Antibiotikaguide Anbefalet initial antibiotika behandling af udvalgte samfundserhvervede bakterielle infektioner hos voksne immunkompetente patienter Maj 2016 1. udgave Akutafdelingen Regionshospitalet Viborg, Hospitalsenheden Midt
Denne Antibiotikavejledning er udarbejdet af: Larshan Perinpam Læge i Akutafdelingen, Regionshospitalet Viborg, Hospitalsenheden Midt Center for Akutforskning, Aarhus Universitetshospital, Aarhus. Lena Hagelskjær Kristensen Specialeansvarlig overlæge i Infektionsmedicin Medicinsk Afd., Regionshospitalet Viborg, Hospitalsenheden Midt Revideret af: Christian Skjærbæk Uddannelsesansvarlige overlæge Akutafdelingen, Regionshospitalet Viborg, Hospitalsenheden Midt Larry Højgaard Kristiansen Ledende overlæge, Akutafdelingen, Regionshospitalet Viborg, Hospitalsenheden Midt Denne Antibiotika guideline er i overensstemmelse med antibiotikaanbefalinger i Region Midt Udgivet Maj 2016, 1. Udgave
Infektion Anbefalet initialbehandling Alternativ ved penicillinallergi/ kontraindikation Kommentar Meningitis Benzylpenicillin 1,8 g X 6 i.v.* + Ceftriaxon 4 g X 1 i.v Benzylpenicillin og ceftriaxon erstattes af monoterapi med meropenem 2 g X 3 iv. *Alternativt kan evt. gives benzylpenicillin 3 g X 4 i.v. Dexamethason (10 mg x 4 iv) skal gives senest på samme tidspunkt som iv AB opstartes. Endocarditis Se www.cardio.dk
Infektion Anbefalet initial behandling Alternativ ved penicillinallergi/ kontraindikation Kommentar Respirationsveje KOL (med akut opblussen)* Pneumoni Samfundserhvervet Pneumoni CURB65 2 Cefuroxim 1,5 g x 3 iv eller Amoxicillin/Clavulansyre 500/125 mg x 3 p.o. Benzylpenicillin 1,2 g x 4 iv Note: 1,2 g benzylpenicillin = 2 MIE 1,8 g benzylpenicillin = 3 MIE 3,0 g benzylpenicillin = 5 MIE Benzylpenicillin erstattes med clarithromycin 500 mg x 2 iv *Ved tiltagende hoste, ekspektoration, feber samt leukocytose/ CRP stigning Brug CURB65 Score: Konfusion, Karbamid < 7 mmol/l; Resp-frekvens > 30 BT < 90/60 mmhg; Alder >65 år (1 point hver)
Mycoplasma Pneumonia Clarithromycin 500 mg x 2 iv CURB65 >2 Samfundserhvervet ± Mistanke om atypisk Benzylpenicillin 1,2 g x 4 iv + Clarithromycin 500 mg x 2 iv Erstattes af monoterapi med moxifloxacin 400 mg x 1 iv/po Brug CURB65 Score: Konfusion, Karbamid < 7 mmol/l; Resp-frekvens > 30 BT < 90/60 mmhg; Alder >65 år (1 point hver) Aspirations pneumoni Cefuroxim 1,5 g x 3 iv + Metronidazol 1 g x 1 iv/500 mg x 3 po
Infektion Anbefalet initial behandling Alternativ ved penicillinallergi/ kontraindikation Kommentar Urinveje Cystitis Pivmecillinam 400 mg x 3 po Trimethroprim 200 mg x 2 po Husk at anføre cystitis symptomer. Pos. Urinstix. Asymptomatisk bakteriuri er i sig selv ikke behandlingsindikation. Pyelonephritis Mecillinam 1 g x 3 iv Husk behandlingsvarighed 14 dage i alt. Ciprofloxacin 500 mg x 2 po eller 400 mg x 2 iv Husk behandlingsvarighed 14 dage i alt. Mistanke v. flankesmerter, ved tvivl behandles som urosepsis. Evt. supl. med Gentamicin 5mg/kg iv som EOD
Urosepsis Piperacillin/tazobactam 4g/0,5g x 3 iv Andre Infektioner Erysipelas Benzylpenicillin 1,2 g x 4 iv og/eller Dicloxacillin 1 g x 4 iv) Ceftriaxon 2 g x 1 iv ± Gentamicin 5mg/kg iv som EOD Monoterapi: Cefuroxim 1500 mg x 3 iv Husk: 1. Dosis Gentamicin er fuld dosis uafhængig af nyrefunktion Ved mistanke om Staphylococcus aureus infektion gives Dicloxacillin. Gastroenteritis Ingen antibiotika / Azithromycin 500 mg x 1 po i 3 dage Indikation for AB behandling er: Høj feber, alder >50 år, iskæmisk hjertekarsygdom, fremmedlegeme, immunsuppression og/eller blod/slim i afføring
Infektion Anbefalet initial behandling Alternativ ved penicillinallergi/ kontraindikation Kommentar SEPSIS SIRS Kriterier: Temp > 38,3 /<36 C; hjertefrekvens > 90/min; respirations-frekvens > 20/min el. pco2 < 4,3 kpa, leukocytter >12/<4 x10 9 /l Svær Sepsis: Ved minimum én organpåvirkning som anført nedenfor: CNS: Ændret bevidsthedsniveau Respiratorisk: SaO2 < 92% eller PaO 2 <9 kpa med O 2 tilskud eller behov for mekanisk ventilation Cirkulatorisk: Systolisk BT < 90 mmhg, MAP < 70 mmhg eller systolisk BT-fald > 40 mmhg fra udgangsværdi Abdominalt: Bilirubin > 35 μmol/l Renalt: P-creatinin > 180 μmol/l og/eller oliguri (TD < 0,5 ml/kg/time over 2 timer trods adækvat væskebehandling) Koagulationsmæssigt: Trombocytter < 100 x 10 9 /l, APTT > 60, INR > 1,5 Metabolisk: Laktat >2,5 mmol/l.
Sepsis uden organ påvirkning med ukendt fokus Sepsis/svær sepsis/ septisk shock med kendt/ sandsynligt fokus Svær sepsis/ septisk shock med ukendt fokus Jagt fokus, observer pt. uden antibiotika og giv målrettet antibiotisk behandling hvis indikeret, når fokus er fundet. Hvis antibiotisk behandling ikke kan vente, gives antibiotika efter lokal instruks: Ampicillin 1 g x 4 iv + gentamicin 5mg/kg x 1 iv Eller som ved svær sepsis/septisk shock. Husk: 1. dosis gentamicin er altid fuld dosis uafhængig af nyrefunktion Der gives målrettet antibiotisk behandling svarende til fokus. Piperacillin/tazobactam 4 g/0,5 g x 3 iv*. *Ved GFR < 20 ml/min reduceres til 2 gange i døgnet. Meropenem 2 g x 3 iv Skift til målrettet AB så snart du kommer nærmere et fokus og/eller positiv mikrobiologi, gerne inden for 48 timer.
Antibiotika skift fra intravenøs til peroral behandling Det er en klinisk vurdering, hvornår man kan skifte til peroral behandling. Som udgangspunkt skal der være klinisk bedring i tilstanden, temperaturfald, fald i leukocytter og CRP eller i al fald stagnering i CRP-stigningen. Intravenøs behandling Peroral behandling Samlet behandlingsvarighed Benzylpenicillin Amoxicillin (Imadrax) 500 mg x 3 daglig Mindst 7 dage. Cefuroxim (Zinacef) Ciprofloxacin (Ciproxin) Clarithromycin (Klacid) Amoxicillin/clavulansyre (Bioclavid) 1 stk. x 3 daglig Ciprofloxacin (Ciproxin) 500 mg x 2 daglig Roxythromycin (Surlid) 150 mg x 2 daglig Mindst 7 dage Mindst 7 dage. Afhængig af agens. Mindst 7 dage samlet. OBS: En del interaktioner med anden medicin.
Dicloxacillin (Dicillin) Mecillinam (Selexid) Meropenem (Meronem) Metronidazol Dicloxacillin (Dicillin) eller Flucloxacillin (Heracillin) i samme doser Pivmecillinam (Penomax) 400 mg x 3 daglig Skal konfereres med mikrobiolog eller infektionsmediciner. Metronidazol 500 mg x 3 daglig Mindst 7 dage. Mindst 7 dage. Afhængig af agens. OBS: Alkohol bør ikke indtages i indtil 14 dage efter endt behandling. Moxifloxacin (Avelox) Moxifloxacin (Avelox) 400 mg x 1 daglig Mindst 7 dage. Piperacillin/tazobacta m (tazocin) 4 gr/0,5 g Amoxicillin/clavulansyre (Bioclavid) 1 stk. x 3 daglig Mindst 7 dage.
Bloddyrknings fortolkning Bloddyrkningsfund Tolkning Almindeligt fokus Valg af behandling Gram-positive kokker i hobe Stafylokokker Hud, CVK, Flebitis ved venflon, Endocarditis, led, knogle Dicloxacillin Gram-positive diplokokker Gram-positivekokker i kæde Pneumokokker Enterokokker, Gruppe B streptokokker Streptokokker Luftveje, meninges Tarm, Endocarditis Galdeveje, UVI, Sår Erysipelas, endocarditis, absces med relation til tarm, galde- eller luftveje Penicillin (ved endocarditis suppl. med Gentamicin) Gram-negativ stave E. Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Salmonella, Bacteroides fragilis (anaerobe) Urinveje, relation til tarmkanal (galdeveje, absces, peritonitis, gastroenteritis), operationssår Piperacillin/tazob actam (evt. + gentamicin)
Gram-negativ stave, polært bevægelige Gram-negative diplokokker Gram-positiv stave, store Gram-positiv stave, bevægelige Gram-negativ stave, små Gram-negativ stave, skrueformede Pseudomonas sp Urinveje (evt. Sår, nedre luftveje eller iv kateter Piperacillin/tazob actam + gentamicin/ciprof loxacin Meningokokker Meningitis Benzylpenicillin Clostridium sp Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae Pasteurella sp Tarmkanal (galdeveje, peritonitis), gasgangræn Meningitis, endocarditis Luftveje, absces med relation til tarmkanal Bidsår Benzylpenicillin (Piperacillin/ tazobactam v. polymikrobiel ætiologi) Ampicillin + gentamicin Ampicillin Campylobacter sp Gastroenteritis Azitromycin Gærsvampe Candida sp Intravaskulær kateter, peritonitis Fluconazol eller Anidulafungin afh. sværhedsgrad
TOKS Algoritme Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom TOKS-Score 3 2 1 0 1 2 3 Respiration 8 9-11 12-20 21-24 25 Saturation < 85 85 89 90 92 93 Systolisk BT < 70 70-80 81-100 101 200 Puls < 40 40-49 50 90 91-110 Bevidsthed (AVPU) Temperatur i 0 C < 34.0 34,0 35,9 Agiteret Habitual 36,0 37,9 Reagerer kun på tiltale 38,0 38,9 > 200 111-129 Reagerer kun på smerte 39,0 39,9 130 Ingen reaktion 40
Egne Noter: