Gravide som er bariatrisk opererede Sandbjerg 2012

Gravide som er bariatrisk opererede Sandbjerg 2012 Arbejdsgruppe 2012: Kristina Renault (Tovholder), Lise Lotte Torvin Andersen, Mette Mandrup Kjær, Jeannet Lauenborg, Janne Foss Berlac, Anne Cathrine Gjerris, Marianne Østergaard, Dorte Møller Jensen (Endokrinolog), Lars Naver (Mave-tarm kirurg), Peter Damm. Arbejdsgruppe 2011: Kristina Renault (Tovholder), Lise Lotte Torvin Andersen, Jeannet Lauenborg, Dorte Møller Jensen (Endokrinolog), Janne Foss Berlac, Anne Cathrine Gjerris, Christina Anne Vinter, Mette Tanvig, Søren Lunde, Sara Liest, Klara Naver, Peter Damm, Kirsten Riis Andreasen, Ulla Vinkel, Hanne Wielandt, Pia Christiansen, Ellen Aagaard Nøhr (jordemoder). Indholdsfortegnelse: Anbefalinger:. Side 2 Introduktion om bariatrisk kirurgi i Danmark:. Side 4 Prækonceptionelt:.. Side 8 Håndtering i graviditeten:.. Side 9 Maternelle konsekvenser under graviditeten Side 9 Maternelle komplikationer Side 10 Konsekvenser for fosteret / barnet: Side 13 Referencer. Side 14 1

Anbefalinger: Litteraturen om emnet er begrænset. Alle anbefalinger bygger på publikationer af observationelle studier, da der ikke foreligger randomiserede studier. Det er svært at sammenligne de forskellige studier, da der er forskel i operationsmetode. Der er mindre prospektive studier, små kohorter og kasuistikker. Da evidensen indenfor dette emne således er beskeden (evidensgrad D), er dette ikke markeret udfor de enkelte anbefalinger. Nedenstående anbefalinger gælder for kvinder, der har fået foretaget Gastric Bypass, som i Danmark er den hyppigst anbefalede kirurgiske behandling for svær overvægt. Prækonceptionel rådgivning efter operationen: Der tilrådes antikonception i 18 mdr. efter operationen mhp. at undgå graviditet, mens kvinden er i den katabole fase, da der ikke foreligger viden om den langsigtede betydning for barnet ved dette. Blodprøver tages mhp. udredning for og opretning af mangeltilstande ved kosttilskud og evt. jern i.v. før graviditetens indtræden. Anbefalinger i graviditeten: Vi anbefaler at håndteringen af gravide, som er bariatrisk opererede foregår på afdelinger med mavetarm-kirurgisk og radiologisk ekspertise i døgnberedskab. Vi anbefaler tidlig indkaldelse i første trimester mhp. samtale med obstetrisk læge og blodprøvetagning (Hb, ferritin, Vit. A, B1, B6, B12, D, INR, APTT, Calcium, Zink, Selen, Magnesium, Albumin), information om risici og planlægning af kontrolforløb (se nedenfor). Hvis der biokemisk eller klinisk er tegn på mangeltilstand henvises til endokrinolog, og blodprøver bør tages mindst hver 4. uge i resten af graviditeten. Der anbefales vitamin-tilskud jf. tabel 1: 2

Tabel 1: Rekommanderede kosttilskud under graviditet og amning for gravide efter gastric bypass (RYGB) samt referenceværdier for ikke gravide: Supplement Daglig Dosis Referenceværdier LABKA** Multivitamin tbl. (Gravitamin) 1 stk Vitamin D 50 µg P- Hydroxy-Vitamin D: (Hvis også behov for Calcium (se nedenfor), dækker f.eks. 1 stk. Unikalk Mega (Vitamin D 38 µg + 400 mg) både Vitamin D- og Calciumbehov) P-PTH: > 50 nmol/l 1,6-6,9 pmol/l Calcium 400-500 mg* *Tilskud anbefales kun til gravide og ammende, som ikke har daglig indtag af mælkeprodukter sv. t. ½ l. mælk Jern C 100-200 mg p.o. * *Ved manglende effekt af p.o. behandling (P-Ferritin<15µmol/l og P-jern<9 µmol/l) efter 1. trimester gives i.v. jern behandling. Hvis Hb<6,0 mmol/l men normal P- Ferritin gentages rødt blodbillede efter 10-14 dage. B-Hæmoglobin: 7,3-9,5 mmol/l P-Transferrin (jernbindingsgrad): < 0,15 enheder. P-Ferritin: 12-300 µg/l P-jern: 9-34 µmol/l Cobalamin B12 1 mg eller Hver 3. måned inj. Betolvex 1 ml i.m. P-Cobalamin: 145-640 pmol/l Folinsyre 400 µg P-Folat: > 8,6 nmol/l Vitamin K Supplement kun ved mangeltilstand APTT: 23-35 sek INR: < 1,2 **Rigshospitalets Metodeliste: http://labvejl.rh.dk/labvejl.asp 3

Vi anbefaler henvisning til diætist mhp. kostvejledning. Bør fortsætte i hele graviditeten og ammeperioden. Da der er mistanke om øget risiko for IUGR planlægges ultralydsskanning med tilvækstkontrol i GA 28 og 34, men hyppigere hvis mistanke om IUGR. Kontrol hos obstetriker samt blodprøvetagning anbefales i forbindelse med misdannelsesskanningen ca. i GA 20, samt i forbindelse med tilvækstskanningerne i GA 28 og 34. Vi foreslår udlevering af apparat til hjemmeblodsukkermåling til alle bariatrisk opererede gravide og måling af blodskukkerprofiler 2 dage i hvert trimester, samt ved klinisk mistanke om GDM, f.eks ved glukosuri eller stort fosterskøn. (Forslag til tolkning: Hvis BS 6 mmol/l præprandialt og 8 mmol/l 1½ time postprandialt på den gravides almindelige fuldkost konkluderes, at hun har GDM). Der planlægges vanlig prænatal diagnostik inkl. type 2 scanning. Ved diffuse mavesmerter og opkastninger må intern herniering, og gangræn af tyndtarm mistænkes, og den gravide bør tilses af erfaren mave-tarm kirurg. Ved behov for billeddiagnostik laves CT-scanning med iv. kontrast. Ved subakutte tilstande kan MR-skanning overvejes. Da billeddiagnostik er vanskelig, skal radiolog med erfaring i undersøgelser på denne patientgruppe tilkaldes. Der er ikke evidens for at fraråde ekstern vending ved UK alene på grund af bariatrisk kirurgi. NSAID, f.eks. efter sectio bør undgås. Hvis behov for NSAID bør samtidig Protonpumpehæmmer-behandling iværksættes, pga. betydeligt øget risiko for anastomoseulcus i ventriklen. Introduktion om bariatrisk kirurgi i Danmark: Antallet af fedme-operationer, som bliver foretaget i Danmark, er stigende, og det skønnes, at ca. halvdelen af de opererede, er i den fertile alder. Der foreligger dog ikke nationale tal for hvor mange gravide, der har fået foretaget bariatrisk kirurgi. I 2005 blev der foretaget 276 fedmeoperationer i Danmark, stigende til hhv 2702 og 4383 operationer i 2009 og 2010 (1). I Danmark har man per 1. januar 2010 skærpet kriterierne for, hvem der kan indstilles til operation. Dette afspejler sig allerede i de første tal fra 2011. Det fremgår her, 4

at det samlede antal operationer falder, og at der nu er langt færre kvinder < 25 år, der opereres. Vi vil i de kommende år se mange gravide, som er bariatrisk opererede, men vi må forvente, at antallet vil falde på længere sigt. I dag foretages operationerne laparoskopisk. I Danmark foretages nu primært laparoskopisk Rouxen-Y Gastric Bypass (RYGB) som de seneste år har udgjort 97-99 % af operationerne. Tidligere fik ca. 20 % foretaget laparoskopisk justerbar Gastric Banding (LABG). Kirurgisk behandling er aktuelt den eneste behandling af svær fedme, hvor der kan dokumenteres et langvarigt vægttab og en reduktion af følgesygdommene til fedmen (2). Vægttabet ved LABG er ca. 50 % af overvægten og ved RYGB ca. 60 % af overvægten (2;3). En metaanalyse af effekten af RYGB fra 2004 (4)viser, at 86 % som har diabetes type 2 oplever bedring i glukosetolerancen, og 78,5 % som har hypertension får reduceret blodtrykket. 85,5 % helbredes for søvnapnø. I en 5 års follow-up af 1035 opererede efter fedmeoperation (18,7 % har fået foretaget gastric banding, de øvrige gastric bypass) som sammenlignes med 5746 fede kontroller, finder man en mortalitet på hhv. 0,68 og 6,17 %, hvilket svarer til en reduktion af den relative risiko for mortalitet på 89 %. (5) Gastrisk Bypass (Roux-en-Y) (RYGB) RYGB er et indgreb, hvor man deler toppen af mavesækken således, at der dannes en pouch på 25-50 ml. Ved hjælp af stapler-instrumenter anastomoseres tyndtarmen og pouchen, og tarmsystemet deles således, at der er fra 50-150 cm alimentært tarmben. Først herefter tilkobles det afferente tarmben der bærer galde- og pancreassekret (fig. 2). Virkningsmekanismen ved RYGB menes at være en kombination af en restriktiv komponent, malabsorption og neurohormonale faktorer. Fig. 2 5

En del patienter vil forud for operationen have type 2 diabetes. Den forsvinder ofte straks efter operationen allerede før vægttabet. Det er uvist om virkningen, som formentlig skyldes de neurohormonale faktorer, er varig. Gastric Banding (LABG): LABG er en udelukkende restriktiv procedure, der ikke giver øget risiko for vitaminmangeltilstande. Ved indgrebet anbringes et justerbart silikonebånd omkring ventriklens fundusdel, umiddelbart under cardia. Der tilstræbes tildannet en pouch på 15-25 ml. Ved hjælp af et slangesystem og et kammer anbragt subkutant, kan man justere båndets volumen og dermed omfanget af restriktion fra pouchen til resten af ventriklen (fig. 1). fig 1 Der er ingen konsensus vedrørende båndbehandling/håndtering i graviditeten. Nogle har behov for at der tages noget væske ud af båndet, ofte i 1.trimester pga. opkastninger. Der er insufficient evidens til at komme med guidelines vedr. håndtering af bånd under graviditet. Der er kasuistiske meddelelser om båndkomplikationer såsom erosion af båndet samt blødning. 6

Neurohormonale faktorer: Tarmen er kroppens største endokrine organ, og mange tarmhormoner har virkning på glukosestofskiftet og appetitregulationen. Efter en RYGB sker der pga. den ændrede anatomi en række dramatiske ændringer både hvad angår metabolisme og legemsvægt. Vægttabet skyldes til dels reduceret kalorieindtag pga. et mindre ventrikelvolumen, men også i høj grad påvirkning af appetitten via ændringer i sekretionen af tarmhormonerne Ghrelin (fra ventriklen), GIP (gastric inhibitory peptide fra duodenum), PYY (peptide YY fra ileum) og ikke mindst GLP-1 (glucagonlike peptide 1 fra ileum) (6). De nævnte hormoner har også virkning på insulinfølsomheden i lever og muskler, insulin- og glukagonproduktionen, samt formentlig den hepatiske glukoseproduktion. Disse ændringer menes, at være den væsentligste forklaring på, at type 2 diabetes forsvinder få timer efter RYGB-operationen hos størstedelen af disse patienter (7). I modsætning hertil sker der efter en LGBA hos samme patientgruppe kun en forbedring af glukosemetabolismen over tid, som synes at følge vægttabet. Hyperglykæmi og dumping: Hos ikke-diabetiske patienter er der beskrevet tilfælde med recidiverende svære hypoglykæmitilfælde efter RYGB (8). Der er teorier om at dette kan skyldes hyperstimulation af beta-cellen via GLP-1. Disse forandringer kan i teorien forstærkes af en graviditet. Der skelnes mellem postprandial hypoglykæmi, som opstår 1-3 timer efter et måltid og dumping, der kommer umiddelbart efter indtagelse af en større mængde føde. Symptomerne på dumping er gastrointestinale (mavesmerter, diarré, flatulens, kvalme) og vasomotoriske (flushing, hjertebanken, hypotension mv.) og skyldes formentlig en kombination af for hurtig passage af føde til tyndtarmen og distension af denne. Mht. postprandial hypoglykæmi er der flere teorier til årsagen herunder bl.a. 1) hyperinsulinæmi sekundært til fedme, som ikke nedreguleres i takt med det postoperative vægttab og 2) hyperinsulinæmi sekundært til den øgede GLP-1 produktion efter RYGB. Symptomerne ved postprandial hypoglykæmi følger den klassiske Whipples triade: 1) lavt blodglukose 2) adrenerge og neuroglykopeniske symptomer på hypoglykæmi og 3) bedring ved indtagelse af glukose (9). Komplikationer efter RYGB: Komplikationer efter RYGB blev vurderet i en MTV-undersøgelse (10), bl.a. på basis af en engelsk rapport (11). 7

Tabel 2: Perioperative komplikationer RYGB median % (variationsbredde) Konvertering fra laparoskopi til laparotomi: Blødning Organperforation Hjerte-lungeproblemer Thromboemboliske problemer Sårkomplikationer Anastomoseproblemer Tarmobstruktion 1,2 (0,5-1,6, n=4) 1,2 (0,8-3,3, n=4) 0,3 (0,3, n=2) 0,1 (0-1,4, n=4) 0,7 (0,2-1,1, n=2) 2,6 (0,1-9,1, n=4) 3,0 (0,7-8,4, n=4) 0,7 (0,2-1,1, n=2) Perioperativ dødelighed er ca. 0,5 % ved RYGB. Da der i forskellige studier er forskellige observationstider, varierer komplikationsrater noget. Prækonceptionelt: I Danmark anbefaler de opererende enheder at vente 18-24 måneder med at opnå graviditet mens kvinden er i den katabole fase, da man ikke ved hvordan dette påvirker fosteret. I nogle studier fandt man dog ikke øget risiko for komplikationer ved opnåelse af graviditet inden 12-18 mdr. efter operation (11-14) Prævention: På grund af den intenderede malabsoprtion ved forskellige typer bariatrisk kirurgi har der været rejst tvivl om effekten af P-piller er nedsat. I et enkelt studie af Gerrits et al 2003 (15) er der lavet prospektiv spørgeskemaundersøgelse, hvor man bl.a. spørger til prævention og graviditet postoperativt. To ud af 9 (22 %) som brugte P-piller, blev gravide. Der foreligger ingen randomiserede undersøgelser om emnet. Der foreligger 4 reviews fra 2010, 2009 og 2008 (16-19), som gennemgår den sparsomme litteratur på området (ovennævnte studie og forskellige hormonanalyser). Konklusionen på dem alle er, at der ikke foreligger nok undersøgelser til at kunne give nogle anbefalinger. Murthy (18) foreslår på baggrund af teoretiske overvejelser brug af P-ring og plaster for at undgå mulig malabsorption og first pass effekt. 8

I et retrospektivt tværsnitstudie af Gosman (20) nævnes risiko for tromboemboliske episoder hos disse adipøse kvinder som en årsag til at undgå østrogenholdige antikonceptionsmidler. Konklusion: Der er ikke nok evidens til, at arbejdsgruppen kan komme med anbefalinger vedr. præventionsmetode. I USA frarådes peroral antikoncetionsmidler dog på baggrund af ovennævnte artikler. Håndtering i graviditeten: Ultralyd: RYGB ændrer ikke på oversigten ved 2. trimesterscanninger sammenlignet med BMImatchede gravide uden tidligere RYGB (21). Screening for gestationel diabetes: Størstedelen (50-90 %) (22) af de gravide, der har fået foretaget RYGB vil få dumping i forbindelse med en oral glukose tolerance test (OGTT), hvorfor man i stedet kan undersøge med glukoseprofiler, fasteblodsukker og HbA1c. OGTT kan herudover være svær at fortolke, da der ikke er lavet sammenlignende studier mellem RYGB-opererede og ikke-opererede. Vi foreslår derfor udlevering af apparat til hjemmeblodsukkermåling til alle bariatrisk opererede gravide og måling af blodsukkerprofiler 2 dage i hvert trimester, samt ved klinisk mistanke om GDM, f.eks ved glucosuri eller stort fosterskøn. Forslag til tolkning: Hvis BS 6 mmol/l præprandialt og 8 mmol/l 1½ time postprandialt på den gravides almindelige fuldkost konkluderes, at hun har GDM. Behandling og monitorering af GDM følger herefter vanlige retningslinjer. Ekstern vending ved UK: Kan foretages på vanlig indikation og med vanlige kontraindikationer. Der foreligger ej studier, der har undersøgt dette emne. Anvendelse af NSAID, f.eks. efter sectio bør undgås. RYGB opererede er i øget risiko for at udvikle anastomoseulcus i den volumenreducerede ventrikel med en incidens på 0,6-16% (23). Brug af NSAID øger muligvis denne risiko om end dette fortsat diskuteres (23-25). Der er dog generelt enighed om at udvise forsigtighed ved brug af NSAID til denne patientgruppe. Ved behov for NSAID bør samtidig behandling med protonpumpehæmmere (som f.eks. esomeprazol, lansoprazol og omeprazol) iværksættes. Maternelle konsekvenser under graviditet: Der foreligger flere studier vedrørende fordele ved bariatrisk kirurgi før graviditet. Hovedparten af studierne er retrospektive og konklusionerne stemmer i flere tilfælde ikke overens. Dette skyldes formentlig forskellige studiedesign samt at de grupper der sammenlignes ikke er ens og har fået en blanding af forskellige bariatriske operationer. Flere studier har fundet en signifikant reduktion i risiko for fedmerelaterede graviditetskomplikationer som præeklampsi, gestationel diabetes (GDM) og hypertension (16). 9

Nedsat risiko for hypertension/præeklampsi: Et større studie af forsikringsdata fra 2010 sammenligner 269 kvinder, der føder før bariatrisk kirurgi med 316, der føder efter bariatrisk kirurgi (82 % gastric bypass). Gruppen, der føder efter bariatrisk kirurgi, har et fald i præeklampsi/eklampsi OR 0.20 (95%CI 0.09-0.44), graviditetsinduceret hypertension OR 0.16 (0.07-0.37) og essentiel hypertension OR 0.39 (0.20-0.74) også efter korrigerektion for BMI, paritet, alder og prægestationel diabetes (26). Den nedsatte risiko er bekræftet af studier (27), mens andre studier ikke har fundet en forskel (28;29). Nedsat risiko for GDM: Et retrospektivt studie fra 2010 hvor der primært er foretaget gastric bypass, sammenligner 354 graviditeter efter bariatrisk kirurgi med 346 graviditeter før operation. De finder en OR for GDM på 0,23 (95% CI 0,14-0,36) (30). Den nedsatte risiko for GDM er bekræftet i andre studier (27) samt efter banding (31;32). Forløsningsmåde: Der er ikke beskrevet øget risiko for instrumentel forløsning og flere studier tyder på lavere sectiofrekvens (30-32), mens andre viser ingen forskel (27;28) eller sågar øget sectiofrekvens (28). Sectiokomplikationer: Der foreligger ingen studier der har undersøgt om der er øget risiko for komplikationer ved sectio efter tidligere bariatrisk kirurgi og evt. efterfølgende overflødigt maveskind eller kosmetisk reduktion heraf.. Maternelle komplikationer i forbindelse med graviditet: Operationsrelaterede komplikationer: Der er øget risiko for tarmnekrose under graviditeten. Den hyppigste årsag er intern herniering defineret som en intermitterende eller persisterende herniering i en peritoneal defekt opstået efter en tarmoperation (33). Desuden er beskrevet adhærencer, anastomosestrikturer, volvulus, interssusception og ulcerering ved gastrojejunostomien. I en nyere artikel (34) beskrives 12 cases med RYGB-opererede gravide der udvikler tyndtarmsnekrose, heraf 2 maternelle dødsfald(35;36). De ti havde intern herniering medførende incarceration / anastomoselæsion. Intern herniering opstår hyppigst i 3. trimester (34). Mhp. at nedsætte risikoen for intern herniering foretager nogle kirurger derfor nu primær lukning af disse peritonealdefekter ved RYGB hvis det er muligt (37). Der pågår aktuelt to store internationale multicenter randomiserede studier med henblik på afklaring af om dette bør anbefales. Symptomerne på tarmnekrose kan være diskrete med diffuse abdominalsmerter, kvalme, evt. opkastning og ligne almindelige graviditetsgener. De kan også forveksles med symptomer på galdesten. Klinisk diagnostik samt billeddiagnostik kan være vanskelig (38) og kræver kirurgisk/radiologisk erfaring med RYGB. 10

Billeddiagnostiske undersøgelser: Ved mistanke om tarmnekrose er CT-skanning med iv. kontrast primært valg (38). I en enkelt artikel beskrives diagnosticering af intern herniering ved MR-skanning (39). Artiklen konkluderer dog at CT-skanning har større diagnostisk værdi, og CT skanning har i de fleste afdelinger større tilgængelighed. Et nyt case kontrol studie (40) som sammenligner 2690 cases af børnecancer med 4858 matchede cases. indikerer en lille ikke-signifikant øget risiko for cancer hos børn som er eksponeret for CT-skanning in uterus. Denne risiko må dog anses for at være ubetydelig ved klinisk mistanke om intern herniering der kan være livstruende ved manglende diagnosticering. Røntgenoversigt af abdomen bør undgås da den ofte vil være normal ved intern herniering og dermed forårsage diagnostisk forsinkelse. Ved svære symptomer og mistanke om tarmnekrose bør diagnostiske procedurer ikke forsinke, at der foretages eksplorativ laparoskopi, evt. primær laparotomi i 3. trimester, da dette kan være livsreddende. Absorptive komplikationer: (Se anbefalinger for kosttilskud og referenceværdier i tabel 1, side 3) Absorptive komplikationer skyldes tre patofysiologiske komponenter: i) et reduceret indtag, ii) reduktion af ventrikel-sekret og iii) by-pass af duodenum og proksimale jejunum. Nogle studier peger på at der er øget risiko for mangeltilstande ved stigende tidsinterval efter operationen, dels som følgende af manglende compliance for vitamin- og mineraltilskud, men også på grund af manglende evne til optagelse og depletering af organismens depoter (41). Vitamin-mangel Hyppige; Jern, Calcium/D-vitamin og B-12-vitamin (cobalamin) Sjældne; B-9-vitamin (folinsyre), K-vitamin og A-vitamin Meget sjælden; B-1-vitamin (thiamin) Mineral-mangel; Magnesium, Kalium, Zink, Selen. Protein-mangel hos 50 % - ofte som følge af et insufficient indtag, men bedres over tid og hypoalbuminæmi er sjælden efter standard RYGB (42). Jern (anæmi): Jernmangel er hyppigste mangeltilstand for RYGB-patienter og er associeret med lav fødselsvægt og præterm fødsel når det forekommer i graviditet (43-45). I en lille kohorteundersøgelse sammenlignes 17 kvinder, som er blevet gravide mindre end 4 år efter RYGB, med 13 kvinder som er blevet gravide mere end 4 år efter RYGB. Den sidste gruppe har signifikant lavere s-hæmoglobin i 1. trimester og har hyppigere behov for intravenøs jernbehandling eller blodtransfusion under graviditeten (30,8 % vs. 0 %) (41) Jern-manglen skyldes dels nedsat indtag af kød og dels ændring af ventriklens sure miljø med betydning for omdannelsen fra Fe3+ til den optagelige form Fe2+. Samtidigt bypasses duodenum, hvor jernoptagelsen normalt foregår. Det anbefalede tilskud er tabl. jern med C-vitamin100-200 mg peroralt dagligt. 11

Plasma-ferritin er en god biomarkør for organismens jern-depot og bør kontrolleres før eller tidligt i graviditeten. Plasma-ferritin < 30 mikrogram/l indicerer små jernreserver og ved plasma-ferritin < 15 mikrogram/l er jern-reserverne opbrugte. Da ferritin er en fasereaktant bør rødt blodbillede gentages efter 10-14 dage, hvis der er mistanke om jernmangelanæmi, men p-ferritin > 15mikrogram/L. Man bør være særlig opmærksom hvis der samtidigt er forhøjet CRP. Jernmangel korrigeres med øget peroral tilskud og/eller intravenøs jerntilskud som giver et bedre hæmatologisk respons (Se tabel 1 side 3 for kriterier for intravenøs behandling). Intravenøs jernterapi bør ikke initieres i første trimester, da der er begrænset erfaring og bekymring for en potentiel teratogen og/eller toksisk effekt på fosteret. Intravenøs jernterapi anses for sikkert i 2. og 3. trimester.(43) Calcium/vitamin D: RYGB-patienter kan få calciummangel. Dels som følge af manglende indtag, men også pga. bypass af duodenum og proksimale jejunum. D-vitamin er fedtopløseligt og absorptionen i tyndtarmen er nedsat som følge af dårlig opblanding af galde og fedt (5)?[Juul (28)]. Calcium- og D-vitaminmangel medfører sekundær hyperparathyreoidisme der giver øget afkalkning af knogler (46). Flere nyere undersøgelser har rejst mistanke om at stort indtag af calciumtilskud i forbindelse med indtag af D-vitamintilskud kan give øget risiko for tromboemboliske komplikationer. Dette støttes af en metaanalyse publiceret i BMJ (47). Undersøgelsen omhandler en ikke-gravid population med højere gennemsnitstalder end normalt for en gravid population. Der foreligger ikke undersøgelser der belyser risiko forbundet med høj calciumindtagelse hos gravide, men da gravide har et højt østrogenniveau og dermed høj optagelse af calcium, giver det anledning til bekymring for at indtagelse af høje doser calcium hos gravide kan øge risiko for tromboemboliske komplikationer. For at imødekomme et højere calciumbehov hos gravide og ammende, og dermed tilgodese det voksende fosters behov, anbefaler vi at gravide som ikke indtager mælkeprodukter dagligt (sv.t. ½l mælk dgl. eller dgl. indtag af ost), tager calciumtilskud på 400-500 mg./dgl. Dette svarer til anbefaling om calciumtilskud til alle gravide, som ikke indtager mælkeprodukter (48). (Se tabel 1, side 3) Vitamin B12 (Cobalamin): B12-mangel kan forekomme efter RYGB og hovedårsagen er manglende Gastric Intrinsic Factor (GIF), et glykoprotein produceret af parietalcellerne i ventriklen. I duodenum bindes GIF og B12 i et kompleks som er nødvendig for B12's optagelse (42;49). Mangeltilstanden ses et par år efter operation når organismens depoter er opbrugte (46). RYGB-patienter anbefales tilskud af B12, enten i form af injektioner (1 ml hver tredje måned) eller tabletter (1 mg dagligt). Vitamin B9 (Folinsyre): Mangel på folat skyldes primært nedsat indtag af frugt og grønt, men kan også opstå som konsekvens af B12-mangel idet B12 indgår i omdannelsen til det aktive folat (49). Det er en sjælden mangeltilstand som følge af malabsorption efter RYGB. 12

Det anbefales alle gravide at indtage 0,4 mg folat dagligt en måned prækonceptionelt til forebyggelse af neuralrørsdefekter. Fedmeopererede anbefales at fortsætte med folattilskud 0,4 mg gennem hele graviditeten. Fedtopløselige vitaminer: Ønsket om vægttab samt diaré ved stort fedtindtag medfører reduceret fedtindtag hos RYGB-patienter. Det kan teoretisk være grundlag for malabsorption af fedtopløselige vitaminer. Udover vitamin D drejer det sig om vitamin A og K (49). Kasuistisk er der beskrevet neonatale bivirkninger i form af intrakraniel blødning som følge af lavt vitamin K (50), samt defekter i synsudviklingen som følge af vitamin A-mangel (36). Behovet menes dækket af det anbefalede tilskud med en multi-vitamin/gravitamin dagligt. Vitamin B1 (Thiamin): Mangel på thiamin skyldes en kombination af nedsat mavesyresekretion, reduceret indtag og bypass af jejunum. Mangeltilstanden er sjælden men alvorlig og ses hyppigst ved vedvarende intraktabel vomitus. Udvikles aktive neurologiske symptomer skal thiaminmanglen korrigeres med parenteral thiamin 50-100 mg/dag (42;46). Konsekvenser for fosteret/barnet: Risiko for intrauterin væksthæmning og makrosomi: Flere studier finder nedsat fødselsvægt. Således ses færre med for store børn (makrosomi), men nogle studie finder flere med intrauterin væksthæmning (7;13;29). I et lille retrospektivt kohortestudie sammenlignes 24 gravide, som har fået foretaget RYGB (mean BMI 32,7 m 2 /kg), med 120 ikke-opererede gravide matchet på BMI og med 120 ikke-opererede normalvægtige gravide (29). Man finder at flere børn af de RYGBopererede er små af vækst (small for gestational age), men i modsætning til i kontrolgrupperne findes ingen makrosome børn. Andre studier finder tendens til let øget risiko for præterm fødsel (51) Ved opfølgning af børn født af bariatrisk opererede mødre findes nedsat risiko for overvægt og diabetes (52). I et studie af samme patientmateriale sammenlignes 57 børn født af mødre der har fået foretaget bariatrisk kirurgi ( bileopancreatic diversion som er sammenlignelig med RYGB) med 54 børn født af de samme mødre før operationen i op til 26 år. Man finder tilsvarende nedsat risiko for faktorer der disponerer til overvægt og metabolisk syndrom (53). Et studie sammenligner det neonatale udkomme for kvinder med gastric banding i forhold til RYGB og finder ingen forskel på fødselsvægt og gestationsalder (54). 13

Vitaminmangel: Kasuistisk er beskrevet neonatale bivirkninger i form af intrakraniel blødning som følge af lavt vitamin K. I en case, hvor mater havde vitamin A mangel, er beskrevet defekter i synsudviklingen hos barnet (36;55). SKS-kode: DZ980C Tilstand med gastric bypass. Referencer: (1) Tal fra Sundhedsstyrelsen. http://www.sst.dk/indberetning%20og%20statistik/sundhedsdata/saeropgoerelser/fedmeoperationer.aspx. 2011. (2) Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Carlsson B, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004 Dec 23;351(26):2683-93. (3) Fedmekirurgi i Danmark 2005. SST.http://www.sst.dk/publ/Publ2005/PLAN/Fedmekirurgi/Fedmekirurgi.pdf. 2005. (4) Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004 Oct 13;292(14):1724-37. (5) Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, Look D, Auger S, McLean AP, et al. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg 2004 Sep;240(3):416-23. (6) Ochner CN, Gibson C, Shanik M, Goel V, Geliebter A. Changes in neurohormonal gut peptides following bariatric surgery. Int J Obes (Lond) 2011 Feb;35(2):153-66. (7) Shekelle PG, Newberry S, Maglione M, Li Z, Yermilov I, Hilton L, et al. Bariatric surgery in women of reproductive age: special concerns for pregnancy. Evid Rep Technol Assess (Full Rep ) 2008 Nov;(169):1-51. (8) Service GJ, Thompson GB, Service FJ, Andrews JC, Collazo-Clavell ML, Lloyd RV. Hyperinsulinemic hypoglycemia with nesidioblastosis after gastric-bypass surgery. N Engl J Med 2005 Jul 21;353(3):249-54. (9) Ritz P, Hanaire H. Post-bypass hypoglycaemia: a review of current findings. Diabetes Metab 2011 Sep;37(4):274-81. (10) Danish Center for Health Technology Assessment. National Board of Health: Surgery for obesity. 2007 Nov 6. (11) National Institute for Health and Clinical Excellence. Obesity: The prevention identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. 2006. 14

(12) Bebber FE, Rizzolli J, Casagrande DS, Rodrigues MT, Padoin AV, Mottin CC, et al. Pregnancy after bariatric surgery: 39 pregnancies follow-up in a multidisciplinary team. Obes Surg 2011 Oct;21(10):1546-51. (13) Sheiner E, Edri A, Balaban E, Levi I, richa-tamir B. Pregnancy outcome of patients who conceive during or after the first year following bariatric surgery. Am J Obstet Gynecol 2011 Jan;204(1):50-6. (14) Wax JR, Cartin A, Wolff R, Lepich S, Pinette MG, Blackstone J. Pregnancy following gastric bypass for morbid obesity: effect of surgery-to-conception interval on maternal and neonatal outcomes. Obes Surg 2008 Dec;18(12):1517-21. (15) Gerrits EG, Ceulemans R, van HR, Hendrickx L, Totte E. Contraceptive treatment after biliopancreatic diversion needs consensus. Obes Surg 2003 Jun;13(3):378-82. (16) Maggard MA, Yermilov I, Li Z, Maglione M, Newberry S, Suttorp M, et al. Pregnancy and fertility following bariatric surgery: a systematic review. JAMA 2008 Nov 19;300(19):2286-96. (17) Merhi ZO. Impact of bariatric surgery on female reproduction. Fertil Steril 2009 Nov;92(5):1501-8. (18) Murthy AS. Obesity and contraception: emerging issues. Semin Reprod Med 2010 Mar;28(2):156-63. (19) Paulen ME, Zapata LB, Cansino C, Curtis KM, Jamieson DJ. Contraceptive use among women with a history of bariatric surgery: a systematic review. Contraception 2010 Jul;82(1):86-94. (20) Gosman GG, King WC, Schrope B, Steffen KJ, Strain GW, Courcoulas AP, et al. Reproductive health of women electing bariatric surgery. Fertil Steril 2010 Sep;94(4):1426-31. (21) Wax JR, Cartin A, Pinette MG, Blackstone J. The impact of Roux-en-Y gastric bypass surgery for morbid obesity on second trimester obstetric ultrasound completion rates. J Clin Ultrasound 2010 Jul;38(6):283-6. (22) Guelinckx I, Devlieger R, Beckers K, Vansant G. Maternal obesity: pregnancy complications, gestational weight gain and nutrition. Obes Rev 2008 Mar;9(2):140-50. (23) Azagury DE, bu Dayyeh BK, Greenwalt IT, Thompson CC. Marginal ulceration after Roux-en-Y gastric bypass surgery: characteristics, risk factors, treatment, and outcomes. Endoscopy 2011 Nov;43(11):950-4. (24) Felix EL, Kettelle J, Mobley E, Swartz D. Perforated marginal ulcers after laparoscopic gastric bypass. Surg Endosc 2008 Oct;22(10):2128-32. (25) Higa KD, Boone KB, Ho T. Complications of the laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: 1,040 patients--what have we learned? Obes Surg 2000 Dec;10(6):509-13. (26) Bennett WL, Gilson MM, Jamshidi R, Burke AE, Segal JB, Steele KE, et al. Impact of bariatric surgery on hypertensive disorders in pregnancy: retrospective analysis of insurance claims data. BMJ 2010;340:c1662. (27) Weintraub AY, Levy A, Levi I, Mazor M, Wiznitzer A, Sheiner E. Effect of bariatric surgery on pregnancy outcome. Int J Gynaecol Obstet 2008 Dec;103(3):246-51. 15

(28) Josefsson A, Blomberg M, Bladh M, Frederiksen SG, Sydsjo G. Bariatric surgery in a national cohort of women: sociodemographics and obstetric outcomes. Am J Obstet Gynecol 2011 Mar 22. (29) Santulli P, Mandelbrot L, Facchiano E, Dussaux C, Ceccaldi PF, Ledoux S, et al. Obstetrical and neonatal outcomes of pregnancies following gastric bypass surgery: a retrospective cohort study in a French referral centre. Obes Surg 2010 Nov;20(11):1501-8. (30) Burke AE, Bennett WL, Jamshidi RM, Gilson MM, Clark JM, Segal JB, et al. Reduced incidence of gestational diabetes with bariatric surgery. J Am Coll Surg 2010 Aug;211(2):169-75. (31) Ducarme G, Revaux A, Rodrigues A, Aissaoui F, Pharisien I, Uzan M. Obstetric outcome following laparoscopic adjustable gastric banding. Int J Gynaecol Obstet 2007 Sep;98(3):244-7. (32) Lapolla A, Marangon M, Dalfra MG, Segato G, De LM, Fedele D, et al. Pregnancy outcome in morbidly obese women before and after laparoscopic gastric banding. Obes Surg 2010 Sep;20(9):1251-7. (33) Blachar A, Federle MP, Dodson SF. Internal hernia: clinical and imaging findings in 17 patients with emphasis on CT criteria. Radiology 2001 Jan;218(1):68-74. (34) Torres-Villalobos GM, Kellogg TA, Leslie DB, Antanavicius G, Andrade RS, Slusarek B, et al. Small bowel obstruction and internal hernias during pregnancy after gastric bypass surgery. Obes Surg 2009 Jul;19(7):944-50. (35) Loar PV, III, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM, Kerwin AJ, Diaz J. Maternal death caused by midgut volvulus after bariatric surgery. Am J Obstet Gynecol 2005 Nov;193(5):1748-9. (36) Moore KA, Ouyang DW, Whang EE. Maternal and fetal deaths after gastric bypass surgery for morbid obesity. N Engl J Med 2004 Aug 12;351(7):721-2. (37) de lc-m, Cabrera JC, Cuesta M, Hartnett S, Rojas R. Closure of mesenteric defect can lead to decrease in internal hernias after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2011 Mar;7(2):176-80. (38) Esmailzadeh H, Powell W, Lourie D. Use of computed tomography in diagnosis of major postoperative gastrointestinal complications of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery. Am Surg 2004 Nov;70(11):964-6. (39) Rosenkrantz AB, Kurian M, Kim D. MRI appearance of internal hernia following Roux-en-Y gastric bypass surgery in the pregnant patient. Clin Radiol 2010 Mar;65(3):246-9. (40) Rajaraman P, Simpson J, Neta G, Berrington de GA, Ansell P, Linet MS, et al. Early life exposure to diagnostic radiation and ultrasound scans and risk of childhood cancer: case-control study. BMJ 2011;342:d472. (41) Nomura RM, Dias MC, Igai AM, Paiva LV, Zugaib M. Anemia during pregnancy after silastic ring Roux-en-Y gastric bypass: influence of time to conception. Obes Surg 2011 Apr;21(4):479-84. (42) Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, Gonzalez-Campoy JM, Collazo-Clavell ML, Spitz AF, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient. Obesity (Silver Spring) 2009 Apr;17 Suppl 1:S1-70, v. 16

(43) Milman N. Prepartum anaemia: prevention and treatment. Ann Hematol 2008 Dec;87(12):949-59. (44) Milman N, Hertz J. [Pregnancy and iron prophylaxis--how and how much?]. Ugeskr Laeger 2010 Feb 8;172(6):433-6. (45) Muthayya S. Maternal nutrition & low birth weight - what is really important? Indian J Med Res 2009 Nov;130(5):600-8. (46) Poitou BC, Ciangura C, Coupaye M, Czernichow S, Bouillot JL, Basdevant A. Nutritional deficiency after gastric bypass: diagnosis, prevention and treatment. Diabetes Metab 2007 Feb;33(1):13-24. (47) Bolland MJ, Avenell A, Baron JA, Grey A, MacLennan GS, Gamble GD, et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ 2010;341:c3691. (48) Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for svangreomsorgen. 2009. (49) Juul Madsen L, Junge AS. Diætbehandling af fedmeopererede. Diætisten nr. 100. 2009 Aug 15. (50) Van MT, Van SD, Depiere M, Debeer A, Hanssens M. Fetal cerebral hemorrhage caused by vitamin K deficiency after complicated bariatric surgery. Obstet Gynecol 2008 Aug;112(2 Pt 2):434-6. (51) Sheiner E, Levy A, Silverberg D, Menes TS, Levy I, Katz M, et al. Pregnancy after bariatric surgery is not associated with adverse perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 2004 May;190(5):1335-40. (52) Kral JG, Biron S, Simard S, Hould FS, Lebel S, Marceau S, et al. Large maternal weight loss from obesity surgery prevents transmission of obesity to children who were followed for 2 to 18 years. Pediatrics 2006 Dec;118(6):e1644-e1649. (53) Smith J, Cianflone K, Biron S, Hould FS, Lebel S, Marceau S, et al. Effects of maternal surgical weight loss in mothers on intergenerational transmission of obesity. J Clin Endocrinol Metab 2009 Nov;94(11):4275-83. (54) Facchiano E, Iannelli A, Santulli P, Mandelbrot L, Msika S. Pregnancy after laparoscopic bariatric surgery: comparative study of adjustable gastric banding and Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2011 Jun 24. (55) Eerdekens A, Debeer A, Van HG, De BC, Sachar V, Guelinckx I, et al. Maternal bariatric surgery: adverse outcomes in neonates. Eur J Pediatr 2010 Feb;169(2):191-6. 17