Nationale Forum, Patientombuddet
|
|
- Hanna Bech
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Nationale Forum, Patientombuddet Referat af 2. møde i Nationalt Forum den 10. september 2012 kl Mødedeltagere: Anna Louise Stevnhøj, IKAS Connie Ziegler, Danske Patienter Dorte Steenberg, Dansk Sygepleje Råd Hanne Jensen, Brancheforeningen for Privathospitaler Hans Peder Graversen, Region Midtjylland Jette Dam-Hansen, Lægeforeningen Annemarie Hellebek, Region Hovedstadens Enhed for Patientsikkerhed (for Christian Worm) Lena Graversen, Sundhedsstyrelsen Lotte Fonnesbæk, Dansk Selskab for Patientsikkerhed (for Beth Lilja) Birgitte Bidstrup, Danske Regioner (for Malene Würgler) Martin E. Bommersholdt, Patientombuddet Mia Fruergaard, Gladsaxe Kommune Peter Bak Mortensen, Patientombuddet Steffen Egesborg Hansen, Patientombuddet Thilde Lydiksen, Kommunernes Landsforening Pia Knudsen, Patientombuddet Afbud: Anne Mette Dons, Sundhedsstyrelsen Bente Larsen, Sønderborg Kommune Beth Lilja; Dansk Selskab for Patientsikkerhed Christian Worm, Region Hovedstaden Henrik G. Jensen, Sundhedsstyrelsen Jørgen Hansen, Patientombuddet Karen-Inger Bast, Patientforsikringen Mads Hyldgaard, Danske Patienter Malene W. Würgler, Danske regioner Ulla Rosenkvist, FOA
2 Dagsorden 1. Godkendelse af dagsordenen 2. Status for Patientombuddets virksomhed a. Status over dialogordningen b. Status over læringsaktiviteter 3. Status for Handlingsplan Orienterende drøftelse vedr. brug af WHO klassifikationer på tværs af datakilder 5. Drøftelse af indsatsområder og fokusområder for 2013, herunder forslag fra mødedeltagerne om indsats- og fokusområder i Dato for næste møde. 7. Eventuelt. AD 1 Godkendelse af dagsordenen Dagsordenen blev godkendt. Referat af møde 30. januar 2012 blev godkendt. AD 2 Status for Patientombuddets virksomhed Steffen Egesborg Hansen SEH orienterede om udviklingen på de væsentligste ændringer i klagelovgivningen fra Der er taget godt imod muligheden for at vælge at rette sin klage mod behandlingen som sådan i stedet for mod en konkret sundhedsperson. I 2012 udgør disse klager ca. 40 pct. af alle behandlingsklager mod ca. 60 pct. som rettes mod en bestemt sundhedsperson. Det er en stigning fra 2011, hvor det tilsvarende forhold var 30/70. Vi forventer, at forholdet vil udlignes yderligere fremover. Denne udvikling underbygger, at mange klager har sit udspring i, at en patient ønsker at en forkert behandling ikke skal gentages for andre patienter. AD 2a Hans Peder Graversen (HPG) nævnte i den forbindelse, at en stor del af klagerne bunder i, at personalet bevidst bryder gældende regler/retningslinjer. Vigtigheden af, at retningslinjeren bliver gjort til et arbejdsgrundlag og en del af kulturen, blev understreget af flere. Status over dialogordningen SEH orienterede om, at op mod en 1/5 af de personer, der har klaget over behandling, regionalt, har valgt dialogmuligheden % af disse valgte efterfølgende at stoppe deres klagesag. Hovedparten af disse patienter har oplyst, at de har fået den forklaring eller rettet den misforståelse, som lå til grund for klagen. Mange trækker deres klage, fordi de får bekræftet, at personalet har taget ved lære og f.eks. har ændret retningslinjer eller procedurer. I mere end 100 tilfælde har det, at patienten har fået en undskyldning været årsag til at klagen blev trukket og ikke efterfølgende skulle
3 skriftligt behandles. SEH: Der er lavet en ny pjece, klageskemaerne er forbedret og udbygget og vejledningen på hjemmesiden er blevet mere informativ og lettere tilgængelig. Vigtighed af, at sproget er forståeligt for patienten, blev pointeret af flere. SEH meddelte, at der var søgt penge til at lave en film til patienten om dialogordningen. Dette initiativ blev rost af gruppen. Erfaringer med, hvem der deltager i dialogmøderne (afdelingsledelsen, de involverede sundhedspersoner) blev udvekslet. Jette Dam-Hansen (JDH) efterspurgte en ensrettet model for dialogmøderne på praksisområdet. Det blev oplyst, at det netop var hensigten med lovgivningen, at der ikke skulle lægges faste modeller for dialogen. Fordi ingen kender den rigtige metode. Derfor er det lagt ud til beslutning hos de ansvarlige for dialogen at afvikle den under de former, de finder bedst. Hensigten er så, at de gode erfaringer skal udbredes blandt andet gennem Patientombuddets årsberetning. Birgitte Bidstrup (BB) nævnte, at man i Danske Regioner også arbejder med erfaringsudveksling osv. på dette område. Annemarie Hellebek (AH) fortalte, at de havde undersøgt læringen efter dialog. Resultatet i den konkrete afdeling var god, men det var svært at få spredt læringen ud. AD 2b. Status over læringsaktiviteter Martin Bommersholt (MB) oplyste, at Patientombuddets læringsenhed nu er oppe på 16 samarbejdsprojekter/partnerskaber. Der er udgivet følgende publikationer og afholdt følgende præsentationer: AD3 Status for Handlingsplan 2012 To nyhedsbreve Temarapport om dysfagi Tre OBS Orienteringsbrev om genoplivning i kommunerne Beslutningsoplæg til Danske Regioner omkring farvekoder på ID armbånd Temadag for kommunale sagsbehandlere Vidensplatformen / ekstranettet publiceres i Platformen er et samarbejdsredskab for sagsbehandlere i Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Der kan udveksles erfaringer i form af handleplaner, publikationer samt gode og dårlige erfaringer. Der bliver FAQ om
4 patientsikkerhed, WIKI etc. Vidensplatformen bliver den nye startside, som DPSD sagsbehandlere skal anvende, for at få adgang til sagsbehandlermodulet i DPSD. Platformen har været drøftet i Driftsgruppen, og den bliver afprøvet på forsøgspersoner fra regioner og kommuner inden lanceringen. Det er et redskab, POB stiller til rådighed, men det skal i vidt omfang fødes af brugerne. Platformen vil blive evalueret efter nogen tid. En interessentundersøgelse blandt risikomanagers i regioner og kommuner vil blive gennemført i efteråret, med det formål at afdække relevansen af Patientombuddets aktiviteter. Patient- og pårørenderapporter: Der er ikke tilstrækkelig og fyldestgørende datagrundlag til endnu at lave en evalueringsrapport om rapporteringsgrundlaget. HPG nævnte i den forbindelse, at der bliver klaget over, at det tager for lang tid til at rapportere. MB antog, at det handler om problemer med lokationsopslagene (SOR). NSI arbejder sammen med regioner, kommuner og POB på forskellige løsninger. Det blev i gruppen nævnt, at netop lokationsopslagene er meget vigtige også i relation til de tværsektorielle hændelser. AD 4 Orienterende drøftelse vedr. brug af WHO klassifikationer på tværs af datakilder POB har besluttet, at WHO`s `Internationale Classification of Patient Safety`, ICPS-DK, som anvendes til klassificering af utilsigtede hændelser, også skal anvendes internt i Patientombuddet til klagesager og erstatningsankesager. ICPS er designet til at afspejle den internationale opfattelse af de vigtigste spørgsmål i forbindelse med patienters sikkerhed og til at lette beskrivelsen, sammenligning, måling, overvågning, analyse og fortolkning af data. Ny forskning viser, at analyse af patientsikkerhedsproblemstillinger, bør ske på baggrund af flere forskellige datakilder. Datakilder som utilsigtede hændelser, klagesager, erstatningssager, Patientsikkerhedsrunder, audits, surveys mm. belyser hver for sig forskellige perspektiver af et problem. Det anbefales derfor at have en fælles klassifikationsramme for data der anvendes til patientsikkerhedsarbejdet. Den Danske Kvalitetsmodel version 2 for sygehuse, stiller ikke specifikke krav til hvilke patientsikkerhedsområder, der skal monitoreres, eller hvilken metode sundhedsvæsenet skal anvende til opfølgningen.
5 Der er således mulighed for, at hver aktør i sundhedsvæsenet fremover vælger forskellige metoder til monitoreringen. Der er dermed risiko for, at sammenligning af patientsikkerhedsproblemer på tværs af sektorer og regioner med tiden vil blive vanskelig på grund af forskellige monitoreringssystemer. Patientombuddet gjorde opmærksom på, at det vil være hensigtsmæssigt med et fælles klassifikationssystem. WHO klassifikationen kan være et bud på et generisk klassifikationssystem, der kan anvendes på tværs af sundhedsvæsenet. Konklusion Der var ikke interesse blandt de tilstedeværende for en fælles klassifikationsramme for patientsikkerhedsdata, der kan sikre, at relevante patientsikkerhedsdata kan fremsøges på tværs af informationskilder og sektorer. Man fandt, at det vil kræve et alt for stort ressourceforbrug hos den, der rapporterer/koder og det giver ikke tilstrækkelig mening i forhold til det forventede udbytte Det er en bunden opgave for ombuddet at se på tværs af klage- erstatningssager og UTH rapporter. Derfor fortsætter POB for sit eget vedkommende med en fælles klassifikation på baggrund af ICPS- DK. Der blev fra flere i gruppen peget på vigtigheden af at behandle hændelser lokalt og involvere personale og ledelse. Dorte Steenberg (DS)gav udtryk for, at det var vigtigt, at sundhedspersonale deltog i lokale audits og på den måde fik et personligt udbytte HPG nævnte eksempelvis at samle folk i analyser af tværsektorielle hændelser. Når folk samles bliver opgaven relevant og der bliver reflekteret på en anden måde. Annemarie Hellebek (AH) foreslog, at POB identificerede temaer, som man lokalt kunne mødes til f.eks. audits om. POB ville overveje, om POB kan understøtte det lokale arbejde. AD 5 Drøftelse af indsatsområder og fokusområder for 2013, herunder forslag fra mødedeltagerne om indsats- og fokusområder i SEH foreslog at tage udgangspunkt i to fokusområder i 2013: Kommunale rapporter. En belysning af dette voksende område fra forskellige vinkler, herunder med udgangspunkt i hvad kommunerne efterspørger? Medicinering. Her vil POB i 2013 følge op på de aktiviteter, der har været i 2012 på medicineringsområdet. De konkrete aktiviteter i 2013 vil blive vendt med Det Rådgivende Udvalg på medicinområdet.
6 Der var i gruppen enighed om medicineringsområdet og det kommunale område. Thilde Lydiksen (TL) pegede på de tværsektorielle hændelser som et emne, som kunne placeres under begge områder. Der blev yderligere peget på UTH som følge af teknologi herunder it. Hanne Jensen (HJ) spurgte om Sundhedsministeriets differentieret behandlingsgaranti ville kunne give et stort antal klager, og om POB havde tænkt dette ind i ressourceanvendelsen i POB forventede et antal sager på det felt, men forudså ikke, at omfanget ville blive voldsomt stort. Konklusion Der var enighed om at fastholde de to hovedoverskrifter for Hændelser vedrørende IT vil POB holde øje med konkrete problematikker, men POB fandt ikke, at ombuddet har de rette kompetencer til at håndtere mere overordnede eller systemorienterede IT-problematikker. AD 6 Dato for næste møde. Der var et ønske om at fortsætte med to årlige møder. Det blev derfor besluttet at der afholdes to møder i 2012: 25/2 2013, kl / AD 7 Eventuelt. Patientombuddet udsender i november et elektronisk spørgeskema til regioner og kommuner vedr. bidrag til DPSD årsberetningen. Med venlig hilsen Pia Knudsen, referent
Nationale Forum, Patientombuddet. Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl Referent: Martin Bommersholdt
Nationale Forum, Patientombuddet Dato: 14. juni 2013 Læringsenheden Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl. 10-12.
Læs mereInviteret Tina Lynge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, TLY, præsentation af punkt 4
Til National Forum Referat af møde i Nationalt Forum, den 1. oktober 2013 kl. 10-12. Mødedeltagere Anna Louise Stevnhøj IKAS, AS Britt Wendelboe (BW) for Beth Lilja, direktør, Dansk Selskab for Patientsikkerhed,
Læs mereTil National Forum Dato: 26. februar 2014
Til National Forum Dato: 26. februar 2014 Læringsenheden Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Referat fra møde i Nationalt Forum, mandag den 24. februar 2014 kl. 10-12. Dagsorden
Læs mereTil Nationalt Forum. Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl
Til Nationalt Forum Dato: 24. marts 2015 Læringsenheden Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl 10 13. Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Mødedeltagere
Læs mereTil National Forum. Torsdag den 2. oktober 2014 kl Mødedeltagere
Til National Forum Dato: 23. marts 2015 Læringsenheden Torsdag den 2. oktober 2014 kl. 10-13. Direkte tlf.: 7228 6628 Direkte E-mail: pia@patientombuddet.dk Mødedeltagere Anne-Marie Vangsted, Sundhedsstyrelsen
Læs mereNationale Forum, Patientombuddet. Referat af 1. møde i Nationalt Forum den 30. januar 2012.
Nationale Forum, Patientombuddet Referat af 1. møde i Nationalt Forum den 30. januar 2012. Dato: 28. august 2012 Mødedeltagere: Jette Dam-Hansen, Lægeforeningen Lars Tanderup, Region Hovedstaden Hanne
Læs mereReferat fra mødet i Nationalt Forum den 29. september 2015
Styrelsen for Patientsikkerhed 3. november 2015. Referat fra mødet i Nationalt Forum den 29. september 2015 Til stede Ann Lyngberg for Annemarie Hellebek, Enhedschef, Region Hovedstaden Susanne Richter
Læs mereNYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:
JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets
Læs mereStrategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed
Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet
Læs mereÅrsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database
Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Læs mereTil medlemmer af Fagligt Forum. Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl i Patientombuddet, mødelokale 0.08 i stueetagen.
Til medlemmer af Fagligt Forum Dato: 13. august 2015 Læringsenheden Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl. 10-14 i Patientombuddet,
Læs mereTlf: Peter Gaardbo Simonsen, Praktiserende læge, Dansk Selskab for Almen Medicin Michael Lohmann, Speciallæge, Lægeforeningen
Til medlemmer af Fagligt Forum Referat fra møde i Fagligt Forum, den 1. februar 2016 i Styrelsen for Patientsikkerhed 7. marts 2016 Styrelsen for Patientsikkerhed Til Stede Læringsenheden Heidi Aagaard,
Læs mereReferat fra mødet i Nationalt Forum den 12. maj Tilstede. Afbud
Referat fra mødet i Nationalt Forum den 12. maj 2016 09-06-2016 Styrelsen for Patientsikkerhed Tilstede Anne-Marie Vangsted, direktør, Styrelsen for Patientsikkerhed Anni Pilgaard, Dansk Sygepleje Råd
Læs mereNyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD
Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular
Læs mereErfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH
25. januar 2013 slide 1 Patientsikkerhed Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 2 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Det får man ud af at
Læs mereDen gode dialog, når noget går galt Region Syddanmark 8. februar Lotte Fonnesbæk Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Den gode dialog, når noget går galt Region Syddanmark 8. februar 2011 Lotte Fonnesbæk Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ingen så Henry Alle gjorde noget, men ingen gjorde nok Berlingske
Læs mereKommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.
Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereFælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager
Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet
Læs mereÅrsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Årsberetning 2011 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Titel: Årsberetning 2011, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientombuddet, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet
Læs mereStatusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest
Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -
Læs mereÅrsberetning 2012. Læringsaktiviteter
Årsberetning 2012 Læringsaktiviteter Titel: DPSD årsberetning 2012 Bilag, læringsaktiviteter Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring
Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring Janet Johannessen Vidensformidling og Læring Styrelsen for Patientsikkerhed Synergi mellem tilsyn og læring Utilsigtede hændelser anvendes udelukkende
Læs mereOrganisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012
Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet
Læs mereTema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende
1 Nyhedsbrev Januar 2012, årgang 2 Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende Indhold: Patienter og deres pårørende rapporterer også utilsigtede hændelser Patienter og deres pårørende
Læs mereRegion Hovedstaden Center for Sundhed Status på implementering af handlinger fra Læringskulturanalysen
Status på implementering af handlinger fra Læringskulturanalysen Præsentation for Sundhedsudvalget d. 16. januar 2019 1 Baggrund og formål Tværgående analyse af diagnosticering af meningitis og meningokoksygdom
Læs mereStatusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder
Læs mereSig Undskyld, Når Skaden er Sket Region Syddanmark, den 24. november 2010. Helle Eckeroth Mail: helle.eckeroth@regionh.dk Telefon 3632 6528
Sig Undskyld, Når Skaden er Sket Region Syddanmark, den 24. november 2010 Helle Eckeroth Mail: helle.eckeroth@regionh.dk Telefon 3632 6528 Hvorfor ny lov? Det er for svært at finde vej i klagesystemet.
Læs mereUDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser
UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer
Læs mereNotat vedrørende opfølgning på klagesager, patienterstatninger og utilsigtede hændelser i relation til regionens hospitaler
Regionshuset Viborg Notat vedrørende opfølgning på klagesager, patienterstatninger og utilsigtede hændelser i relation til regionens hospitaler Regionssekretariatet Juridisk Enhed Skottenborg 26 Postboks
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs mereVejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser
Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:
Læs mereDen Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereIntroduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed
Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går
Læs mereRegion Midtjylland Regionssekretariatet
Region Midtjylland Regionssekretariatet 9. juni 2015 /lennyf Referat fra møde i det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed den 28. maj 2015. Der var afbud fra Susanne Buch Nielsen og Henrik Fjeldgaard.
Læs mereHospitalsenheden Vest. Patientsikkerhed. Temadag for patientsikkerhedsnøglepersoner den 3. maj
Hospitalsenheden Vest Patientsikkerhed Temadag for patientsikkerhedsnøglepersoner den 3. maj 2016 Program Velkomst Kort om, hvad der sker på kvalitets- og patientsikkerhedsområdet Kaffepause Læringsworkshops
Læs mereMøde i Faglig Følgegruppe for Utilsigtede Hændelser. Sundhed og Sammenhæng, Fyrkildevej 7, 9220 Aalborg Ø
Møde Møde i Faglig Følgegruppe for Utilsigtede Hændelser Dato 24-09-2013, kl. 14:30 17:00 Sted Deltagere Afbud Referent Sagsnr Sundhed og Sammenhæng, Fyrkildevej 7, 9220 Aalborg Ø Gitte Tougaard, Rebild
Læs mereKvalitet. Dagens Mål 16-02-2016
1 Kvalitet Dagens Mål At få viden om kvalitetsbegrebet nationalt og lokalt for derigennem forstå egen rolle i kvalitetsarbejdet med medicinhåndtering. At kende og anvende relevante metoder og redskaber
Læs merePatientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen
Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse
Læs mereKvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet
Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider
Læs mereSundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser
Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed Kære kontaktperson. Året tema er kommunikation og dokumentation. Se hvad der egentlig gælder i forhold til sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation på intranettet
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner
Læs mereTSN-Koordinationsgruppen
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange) Skottenborg 26 DK-8800
Læs merePatientsikkerhed en introduktion til området
Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereDen Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP og LUP Fødende) 2012 blev offentliggjort den 30. april 2013.
Dato: 13. maj 2013 Brevid: 2050498 Afrapportering af LUP Somatik 2012 Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP og LUP Fødende) 2012 blev offentliggjort den 30. april 2013. Et udsnit på
Læs mereNyhedsbrev. Tema: Rapporter fra kommuner. National læring af utilsigtede hændelser. Indhold: maj 2012, årgang 2. Læring af utilsigtede hændelser
2 Nyhedsbrev Tema: Rapporter fra kommuner maj 2012, årgang 2 Indhold: Læring af utilsigtede hændelser Udmeldinger Det Nationale Forum hjælper Patientombuddet med faglig sparring Nyt koordinationsudvalg
Læs mereKOMMISSORIUM ANALYSE AF REGION HOVEDSTADENS LÆ- RINGSKULTUR PÅ BAGGRUND AF TILSIGTEDE HÆNDELSER OG ROLLE OG ANSVAR I PATIENTSIKKERHEDSARBEJDET
Center for Sundhed KOMMISSORIUM ANALYSE AF REGION HOVEDSTADENS LÆ- RINGSKULTUR PÅ BAGGRUND AF TILSIGTEDE HÆNDELSER OG ROLLE OG ANSVAR I PATIENTSIKKERHEDSARBEJDET Kvalitet & Patientsikkerhed Kongens Vænge
Læs mereSundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen
Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade
Læs mereDanske Patienters bemærkninger og anbefalinger til revision af tilsyn
Danske Patienters bemærkninger og anbefalinger til revision af tilsyn OPFØLGNING PÅ ORDFØRERMØDE PÅ CHRISTIANSBORG DEN 21. FEBRUAR Danske Patienter støtter overordnet ministerens otte initiativer for at
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs mereCARDIOTOCOGRAFI. En spørgeskemaundersøgelse på landets fødeafdelinger
CARDIOTOCOGRAFI En spørgeskemaundersøgelse på landets fødeafdelinger 2008 Cardiotocografi en spørgeskemaundersøgelse på landets fødeafdelinger Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S URL:
Læs mereArbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde
Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Juni 2010 Nedsættelse og kommissorium Arbejdsgruppen blev nedsat i midten af 2009 på foranledning
Læs merePatientsikkerhedsordningen
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereRISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013
RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal
Læs mereREFERAT Arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under Sundhedsaftalen 10. møde Dato: Kl.: 14:30 16:30
Møde i: REFERAT Arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under Sundhedsaftalen 10. møde Dato: 24.04 2018 Kl.: 14:30 16:30 Sted: Deltagere: Regionsgården Mødelokale H3 Formand, Karen Gliese Nielsen, chef,
Læs mereRAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014
RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 Udarbejdet af: Patientombuddet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Publikationen er tilgængelig på http://www.sum.dk
Læs mere10. møde i Styregruppen for den ældre medicinske patient
Emne 10. møde i Styregruppen for den ældre medicinske patient Mødedato Onsdag den 6. marts 2013 kl. 10.00 11.30 Sted Deltagere Steen Dalsgård Jespersen, (formand) Arne Cyron, Region Sjælland Britt Bergstedt,
Læs mereÅrsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015
Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af
Læs mereUTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker
UTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker En miniguide november 2017 Kolofon Titel på udgivelsen: UTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker Udgivet af: Styrelsen
Læs mereVedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser
Center for Sundhed POLITIKERSPØRGSMÅL Direkte 38665369 Journal-nr.: 19016080 Dato: 20. marts 2019 Spørgsmål nr.: 028-19 Dato: 4. marts 2019 Stillet af: Jacob Rosenberg (I) Besvarelse udsendt den 20. marts
Læs mereMarts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Marts 2019 Rigsrevisionens notat om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Fortsat notat til Statsrevisorerne 1 Opfølgning i sagen om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Læs mereKvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM
Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM 1 Formål med Fyraftenskursus At give jer viden og forståelse for kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring svarende til trin 3 og 4 i DDKM. Vi ønsker
Læs mereKontorchef Henrik G. Jensen, Lægemiddelstyrelsen
Til: Fra Danske Regioner Kontorchef Henrik G. Jensen, Lægemiddelstyrelsen Kopi til: 14. august 2009 Direkte tlf: 33959698 Notat vedrørende håndtering af bivirkninger på hospitaler 1. Indledning Ministeriet
Læs mereRapport fra Internt Survey november Medicinsk Afdeling, afsnit M1 og tilhørende ambulatorier. Regionshospitalet Holstebro
Rapport fra Internt Survey november 2010 Dato 9. november 2010 Værtsafdeling, afsnit og matrikel Navne på interne surveyere Særlige bemærkning fra surveyet Medicinsk Afdeling, afsnit M1 og tilhørende ambulatorier.
Læs merePatientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK
Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Jacob Nielsen, Overlæge, risikomanager Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Jacob Nielsen, forudsætninger 1994, speciallæge i anæstesiologi
Læs mereMidtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed
Midtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed 1. Indledning Region Midtjylland har en overordnet mission om at bidrage til velfærd ved at fremme borgernes
Læs mereRedegørelse til Statsrevisorerne vedr. beretning 8/2011 om kvalitetsindsatser
Holbergsgade 6 DK-1057 København K Ministeren for sundhed og forebyggelse Statsrevisorerne Prins Jørgens Gård 2 Christiansborg DK-1240 København K T +45 7226 9000 F +45 7226 9001 M sum@sum.dk W sum.dk
Læs mereSelvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH
Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH Lokal læring: Ved alle selvmord og uventede dødsfald under indlæggelse foretages en dyberegående analyse. Ved selvmordsforsøg under indlæggelse tages der stilling
Læs mereOpfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand
Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand Marianne Bovard. Konkret ideer og inspiration til hvorledes ting kan gribes an i forhold til arbejdet med utilsigtet hændelser: Mini-guide/ folder i lommeformat
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs mereIndsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser
Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere
Læs mereHospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen
Læs mereVision og strategi for sygeplejen
Vision og strategi for sygeplejen på Hospitalsenheden Horsens 2014-2017 Hospitalsenheden Horsens Strategi for Hospitalsenheden Horsens og Region Midtjylland Visionen og strategien for sygeplejen 2014-2017
Læs mereREFERAT. Møde i: Forum for Recovery, Patientsikkerhed og Tvang. Dato: 6. december 2016
Sekretariats- og Kommunikationsafdelingen Kristineberg 3 2100 København Ø. Telefon 3864 0000 Direkte 38640078 Fax 3864 0007 Mail psykiatri@regionh.dk Web www.psykiatri-regionh.dk REFERAT Dato: 6. december
Læs mereMarie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011
Risikosituationslægemidler Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen Nov. 2011 Agenda Utilsigtede hændelser om medicinering i DPSD Hvorfor fokus på disse lægemidler Processen med at identificere disse lægemidler
Læs mereMØDETIDSPUNKT MØDESTED MEDLEMMER 27-08-2013 17:00. Regionsgården, Mødelokale H6. Patientudvalget dagsorden
DAGSORDEN Patientudvalget dagsorden MØDETIDSPUNKT 27-08-2013 17:00 MØDESTED Regionsgården, Mødelokale H6 MEDLEMMER Flemming Pless Abbas Razvi Anne Ehrenreich Julie Herdal Molbech Lise Rask Niels Borre
Læs mereOmsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse
Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 27. Februar 2009 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: Patienter og pårørende
Læs mereOmsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse
Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 26. oktober 2009 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: 2. offer: Frontpersonalet
Læs mereHvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?
Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets
Læs mereUTILSIGTEDE HÆNDELSER
UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra
Læs mere10. møde i Referencegruppen for kronisk sygdom
R E F E R A T Emne 10. møde i Referencegruppen for kronisk sygdom Mødedato 25. oktober 2012 kl. 12.00-15.00 Sted Deltagere Afbud Jean Hald Jensen, (formand) Eva Mittag, Danske Patienter Jette Bay, Danske
Læs mereFormand, Lisbeth Nielsen, Kvalitetschef, Nordsjællands Hospital Formand, Jeanette Hjermind, Plejecenterleder og risikomanager, Hillerød
Møde i: Referat FINAL Arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under sundhedsaftalen 1. møde - sættemøde Dato: 01.09.2015 Kl.: 14:00 16:00 Sted: Regionsgården - mødelokale H8 (Kongens Vænge 2, 3400 Hillerød)
Læs mereProgramevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom
Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012 Hovedrapporten indeholder tværgående analyser og eksterne vurderinger CFK har lavet en evalueringsrapport,
Læs mereSundheds- og Ældreudvalget SUU Alm.del Bilag 695 Offentligt. Bilag 1: Fremtidens læringsarbejde. Interessenttilkendegivelser
Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16 SUU Alm.del Bilag 695 Offentligt Bilag 1: Fremtidens læringsarbejde Interessenttilkendegivelser marts 2016 Indhold 1 Baggrund 2 2 Interessenttilkendegivelser 3 2.1 Danske
Læs mereForord. Indhold. og Beredskabsenheden (klager over vagtcentralen og/eller Falck).
Region Nordjyllands bidrag til Styrelsen for Patientsikkerheds Årsberetning 17 Forord Styrelsen for Patientsikkerhed har anmodet Region Nordjylland om at bidrage til Styrelsen for Patientsikkerheds Årsberetning
Læs mereHandleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange
Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange beskriver en lang række initiativer, som forventes gennemført eller påbegyndt i aftaleperioden for
Læs mereReferat Patientinddragelsesudvalget
Patientinddragelsesudvalget Sagsnummer 2013-010892 Referat Patientinddragelsesudvalget 22. januar 2016 kl. 10.00-12.30 i mødelokale B, Regionshuset Mødedeltagere Torben Andersen, Ældrerådene i Region Nordjylland
Læs mereTSN-koordinationsgruppen
TSN-koordinationsgruppen Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tlf. +45 7841 0000 Dagsorden 5. møde, torsdag d. 28. september kl. 9.00-11.00
Læs merePatientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P
Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet
Læs mereStrategi for evidensbasering og monitorering af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi 2010-2012. Århus Universitetshospital Århus Sygehus
Strategi for evidensbasering og monitorering af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi 2010-2012 Århus Universitetshospital Århus Sygehus Januar 2010 1 Udarbejdet af følgegruppen for evidens og monitorering
Læs mereMøde i Følgegruppen vedr. værktøjer til tidlig opsporing af sygdom hos den ældre medicinske patient
R E F E R A T Emne Møde i Følgegruppen vedr. værktøjer til tidlig opsporing af sygdom hos den ældre medicinske patient Mødedato Fredag den 30. november 2012 kl. 12.30-14.30 Sted, mødelokale 501 (Indgang
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mere