Kronisk obstruktiv lungesygdom Diagnostik og behandling i almen praksis Af Peter Lange Biografi Forfatter er speciallæge i intern medicin og medicinske lungesygdomme. Han er formand for den del af National Indikator Projekt (NIP), som fokuserer på KOL. Han har været med til at udarbejde retningslinjer for diagnostik og behandling af KOL, herunder DSAM s KOLvejledning. Forfatters adresse Hjerte-lungemedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital, 2650 Hvidovre. peter.lange@ hvh.regionh.dk Dette er en meget praksisrelevant og skematisk gennemgang af kronisk obstruktiv lungesygdom. Værdien af tidlig diagnostik og de praktiske procedurer i tidlig diagnostik, inklusive spirometri, gennemgås skridt for skridt. Det understreges, at spirometriresultater hensigtsmæssigt formidles som lungealder. Nyeste viden om behandling i de forskellige stadier fremlægges inklusive behandling af eksacerbationer med steroid i 37,5 mg i ti dage uden udtrapning. Værdien af formel lungerehabilitering fremhæves. Artiklen er også velegnet for praksispersonale. KOL er en forkortelse af kronisk obstruktiv lungesygdom. En kronisk lungesygdom, som er karakteriseret ved en irreversibel obstruktiv nedsættelse af lungefunktionen. I Danmark er KOL en folkesygdom. Man regner med, at 400.000 danskere har sygdommen, heraf har ca. 40.000 svær KOL, hvor lungefunktionen er nedsat til under 50% af normalværdien (1). Hvert år indlægges næsten 25.000 personer i Danmark på grund af KOL, og hver dag dør ca. ti danskere på grund af sygdommen. Foruden store menneskelige omkostninger medfører KOL også store økonomiske udgifter for samfundet (2). Inden for de seneste 10-20 år er KOL kommet mere i fokus i sundhedsdebatten. Dette har flere årsager, først og fremmest: Stigende forekomst af sygdommen, som nu er lige hyppig blandt kvinder og mænd. Bedre behandlingsmuligheder omfattende ny medicin og rehabilitering. 209
Boks 1 / Spirometrisk definition af KOL. Kronisk obstruktiv lungesygdom er defineret ved luftvejsobstruktion (forceret eks- spiratorisk volumen i første sekund/forceret et vitalkapacitet < 70%), som persisterer efter inhalation af en bronkodilatator. Forløbsprogrammer som led i indførelsen af kronikermodellen i forbindelse med kommunalreformen. I 2007 udkom Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedrørende tidlig diagnostik og behandling af KOL (3), og året efter udkom en klaringsrapport om KOL fra DSAM, hvor redaktionen blandt andet fokuserede på opfølgning af KOL-patienterne i almen praksis ved indførelse af planlagte årskontroller (4). I denne artikel beskrives den nyeste viden om diagnostik og behandling af KOL med fokus på, hvad man kan gøre i regi af almen praksis. Definition og diagnose af kronisk obstruktiv lungesygdom Diagnosen af KOL kræver en spirometri med måling af FEV1 (forceret eksspiratorisk volumen i første sekund) og FVC (forceret vitalkapacitet) 210 Boks 2 / Nogle praktiske tips til spirometri i almen praksis. Gennemførelse Det kan være en fordel at demonstrere teknikken på sig selv, før det bliver patientens tur. Der kræves 2-3 korrekte målinger, hvor FEV1 og FVC ligger meget et tæt på hinanden. Vær opmærksom på følgende ved selve målingen: Tog patienten en fuld indånding inden start på eksspirationen? Holdt patienten vejret indtil mundstykket var kommet i munden? Sluttede læberne tæt om mundstykket? Startede patienten med at puste ud med fuld kraft? Præsterede patienten en maksimal anstrengelse under hele udåndingen? Stoppede patienten udåndingen for tidligt? Tolkning Se på volumen-tid-kurven (og ikke på flow-volumen-kurven) få evt. hjælp fra leverandøren af spirometeret til at sætte det rigtig op. Bliv fortrolig med udskriften (man kan nemt bytte om på FEV1/FVC-procent og FEV1 i procent af forventet!), mange af de udskrevne værdier (forskellige flowværdier) kan forvirre mere, end de gavner i tolkningen af spiro- metrien! Nøjes derfor med at vurdere FEV1/FVC-ratioen (start med den) og FEV1 og FVC. Hvis FEV1/FVC ratio er > 70%, og FEV1 og FVC er > 80% af de forventede værdier, tolkes undersøgelsen e som nor- mal. FEV1/FVC-ratio < 70% er diagnostisk for luftvejsobstruktion (kan ses ved både KOL og astma). FEV1/FVC ratio > 80% (hos voksne) og FVC < 80% af forventet værdi tyder på restriktiv lungefunktionsnedsættelse (diagnosen forudsætter supplerende undersøgelser i sygehusregi). Patienter med meget svær KOL kan have problemer med at gennemføre fuld FVC-måling og derfor kan FEV1/FVCratioen blive»kunstig høj«enkelte gange over 70%(!) og det kan forvirre. FEV1 = forceret eksspiratorisk volumen i første sekund FVC = forceret vitalkapacitet KOL = kronisk obstruktiv lungesygdom
Boks 3 / Typiske astmakarakteristika. For astma taler: Debut inden 40-års-alderen Tilstedeværelse af natlige lungesymptomer Betydelig dag til dag-variation i lungefunktionen Høfebersymptomer Lille eller moderat tobaksanamnese (typisk under 20 pakkeår) Normal eller kun let nedsat lungefunktion (FEV1 ofte > 60% af forventet værdi) Stigning over ca. 300 ml i FEV1 efter inhalation af korttidsvirkende rk beta-2-agonist Stigning over 500 ml i FEV1 efter en peroral ra behandling med 37,5 mg prednisolon dagligt i 10 dage. FEV1 = forceret eksspiratorisk sk volumen i første sekund og kan ikke stilles ved måling af peak flow eller ved klinisk undersøgelse alene (Boks 1). Det er vigtigt at pointere, at en spirometri ikke kan stå alene, men kan bruges til at bekræfte en mistanke om KOL hos en person med relevante ekspositioner (tobaksrygning og/eller erhvervsanamnese) og symptomer (Boks 2). Når det er sagt, må man konstatere, at KOL er langt den hyppigste årsag til irreversibel luftvejsobstruktion i Danmark. Men det er vigtigt at vide, at astma og en række andre sjældne lungesygdomme også kan give irreversibel obstruktiv nedsættelse af lungefunktionen, således at luftvejsobstruktion ikke nødvendigvis er ensbetydende med KOL (Boks 3). I praksis stilles KOL-diagnosen på baggrund af ryge- og erhvervsanamnese, symptomer samt spirometrifund. Ved spirometri måles FEV1 og FVC og herefter foretages en beregning af FEV1/FVC-procent og af FEV1 i procent af forventet værdi (Boks 2). Hvis man gennemfører spirometrien første gang, bør den gentages ca. 30 min efter inhalation af en korttidsvirkende bronkodilatator (salbutamol (400 mikrogram) eller terbutalin (1.000 mikrogram)), så man opnår såkaldte postbronkodilatatoriske værdier af FEV1 og FVC. En obstruktivt nedsat lungefunktion er karakteriseret ved nedsat FEV1/FVC-ratio til under 70% efter bronkodilatation (5). Denne grænse er fastlagt i internationale vejledninger, men i flere lande kræver man i dag, at FEV1/FVC-ratioen hos patienter over 65 år skal være under 65%, for at man kan være sikker på, at der foreligger obstruktion. Der findes gode vejledninger i spirometri, blandt andet på Dansk Lungemedicinsk Selskabs hjemmeside, men de er ofte ret omfattende, og derfor gives der i Boks 2 nogle simple tips til løsning af praktiske problemer med spirometri, som jeg er blevet opmærksom på i forbindelse med undervisning af alment praktiserende kolleger. Når spirometrien er gennemført, og KOL-diagnosen er stillet, klassificeres sygdommen efter sværhedsgrad på baggrund af værdien af FEV1 i forhold til forventet værdi (Tabel 1). Denne inddeling anvendes til at tilrettelægge behandlingen, idet 211
der er evidens for, at behandlingsintensiteten skal justeres efter sygdommens sværhedsgrad. Inddelingen er ikke fyldestgørende og suppleres ofte med bedømmelsen af patientens åndenød (hvor man bruger såkaldt MRC-skala (Boks 4)), ernæringstilstand (BMI), hyppighed af eksacerbationer (antal per år) og evt. gangdistance (fx seksminutters gangtest). Tilstedeværelse af komorbiditeter som hjertesygdom, osteoporose, depression, demens m.m. har også stor betydning for behandlingsvalg og for prognosen. Hvornår er det astma og ikke kronisk obstruktiv lungesygdom? Den væsentligste differentialdiagnose til KOL er astma, som undertiden kan udvikle sig til en tilstand med permanent obstruktiv lungefunktionsnedsættelse dette kan vanskeliggøre differentialdiagnostikken. Astma og KOL opfattes dog af de fleste som to forskellige sygdomme, hvad angår patofysiologi, behandling og prognose. Luftvejsinflammationen ved KOL er præget af neutrofile granulocytter i modsætning til inflammationen ved astma, som er præget af eosinofile granulocytter. De to sygdomme adskiller sig også fra hinanden mht. terapeutisk respons, specielt ved, at astma responderer bedre på kortikosteroider end KOL (Boks 3). I sygehusregi kan man ved hjælp af måling af diffusionskapacitet og computertomografi af thorax påvise emfysem, som ses ved KOL og ikke ved astma. Når alt dette er sagt, må man indrømme, at der findes en del patienter, specielt astmatikere, der ryger tobak, og som må defineres at have både astma og KOL. Lidt om patogenese og ætiologi KOL udvikles hos personer, som har en abnorm stærk inflammatorisk luftvejsrespons på inhalation af irriterende gasser eller dampe. Der er således tale om et samspil mellem en ydre påvirkning (irriterende gasser og dampe) og værtsfaktorer (det inflammatoriske respons) (5). Den inflammation, som opstår ved KOL, medfører sygdomsudvikling i de store luftveje, de små luftveje og i alveolerne. Inflammationen Tabel 1 / Spirometrisk klassifikation af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Månedsskrift for almen praksis marts 2011 Sværhedsgrad FEV1 i % af forventet værdi Typiske symptomer Mild 80 Oftest ingen, evt. hoste og opspyt Moderat 50 FEV1 < 80 Opspyt, hoste, åndenød ved anstrengelse Svær 30 FEV1 < 50 Meget svær < 30% eller < 50% og respirationssvigt FEV1 = forceret eksspiratorisk ri volumen i første sekund Åndenød, hoste, opspyt og hyppige nedre luftvejsinfektioner (eksacerbationer) Som ved svær KOL, men blot mere udtalt. Ofte hyppige indlæggelser pga. forværring og ofte betydende komorbiditet 212
resulterer i slimhindefortykkelse, hypertrofi af de mukøse kirtler, arvævsdannelse med luftvejsforsnævring og destruktion af alveolerne og de dertil hørende lungekapillærer. De betegnelser, som man bruger om disse processer benævnes henholdsvis kronisk bronkitis, small airways disease og emfysem. Hos de fleste KOL-patienter ses flere af disse processer samtidig. Desuden nedsættes den lokale immunrespons i luftvejene, hvilket medfører kolonisering af luftvejene med bakterier og øget modtagelighed for nye infektioner til følge. I Danmark er tobaksrygning den vigtigste irritative påvirkning, som forårsager KOL. Vi skønner, at 85-90% af KOL-tilfældene er forårsaget af tobaksrygning. Symptomgivende KOL opstår oftest efter 25 pakkeår, men der er meget stor individuel variation i følsomheden over for rygning. Blandt vedvarende storrygere vil 3-4 ud af ti få KOL i en så svær en grad, at de er hæmmet i deres daglige aktiviteter (6). Den vigtigste mekanisme, som er årsag til udviklingen af KOL hos rygere er et accelereret årligt fald i FEV1 man kan med andre ord sige, at rygernes lunger ældes hurtigere end normalt. Raske ikkerygere taber ca. 30 ml i FEV1 om året, mens de rygere, som får KOL, kan tabe helt op til 50-100 ml om året (Figur 1). En mindre del af KOL-tilfældene skyldes støveksposition i forbindelse med erhverv som f.eks. arbejde i landbrug (svinestalde), korn og foderstofvirksomheder, cementindustri og bomuldsindustri. Kvinder fra den tredje verden er udsat for organisk støv i forbindelse med madlavning ved åbne ildsteder. De udvikler i stort omfang et KOLlignende sygdomsbillede (7). Kliniske karakteristika og forløb af kronisk obstruktiv lungesygdom De kliniske manifestationer af KOL afhænger af sygdommens sværhedsgrad. Ved let til moderat KOL er symptomerne som regel sparsomme og FEV1 (% af FEV1 ved 25-års-alderen) 100 Aldrigryger 75 50 Invaliditet Ryger Rygeophør 25 Død 0 25 50 75 Alder (år) Figur 1 / Fletcher-Peto diagram. Forløbet af forceret eksspiratorisk volumen i første sekund (FEV1) hos raske og hos rygere, som får kronisk obstruktiv lungesygdom. Effekt af rygestop ved 45-års-alderen er vist med en stiplet linje. 213
Boks 4 / Medical Research Council (MRC)-dyspnø-skala score over 3 bør betyde henvisning til rehabilitering. 1. Ingen åndenød undtagen ved kraftig anstrengelse. 2. Åndenød ved hastværk og gang op ad bakke. 3. Går langsommere end andre i samme me alder pga. åndenød eller er må stoppe pe for at få luft ved almindelig gang i fladt terræn. 4. Stopper for at få luft efter ca. 100 meter eller nogle få minutter ved gang i fladt terræn. 5. Kan ikke forlade huset pga. åndenød eller får åndenød ved af- og påklædning. ng kan omfatte hoste, opspyt, recidiverende nedre luftvejsinfektioner og forpustethed ved fysisk anstrengelse. Disse symptomer kommer snigende, så patienten så at sige vænner sig til dem, og der er en udtalt grad af underrapportering, medmindre man spørger meget målrettet efter dem. Ved avanceret sygdom opstår der åndenød ved selv ganske små anstrengelser, og den kan efterhånden blive invaliderende. Med årene får en del patienter med KOL respirationsinsufficiens med vedvarende hypoksi, hvilket gør, at de har behov for permanent iltbehandling. Ved svær KOL er de pludselige forværringer, eksacerbationer, meget alvorlige og angstfremkaldende. De fører til mange akutte lægekontakter og indlæggelser og er årsag til en betydelig mortalitet (8). Når lungefunktionen falder til omkring 30% af forventet værdi, kan KOL i mange tilfælde betegnes som en systemsygdom, som ledsages af muskelatrofi, osteoporose, hjertesygdom og depression. Da åndenød er kardinalsymptomet ved tiltagende sværhedsgrad af KOL, anbefales det, at man foretager en standardiseret registrering af dette symptom ved hjælp af såkaldt MRC-dyspnø-skala (Boks 4). Ved MRC-score på 3 og derover er der indikation for henvisning til rehabilitering. Overordnet behandlingsstrategi ved kronisk obstruktiv lungesygdom Efter at man har stilet KOL-diagnosen, er de overordnede mål ved behandlingen at: Månedsskrift for almen praksis marts 2011 214 forhindre fortsat sygdomsprogression mindske de daglige symptomer forhindre og behandle eksacerbationer reducere mortalitet og behandle de systemiske komplikationer af sygdommen. Behandlingsstrategien fremgår af Figur 2. I Tabel 2 er anført de enkelte behandlingstiltag og deres virkning ved KOL, og derefter foreslås de forskellige behandlingers plads i behandlingen af KOL-patienter opdelt efter sygdommens sværhedsgrad. Da KOL-patienter, ligesom andre
Mild Moderat Svær Meget svær FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% af forventet FEV1/FVC < 70% FEV1 80% af forventet FEV1/FVC < 70% 50% FEV1 < 80% af forventet FEV1/FVC < 70% 30 % FEV1 < 50% af forventet eller FEV1 < 50% af forventet med kronisk respirationssvigt Reduktion af risikofaktorer, influenzavaccination, fysisk aktivitet + En eller flere bronkodilatatorer + rehabilitering ved MRC 3 + Inhalationssteroid + Evt. iltbehandling specialistvurdering Figur 2 / Forskellige interventioner ved kronisk obstruktiv lungesygdom, afhængigt af sygdommens sværhedsgrad. FEV1 = forceret eksspiratorisk volumen i første sekund; FVC = forceret vitalkapacitet; MRC = Medical Research Council. patienter, ikke er ens, men responderer forskelligt på de forskellige behandlingstiltag, kan der ikke gives en opskrift, som er gældende for alle patienter. Tabel 2 er bygget på baggrund af forskellige randomiserede undersøgelser. Nogle af forskellene imellem stofferne inden for samme terapeutiske gruppe (fx forskellige inhalationssteroider) skyldes, at ikke alle stoffer er blevet undersøgt i relevante kliniske undersøgelser (9-12). Generelle behandlingsprincipper ved kronisk obstruktiv lungesygdom Ved alle stadier af KOL er rygestop af størst vigtighed. Hvis patienten ikke kan holde op med at ryge, vil sygdommen hurtigt progrediere til trods for velgennemført medicinsk behandling. Der findes i dag gode medicinske hjælpemidler til at øge chancerne for at kvitte tobakken: nikotinsubstitution, vareniclin og bupropion. Der findes muligheder for at henvise patienten til rygestopkurser blandt andet i regi af sundhedscentre eller apoteker. Hvis inhalationsbehandling skal fungere, skal man sikre sig, at patienten anvender inhalatoren korrekt. Flere undersøgelser viser, at det 215
langtfra altid er tilfældet, og derfor hører det til en standard KOL-konsultation, at patienten viser, hvordan han/hun håndterer sin inhalator. Nogle patienter med KOL kan have problemer med at anvende inhalationsmedicin, og i enkelte tilfælde kan patienterne ikke lære at inhalere medicinen korrekt. Til disse patienter må man enten vælge en peroral bronkodilatator i tabletform eller administration af inhalationsmedicin via forstøver eller spacer under supervision af sundhedspersonale. Alle patienter med KOL har gavn af motion og skal allerede i de tidlige stadier af sygdommen informeres om dette og motiveres til at være fysisk aktive. Formålet med den fysiske træning er at opnå et bedre fysisk funktionsniveau. Det er væsentligt at lære patienterne ikke at blive bange for at blive forpustet ved fysisk aktivitet. Ved egentlig KOLrehabilitering forstås deltagelse i specielt designede programmer, typisk af 7-12 ugers varighed, som henvender sig til patienter med moderat, svær og meget svær KOL og består af fysisk træning og undervisning i forskellige aspekter af KOL-sygdommen med henblik på at fremme egenomsorg. Deltagelse i sådanne programmer øger KOL-patientens Tabel 2 / De mest almindelige behandlingstiltag ved kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og deres effekt på sygdommen. 216 Rygestop Kombination af salmeterol/fluticason Tiotropiuma (hos patienter med moderat KOL) Rygestop Tiotropium Salmeterol, formoterol, indacaterol Kombination af salmeterol/fluticason Kombination af formoterol/budesonid Fluticason N-acetylcystein (hos patienter uden inhalationsteroid) Roflumilast b Rehabilitering Tiotropium Salmeterol, formoterol, indacaterol Kombination af salmeterol/fluticason Kombination af formoterol/budesonid Fluticason Rehabilitering Tiotropium Salmeterol, formoterol, indacaterol Kombination af salmeterol/fluticason Kombination af formoterol/budesonid Salbutamol, terbutalin, fenoterol Ipratropium Kombination af fenoterol/ipratropium Rygestop Iltbehandling (hos patienter med hypoksi) Tiotropium a Kombination af salmeterol/fluticason a Effekt på KOL Bremser det hurtige fald i lungefunktionen Nedsætter antallet af eksacerbationer Højner den sygdomsrelaterede livskvalitet Letter åndenød d og øger funktionsniveauet Nedsætter mortalitet a) Forfatteren af denne artikel anser det for meget sandsynligt, men fundene er omdiskuterede. utere b) Roflumilast er en peroral PDE4-inhibitor, som kommer på det danske marked i anden halvdel af 2010.
funktionsniveau, livs kvalitet og er med til at fremme sociale kontakter og bryde isolationen. Det er vigtigt, at egen læge er orienteret om de lokale rehabiliteringstilbud og henviser relevante patienter. Nedenfor gennemgås principperne for medikamentel behandling i de forkellige sværhedsgrader af KOL. Mild KOL, FEV1 80% af forventet værdi Der er ikke behov for medicin i dette stadium. Rygestop, aktiv livsform og tilbud om influenzavaccination er eneste relevante behandlingstiltag. Der kan dog med fordel anvendes medicin i forbindelse med rygestop (nikotinsubstitution, vareniclin og bupropion). Moderat KOL, 80% > FEV1 50% af forventet værdi Samme tiltag som ved mild KOL. Dyspnø behandles med inhalation af bronkodilatatorer. Mens man tidligere anbefalede inhalerede korttidsvirkende bronkodilatatorer som førstevalg i dette sygdomsstadie, vil de fleste i dag anbefale en langtidsvirkende bronkodilatator i fast dosis (enten tiotropium eller en langtidsvirkende beta-2-agonist (formoterol, indacaterol eller salmeterol)). Baggrunden for dette er, at disse stoffer giver en mere jævn bronkodilatation over døgnet, og at de kan reducere antallet af eksacerbationer. Ved utilstrækkelig effekt kan de to typer af bronkodilatatorer kombineres, eller man kan supplere med en inhaleret korttidsvirkende beta-2-agonist ved behov. Svær og meget svær KOL, FEV1 < 50% af forventet værdi Behandling som ved moderat KOL, ofte suppleret med inhaleret inhalationssteroid. Hvis patienten ikke kan tage inhalationsmedicin, kan per - oral behandling med beta-2-agonist eller teofyllin som depotpræparat forsøges. Vedligeholdelsesbehandling med peroral binyrebarkhormon bør undgås på grund af flere bivirkninger end fordele. Hvis patienten ikke kan anvende inhalationssteroid og fortsat har hyppige eksacerbationer til trods for inhalerede langtidsvirkende bronkodilatatorer, kan man anvende N-acetylcystein. Patienter med svær og meget svær KOL bør screenes for hypoksi med henblik på hjemmebehandling med ilt. Ved svær og meget svær KOL vil mange patienter ofte være i behandling med 3-4 forskellige medikamenter (tiotropium, langtidsvirkende beta-2-agonist, inhalationssteroid og evt. korttidsvirkende beta- 2-agonist). Imidlertid vil denne behandling som regel ikke lindre symptomerne fuldstændigt, da den ikke kan kompensere for de anatomiske og fysiologiske abnormaliteter i luftvejene og lungeparenkymet. Dette betyder, at der kan være en risiko for overdosering, hvis patienten bruger medicinen ukritisk, og lægen ikke er opmærksom på dette. Alle patienter med mange symptomer og dem med meget svær KOL bør vurderes af en lungespecialist med henblik på specielle behandlingstiltag som forstøverapparat, volumenreducerende kirurgi og lungetransplantation. 217
Eksacerbationer Eksacerbationer defineres som en pludselig forværring af symptomerne ud over den normale dag til dag-variation, som kræver en ændring eller øgning af den vanlige behandling. De typiske symptomer er mere åndenød, mere hoste og purulent opspyt. Der kan samtidig være temperaturforhøjelse, pibende vejrtrækning og træthed, men det behøver ikke at være tilfældet. Den vigtigste årsag til eksacerbation er viral eller bakteriel infektion. Ved eksacerbation medfører ødem af bronkieslimhinden, øget mængde af intrabronkial mucus og kontraktion af luftvejsmuskulaturen tiltagende luftvejsobstruktion. Dette resulterer i en betydelig øgning af det respiratoriske arbejde og i en forværring af afstemningen mellem ventilation og perfusion. Klinisk viser det sig ved dyspnø og hypoksi, som patienten søger at modarbejde ved at øge respirationsfrekvensen. Hvis ventilationen ikke kan øges adækvat enten på grund af udtrætning eller på grund af nedsat aktivitet af respirationscentret, vil hypoksien forværres, og der udvikles stigning i PaCO2 og respiratorisk acidose. KOL-eksacerbation er en af de hyppigste årsager til akut indlæggelse på de medicinske afdelinger. Det er en alvorlig tilstand, og ved de svære indlæggelseskrævende eksacerbationer er mortaliteten på 7-10% (8). KOL-eksacerbation er også en hyppig årsag til akut kontakt i almen praksis. Den initiale behandling af en eksacerbation er rettet mod den øgede obstruktion og inflammation i luftvejene. Hvis der er tegn på bakteriel infektion gives der antibiotisk behandling. Herudover må man vurdere, om behandlingen kan foregå i hjemmet, eller om patienten skal indlægges. Ambulant behandling af eksacerbation består således af: Kortvarig prednisolonkur: tbl. 37,5 mg 1 i 10 dage (uden udtrapning) Månedsskrift for almen praksis marts 2011 218 Antibiotikum ved purulent opspyt og mere dyspnø: Moderat eller svær KOL: tbl. pivampicillin 500 mg 3 i 10 dage. Meget svær KOL: tbl. amoxycillin med clavulansyre (500 mg/125 mg) 1 tbl. 3 i 10 dage. Ved penicillinallergi: tbl. moxifloxacin 400 mg 1 i 7 dage eller tbl. doxycillin 200 mg første dag og derefter 100 mg 1 i 8 dage Skal patienten indlægges? Foruden den generelle bedømmelse af situationen, herunder patientens alder, de hjemlige forhold og patientens egen indstilling til en eventuel indlæggelse, bør en række specifikke faktorer inddrages i vurderingen af sværhedsgraden af eksacerbationen og behovet for hospitalsindlæggelse. For indlæggelse taler: Svært nedsat lungefunktion i stabil fase (meget svær KOL). Patienten er i forvejen i hjemmeiltbehandling.
Rygere over 35 år eller eksrygere, som har lungesymptomer, bør tilbydes spirometri. Foto: Peter Lange. Patienten er på grund af åndenød blevet immobil og kan ikke sove eller spise. Hjemmebehandling har ikke forbedret tilstanden i løbet af få dage. Komplicerende sygdomme som f.eks. iskæmisk eller inkompenseret hjertesygdom. Kliniske tegn på pneumoni. Nytilkomne perifere ødemer eller dehydrering. Patienten er konfus, udtrættet eller angst. Respirationsfrekvens > 25, puls > 120, iltsaturation < 90%. I løbet af de senere år er man blevet klar over, at betydningen af hyppige exacerbationer for sygdomsforløbet er større end tidligere antaget. Foruden den akutte negative virkning på patientens funk tionsniveau og livskvalitet medfører exacerbationer også et accelereret tab af FEV1 og gør, at det kan være svært eller umuligt for patienten at følge et rehabiliteringsprogram. Denne erkendelse har gjort, at der i de seneste år er gennemført en række studier, hvor man har undersøgt effekten af en række behandlinger på hyppighed af eksacerbationer. Tabel 2 viser, at en række medikamenter nedsætter hyppigheden af eksacerbationer. I de fleste studier reducerer disse behandlinger frekvensen af eksacerbationer med 20-25%. 219
Almen praksis og kronisk obstruktiv lungesygdom Undersøgelser af kvaliteten af KOL-behandlingen i almen praksis viser, at der er plads til forbedring (13). Mange af de relevante tiltag fungerer tilfredsstillende, herunder influenzavaccination og hjælp til rygestop, men på flere områder bør fokus skærpes. De tre vigtigste indsatser, som i øvrigt hænger rigtig godt sammen med tankerne i de KOL-forløbsprogrammer, som i disse år udarbejdes i alle danske regioner i samarbejde mellem almen praksis, kommunerne og hospitalerne, er: Tidlig diagnostik med spirometri. Henvisning til rehabilitering. Opfølgning, hvor patienten ses i stabilfasen af sygdommen. Tidlig diagnostik med spirometri Et af de store problemer i dag er, at mange KOL-patienter først får stillet diagnosen, når over halvdelen af lungefunktionen er nedbrudt. Der er klare danske anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen og Dansk Selskab for Almen Medicin, som sigter på tidlig opsporing af KOL (Boks 5) (1, 2). Anbefalingerne siger, at patienter, som er over 35 år gamle, og som er rygere eller eksrygere, og som har et eller flere lungesymptomer bør tilbydes spirometri og resultatet skal forklares for patienten ved abnormt udfald gerne som lungealder (Figur 3). Det samme gælder for personer, som er ansat i erhverv, hvor der er øget risiko for at få KOL og astma, herunder: svejsere, asfaltarbejdere, bagere og frisører. Derfor anbefales det, at man er aktiv med henblik på case-finding i almen praksis og udnytter muligheden for»opportunistisk spirometri«, når man er i kontakt med rygere med lungesymptomer. Tidlig opsporing skal først og fremmest føre til rygestop. På grund af modstridende resultater har det været meget omdiskuteret, om spirometri er et effektivt redskab til at promovere rygestop. Derfor er det glædeligt, at en ny stor undersøgelse, hvor man forklarede resultatet af spirometrien til patienten som såkaldt lungealder har ført til en signifikant højere frekvens af rygestop (14) (Figur 3). Månedsskrift for almen praksis marts 2011 Boks 5 / Spirometri som led i tidlig opsporing af KOL. For at finde KOL og astma i en tidlig fase skal spirometri tilbydes personer med: episoder med hvæsende og pibende vejrtrækning kronisk hoste tilfælde af åndenød hyppige lungeinfektioner. ek Storrygere med mange tobakspakkeår ke bør også tilbydes spirometri, selvom de ikke spontant nævner lungesymptomer. Spirometri til personer, der er i aldersgruppen 35-70 år og har lunge-symptomer, men ikke kendt lungesygdom, resulterer r i, at man i 15-20% af tilfældene finder en ikke tidligere igere erkendt kronisk obstruktiv lunge-sygdom eller astma. 220
Lungefunktion FEV1 i % af værdi hos 25-årige 100 75 50 Alder 52 med FEV1 som 75-årig 25 0 25 50 75 Alder (år) invaliditetsgrad Ryger med KOL-følsomme lunger død aldrigryger r eller ryger med ikke-kol-følsomme lunger Figur 3 / Fletcher-Peto-diagrammet med angivelse af en måling hos en 52-årig ryger. På Y-aksen bliver forceret eksspiratorisk volumen i første sekund udtryk ved ca. 70% af den forventede normalværdi hos en 52-årig mand, mens man også kan angive resultatet som lungealder på 75 år ved at sammenholde målingen med det normale fald af lungefunktionen hos en rask ikkeryger. Man har rapporteret om, at anvendelse af lungealder er en god måde til at motivere rygere til at opnå rygestop på (14). FEV1 = forceret eksspiratorisk volumen i første sekund; KOL = kronisk obstruktiv lungesygdom. Henvisning til rehabilitering I løbet af de seneste år er antallet af rehabiliteringstilbud til KOL-patienter steget med en fantastisk fart landet over. Der er mange ildsjæle, som har fået øjnene op for, hvor godt dette behandlingskoncept er til de fleste patienter med KOL. Derfor er det utrolig vigtigt, at den praktiserende læge kender til de lokale tilbud og henviser de relevante patienter med KOL (dem med MRC-dyspnø-score 3). Patienter med FEV1 > 50% af forventet værdi og stabile patienter med FEV1 på 30-50% af forventet værdi skal henvises til kommunal rehabilitering, mens patienter med FEV1 < 30% af forventet værdi og de ustabile patienter med FEV1 på 30-50% bør henvises til rehabilitering på sygehuset. Opfølgning af patienten i stabilfasen af sygdommen Vi skal undgå, at patienten kun bliver set i forbindelse med en eksacerbation, hvor fokus er på den akutte forværring, og der ikke er tid til at tale om en langsigtet behandling, herunder rygestop, rehabilitering, ernæring og korrekt medicinering. Almen praksis fungerer som tovholder for KOL-patienten. Efter at KOL-diagnosen er stillet, bør patienterne 221
følges og vejledes regelmæssigt, på linje med patienter med andre kroniske lidelser som diabetes og hypertension. Økonomiske interessekonflikter: Peter Lange har undervist for, gennemført forskningsprojekter sammen med og givet faglig rådgivning til følgende firmaer som sælger medicin til KOL: AstraZeneca, GSK, Boehringer Inpelheim, NYCOMED, Pfizer og Novartis Litteratur 1. Løkke A, Fabricius PG, Vestbo J et al. Forekomst af kronisk obstruktiv lungelidelse i København. Ugeskr Læger 2007;169:3956-60. 2. Bilde L, Svenning AR, Dollerup J et al. The cost of treating patients with COPD in Denmark. Respir Med 2007;101:539. 3. Sundhedsstyrelsen. KOL Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. København: Sundhedsstyrelsen, 2007. 4. KOL i almen praksis: diagnostik, behandling, opfølgning og rehabilitering. København: Dansk Selskab for Almen Medicin, 2008. 5. Rabe KF, Hurd S, Anzuetto A et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:532-55. 6. Løkke A, Lange P, Scharling H et al. Udvikling af KOL i København. Ugeskr Læger 2006;168:4422-4. 7. Salvi SS, Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease in non-smokers. Lancet 2009;374:733-43. 8. Eriksen N, Frausing E, Munch E et al. Kronisk obstruktiv lungelidelse. Ugeskr Læger 2003;165:3499-502. 9. Calverley P, Anderson JA, Celli B et al. Salmeterol and Fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007;356:775-89. 10. Tashkin DP, Celli B, Senn S et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359:1543-54. 11. Szafranski W, Cukier A, Ramirez et al. Efficacy and safety of budesonide/ formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003;21:74-81. 12. Calverley P, Rabe K, Goehring U-M et al. Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomised trials. Lancet 2009;374:685-94. 13. Lange P, Rasmussen FV, Borgeskov H et al. Kvaliteten af KOL-behandling i almen praksis. Ugeskr Læger 2008;170:2669-71 14. Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M et al. Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the Step2quit randomised controlled trial. BMJ 2008;336:598-600. Månedsskrift for almen praksis marts 2011 222