Osteomyelitis definition Forelæsning 9. semester Sven Erik Nørholt Kæbekirurgisk afdeling Aarhus Universitetshospital Starter som infektion i knoglemarv og Haverske system derefter udbredning til cortex Nedsat mikrocirkulation Klinisk betydning: infektion i knogle Osteomyelitis Kronisk scleroserende osteomyelitis osteomyelitis Infektion af knoglemarv, som medfører pus Ostitis/alveolar ostitis Scleroserende osteomyelitis Kolonisation af mikroorganismer på knoglens overflade Producerer ikke pus Producerer fortykket trabekulær knogle fra endost. 1
Differential diagnoser: Pladecelle carcinom Ewings sarcom Non Hodgin Lymfom Osteosarcom Multiple myelomer Klassifikation Akut osteomyelitis Diffus, suppurativ (klassisk osteomyelit), som regel i UK, pus, sekvestre. Kan overgå til subakut/kronisk Neonatal maxillit Klassifikation Akut osteomyelitis Fokal, suppurativ (fx apikal parodontit, infektion efter ekstraktion) Ætiologi Dentoalveolær infektion Fraktur komplikationer Inkomplet eller insufficient rodbehandling Infektion efter ekstraktion Øget risiko ved nedsat immunforsvar Nu sjælden i udviklede lande Oftest i mandibula, sjælden i maksil Blodforsyning, kortikalknogle Patogenese Invasion af bakterier i medullære kavitet Inflammation og ødem Reduceret blodtilførsel iskæmi Vævsnekrose, sekvesterdannelse Spredning af infektion Forsvarsmekanismer nedsat ( cirkulation ) Symptomer Akut osteomyelitis Intense, dybe smerter Hævelse, evt fisteldannelse Bakterieinducerede kartromboser kan medføre iskæmisk neuropati medførende læbeparæstesi Feber, påvirket almentilstand Oftest påviselig årsag Fisteldannelse 2
Ætiologi Ekstraktion af inficererde eller ikke inficerede tænder Cyster Blodbårne patogene bakterier Røntgen: Normal røntgen Irregulær radiolucent mønster. Udtryk for knoglenekroser og patologisk resorption. Sekvester Involucrum = radiolucent bånd omkring sekvester Diagnostik og behandling: Focusjagt og elimination Fjernelse af nekrotisk væv og biopsi til gram farvning, aerobisk og anaerobisk dyrkning før behandling med antibiotika Behandling: Fjerne focus Antibiotika Ekstern fiksation, hvis der er patologisk fraktur (normalt ikke osteosynteseplader) Drænage og skylning med 1,5% brintoverilte. Hyperbar ilt i refraktære tilfælde. Hyperbar ilt påbegyndes umiddelbart efter vævsoprensning og fortsætter samtidig med antibiotika Bakterier: Aktinomyces Methicillin resistente Staphylococcus aureus Eikenella corrodens 3
Klassifikation Kronisk ostemyelitis Klassifikation Kronisk ostemyelitis Fokal, suppurativ (ex kronisk apikal parodontit med fistel) Fokal, skleroserende Klassifikation Kronisk ostemyelitis Diffus, skleroserende Kronisk skleroserende osteomyelitis Scleroserende intramedullær knogle infektion, som skyldes en Aktinomyces i kombination med E corrodens Disse bakterier forårsager sclerose i knogle. Normal mundhuleflora bliver patogen pga. indgangsport, hvor de etablerer anaerob miljø, via sclerose/fibrose. Invasion af bakterier ind i knoglemarv. Inflammation og ødem i marvrum. Blodkar komprimeres. Iskæmi og nekroser. Normale forsvarsmekanismer fra blod forsvundet bakterier spredes. 4
Indgangsport til knogle: Pulpa Endodontisk terapi Lokal hæmatogen spredning fra parodontale lidelser Symptomer: Persisterende intens smerte Ekspansion af mandibel Hævelse af bløddele Ingen pus/drænage Lokalisation: Mandibel > maxil Mandibel corpus angulus ramus Prædilektion Kvinde:mand 2:1 Radiologiske fund: Diffus radiopacitet Elimination af cortex afgrænsning ved basis Forøget trabekulær knogle densitet Canalis mandibularis synes udvidet Prominent endosal sclerosering uden cortikal knogletab Diagnostik OTP Okklusal rtg CT scanning Knogelmarvsbiopsi 5
Differentialdiagnoser: Paget disease osteomyelitis Fibrøs dysplasi Osteosarcom Diagnostik Ophør med antibiotika og hyperbar iltbehandling 1 uge forud for biopsi. Knoglebiopsi fra knoglemarv. Optimalt: Biopsi til mikrobiologer indenfor 15 min Behandling Antibiotika, hyperbar ilt, dekortikering, resektion af kæbeknogle Antibiotika: Penicillin, ved penicillinallergi doxycyclin. Clindamycin effekt mod Actinomyces, men E corrodens er resistent. Antibiotika 3 MIE penicillin iv. hver 4. time i 1 mdr. herefter 1 MIE penicillin hver iv.4. time i 5 mdr. eller 1 g. penicillin x 4 daglig p.o. Ved resektion kan rekonstruktion foretages i samme seance, eller Efter 6 måneders antibiotika behandling Marx, Oral Pathology 6
Osteomyelitis efter amotio 8 30 årig kvinde 4-89 Henvist fra egen tdl med smerter efter 8. Behandlet for alveolitis. Osteomyelitis efter amotio 8 30 årig kvinde 8-91 Vedvarende smerter 8,7-. Henvises til knoglescintigrafi. 12-89 8- fjernet i GA på Århus KH 9-91 Scintigrafi. Øget opladning højre mandibula Osteomyelitis efter amotio 8 30 årig kvinde 2-93 Resektion af mandibula. Rekonstruktionsskinne. Osteomyelitis efter amotio 8 30 årig kvinde 9-93 Hofteknogle konsolideret. Stadig smerter 5-93 Genopbygning af mandibula med hofteknogle 6-94 Plader fjernet. Smerter. Osteomyelitis efter amotio 8 30 årig kvinde 2-97 Implantat 6-. (senere fjernet pga smerter) Osteomyelitis Klinisk radiologisk variant af kronisk osteomyelit hos unge individer. I forløbet i øvrigt: smertebehandling, antibiotika, antidepressiva, soft laser, bidskinne behandling, plastikkirurgi. Pt førtidspensioneret. Stadig smerter 7
Osteomyelitis med proliferativ periostit Periostitis ossificans Børn Mandibel Infektion fra molar/mælketand Klinik: Hård opdrivning af knogle. Indolent. Ingen pus, fistel eller erytem. Periostal reaktion Periost inducerer ny knogledannelse. Periost ossificerer ikke! Infektions induceret inflammation løfter periost væk fra cortex. RTG: Løgskalstegning Extracortical ny knogle uden på eksisterende intakt cortex Differential diagnoser: Ewings sarcom Parosteal osteosarcom Chondrosarcom Monostotisk fibrøs dysplasi 8
Hvad gøres på Kæbekir. ÅS Behandling: Fjerne agens. +/ antibiotika Periost inducerer knogleremodellering. 3 4 mdr. Biopsi til histopatologer i formalin. Gøre opmærksom på obs. Actinomyces Hvad gøres på Kæbekir. AUH Hvad gøres på Kæbekir. AUH Biopsi til mikrobiologer i tomt sterilt centrifugeglas. Gøre opmærksom på obs. actinomyces Antibiotika 3 MIE penicillin iv. hver 4. time i 1 mdr. (kan være vanskeligt at gennemføre) Herefter 1 MIE penicillin hver iv.4. time i 5 mdr. eller 1 g. penicillin x 4 daglig p.o. Osteoradionekrose/Osteomyelit Hyperbar oxygen Tryktanksbehandling Behandlingsresistent osteomyelitis og osteoradionekrose indikationer for HBO (Undersea and Hyperbaric Medical Society) 28 patienter behandlet med HBO 16 patienter med osteomyelitis. Hos 6 patienter heling af osteomyelitis. (klinik og scintigrafi). Hos 8 klinisk bedring og mindre aktivitet på scinitgrafi Jamil MU, Eckardt A, Franko W., Mund Kiefer Gesichtschir. 2000 Sep 9
Komplikation til fraktur 34 årig kvinde trafikuheld Komplikation til fraktur 34 årig kvinde trafikuheld Åben læsion, komminut fraktur Reoperation pga infektion Påsat pin fixation Rtg postop. Osteosyntese, titanium Efter suturering Præop rtg. Postop. Rtg. 7 ugers pin fixation Okklusion efter skinnefjernelse Osteomyelit efter fraktur 38 årig mand trafikuheld Postop. 2 titaniumplader Plader fjernet, pin fixation Efter 8 ugers pin fixation 5 uger efter fjernelse af pin fixation 7-93 Smerter efter ex 6. Dysæstesi. Henvist til scintigrafi. 7-93 Knoglescintigrafi. Øget opladning v. UK. Der gives antibiotika, 15 behandlinger i tryktank efterfulgt af dekortikering. 8-93 Status efter dekortikering. Kortvarig smertelindring 11-93 3 mdr efter dekortikering. Smerter. 10
6-94 Efter fornyet dekortikering og rodresektion 5,7. Kort effekt. 4-95 4 mdr efter sidste dekortikering. Smerter. Blokade med bupivacain, beh med saroten ingen effekt. 12-94 Ny dekortikering. Kort effekt. Henvisning til scintigrafi. 4-95 Knoglescintigrafi. Øget opladning i venstre UK. 5-95 Dekortikering og rodresektioner. 11-95 Heling efter 6 mdr. Stadig smerter. Pt forsøger akupunktur. 6-98 Seneste dekortikering og ex -7 Osteonekrose af kæberne Bivirkning til bisfosfonatbehandling Knoglemetastaser og myelomatose samt behandling af osteoporose Nedsætter osteoclastfunktion sklerosering Infektion udgår oftest fra dentalt fokus Siden 8-98 har pt været symptomfri! 11
Osteonekrose af kæberne Være opmærksom på medicinsk behandling Osteoporosebehandling Konservativ behandling Lokal renhold med klorhex Antibiotika Kirurgisk behandling på hospital Tak for i dag! 12