Til Nationalt Forum Dato: 24. marts 2015 Læringsenheden Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl 10 13. Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Mødedeltagere Annemarie Hellebek, Enhedschef, Region Hovedstaden Anni Pilgaard for Dorte Steenberg, Dansk Sygeplejeråd Beth Lilja, direktør, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Jesper Luthman, Brancheforeningen for Privathospitaler Heidi Aagard for Hans Peder Graversen, Region Midtjylland Marianne Rex Sørensen for Jette Dam-Hansen, Lægeforeningen Lena Graversen, chef Patientombuddets Læringsenhed Martin E. Bommersholdt, Patientombuddets læringsenhed Niels Jensen, Psoriasisforeningens Forskningsfond, Danske Patienter Steffen Egesborg Hansen, Patientombuddet Tove Lehmann, Danske Handicaporganisationer Troels Busk Hoff, Danske Regioner Trine Petersen, Danske Regioner Ekstra Susanne Richter, Dansk Sygeplejeråd Afbud Anna Louise Stevnhøj, IKAS Hanne Rasmussen, Sundhedsstyrelsen Henrik G. Jensen, Sundhedsstyrelsen Karen-Inger Bast, Patienterstatningen Louise Dybdahl for Christian Harsløf, Kommunernes Landsforening Marlene W. Würgler, Danske Regioner Ulla Rosenkvist, FOA Katrine Tilma, Bedre Psykiatri, Danske Patienter Patientombuddet Finsensvej 15 2000 Frederiksberg Telefon 72 28 66 00 Telefax 72 28 66 01 E-mail: pob@patientombuddet.dk Internet: www.patientombuddet.dk CVR 33 04 30 66
Dagsorden 1. Godkendelse af dagsordenen 2. Godkendelse af referat. 3. Kommissorium Nationalt Forum og Fagligt Forum 4. Evaluering af læringsaktiviteter a. Temarapport om insulin b. Temarapport om observation af patienter på sygehuse. 5. Kommende læringsaktiviteter a. Projektoplæg for temarapport om selvmord i psykiatrien. b. Projektoplæg for fælles temarapport om psykiatriske patienter med somatisk sygdom. 6. Gensidig orientering a. Oplæg om FMK i Region Midt 7. Dato for næste møde og eventuelt. Punkt 1. Godkendelse af dagsordenen Dagsordenen blev godkendt Punkt 2. Godkendelse af referat Referatet blev godkendt med følgende rettelser: Annemarie Hellebek og Tove Lehmann havde meldt afbud til mødet 2. oktober 2014. Punkt 3. Kommissorium I DPSD serviceeftersynet blev det foreslået, at Nationalt Forum skulle revitaliseres og herved få opgaver af mere faglig karakter. Der blev på mødet i Nationalt Forum i oktober 2014 besluttet, at re-vitaliseringen skulle ske, dels ved en justering af sammensætningen og opgaverne for Nationalt Forum, og dels ved etablering af et nyt Fagligt Forum. Udkast til kommissorierne blev fremsendt inden mødet. Kommissorium for Nationalt Forum Udkast til kommissoriet blev drøftet. Der var generelt opbakning til udkastet, hvoraf det blandt andet fremgår, at Nationalt Forum skal bistå Patientombuddet med koordinering mellem det lokale, regionale og nationale niveau, samt bistå med evaluering af Patientombuddets udmeldinger. Side 2
Danske Regioner havde ønske om, at alle regioner skal være fast repræsenteret i Nationalt Forum. Eftersom alle regioner er repræsenteret i Fagligt Forum, bliver den nuværende regionale repræsentation bibeholdt i Nationalt Forum med to regionale repræsentanter og en repræsentant for Danske Regioner. Beslutning Nationalt Forum skal fortsat virke som debat og udviklingsforum for POB s arbejde med patientsikkerhed. Det blev drøftet, hvordan sammenhængen til industrien og medikoområdet bliver sikret. Det blev præciseret, at Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen samarbejder om at viderebringe information om læringsaktiviteter. Det var på mødet ønske om, at det skal fremgå tydeligere af kommissoriet, at der skal deltage repræsentanter på ledelsesniveau fra det nationale niveau. Dette er rettet i kommissoriet. Der var forslag om mere åbenhed og gennemsigtighed i dagsordenen for de regioner og kommuner, der ikke er repræsenteret i Nationalt Forum. Dette kunne ske ved at publicere dagsordener og referater på hjemmesiden. Der var ønske om, at dagsorden til møder i Nationalt Forum og Fagligt Forum bliver udsendt 14 dage før mødet i stedet for de nuværende 10 dage. Patientombuddet havde på mødet konkluderet, at regionerne fortsat skulle være repræsenteret med to repræsentanter. Regionerne har i kommentarer til referatet udtrykt ønske om, at alle fem regioner bliver repræsenteret i Nationalt Forum. Det er herefter besluttet, at alle fem regioner skal være repræsenteret. Kommissoriet er tilrettet, og der er sendt udpegningsbreve til de tre regioner, som ikke tidligere har været repræsenteret i Nationalt Forum. Det blev besluttet at dagsordener fremover bliver udsendt 14 dage før møderne. Dagsordener og referater bliver publiceret på hjemmesiden. Kommissorium for Fagligt Forum Udkast til kommissoriet blev drøftet. Der var generelt opbakning til udkastet. Der var et bredt ønske om, at en praktiserende speciallæge, en alment praktiserende læge, en patientrepræsentant udpeget af Danske Patienter, en patientrepræsentant udpeget af Danske Handicaporganisationer, og en repræsentant for Brancheforeningen for Privathospitaler bliver repræsenteret i Fagligt Forum. Beslutning: For at sikre specialistviden på møderne blev det besluttet, at det skal fremgå af kommissoriet, at der kan inviteres specialister ad. hoc. til møderne, afhængig af de emner der bliver behandlet. Det er vigtigt, at det er personer, der sidder tæt på det kommunale og regionale patientsikkerhedsarbejde, som bliver udpeget til det nye forum. Side 3
Der var opbakning til kommissoriet med disse forslag til ekstra repræsentanter. Patientombuddet udsender udpegningsbreve til Fagligt Forum i løbet af nogle uger. Første møde bliver før sommerferien. Patientombuddet vil bede DSAM om at udpege en alment praktiserende læge, og vi vil kontakte Lægeforeningen med henblik på at få udpeget en praktiserende speciallæge. Der var forslag om, at kommissoriet og arbejdet i Fagligt Forum bliver evalueret af Fagligt Forum efter 1½ år, og efterfølgende drøftet på mødet i Nationalt Forum. Beslutning Fagligt Forum drøfter kommissoriet efter 1½ år, efterfølgende skal evalueringen drøftes i Nationalt Forum. Referaterne fra Fagligt Forum sendes til Nationalt Forum og omvendt Punkt 4. Evaluering af læringsaktiviteter På mødet i oktober blev det besluttet, at Nationalt Forum fremover får tilsendt temarapporter med henblik på at drøfte/evaluere dem. Patientombuddet bad i den forbindelse om en tilbagemelding på, om der lokalt er sket opfølgning, eller om der er planer for videre arbejde med temarapporten om observation af patienter på sygehuse og temarapporten om behandling med insulin. Rapporterne udkom i december 2014, så det er for tidligt at konkludere noget endeligt om anvendelsen af rapporterne. Temarapport om insulin Temarapporten om behandling med insulin er skrevet i samarbejde med Danmarks Apotekerforening, Diabetesforeningen, Sundhedsstyrelsen samt medlemmer af Patientombuddets Rådgivende udvalg for medicinområdet. Danske Regioner har modtaget forskellige tilbagemeldinger på temarapporten fra regionerne. De fleste regioner har videresendt temarapporten til den regionale lægemiddelkomite. En region har indført undervisning i insulinhåndtering ved personaleintroduktionen, et sygehus har indført telefonopkald til patienter i insulinbehandling for at forebygge fejlbehandling. En region har for tiden valgt i stedet at sætte fokus på risikomedicin, herunder AK-behandling hvor der opleves flere problemer. En region har ikke sat konkrete initiativer i gang på baggrund af rapporten. Men prioriterer indsatser om risikomedicin og overgangshændelser mellem praksis og kommuner. Det blev aftalt, at det fremover skal fremgå af rapporterne, hvor mange hændelser der stammer fra patienter og pårørende. Disse hændelser kan bidrage med nye oplysninger. Side 4
Det blev påpeget, at lægemiddelindustrien kunne være inddraget mere, således at de kan bruge resultaterne i deres arbejde med patientsikkerhed. Det blev nævnt, at rapporten var nyttig for hjemmesygeplejen i forhold til opmærksomhed på kompetencer i forbindelse med medicinering. Alt i alt blev rapporten vurderet til at være god og relevant. Temarapport om observation af patienter på sygehuse. Der var enighed om, at metoden med at inddrage sundhedsvæsenet i rapporterne er en god måde at arbejde med temarapporter på. Det giver mere engagement hos sundhedspersonalet og større interesse for arbejdet og rapporten generelt. Generelt om temarapporter Det blev diskuteret, om andre læringsaktiviteter kunne erstatte temarapporterne. Der var opbakning til at prøve andre læringsaktiviteter, gerne rapporter med konkrete anbefalinger rettet mod ledelsesniveauet frem for opmærksomhedspunkter for personalet. Danske Regioner foreslog, at temarapporter publiceres på VIS.dk. Patientombuddet undersøger sammen med Danske Regioner muligheden for publicering på VIS.dk til næste møde. En region har i en kommentar til referatet givet udtryk for, at ViS.dk ikke er et hyppigt anvendt informationsværktøj på hospitalerne. Punkt 5. Kommende læringsaktiviteter Nationalt Forum har i oktober 2014 anbefalet Patientombuddet at sætte fokus på problemstillinger på psykiatriområdet. Vi vil udarbejde to projektbeskrivelser. - Vi præsenterede mundtligt projekt for temarapport om selvmord i psykiatrien. - Vi præsenterede mundtligt projekt for en temarapport om psykiatriske patienter med somatisk sygdom. Heri påtænkes inddraget viden fra regioner og kommuner og fra klagesager og erstatningsager i Patientombuddet. Projektoplæg for temarapport om selvmord og selvmordsforsøg. Patientombuddet har indledt et samarbejde med to Ph.d. studerende, der laver projekter om psykiatrihændelser. Temarapporten kunne blive en opfølgning på temarapporten om Selvmord og selvmordsforsøg under indlæggelse, som Sundhedsstyrelsen udsendte i 2006. Temarapporten omhandlede selvmord og selvmordsforsøg under indlæggelse på såvel somatiske som psykiatriske afdelinger. Side 5
Rapporten satte fokus på den fysiske indretning, samarbejde med pårørende, og procedurer til vurdering af selvmordsrisiko, regler for udgang med videre. Det blev diskuteret om temaet selvmord kan reformuleres til selvmord og selvmordsforsøg i et bredere perspektiv, der også har fokus på selvmord ved ambulant psykiatrisk behandling frem for alene patienter, som er indlagt. Det blev besluttet, at Patientombuddet laver en temarapport om selvmord og selvmordsforsøg med et sådant bredt sigte. Patientombuddet indkalder til møde om fokus til rapporten. Projektoplæg for fælles temarapport om psykiatriske patienter med somatisk sygdom. Rapporten påtænkes som en fællesrapport med inddragelse af sundhedsvæsenet og Patientombuddets Klagecenter og Erstatningscenter. Det blev stillet spørgsmålstegn ved, om det er aktuelt at lave en temarapport om psykiatriske patienter med somatiske sygdomme, når Dansk Selskab for Patientsikkerhed samtidig gennemfører projekt Sikker Psykiatri i regionalt regi. Patientombuddet vil indkalde de relevante parter til en drøftelse af projektet. Punkt 6. Gensidig orientering Region Midt holdt et oplæg om fokuseret rapportering i forbindelse med Det Fælles Medicin Kort (FMK). Konklusionen var, at fokuseret rapportering er en effektiv metode til at belyse en uklar problemstilling på. Projektet gjorde det efterfølgende let at lave en fokuseret og hurtig indsats i regionen. Præsentationen er vedhæftet referatet. Resten af punktet blev udskudt til næste møde. Punkt 7. Næste møde og eventuelt Dato for næste møder: Tirsdag den 29. september 2015 kl. 10-13 i POB (ny dato). Tirsdag den 23. februar 2016 kl. 10-13 i POB. Eventuelt. Forslag om at Danske Regioner præsenterer VIS.dk på næste møde. Martin E. Bommersholdt Side 6
referent Side 7