Indledning Praktiserende læger fra hele Region Sjælland nød det faglige samvær og lod sig inspirere, da Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget for almen praksis (KE-udvalget) holdt den første Store Praksisdag i de smukke omgivelser på Sørup Herregård den 28. april 2012. Dagen bød på en bred vifte af oplæg og workshops alle med relevans for arbejdet som praktiserende læge. Med denne rapport vil vi gerne udbrede de mange faglige budskaber fra dagen. Dermed kan rapporten understøtte den særlige læringskultur, der er i almen praksis, enten i det enkelte lægehus eller i DGE-grupperne, hvor man kan lade sig inspirere af eller udbygge nogle af de faglige emner fra Store Praksisdag. Den flotte deltagerevaluering viser, at dagen var en stor succes. Samtidig er KE-udvalget blevet bekræftet i, at der både er vilje og stor opbakning til at udvikle samarbejdet mellem almen praksis og Regionen. Store Praksisdag er en rigtig god platform, som både tilgodeser behovet for at tilbyde noget der kan være samlende for almen praksis- og samtidig styrke samarbejdet om kvaliteten i sundhedsvæsenet. KE-udvalget takker alle jer, der medvirkede til at gøre dagen så god og spændende. Vi har allerede nu besluttet at gentage succesen i 2013. Derfor sæt X i kalenderen den 16. marts 2013, hvor vi afholder den næste Store Praksisdag for alle praktiserende læger og alle yngre læger i hoveduddannelse i Region Sjælland. I 2013 er temaet Den ældre medicinske patient. Hvis I har gode ideer til indhold, oplægsholdere eller andet hører vi rigtig gerne fra jer. Forslag kan sendes til projektkontoret KE-projektkontor@regionsjaelland.dk På vegne af Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget for almen praksis. Preben Cramon Næstformand, Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget/Sundhedsfaglig chef i Region Sjælland Helle Iversen Medlem af Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget/Praktiserende læge i Gørlev 2
Indhold Program fra Store Praksisdag 2012...4 Plenumoplæg og sessioner... 5 Social lighed i almen praksis for patient og praksis... 5 Polyfarmaci er der tale om Kemisk krigsførelse, Medicinsk Bouillabaise eller gør vi, som vi skal?... 5 Børn og Unge med ADHD Hvordan skal de følges i almen praksis?... 6 Diabetes og forløbsprogram... 7 Datafangst som kvalitetsudviklingsredskab... 7 Læge- og Patienthåndbogen, til glæde for læge og patient... 8 Utilsigtede hændelser i almen praksis... 8 Shared Care som sparringspartner... 8 Patienterne puster, vi stønner KOL i en nøddeskal... 9 Forebyggelse anno 2012... 9 Uddeling af Poul Brix Initiativpris... 11 3
4
Plenumoplæg og sessioner Rapporten her følger kronologien i Stor Praksisdag, som blev både indledt og afsluttet med en fælles session. Mellem de to fællessessioner bød dagen på i alt 8 worksshops fordelt på to runder en runde om formiddagen og en runde om eftermiddagen samt markedsplads med stande. Efter den sidste fælles session blev Poul Brix` Initiativpris uddelt. Hvordan det gik, kan du læse om sidst i rapporten. Social lighed i almen praksis for patient og praksis Oplæg i plenum Af Peter Vedsted, professor og forskningsleder for forskningsenheden for almen praksis, Aarhus. Med udgangspunkt i et større forskningsarbejde om sociale forholds betydning for prognosen for kronikere blev der vist, hvordan social position har betydning for: Sygdomsforekomst, behov for indsats og i øvrigt giver en social gradient i sygdomsbyrden. Social gradient kommer til udtryk ved, at sundheden øges med stigende uddannelse og indkomst. Omvendt er der en særlig sygdomsbyrde for socialt udsatte, hvor sygdom er både årsag til og resultat af social udsathed. De socialt sårbare patienter har komplekse forløb og profitere mindre af vores indsats i almen praksis. Fra salen kom der forskellige bud på, hvordan man rundt omkring i lægehusene arbejder med at fange de sårbare patienter, som ofte er solidt repræsenteret blandt de udeblevne patienter. Datafangst som redskab til nemt at spotte patienterne og alternativer til traditionelle konsultationer var nogle af budene. Med forskningsarbejdet viste Peter Vedsted også, at læger med en tung social population skal arbejde mere for at opnå samme sundhedsmæssige gevinster i forhold til kollegaer med en mindre tung social population samt måske mere overraskende at disse læger også skal arbejde mere for at opnå samme indtjening. Oplægget sluttede af med et spørgsmål til forhandlingsparterne Mon man kan lave et indeks, der summerer den sociale position i en praksispopulation, så man i højere grad flytter fokus på at nedbringe sygdomsbyrden for socialt udsatte! Polyfarmaci er der tale om Kemisk krigsførelse, Medicinsk Bouillabaise eller gør vi, som vi skal? Af Jens-Ulrik Rosholm, overlæge i Geriatri på Odense Universitetshospital/Lektor ved Syddansk Universitet, Kirsten Schæfer regional lægemiddelkonsulent. Sessionsleder Berit Enggaard Kaae, praktiserende læge og efteruddannelsesvejleder. Jens-Ulrik Rosholms hovedbudskab var, at vi skal huske at undre os. Alle fordele ved medicinering er ledsaget af potentiel skade. Vi skal altid huske, at spørge os selv om patientens tilstand kan skyldes et eller flere lægemidler vedkommende tager. Det er vigtigt at erindre, at de fleste lægemidler er afprøvet på unge, men udskrives til ældre, og vi derfor ikke kender det fulde omfang af virkninger/bivirkninger. Når vi skal vælge ud fra guidelines, skal vi tænke på, at patienten og 5
ikke lidelsen skal være mål for behandlingen. Ældre tåler generelt lægemidler dårligt på grund af nedsat organfunktion og hvad deraf følger. 10 % af akutte medicinske indlæggelser kan tilskrives medicin. Folk dør på sygehuse pga. medicin (3,1%). Ældre falder pga. medicin. Der er fejl i mange recepter - også alvorlige (overdosering osv). Der foregår lige så vel over- som under- og fejlbehandling med lægemidler. Det er en lægelig kerneydelse at gennemgå medicinlisten kritisk og tage handling! Ved gennemgang af medicinlister kan Institut for Rationel Farmakoterapi`s (IRF) rød-gul-grøn liste eller START-STOP listen bruges som inspiration. Klassiske fejlområder er NSAID, digoxin, benzodiazepiner, psykofarmaka, antihypertensiva, kaleorid, cipramil, lithium og ak-behandling. Generelt mangler eventuelt seponeringsdatoer hyppigt. Jens-Ulrik gennemgik 5 trin til gennemgang af medicinlister. Kirsten Schæfer fortalte om Regionens arbejde med Polyfarmaci defineret som samtidig behandling med 6 eller flere receptpligtige lægemidler. Dette gælder for 13 % af Danmarks befolkning. Potentielle årsager til den megen medicin er: Konkurrerende guidelines, manglende erfaring med seponering og prioritering af behandling, manglende overblik over patientens medicin (PEM, FMK, journal), det er svært og tager tid, samt hvem har ansvaret? Risikoen for bivirkninger, interaktioner, UTH og indlæggelser stiger med antallet af præparater Kirsten fortalte også om de økonomiske aspekter. 13 % af Danmarks befolkning (polyfarmacipatienterne) tegner sig for 58 % af de samlede udgifter til medicin. Fik disse patienter reduceret deres medicinforbrug med et lægemiddel, ville man kunne spare 1,2 mia. kr årligt i DK. Kirsten spurgte om dette var realistisk? I Region Sjælland arbejdes der med Polyfarmaci ved bl.a. at tilbyde løbende feedback til lægerne, med rapporter, samt Medicingennemgangsprojekt (tilbud til læger). Der arbejdes desuden i regionen på at få ansat en Klinisk Farmakolog.. pen sluttede af med, at to patienters medicinlister blev gennemgået. Jens-Ulrik Rosholms Kirsten Schæfers powerpoints her Børn og Unge med ADHD Hvordan skal de følges i almen praksis? Af Søren Krue, speciallæge i pædiatri, børnepsykiatrisk ambulatorium, Region Sjælland. Sessionsleder: Poul Erik Holst, praktiserende læge og kvalitetsudviklingskonsulentr. Overlæge Søren Kruse fortalte om det stigende antal børn og unge, der går i ADHD ambulatoriet i Holbæk. Det tal nærmer sig 500, og det er steget voldsomt de seneste år. Han viste en illustrativ video med et uroligt og letafledeligt barn. Søren Kruse redegjorde for den grundige udredning, der foregår, inden der eventuelt ordineres medicin. Det er tanken, at almen praksis efter aftale kan overtage at følge visse børn, der er i medicinsk behandling efter 4 år i ADHD- ambulatoriet, hvis de er stabile. Vi talte også om samarbejdet med kommunen, som skal støtte børnene pædagogisk i skolen eventuelt med specialundervisning mv. Medicin kan ikke stå alene. Alternative behandlingsformer 6
f.eks. diæt blev også omtalt. Om diæter som behandling af ADHD, sagde Søren Krue, "Ja, en hvilken som helst diæt nok ville gavne barnet". Fremover bliver der øget samarbejde omkring disse børn mellem ADHD- klinikken, kommunen og almen praksis. Diabetes og forløbsprogram Af Susanne Rygner, Praktiserende læge og Britta Monrad, Ældrechef i Roskilde Kommune. Sessionsleder Jens Damsgaard, praktiserende læge. Susanne Rygner fortalte om baggrund, udviklingsarbejdet og foreløbige effekter af forløbsprogrammet for diabetes. Der har deltaget repræsentanter fra alle kommuner i Regionen og to praktiserende læger samt overlæger fra diabetesafdelingerne i arbejdsgruppen, der har stået for udviklingsarbejdet. Arbejdsgruppen afsluttede deres rapport med en række anbefalinger til forbedret kommunikation og samarbejde. Susanne Rygner havde umiddelbart før Store Praksisdag haft kontakt med diabetesafdelingen i Køge. Ventetiden er efter forløbsprogrammets udgivelse faldet fra 12 til 2 måneder og der er indført mulighed for akut rådgivning til de praktiserende læger og en række andre ændringer med slående effekt. Susanne Rygner kunne også berette om nedsættelse af lokale grupper om diabetescentrene med praktiserende læger og repræsentanter fra kommunerne. Jens Damsgaard fremlagde kort hovedresultaterne fra Journalauditprojektet omkring 2 diabetesambulatorier. Ideerne herfra mangler endnu at blive hørt og brugt. Fungerende ældrechef i Roskilde Kommune Britta Monrad fremlagde deres projekt med opgradering af personalegruppen i henseende til diabetesomsorg. Diskussionen var positiv og opklarende. Der var flere kommunale repræsentanter til stede. Der blev efterlyst mere viden om det forebyggende kommunale område. Datafangst som kvalitetsudviklingsredskab Underviser: Berit Lassen, praktiserende læge og lægelig udviklings- og implementeringskonsulent i DAK-E. Sessionsleder: Helge Madsen, praktiserende læge. DAK-E`s hjemmeside www.dak-e.dk var udgangspunktet for sessionen. Et par rapporter på demo modellen blev gennemgået, og det blev vist, hvordan man kan jonglere mellem de forskellige kvalitetsparametre. Hermed kan man finde indsatsområder (f.eks. patienter som ikke er blevet kontrolleret, patienter som burde være - men ikke er relevant medicinsk behandling, patienter som ikke har nået optimale behandlingsmål). Kliniksammenligning og patienters mulighed for at finde egne data blev gennemgået. Hovedfokus på workshoppen var arbejdet med data og dilemmaer. 7
Læge- og Patienthåndbogen, til glæde for læge og patient Underviser: Finn Klamer, lægelig udviklingsrådgiver i Sundhed.dk. Sessionsleder: Helge Madsen, praktiserende læge. De elektroniske opslagsværker er udviklet af Lægeforeningen, Danske Regioner og de 5 regioner i fællesskab. Alle artikler i opslagsværkerne er bearbejdet af danske sundhedspersoner og alle er redigeret af en praktiserende læge. Opslagsværkerne som indeholder omkring 3.000 sundhedsfaglige artikler og 2.000 medicinske illustrationer kan findes via www.sundhed.dk eller ved søgning på http://laegehaandbogen.dk/ og http://patienthaandbogen.dk/ Dette blev demonstreret, og det blev vist, hvor let man fra praksisjournalen via diagnosekodning kan hoppe lige over i Lægehåndbogen. Her kan man ved et grønt ikon springe til Patienthåndbogen (og tilbage igen ved et blåt ikon). Mangfoldigheden blev demonstreret ved fund af artikler, illustrationer, animationer og ved efterfølgende arbejde i mindre grupper kunne workshopdeltagerne selv prøve kræfter med værkerne. Står man på en artikel kan man via et ikon sende besked (f.eks. om forslag til ændringer) til redaktionen. Utilsigtede hændelser i almen praksis Underviser: Torben Hellebek, praktiserende læge og medlem af DSAM`s UTH-udvalg og Dan Brun Petersen, risikomanager, Region Sjælland. Sessionsleder: Pia Koefoed, praktiserende læge. I workshoppen blev der sat fokus på, hvad der forstås ved en utilsigtet hændelse, og hvordan vi konkret kan arbejde med det i almen praksis. Læringselementet frem for kontrolelementet blev fremhævet. Den enkelte praksis kan få et stort udbytte af, via en årsagsanalyse, at arbejde med utilsigtede hændelser i dagligdagen som en metode til at strukturere og organisere arbejdet mere optimalt. Det blev understreget, at utilsigtede hændelser og patientklager er to forskellige ting, og at de behandles i hvert sit system. Visse utilsigtede hændelser er blevet obligatoriske at rapportere i almen praksis, og rapporteringssystemet blev gennemgået. Patientsikkerhedsenheden blev præsenteret, og Dan Brun Petersen fortalte, hvad enheden arbejder med, fremlagde statistik for området og fortalte, hvad enheden kan byde ind med i forhold til almen praksis. Shared Care som sparringspartner 8
Underviser: Ulf Søgarard, ledende overlæge og Jan Stenberg overlæge Psykiatrien Region Sjælland. Sessionsleder: Johan Reventlow, praktiserende læge. Overlæge Ulf Søgaard fortalte om det kommende shared care projekt i Region Sjælland, hvor der bliver mulighed for at få vejledning og assistance af en specialuddannet psykiatrisk sygeplejerske, til samtale og behandling i almen praksis. Der vil her være en psykiater, der er ansvarlig og ressourceperson for projektet. Der var flere praktiserende læger tilstede, som havde deltaget i det forrige projekt, og som straks ønskede at melde sig til deltagelse i det nye projekt. Overlæge Jan Stenberg fortalte om Liaisonklinikken, og hvad den kan tilbyde i forhold til patienter med funktionelle lidelser i Region Sjælland. Jan Stenberg fortalte også om Klinik for Selvmordsforebyggelse, som kan give ambulant opfølgningstilbud til ikke psykisk syge og lettere psykisk syge voksne, som har forsøgt selvmord eller har selvmordstanker. Patienterne puster, vi stønner KOL i en nøddeskal Underviser: Ulrich Søes-Pedersen, overlæge i lungemedicin i Roskilde og Jette Elbrønd, praktiserende læge. Sessionsleder: Eva Bonde Jacobsen, praktiserende læge. pen have tre dele: Først blev der givet tips til opsporing af KOL, hvor det blev diskuteret om en udspørgen til rygestatus og tilbud om lungefunktionsundersøgelse til rygerne var en indgangsvinkel. Desuden blev det via DAK-e s hjemmeside www.dak-e.dk demonstreret, hvordan man ved hjælp af datafangst kan fange de KOL patienter, der ikke kommer til kontrol, ved f.eks at søge på koderne for inhalationsmedicin. Efterfølgende blev udførelsen af spirometri i praksis gennemgået med cases, der illustrerede typiske eksempler og faldgruber. Her var mange helt konkrete tips til tolkning af spirometrierne, så deltagerne kunne få et overblik over, hvad de skal se efter på kurverne. Til sidst blev forløbsprogrammet for KOL http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/kronikerportal/projekterforloebsprogrammer/documents/forl%c3%b8bsprogram%20for%20kol%20%28pdf%29.pdf introduceret, og der blev med patientcases illustreret, hvilke typer af patienter der skal behandles i praksis hhv. henvises til sekundærsektoren. De omtrent 40 fremmødte deltagere deltog aktivt i workshoppen med refleksion og diskussion ved bordene og plenum diskussion. Forebyggelse anno 2012 9
Oplæg i plenum Af Professor Torben Jørgensen, Forskningscenter for sundhed og forbyggelse. Med udgangspunkt i det nyligt publicerede position paper fra European Society of Cardiology, hvor professor Torben Jørgensen har været chairman for skrivegruppen, fik de alment praktiserende læger i oplægget en gennemgang af, hvor der er evidens for at sætte ind med forebyggelse. Endvidere var der oplæg til en (politisk) diskussion af både de individuelle tiltag som kan komme i spil, såvel som stillingtagen til de langt mere potente strukturelle tiltag som der skal til, hvis man for alvor ønsker at ændre på social ulighed i sundhed. Se powerpoints her. Som afslutning på sessionen var der en kort debat med deltagelse af viceregionsrådsformand Jens Stenbæk Ordstyrer Niels Ulrich Holm. 10
Uddeling af Poul Brix Initiativpris Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget har stiftet en pris, der er en anerkendelse og en pose uddannelsespenge til en praksislæge, som er gået forrest i arbejdet med at kvalitetsudvikle på tværs af kommunegrænser. Første prismodtager blev Helge Madsen fra Korsør Lægecenter. Det var første gang Poul Brix Initiativpris blev uddelt. Praktiserende læge Helge Madsen, Korsør Lægecenter, fik prisen for sit synlige og engagerede arbejde for alle yngre læger under uddannelse i Region Sjælland. I indstillingen hed det blandt andet, at han er altid saglig, om end provokerende konstaterende i sin form. Han har fokus på udvikling af talenter i alle aldre, visionær og praktisk. Helge Madsen selv anede ikke, at han skulle have prisen, men han var stolt og glad. - I dagligdagen er vi praktiserende læger langt fra hinanden fysisk. Derfor er det særlig nødvendigt, at vi i en ånd af gensidig tillid og i fællesskab udvikler tiltag og projekter, der kan gøre os alle endnu dygtigere og sikre kvaliteten i regionen, mener Helge Madsen. Prisen blev uddelt på den anden regionspremiere: Store Praksisdag på Sørup Herregård ved Ringsted. En dag, som prismodtager Helge Madsen, kan tage æren for blev en realitet. Han troppede ganske enkelt op i regionshuset i Sorø en dag og sagde Godmorgen. Jeg har en idé. Vi skal have en Store Praksisdag i Region Sjælland. En undervisningsdag som kan samle os, unge som gamle fra Gedser til Rørvig. Og sådan blev det. Praktiserende læge Helle Iversen, Gørlev, var med til at arrangere dagen, der bød på faglige oplæg, debat og erfaringsudveksling. - Store Praksisdag er en fælles efteruddannelses- og udviklingsdag, som skal inspirere og ruste praktiserende læger til i hverdagen at arbejde med og sammen om det fælles aftalegrundlag, forklarer Helle Iversen, der er medlem af Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget, Region Sjælland. Store Praksisdag blev så stor en succes, at sundhedsfaglig chef i Region Sjælland, Preben Cramon, satser på en gentagelse i 2013. - Almen praksis blomstrer i Region Sjælland. Det er dagen her et bevis på. Jeg er sikker, vi gentager succesen til næste år, siger Preben Cramon. Lidt om prisen Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget i Region Sjælland har som noget nyt oprettet en Initiativpris. Den blev uddelt for første gang i weekenden på Store Praksisdag 2012. Initiativprisen er navngivet efter Poul Brix Jensen (1942 2007). Poul Brix Jensen var nationalt en pioner i arbejdet med kvalitetsudvikling og tidligere praktiserende læge i Nakskov og direktør i Dansk Selskab for Almen Medicin. Initiativprisen er en anerkendelse til én eller flere personer fra almen praksis, som har gjort en særlig indsats for at engagere, inspirere og mobilisere læger og praksispersonale i Region Sjælland. Prisen er på 15.000 kr. og kan bruges til konferencedeltagelse eller efteruddannelse til den enkelte prisvinder eller den enkelte prisvinders lægepraksis. 11
Blå Bog Helge Madsen er PLA-medlem af styregruppe og fagudvalg i Klinikpersonalets uddannelsesfond og har tidligere været efteruddannelsesvejleder og uddannelseskonsulent i lægeforeningen. Helge er i dag PUK`er og engageret i arbejdet med Lægehåndbogen. 12