillinger, da socialsygeplejerskefunktionen kun er 16 timer ugentlig. Derfor er arbejdet organiseret til at ligge på to følgende dage, for at arbejdet ikke bliver for udflydende for socialsygeplejersken. Samtidig mister arbejdet sin fleksibilitet, som på mange måder er påkrævet for netop denne målgruppe. Overleveringen til og fra de andre bolig sociale medarbejdere kan derfor føre til brudte forløb. Socialsygeplejersken foretager derfor alligevel opgaver på andre dage end de afsatte og forsøger at justere sin tid, hvis det er muligt. Det nævnes i denne sammenhæng, at netop fælles og gennemsigtig dokumentation af det boligsociale arbejde, for at sikre en god overlevering af arbejdet, er vigtig og der hersker usikkerhed omkring, hvad rammen for netop denne del er, i samarbejdet mellem de 3 boligsociale medarbejdere. Begge ledere peger på vigtigheden af, at der mellem den formelle ledelse i Forebyggelsesområdet og ledelsen af den boligsociale indsats, løbende er dialog, åbenhed og en overensstemmelse mellem aftaler og rammer. Indtil nu har det fungeret upåklageligt, men der peges på, at der skal udarbejdes en ramme for samarbejdet og funktionsbeskrivelser for og ansvarsområder mellem medarbejderne. Konklusion Socialsygeplejerskefunktionen, som en del af den bolig sociale helhedsindsats, bidrager til at skabe mere lighed i sundhed for en gruppe meget udsatte borgere. Socialsygeplejerskens arbejdsområder sikrer nogle borgere, at de får den behandling og de undersøgelser, som de har brug for i forhold til deres sundhedsmæssige problemstillinger. Ved at socialsygeplejersken fungerer som oversætter af sundhedsvæsenet, yder følgeskab og støtter med navigering, og skaber en bro til sundhedstilbud, er han med til at gøre en forskel for en gruppe af borgere, der har levet et hårdt liv, og som har mange helbredsmæssige problemer. Socialsygeplejersken kan dog ikke gøre en forskel alene, men kan i et tæt tværfagligt samarbejde med den øvrige boligsociale indsats skabe både indgange til borgerne og supplere hinandens fagligheder. Socialsygeplejersken sikrer, at der kommer sundhed i nærmiljøet, og at der også er fokus på 7

sundhedsfremme og forebyggelse. Socialsygeplejersken kan med sin fremskudte funktion og opsøgende element ikke erstattes af eksempelvis hjemmesygeplejen. Organiseringen for socialsygeplejerskeindsatsen fastholdes, da der opleves at være mange sidegevinster ved, at socialsygeplejersken har sin arbejdsgang i Sundhedscentret i hans øvrige arbejdstimer. Således kan han kontinuerligt videreformidle de tilbud, der er i Sundhedscentret, og dermed fungerer han også som ambassadør for sundhedscentret, ved siden af selve den opsøgende indsats. Det gælder både overfor personale og borgere i det sociale felt. Anbefalinger: De anbefalinger der skal nævnes her, er at fortsætte med den boligsociale helhedsorienterede indsats, hvor socialsygeplejersken er en af del af indsatsen. Eftersom der stadig er meget udsatte borgere, der ikke har kontakt til dette team, bør der fortsat arbejdes med at udvikle metoder omkring det opsøgende arbejde med henblik på at nå de dårligst stillede borgere, der lever ekskluderet i samfundet. Derfor skal kendskabet til indsatsen fortsat udbredes hos relevante aktører i kommunen med henblik på at nå de borgere, der kan have behov for socialsygeplejerske, men som den boligsociale indsats ikke har nået hidtil. Selve metodeudviklingen af den opsøgende indsats for det boligsociale team kan også brede sig til andre boligsociale områders medarbejdere, da behovet for at nå de svagest er en konstant problematik. Det anbefales endvidere at arbejde videre med rammen for organiseringen og fortsætte det gode samarbejde og få klargjort hvordan en overlevering af information om beboerne dokumenteres bedst. 8