Hvorfor forløbskoordination i kommunen? MÅL: Borgeren skal i størst mulig grad være herre/kvinde i eget liv! Borgeren skal være selvhjulpen, økonomisk uafhængig af kommunal hjælp og støtte i størst mulig grad. 1
Hvorfor forløbskoordination i kommunen? Hvordan opnås mål: - hjælp til borgeren, bedre service, - koordination mellem forvaltninger, - koordination mellem sygehus, praktiserende læge, arbejdsplads, og så er der lige den anden dagsorden: - styre forbrug af serviceydelser, - økonomien. KOMMUNEN ER RAMMEFINANSIERET, Her er ingen DRG takster, der belønner øget produktion. 2
Ideal: 1 indgang for borgeren og så koordinerer den kommunalt ansatte sagsbehandler/socialrådgiver/ visitator/udskrivningskoordinator/ kontaktperson/forløbskoordinator resten: 3
Findes der forløbskoordination i kommunen i dag? 1: Den klassiske visitator funktion (65+ samt handicappede borgere 18-65 år) - afdækning af behov - koordination personlig og praktisk hjælp - fastlagt, velbeskrevet serviceniveau, offentlig + privat leverandør 2:Sagsbehandlerne i Sygedagpenge: ( sygemeldte borgere 18-65) - afdækning af arbejdsevne - sikring af iværksættelse af initiativer, der hurtigere kan bringe borgeren tilbage til job igen - En bred vifte af initiativer, offentlig + privat leverandør 3:Familieafdelingerne : (Familier og børn med sociale problemer) - afdækning af behov - iværksættelse af initiativer, der kan bidrage til at familien igen kan klare sig selv - En bred vifte af initiativer, offentlig + privat leverandør ( Listen er ikke udtømmende!!) 4
Findes der forløbskoordination i kommunen i dag? 4: Patientuddannelserne i kommunalt regi: Generelle Sygdomsspecifikke uddannelser/kurser/forløb ( ny funktion fra 2007) (borgere med kroniske sygdomme oftest mellem 15 90+ år) - afdækning af behov hos deltagerne, - Koordination mellem forvaltninger mht personlig og praktisk hjælp - Koordination mellem forvaltning mht. arbejdsmarked - Koordination mellem forvaltning mht. evt. familieproblemer - Fastlagt, velbeskrevet patientuddannelsesforløb, - Selvhjælp, egenomsorgsevne, mestring er en bevidst, og beskrevet del af forløb ---------------------------- Blandt borgere med kroniske sygdomme er der nogle, der har behov for støtte fra alle 4 koordinatorfunktioner 5
Sundhedsaftalerne: Kommunal koordinatorfunktion i forbindelse med kronikere, genoptræning efter sundhedsloven og indlæggelser og udskrivelser Den kommunale koordinator funktion: Kronikerne: ( fra Karinas oplæg ) En kommunal forløbskoordinator kan bl.a. yde hjælp og støtte til særligt sårbare personer koordinere tilbud fra flere kommunale sektorer afdække borgerens behov formidle viden om muligheder for at deltage i tilbud koordinere med almen praksis visitere til forebyggelsestilbud på baggrund af henvisning inddrage pårørende og netværk. 6
Sundhedsaftalerne: Kommunal koordinatorfunktion i forbindelse med kronikere, Stratificeringen: ( fra Karinas oplæg ) Den kommunale koordinator funktion: III og IV I. Patienter med - Enkel sygdom - God egenomsorgsevne => egen læge + patient III. Patienter med - Enkel sygdom - Ringe egenomsorgsevne II. Patienter med - Kompleks sygdom - God egenomsorgsevne => egen læge + patient + sygehuskoordinator IV. Særligt sårbare patienter med - Kompleks sygdom - Ringe egenomsorgsevne => egen læge + patient + kommunal koordinator => egen læge + patient + begge koordinatorer afhængig af forløbet 7
Særligt behov for koordination ved III og IV: Dilemma: En Kommune er mindst ligeså kompleks en organisation som et sygehus og ligeså specialiseret! Men borgeren er kun 1 person hvis psykiske, fysiske og sociale sundhed udgøres af elementer, der i dag støttes vhj. af mange specialisters indsats og den sårbare borger med færrest ressourser kræver mest specialisthjælp! - Kan 1 forløbskoordinator klare det? 8
Målet var: Borgeren skal i størst mulig grad være herre/kvinde i eget liv! Borgeren skal være selvhjulpen, økonomisk uafhængig af kommunal hjælp og støtte i størst mulig grad Borgeren skal have 1 indgang til kommunen Drøftelse: Kan kommunerne lave en organisation, så det sted, hvor borgeren med den kroniske sygdom først kommer ind er det sted, hvor forløbskoordinationen sker? 9
Eks. Sygemeldt borger m. kronisk sygdom : sygedagpenge henviser til patientuddannelser, sagsbehandler i sygedagpenge er primær forløbskoordinator Eks: Udskrevet patient m. kroniske sygdom henvises fra sygehus til patientuddannelsr, ptt.uddannelserne er primær forløbskoordinator Eks: Ptt. med kroniske sygdom henvises fra læge til ptt. uddannelser, ptt.uddannelserne er primær forløbskoordinator Eks: udskrevet ptt. over 65 år har behov for personlig hjælp og er kroniker visitator henviser til patientuddannelser, visitator er primær forløbskoordinator. 10
Målet var: Borgeren skal i størst mulig grad være herre/kvinde i eget liv! Borgeren skal være selvhjulpen, økonomisk uafhængig af kommunal hjælp og støtte i størst mulig grad Borgeren skal have 1 indgang til kommunen Drøftelse: Kan sygehuse og praktiserende læger håndtere, at der er flere indgange til samarbejde med kommunen? Har de noget valg? 11
Tak for ordet Kontaktdata: Marit Nielsen-Man, Sundhedschef Sundhedsafdelingen Vejle Kommune Nordås 17, bygning H 1.sal 7100 Vejle marin@vejle.dk, Tlf: 29407034 12