Er der en patient tilstede? Sårbare patienter & den professionelle diskvalificering Det sværeste ved at blive mor Satire programmet Leika, DR P1, marts 2014 1
Det sværeste ved at blive mor er at man OGSÅ får et barn Flygtninge/indvandrere har travlt med at være minoriteter og i søgelyset Sundhedsvæsenet har travlt med at være organisation Satire programmet Leika, DR P1, marts 2014 Den stundesløse..og meningen 2
Photo: Amen Dube 3
Det gik så hurtigt at jeg ikke nåede at fatte hvad der foregik Banner foran stort dansk sygehus Citat fra årets patienttilfredshedsundersøgelse 4
Det går for hurtigt for patienterne Men det går alt for hurtigt for lægerne: de når ikke at spørge, tænke eller analysere Den forsvundne livmoder 5
Den forsvundne livmoder gen begravet efter at have fået nyt liv Når situationen er mærkværdig Bliver forløbet mærkværdigt.og det gør løsningerne også Sårbare opfattes ofte som mærkværdige 6
Definitionen på dumhed? At gentage den samme handling igen & igen i forventning om et nyt resultat hver gang Heste skomager i filmen 28 hours hvor alkoholikere under afvending skal få en hest til at løfte hoven. Alle gør det samme selvom de kan se det ikke lykkes Læger går ofte relativt uforandrede ud af mødet med en patient dvs de bliver ikke klogere af mødet fordi der ikke er indbyggede rutiner for systematisk reflekteret læring 7
Den professionelle diskvalificering: Ikke grund til noget her..reservelæge 8
De skjulte uligheder Jo mere professionel man opfatter sig selv, jo mere uetiske og amoralske beslutninger træffer man (læger, jurister, revisorer vs. Ledere med korte/mellem lange uddannelser) Dobbelt (morgen) moral 9
22.000 konsultationer Receptudskrivelse (antibiotika til luftvejs infektion) Stiger med 14 % i 3. time og 26 % i 4. time Samme mønster efter frokost Linder JA, Doctor JN, Friedberg MW, et al. Time of Day and the Decision to Prescribe Antibiotics. JAMA Intern Med. Published online October 06, 2014. Lægens spørgsmål Hjælper mig slet ikke Morten Sodemann 10
Patienter forstår sjældent kernen Prøver i stedet at forstå signaler, mimik og rammer Den kulturelle CT scanner 11
Symptomer forhandles på plads og forstås i sociale sammenhænge Kender du den der fornemmelse.. 12
Indvandrerens fornemmelse for kroppen Svært ved at tolke deres egen krops signaler i en dansk kontekst Samme symptomer forskellig betydning i dansk og i hjemlandets sammenhæng Svært ved at læse kroppen normalt i Danmark, pga. skjulte koder, angst, vage handlemuligheder, grundlæggende usikkerhed etc. Mange rejser hjem for at få styr på kroppen og vender styrkede tilbage 13
5 min attention span.. Politiken, 7.11.2013 Hvis jeg har 3 problemer så nævner jeg kun de 2 for lægen fordi.lægen forstår det jo alligevel ikke.(laaaaangpause) Patient i Indvandrermedicinsk klinik 14
Præmatur meningsdannelse filtrerer samtalens indhold I samtalen beslutter man sig meget hurtigt for hvad det er den anden er i gang med at forklare..længe før sætningen er færdig Hans Jörg Schmid: An outline of the role of context in comprehension, 2003 Anglistentag 2002 Bayreuth. Proceedings. Trier: wwt Den søde rare patient.og de andre Likeable competent unlikeable competent likeable incompetent unlikeable incompetent 15
Patienten i centrum.men hvor? De SØDE patienter kommer i centrum 16
The making of a difficult patient Den besværlige frustrerende patient Patient Psykiatrisk lidelse Personligheds forstyrrelse Subkliniske adfærdsforstyrrelser Dårlige erfaringer Kommunikations barrierer Navigationsevner System kompetencer Sundhedskompetencer Sociale netværk 17
Den besværlige frustrerende patient Læge Overarbejde Stress Tid Tvetydigheds tolerance Overblik Kommunikationsevner Normalitetsbegreber Manglende erfaring Den besværlige frustrerende patient Sundhedsvæsen Produktion Effektivitet Tid Struktur Sektorovergange Fragmenterede patientforløb Mål vs. midler vs. patientbehov Stangvare vs. skræddersyet Skiftende kvalitetsmål Medie/Internetviden Patient shopping Begrænset informations flow IT funktionalitet / hastighed 18
Den besværlige frustrerende patient Alle vil gerne have rene patienter Fejler én sygdom Ved selv hvad de fejler Fejler ikke andet Alle andre sygdomme er ryddet op Der er ryddet op i det sociale Kan udtrykke sig i klare termer Tilpasnings /omstillingsparate Her bliver de sårbare til evige kastebolde og karrusel patienter Vi kan ikke starte beh før det psykiatriske er afklaret Vi kan ikke beh hjertesygdom før lungemed er færdige Der er for mange sociale problemstillinger Som må løses før vi overvejer behandling 19
Alle vil have manualer, checklister, pakker og retningslinjer Men: skaber faglig dovenskab og fører til afvisning/marginalisering af pt med sammensatte problemstillinger: mangler tværgående forståelse, kastebolde, nederlag Det er blevet alt for let at sige: Ikke mit bord Det må andre tage sig af Pt ligger udenfor vores henvisningskriterier Pt. Kan ikke udredes indenfor vores speciale Det må egen læge tage sig af 20
Nye undskyldninger til gamle problemer Tid speciale stramning venteliste software takster Er blevet legitime faglige argumenter for at indføre grænsekontrol mellem specialer og mellem sygehus og almen praksis Stress Sårbare patienter havner ofte i et gråzone område hvor der skal forhandles og besluttes udenfor afdelingens vante rammer (afbrydelser, forsinkelser, tvivl, navigationsproblemer) Det er helt op til den enkelte om man vil gøre en ekstra indsats 21
Stressede patienter tager stressede beslutninger Harvard Business Review October 2015 https://hbr.org/2015/10/when the customer is stressed Patientens temperatur Er den samme som lægens temperatur 22
Kulturelt hjertestops hold De funktionelt ressourcesvage patienter skaber vi selv Hver gang vi finder på noget nyt og smart, mhp at ændre patient adfærd, rationalisere eller mindske patient tid på sygehus så skaber vi, som bi produkt, endnu flere funktionelt ressource svage patienter der let falder udenfor henvisningskriterierne 23
Patienter vil gerne være én de patienter som lægen lytter til og dermed får respekt og indflydelse PhD Agnes Ringer, interview i Information 10. maj 2014 No man is an island heller ikke patienter Patienterne ændrer den måde de taler med lægen på: tilpasser og prioriterer det der giver lidt hjælp i stedet for ingen hjælp og ydmygelse undgås for enhver pris Morten Sodemann 2013 24
Mærkværdiggørelse fritager os men tvinger patienter til at gøre sig fortjent til vores opmærksomhed Mærkværdigheder og egenrådighedsgørelser A overpassiv Tager ikke sin sygdom alvorligt, tager ikke ansvar og passer ikke på sig selv, beder konstant om hjælp er afhængig af plejepersonale og støtte, synlig højlydt offerrolle, Patienten gøres til problemet af systemet B overaktiv Praktiserer lige lovlig meget selvstændighed, overdrevent selvkørende, shopper rundt, Læser for meget om sygdomme, udfordrer direkte faglighed, lidt for intelligent compliance, usædvanligt urimelige krav, accepterer ikke sygehusets selvfølgeligheder som absolutte, ukritisk brug af internettet Systemet gøres til problemet af patienten 25
Rigtige mandfolk bruger (får ) ikke lange samtaler Ufaglærte pt får kortere konsultationer end faglærte Mænd, yngre og fattige fik kortere konsultationer Lav socio økonomisk status = færre henvisninger til specialist men flere recepter Mænd færre specialist henvisninger og færre recepter Wiggers JH, Sanson Fisher R. Duration of general practice consultations: association with patient occupational and educational status. Soc.Sci.Med 1997; 44(7):925 34. Britt HC, Valenti L, and Miller GC. Determinants of consultation length in Australian general practice. Med J Aust. 2005; 183(2):68 71. Scott A, Shiell A, and King M. Is general practitioner decision making associated with patient socio economic status? Soc.Sci.Med 1996; 42(1):35 46. Patienter fra middelklassen er mere aktive i konsultationen end patienter fra arbejderklassen. De er mere aktive både i præsentationen af deres egne ideer og i at efterspørge yderligere forklaringer Boulton M, Tuckett V, Olson C, and Williams A. Social class and the general practice consultation. Sociology of Health and Illness 1986; 8(4):325 50. 26
Vi scanner & piller os udenom den gode samtale Voksenlæger er ikke så gode til syge børn med bekymrede forældre Ikke vores bord Kommunen! Ikke vores bord Børnelæger er ikke så gode til syge voksne med raske bekymrede børn 27
Hvis jeg ikke kan løse problemet Så er det ikke mit problem.eller også finder vi på noget der LIGNER en løsning Patient forløbskoordination på stenalderstadie 28
Sårbarhed på sygehus Hastighed Mening Uklar rollefordeling De uskrevne regler Synlige & usynlige patienter Patienternes stress punkter Sårbarheds synergi Djævelen ligger i (de mange små ) detaljer Sårbarhed på sygehus Hvordan genskabes tabt tillid Vil vi overhovedet gøre noget? Vil vi overhovedet bruge tiden? Afdelingsspecifikke sårbarheder Kateter Koloskopi Patient inddragelse Pakker..skal pakkes helt ud Det banale bliver svært: Patienten hører ikke efter Kan pt. Overhovedet Se? Høre? Forstå? Tag dine kone med Små opgaver kan blive kæmpe store Vi vinder ikke gættekonkurrencer 29
Sårbare uvidende patienter med kort skolegang tager uinformerede beslutninger på forkert grundlag Det gælder også sundhedsvæsenet Model Patienten har (skjulte) sårbarheder Lægen har præferencer og fordomme Læge tid og vilkår Patient Læge Læge kompetencer Patienten går til læge med en følelse og en bekymring Patientens sundheds kompeten cer Lægen definerer rammerne for samtalen Afdelings kultur & holdning til patienter 30
Model Patienten har (skjulte) sårbarheder Ortopæd Organ kir Neurolog Gyn Obs Lægen har præferencer og fordomme Læge tid og vilkår Hver afdeling har også (skjulte) sårbarheder Patient Patienten går til læge med en følelse og en bekymring Patientens sundheds kompeten cer Læge Lægen definerer rammerne for samtalen Læge kompetencer Afdelings kultur & holdning til patienter Hver afdeling definerer sit eget unikke patientmøde miljø Sprog Kommunikation Tid Kultur Patient forståelse Patient centrering Forandrings interesse 31
Enhver afdeling har sit tempo Og sine unikke styrker og svagheder Det udfordrer de sårbare at de ikke får støtte på samme måde på hver afdeling og at de hele tiden skal skifte tempo Neurolog Organkir Lungemed Kardiolog Ortopæd Rheumatolog Psykiater Urolog Hudlæge Thoraxkirurg Antallet af options for en læge i en given klinisk situation er eksploderet og dermed er antallet af muligheder for at slippe ud af en vanskelig situation eksploderet 32
Beth Lilja s mor s hospitalsforløb, Foto: Beth Lilja Mo r til DAMP barn, Politiken 1.11.2009 Pt indlagt 57 dage i 1870 Vi lærer ikke længere patienter at kende I et kontinuert forløb, men i hver vores fragmenterede instruks og pakkestyrede sygdomsspecifikke mini univers 33
Uvidende sårbare patienter med kort skolegang tager uinformerede beslutninger på forkert grundlag Det gælder også sundhedsvæsenet Ulighedens ulidelige gentagelser Kort uddannelse Længere uddannelse Flere kroniske sygdomme samtidig Én kronisk sygdom Uspecifikke symptomer Klare symptomer Mange specialer involveret Mange undersøgelser Mange afdelinger samtidig Mange fagpersoner samtidigt Få specialer involveret Få undersøgelser Få afdelinger samtidig Få fagpersoner samtidigt 34
Patienter kommer meget langt nede i den etiske fødekæde Men vore præmisser er forskellige: Politiker Sundhedschef Læge sygeplejerske patient Lille cookie med stor betydning 35
Health literacy eller patient literacy? Skal vi gøre patienterne klogere og bedre til at spørge og blande sig mere Eller skal vi gøre lægerne bedre til at forstå mennesket i patienten, finde sårbarheder og imødegå dem sammen med patienten Hvorfor gå i stangvarer når man kan få skræddersyet?lars Løkke, sundhedsminister 36
Et lærende sundhedsvæsen Man skal forstå, hvordan det er ikke at blive forstået, for at forstå det (Patient, Vestafrika) 37