Greve Kommunes ansøgning til puljen vedr. forløbsprogrammer A) Hjerterehabilitering 1. Projektbeskrivelse Dansk Sundhedsinstitut udsendte i april 2009 en publikation på baggrund af resultaterne fra en landsdækkende spørgeskemaundersøgelse, der belyser danske patienters brug og oplevelse af hjerterehabilitering, Hjertepatienters brug og oplevelse af rehabilitering. Undersøgelsen konkluderer, at kun 3 % af danske hjertepatienter modtager et fuldt rehabiliteringstilbud, som er i overensstemmelse med de faglige anbefalinger på området. Blandt de borgere, der modtager et rehabiliteringstilbud modtager kun 12 % et tilbud gennem kommunen. Indsatsen overfor borgere med behov for hjerte rehabilitering ligger i krydsfeltet mellem sygehusene, almen praksis og kommunernes opgavevaretagelse. Greve Kommune ønsker at styrke indsatsen på dette område. Kommunen vil derfor udvikle et hjerterehabiliteringstilbud, der forankres i et tæt samspil med kommunens allerede igangsatte rehabiliteringsindsats for borgere med KOL og med type 2 diabetes. Tilbuddet blive udviklet i et samarbejde med kommunerne indenfor Køge og Roskilde sygehuses optageområde, med almen praksis og sygehusene i Køge og Roskilde. Hjertepatientgruppen er en meget stor borgergruppe i kommunen, og kommunen har derfor brug for en kompetence, der kan opkvalificere hjerteområdet specifikt og det kliniske område mere generelt. Kommunens ansøgning støtter især op om indkaldelsesbrevets første og femte formål, der dels fokuserer på at fremme effektive forløb ved sikring af en klar opgavefordeling mellem det regionale sygehusvæsen, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen på kronikerområdet, dels fremme kompetenceudvikling hos sundhedspersoner i den kommunale sygepleje med henblik på at fremme effektive forløb.
Greve Kommune ansøger om finansiering til at ansætte en sygeplejefaglig kompetenceperson (faglig specialist), der skal indgå i det team af faglige specialister, som kommunen har ansat til at varetage rehabilitering på kronikerområdet. Den faglige specialist vil skulle arbejde i et tæt samspil med kommunens nuværende sygeplejegruppe på pleje og omsorgsområdet. Pågældende skal etablere et tæt samarbejde med sygehuset i en dialog om, hvad der er af ny viden, og skal virke som bindeled til kommunens pleje og omsorgsområde og til det nuværende rehabiliteringstilbud. Specialisten skal være kommunens kompetencemæssige fyrtårn specifikt på hjerteområde og mere generelt på den mere medicinske side af rehabiliteringsindsatsen. Pågældende skal kunne varetage kliniks sygeplejevejledning og individuel patientskolevejledning. Specialisten skal undervise i sygdom og behandling og have ansvar for kontrol og optimering af medicinsk behandling om risikofaktorer (fx forhøjet blodtryk og kolesterol mv.) Formålet med indsatsen bliver primært at etablere en indsats for de ny diagnosticerede hjertepatienter. Der vil i tilbuddet blive udviklet fysioterapi og kostvejledning til borgere med behov for hjerterehabilitering. Kommunen vil med et særligt fokus på de ny diagnosticerede søge at begrænse, at borgerne bliver unødigt behandlingstunge med en dårligere livskvalitet og flere indsatser fra kommunens side i form af hjemmepleje, hjælpemidler mv. som en følge. 2. Mål og målepunkter Indsatsens overordnede mål er at støtte borgere med kronisk hjertesygdom i at håndtere deres sygdom, så de opnår den højest mulige funktionsgrad og livskvalitet i deres dagligdag og dermed forebygger yderligere progression. Herudover skal indsatsen søge at mindske forbruget af pleje og omsorgsydelser ved at gøre borgerne stærkere og mere selvhjulpne. Kommunen har endnu ikke udviklet specifikke operationelle mål, men der vil, som I Køges ansøgning, blive udviklet tilfredshedsmålinger og effektmålinger af de gennemførte forløb samt videndeling til samarbejdspartnere internt og eksternt i kommunen og i Region Sjælland. Der vil blive udviklet mål, der sætter fokus på borgerens oplevelse af sammenhæng i rehabiliteringsforløbet. Der skal ligeledes udvikles mål, der skal være indikatorer for, at specialisten bidrager til at skabe faglig sammenhæng på tværs af sektorer såvel internt i Greve Kommune som eksternt mellem almen praksis, sygehus og kommune.
3. Tidsplan 2010: Udvikling af hjerterehabiliteringstilbud, organisatorisk etablering af tilbud 2011 forår: Implementering af hjerterehabiliteringstilbud 2011 efterår: Fortsat implementering af hjerterehabiliteringstilbud 2012 forår: Fortsat implementering af hjerterehabiliteringstilbud 2012 efterår Evaluering, rapportskrivning og videndeling af hjerterehabiliteringstilbud til de tre sektorer 4. Specificeret budget Budgettet baserer sig på 2010 priser 2010 2011 2012 I alt Løn 400.000 kr. 400.000 kr. 400.000 kr. 1.200.000 kr. Uddannelse og kompetenceudvikling 20.000 kr. 20.000 kr. 10.000 kr. 50.000 kr. Markedsføring 10.000 kr. 10.000 kr. 5.000 kr. 25.000 kr. Andet 20.000 kr. 20.000 kr. 5.000 kr. 45.000 kr. I alt 450.000 kr. 450.000 kr. 420.000 kr. 1.320.000 kr.
B) Kompetenceudvikling der fremmer effektive patientforløb og koordination på tværs af sektorerne Greve Kommune ønsker at tilslutte sig følgende tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram, der er et samarbejdsprojekt mellem Region Sjælland og kommunerne i regionen. Greve søger derfor finansiering til deltagelsen i projektet fra puljen vedr. forløbsprogrammer. Budgettet vil være således (2010 priser): 2010 2011 2012 I alt 62.000 kr. 62.000 kr. 52.000kr. 176.000 kr. Kortfattet projektbeskrivelse i relation til forløbsprogrammer 1. Projekttitel Tværsektoriel kompetenceudvikling til sundhedspersonale (sygeplejersker, sosu assistenter og terapeuter) i kommuner og sygehuse, på kronikerområdet. 2. Baggrund Projektets anledning/baggrund Sundhedsstyrelsen udsendte i 2005 publikationen Kronisk Sygdom Patient, sundhedsvæsen og samfund. Af denne fremgår det, at mere end hver tredje voksne dansker lever med en eller flere kroniske sygdomme, og 70 80 procent af de ressourcer, der bliver anvendt i sundhedsvæsenet i dag, bliver brugt på patienter med kroniske lidelser. Samtidig kan det forudses, at antallet af patienter vil stige pga. bedre behandlingsmuligheder og ændret alderssammensætning i befolkningen. Der bliver gjort meget for denne gruppe allerede i dag i både sygehusvæsenet, praksissektoren og i den kommunale
sundhedssektor, men der er brug for at styrke sammenhæng og kvalitet i overensstemmelse med de nationale anbefalinger for kronikerindsatsen samt for at styrke patientens egen indsats. Der er derfor behov for at sætte øget fokus på sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne. En af forudsætningerne for dette er fælles tværsektoriel kompetenceudvikling der fremmer effektive patientforløb og koordination på tværs af sektorerne. Interessenter Kommuner og sygehuse. (Beskriv særligt samarbejdet på tværs af sektorer dvs kommuner/ almen praksis/ sygehuse o.a.) Evt. tilknytning til andre projekter Kronikerportalen. Fyrtårnsprojekter på KOL, hjerte og diabetesområdet. Projekt: Hjerterehabilitering (almen praksis). 3. Mål og forventet udbytte Projektformål (Resultat og/ eller proces) Mål (En beskrivelse af det projektet har leveret, når projektet er slut. Hvordan vil projektet opnå formålet, og hvad skal projektet levere for leve op til formålet. Kan evt. præciseres ved at sikre at målsætningen er specifik, målbar, accepteret, realistisk og evt. tidsfastsat.) Højne kvaliteten af pleje, behandling og egenomsorg hos patienter med kroniske sygdomme. Dette sikres blandt andet ved at styrke koordinering og sammenhæng mellem sektorerne. Kompetenceudviklingsprogram: 1) Fælles kursus for nøglepersoner indenfor kronikerområderne, ansat i kommunerne og sygehusene. 2) Fælles temadage for basispersonale indenfor kronikerområderne, ansat i kommunerne og sygehusene.
Ad 1) På kurset får sundhedspersonalet mulighed for at danne sig et overblik og tilegne sig grundlæggende viden, og specifikke færdigheder indenfor de store kroniske sygdomme i relation til forebyggelse diagnostik og behandling, pleje, monitorering, opfølgning og rehabilitering. Endvidere sikres der kendskab til de tværgående forløbsprogrammer, samt kronikerportalen, for at kunne forankre og implementere denne viden i en travl hverdag. Ad 2) På temadagen bliver sundhedspersonalet præsenteret for grundlæggende viden og kendskab til forløbsprogrammerne for de fire store kroniske sygdomme (diabetes, KOL, hjerte-karsygdomme samt muskel- og skeletlidelser) samt længerevarende sygdomsforløb på grund af psykiatriske diagnoser. Dette skaber et fælles vidensgrundlag på tværs af sektorerne, hvilket fremmer muligheden for at den forankres i en travl hverdag. Forventet udbytte (Beskriv hvordan det kan måles at formålet/udbyttet er opnået. F.eks. gennemført x uddannelsesforløb for y ansatte i et område, eller et område ved en måling rapporterer en tilfredshed på min 3 på en skala på 1 5.) 1. Der er gennemført to kursusforløb i tre geografiske område (6 i alt), med deltagelse af ca.30 nøglepersoner, i hvert kursusforløb, fra henholdsvis kommuner og sygehuse for hvert af de ovenfornævnte kronikerområder. 2. Der er gennemført fælles temadage for basis personale med deltagelse af en stor del af det relevante sundhedspersonale indenfor sundhedsområdet fra kommuner og sygehuse, omfattende de 4 store kroniker områder, diabetes, KOL, hjerte kar sygdomme samt muskelog skeletlidelser. 3. Der er gennemført 1 kursusforløb i Psykiatrien med deltagelse af ca. 50 nøglepersoner, fra henholdsvis kommuner og sygehuset 4. Der er gennemført en fælles temadag for basispersonale med deltagelse af en væsentlig del af det relevante sundhedspersonale indenfor psykiatriområdet fra kommuner og Psykiatrien. Andre afledte resultater (Resultater, der ikke er direkte relaterede til projektet, men som kommer organisationen til gavn. F.eks. arbejdsglæde, tilfredshed m.v.) Styrket samarbejde på tværs af sektorer og at patientforløbene opleves bedre og mere sammenhængende af patienterne. Etablering af netværksdannelse på tværs af sektorerne.
4. Tidsplan Tidsplan (Overordnet med enkelte milepæle) Projektet udmøntes umiddelbart efter udarbejdelse af forløbsprogrammerne. I perioden 2010 til 2012. 5. Økonomi* (omkostninger) Projektøkonomi (Aktiviteter, materialer, ekspertviden) 1) Fælles undervisning af nøglepersoner inden for et af kronikerområderne: Der skønnes behov for at uddanne ca. 180 nøglepersoner inden for hvert af de 4 kronikerområde på det somatiske område (i alt ca. 720). 1½ undervisningsdag for hver nøgle sundhedsperson. Pris for 1½ undervisningsdag med 180 deltagere: Undervisning og materialeudgifter 15.000 kr. Forplejning 22.500 kr. Kursuskoordination (forberedelse af temadage, tovholder og opfølgning på regnskab mv.) 45.000 kr. Der skønnes behov for at uddanne i alt ca. 60 nøglepersoner inden for Psykiatriområdet ( 3 fra hver af kommunerne samt en fra hvert af de 6 distrikter i voksenpsykiatrien) 1½ undervisningsdag for hver nøgle sundhedsperson. Pris for 1½ undervisningsdag med 60 deltagere: Undervisning og materialeudgifter 5.000 kr. Forplejning 7.500 kr. Kursuskoordination (forberedelse af temadag, tovholder og opfølgning på regnskab mv.) 15.000 kr. 2) Fælles afholdelse af temadage omfattende alle 4 kronikergrupper: 1 temadag for hver basis sundhedsperson. Der skønnes behov for undervisning af relevante sundhedsfaglige kommunalt ansatte (ca. 550 personer ansat i en mellemstor kommune) og for ca. 1500 personer ansat i sygehusene.
Pris for 1 temadag med 100 deltagere: Undervisning og materialeudgifter 15.000 kr. Lokale og forplejning 50.000 kr. Kursuskoordination (forberedelse af temadage, tovholder og opfølgning på regnskab mv.) 7.500 kr. 3) Fælles temadag for psykiatriområdet Pris for 1 temadag med 100 deltagere: Undervisning og materialeudgifter 15.000 kr. Lokale og forplejning 50.000 kr. Kursuskoordination (forberedelse af temadage, tovholder og opfølgning på regnskab mv.) 7.500 kr. Driftsøkonomi (Projektledelse, øvrige personaleressourcer m.v.) Samlede udgifter Frikøb af deltagere ca. 1000, kr pr. dag pr. deltager. Al undervisning afholdes lokalt, derfor medregnes ikke kørselsudgifter. 1) Undervisning af nøglepersoner: 1958 kr. pr deltager incl. Frikøb 458 kr. pr. deltager excl. frikøb 2) Afholdelse af temadag: 1758 kr. pr. person incl. frikøb 728 kr. excl frikøb 6. Organisationsform Organisationsform (Internt projekt (i egen enhed), Tværgående (indenfor organisationen) eller Eksternt (med samarbejdspartnere udenfor organisationen)) Deltagere Tværgående projekt. Tværsektoriel styregruppe koordinerer og organiserer. Sektorerne forpligter sig gensidigt til at stille personale ekspertise til rådighed i forhold til undervisning på temadagene. Sundhedspersonale i kommuner og sygehuse. (Navn(e) og organisation(er))