Referat Møde for Kontaktudvalget Mandag den 3. juni 2013 - Kl. 14.30 17.30 i Auditoriet, Hjørring Sygehus Vendsyssel Bispensgade 37 9800 Hjørring 1
Dagsorden 1. Velkommen til kontaktudvalgsmøde v/ Sygehusdirektør Ingeborg Thusgaard 2. Fejlsynkning og lungebetændelse Sagsfremstilling Fejlsynkning øger markant risikoen for at udvikle lungebetændelse pga. at mad/væske og bakterieholdigt mundvand kan løbe til luftvejene. Er der problemer med at synke, er der også ofte underernæringsproblematikker. International forskning påviser den tætte sammenhæng mellem fejlsynkning og lungebetændelse, men I Danmark er der ikke fokus på problemet. Udviklingsterapeut Dorte Melgaard har sat sig for at undersøge, om det er muligt at reducere denne patientgruppes genindlæggelser og dødelighed. Det kræver en tværfaglig indsats og hvis patienterne skal profitere af indsatsen i projektet, er det ikke nok med en indsats i sygehusregi. Stafetten skulle gerne kunne overtages efter udskrivelsen. Dorte Melgaard præsenterer sit Ph.d. projekt. Indstilling Kontaktudvalget bedes drøfte: A. Hvordan er mulighederne for, at der kan blive sammenhæng i indsatsen i forhold til patienter med fejlsynkning B. Hvilke muligheder er der i et samarbejde om at forebygge indlæggelser til disse patienter? Referat A. Der er interesse for at indgå i arbejdet. Der er forskellige forhold, som skal afklares inden igangsættelsen eks. hvem betaler en eventuel særlig kost efter udskrivelsen? hvem følger op efter udskrivelsen er det sygehusets eller kommunens ergoterapeut og diætist? B. Tværsektoriel udviklingsgruppe får opgaven at komme med et oplæg til næste møde i kontaktudvalget. 3. Fælles Akut Modtagelse Resume Den nye akutmodtagelse åbnede den 1. marts 2013. På kontaktudvalgsmødet den 11. marts drøftedes de foreløbige gensidige erfaringer efter åbningen af akutmodtagelsen. Erfaringer var meget begrænsede og vi aftalte, at punktet skulle på igen til det kommende møde. Sagsfremstilling Akutmodtagelsen og samarbejdspartnerne har nu 3 måneders erfaring. I Sygehus Vendsyssel har der i mange år været en indgang til sygehuset - men i forhold til tidligere er udskrivningsvinduet blevet udvidet til kl. 21.00. Klinikledelsen orienterer om erfaringerne fra de første 3 måneder. V. Klinikchef Kjeld Damgaard & Viceklinikchef Tina Futtrup Referat: 2
Der opleves ikke den store forskel i udskrivningsmønstret fra tidligere. Der har været lidt problemer med udskrivningsbreve, men det arbejdes der på. Der er sket flere kontakter af psykiatriske problemstillinger men denne kontakt går efter udskrivelsen til distriktspsykiatrien. Der er sat ekstra ergoterapiressourcer ind, som ser på patienternes aktivitetsniveau. Der vurderes på, om der skal gives en genoptræningsplan med hjem med det samme. Lige nu kører indsatsen som et projekt. Projektet er startet primo juni. De TværSektorielleMeddelelser er stadig den primære kommunikationsvej, som aftalt i sundhedsaftalen men TSM kan i kommunerne kun ses på en stationær computer og ses derfor kun ind imellem i weekenden. Her er det vigtigt med den telefoniske kontakt. Det er ikke en del af aftalen, at der skal sendes print med hjem Almen praksis orienterer om erfaringer fra de første 3 måneder? V. Praksiskoordinator Morten Ohrt & praksiskonsulent Jesper Oddershede Hver af kommunerne orienterer om erfaringer fra de første 3 måneder? og hvilke foranstaltninger har kommunerne set som nødvendige? V. en repræsentant fra hver kommune Referat: Tilbagemeldingen er, at der ikke observeres problemer. Er der usikkerhed kontakter vi hinanden telefonisk Er der indlæggelser, som skønnes at kunne være undgået med en forebyggende indsats eller særligt tilbud? Referat Akutmodtagelsen foreslår, at vi sygehuset skal have fundet tilbud til patienter, som kommer gående ind i Sygehuset og som ikke har behov for Hotelfunktionen. Der er ingen grund til, at den type henvendelser fører til en indlæggelse, hvis undersøgelser, udredning og behandling kan foregå ambulant. Sygehuset arbejder videre med at udforme sådan et tilbud til glæde både for patienten og den praktiserende læge.. 4. Tilbud i akutte situationer Resume På kontaktudvalgsmødet den 11. marts 2013 aftalte vi, at vi på det kommende møde skulle præsentere status for akutte tilbud i kommunerne og sygehuset og hvordan viden er spredt til relevante samarbejdspartnere med henblik på at undgå indlæggelser. Sagsfremstilling Hovedparten af medicinske indlæggelser sker hovedsagelig som akutte indlæggelser. Specielt for ældre mennesker er en akut indlæggelse ikke nødvendigvis en behagelig oplevelse. Det hensigtsmæssige vil være, at hovedparten af sygehuskontakterne foregår i dagtid og planlagte. 3
Indstilling Kontakten bedes drøfte: A. Hvilke initiativer er gjort i kommunerne og i sygehuset og hvad er gjort for at orientere almen praksis og vagtlægerne om de konkrete tilbud? B. Hvilke tilbud ser almen praksis og vagtlægerne ville kunne forebygge indlæggelser Referat: A. I indsatsen i forhold til den ældre medicinske patient indgår et akut/subakut tilbud i kommunerne. Frederikshavn Kommune overvejer at opruste i aftenvagten for at undgå indlæggelser. Er der utryghed og sygeplejersken ikke kan komme, ender det ofte med indlæggelse. Der er desuden ønske om, at social- og sundhedshjælpere opgraderes til social- og sundhedsassistenter i et vist omfang. Brønderslev Kommune ansætter en sygeplejerske mere i aftenvagt, som kører til de akutte opgaver. Læsø Kommune oplever mere belastning i aftenvagten og har derfor omorganiseret for at skabe mere plads Klinik Medicin har oprettet diagnostisk center, hvoraf kræft er en delmængde. Der arbejdes på at kunne tilbyde flere ambulante ydelser. Lige nu ser det ud til at indlæggelserne fra kommunerne i optageområdet ikke er stigende måske endda svagt faldende. Cheflæge Per Sabro På sidste møde efterlyste vagtlægerne en oversigt over de kommunale tilbud og sygehusets ambulante tilbud. Tværsektoriel gruppe får opgaven med at udarbejde sådan en oversigt. 5. Aftale til sikring af planlagte opgaveoverdragelser Resume I sundhedsaftalen mellem Region Nordjylland og kommunerne i regionen fremgår det, at kommuner og region skal indgå en aftale om opgaveoverdragelse, som skal sikre en forudgående og struktureret dialog om de opgaveændringer i én del af sundhedsvæsenet, som kan have konsekvenser i en anden del af sundhedsvæsenet. Opgaveoverdragelser kan både ske mellem sektorer men også til borgeren/patienten selv ud fra en egenbehandlingstankegang. Aftalen blev besluttet i Den Administrative Styregruppe den 1. november 2011 og det blev aftalt, at der skulle udarbejdes en status til Den Administrative Styregruppe inden udgangen af 2013 med henblik på evaluering af aftalen Sagsfremstilling Aftalen er nu 2½ år gammel. Vi har endnu ikke benyttet den. Formodningen er, at der løbende foregår opgaveoverdragelser. Indstilling Kontaktudvalget bedes drøfte: A. Om der er opgaver, som nogen af de tre parter i de foregående 2½ år har oplevet, er blevet overdraget? 4
Referat: Der er enighed om, at opgaverne glider ligeså stille startende med en enkelt patient og efterhånden flere. Der er ligeledes enighed om, at der er mange individuelle patientopgaver, som kan være svære at pulje til en egentlig opgaveoverdragelse. Der foreslås flere mindre opgaver men mere på individbasis eks. hjemmedialyse, som hjemmeplejen ikke ofte er involveret i, sårbehandling, men det er også en opgave, som har ligget i hjemmeplejen i mange år, Skift af Meyers ring men igen kun til de få, samt sondeernæring. Desuden er den specialiserede genoptræning i høj grad afløst af almen genoptræning. Faglig følgegruppe for træning har udarbejde skabeloner til forløb. Bilag Aftale til sikring af planlagte opgaveoverdragelser 6. Beslutning om næste mødes tema Dagens møde af affødt et par emner: Samarbejde vedrørende projekt i tilknytning til Ph.d. Oversigt over akuttilbud i sygehus og kommuner 7. Møder i 2013 Mandag, den 9. september 2013 kl. 14.30 17.30 Mandag, den 9. december 2013 kl. 14.30 17.30 Venlig hilsen Ingeborg Thusgaard Sygehusdirektør Eventuelle gensidige informationer kan fremsendes på mail til referenten som udsender samlet til kontaktudvalget. Sygehuset har fået penge til at bygge kvinde-barn- hus, ny behandlingsbygning samt renovering af højhuset Sygehuset har fået penge til at drive en lægebil fra Hjørring fra efteråret Journalaudit viser, at henvisningerne er lidt mangelfulde omvendt er der også udviklingspotentiale i epikriserne Sygehuset skal akkrediteres igen i uge 44 vi får besøg af 6 surveyers, som vil være i sygehuset i en uge I Den Danske Kvalitetsmodel - 2. udgave, skal der sættes mål Brønderslev kommune arbejder med Fælles Rehabiliterende Indsats: Når borgeren, eller andre på borgerens vegne, henvender sig med ønske om hjælp, udredes borgeren via en sagsbehandler, sygeplejerske, ergoterapeut eller andre relevante faggrupper mhp at finde årsagen til behovet for hjælp. Projektet har kørt som pilotprojekt i et år, og udrulles nu i alle grupper i hjemmeplejen. Borgerne har taget godt imod projektet, og der er allerede nu forebygget indlæggelser. 5
Deltagere i Kontaktudvalget ved Sygehus Vendsyssel Tilstede Ikke til stede Almen praksis Praksiskoordinator Morten Ohrt Praksiskonsulent Jesper Oddershede Brønderslev Kommune Konsulent Ældreområdet Susanne Fløche Leder af ældreområdet Bodil Christiansen Frederikshavn Kommune Sundhed og Ældre Jytte Egetoft Thøgersen Centerchef, Center for Social- og sundhedsmyndighed John Kristensen Leder af myndighed Lilli Skoven Områdeleder Ingeborg Buus Familieafdelingschef (børn) Lone Iversen Hjørring Kommune Kontorchef Anne Krøjer Distriktsleder, ældreområdet. Lene Houlkjær Nørgaard Kontorchef Myndighed og visitation Tina Mørk Jammerbugt Kommune Socialchef Svend Åge Fog Teamleder for Myndighedsfunktionen Inger Marie Grønborg Læsø Kommune Faglig leder Lotte Keller Christensen Leder af sundhed og pleje Dorte Hammerich Sygehus Vendsyssel Sygehusdirektør Ingeborg Thusgaard Vicedirektør Roeland Løfberg Cheflæge Per Sabro Nielsen Klinikchef Klinik Medicin Nils Johannesen Ledende overlæge, Ortopædien Søren Thomsen Chefterapeut Lillian Jespersen Risk Manager Vivi Pedersen Klinikchef Klinik FAM Kjeld Damgaard Viceklinikchef - Klinik FAM Tina Futtrup Kvalitetskoordinator Dorthe Trabjerg Sundhedsfremmekonsulent Kerstin Mariegaard Vicechefsygeplejerske (Referent) Jytte Aaen 6
Bilag pkt. 5 Aftale til sikring af koordinerede opgaveflytninger mellem sektorerne 1. Baggrund I sundhedsaftalen mellem Region Nordjylland og kommunerne i regionen fremgår det, at kommuner og region skal indgå en aftale om opgaveoverdragelse, som skal sikre en forudgående og struktureret dialog om de opgaveændringer i én del af sundhedsvæsenet, som kan have konsekvenser i en anden del af sundhedsvæsenet. Opgaveoverdragelser kan både ske mellem sektorer men også til borgeren/patienten selv ud fra en egenbehandlingstankegang. Til at udarbejde et aftaleudkast har der været nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe. Arbejdsgruppen har igennem en længere periode drøftet hvordan udfordringen med at skabe en fælles forståelse af opgaveudviklingen i de enkelte sektorer og i sektorovergangene bedst løses. Drøftelserne har taget udgangspunkt i Region Midtjyllands analyse af området og DSI rapporten: Fra opgaveglidning til opgaveoverdragelse fra november 2009 og har haft særligt fokus på implementering. I arbejdsprocessen har den skitserede model i aftalen været afprøvet på adskillige cases for at give erfaringer. Herudover blev der i august 2011 afholdt en tværsektoriel temadag, der havde til formål, at kvalificere arbejdsgruppens aftaleudkast. På temadagen gav forfatteren til DSI rapporten anbefalinger til indhold og proces på baggrund af de hidtidige erfaringer i Region Midtjylland. Det efterfølgende gruppearbejde med centrale implementeringsmæssige aktører gav ligeledes et konstruktivt feedback i forhold til hvordan aftalen kan implementeres. Resultatet af ovenstående proces er denne aftale. 2. Formål og målgruppe Formålet med aftalen er, at sikre en forudgående og struktureret dialog om den opgaveudvikling i én del af sundhedsvæsenet, som kan have konsekvenser i en anden del af sundhedsvæsenet. Målgruppen for aftalen er administrativt og sundhedsfagligt personale på det somatiske og psykiatriske område, der har ansvaret for arbejdstilrettelæggelse på hospitalerne, inden for praksisområdet, i hjemmesygeplejen, i sundhedsplejen, for terapeuter og i socialpsykiatrien. Fokus for projektet er sikringen af den koordinerede opgaveudvikling til gavn for patienten/borgeren, der består af tre centrale elementer: viden, dialog og handling. Viden handler om at identificere de ændringer, der har tværsektorielle konsekvenser for opgavevaretagelsen, og første led er at få beskrevet selve den ændring, forandring eller 7
udvikling der får konsekvens for den anden part. Altså hvad der skal ske, hvilke og hvor mange patienter det vedrører og hvornår det skal ske. Dialogen handler om at sikre en fælles viden og forståelse af hvad der skal ske, et fælles mål for hvordan fremtidig praksis skal se ud og et fælles billede af selve processen omkring forandringen og ikke mindst skabe bred opbakning og ejerskab eller med andre ord: motivation. I forhold til sidstnævnte er der en fælles forståelse for at det motiverer at kende baggrunden for ændringen, se fordelene ved ændringen og at det eksplicit sikres, at kvaliteten ikke lider under forandringen. Handling handler om at sikre implementering af den konkrete vidensoverdragelse - som forandringen evt. forudsætter og de praktiske og logistiske udfordringer den skaber. Herudover handler det om at sikre at kommunikationen når helt ud i yderste led eftersom hverdagen i store komplekse organisationer ofte er præget af stor personalegennemstrømning. Forandringen bør planlægges på flere niveauer fra de generelle planer (f.eks. sygehusplan) eller almindelige kapacitetsændringer til dagligdags ændringer i det udførende niveau. Der er en gensidig interesse i koordineret opgaveudvikling mellem sektorerne. Der er desuden en fælles forståelse af, at en opgaveudvikling mellem sektorer kan forudsætte interne organisationsændringer. 3. Eksempler på tværsektorielt relevant opgaveudvikling Opgaveudvikling sker naturligt og løbende som følge af indførelse af ny teknologi, nye behandlingsmetoder og nye plejeformer på sygehuset, der ofte giver kortere indlæggelsesforløb for patienterne. Opgaveudvikling følger også af, at flere behandlinger går fra at være stationære til at være ambulante. Herudover er opgaveudvikling også, at der i stigende grad implementeres delvise egenbehandlingsprincipper (f.eks. AK behandling) og hjemmemonitoreringsprincipper (f.eks. telemedicinske løsninger). Opgaveudvikling kan yderligere opdeles i de mindre synlige dagligdagsændringer som løbende bare sker og de større mere synlige ændringer som følger af de større tendenser som f.eks. indførelsen af telemedicinske behandlingsprincipper. 4. Beslutningskompetence Aftalen ændrer ikke ved, at der i hver sektor suverænt kan træffes beslutninger om ændring af i udførelsen af opgaver eller ændringer i kapacitet, ligesom hver sektor tager ansvar for de konsekvenser dette måtte give borgere/patienter. Aftalen synliggør derimod sektorernes gensidige afhængighed i sikringen af det sammenhængende patientforløb. Sektorerne forpligter sig til, at indgå i en dialog i forbindelse med den opgaveudvikling og de kapacitetsændringer, der får konsekvenser på tværs af sektorerne. 5. Målsætninger Målsætningerne for aftalen er: 8
At sikre viden om den løbende opgaveudvikling, der potentielt har konsekvens for andre sektorers opgavevaretagelse bliver identificeret og dermed kan planlægges. At sikre en dialog til fælles forståelse for behovet for forandring At sikre en koordineret implementering 6. Samarbejdsmodellen Målsætningerne søges indfriet ved implementering af nedenstående samarbejdsmodel. Et grundvilkår er, at region og kommuner har hver deres finansieringskilder. Derfor følger der ikke økonomiske driftsmidler med ved en opgaveudvikling, der evt. medfører øgede udgifter i en anden sektor. I dialogen bør der dog indgå skønsmæssige økonomiske og kompetencemæssige vurderinger så eventuel finansiering kan tilvejebringes. Kontaktudvalgene/Den Administrative Styregruppe (jf. nedenfor) har ansvaret for sikring af forudgående og struktureret dialog om opgaveudviklinger, der potentielt har konsekvens for den anden sektor. 6.1 Viden - Konstatering af behov for tværsektoriel koordinering Ledere og medarbejdere har ansvar for at identificere behov for tværsektoriel koordinering om en given opgaveudvikling. Ledere i de forskellige sektorer har ansvaret for at introducere personalet til det nye ansvar for identifikation af opgaveudviklinger, der kræver tværsektoriel koordinering samt at initiere en dialog ud fra princippet om Laveste Effektive Beslutningsniveau (LEBN) ved identificerede emner. Den sektor hvor opgaveudviklingen sker, har som udgangspunkt initiativpligten til dialogen, men opdager en anden sektor, at der er ved at ske en forandring, der potentielt kan have betydning for deres opgavevaretagelse har denne ansvar for, at tage initiativ til dialogen. Som medarbejder i region eller kommune skal du kontakte din nærmeste leder, hvis du har: Konstateret, at der af hensyn til kvaliteten i det samlede patientforløb - er behov for tværsektoriel dialog om en given opgavemæssig forandring eller Konstateret, at der er ved at ske eller er sket en forandring i opgavevaretagelsen i en anden sektor der af hensyn til kvaliteten i det samlede patientforløb - bør koordineres. Din nærmeste leder har ansvaret for, at der initieres en dialog ud fra princippet om Laveste Effektive Beslutningsniveau (LEBN) med inspiration i vedlagte vejledning og under orientering af kontaktudvalget. 6.2 Dialog - Udarbejdelse af dialoggrundlag Den ledelse, der har initiativpligten til dialogen aftaler i et samarbejde med modtageren, om der er behov for udarbejdelse af et skriftligt dialoggrundlag med inspiration i vedlagte 9
vejledning. Kontaktudvalg/Den Administrative Styregruppe orienteres om den påbegyndte proces. 6.3 Handling - Den tværsektorielle dialog og vurdering Ved forandringer der har lokal karakter - og kun vedrører et sygehus og en eller flere kommuner indenfor samme kontaktudvalg - har Kontaktudvalget som det overordnede ansvar for sikringen af en forudgående og struktureret dialog, under eventuel uddelegering af opgaven til lavest effektive beslutningsniveau. Ved forandringer der har tværgående karakter og vedrører flere sygehuse har Den Administrative Styregruppe det overordnede ansvar for sikringen af en forudgående og struktureret dialog under eventuel uddelegering af ansvaret til lavest effektive beslutningsniveau. Dette kunne f.eks. være til de eksisterende tværsektorielle koordinerings- og følgegrupper i forbindelse med sundhedsaftalearbejdet eller tværsektorielle ad hoc grupper. De alment praktiserende i kontaktudvalg og Den Administrative Styregruppe har ansvaret for at vurdere om opgaveudviklingen har en sådan karakter, at den skal behandles i Samarbejdsudvalget for Almenlæger. 6.4 Tværsektoriel vidensdeling Udarbejdede skriftlige dialoggrundlag sendes til sekretariatet for Den Administrative Styregruppe med henblik på vidensdeling. Det aftales, at alle kontaktudvalg (og Den Administrative Styregruppe) i første halvår 2012 forpligtes til at vurdere potentielle emner jf. samarbejdsmodellen og give en samlet tilbagemelding som kan behandles i Den Administrative Styregruppe i juni 2012. Tilbagemeldingen skal ligeledes indeholde informationer om hvordan Kontaktudvalget ( og DAS) planlægger at arbejde videre med opgaven. 7. Evaluering Sekretariatet for arbejdsgruppen (der udarbejdede nærværende aftale) er ansvarlig for under inddragelse af kontaktudvalgene at udarbejde en status til Den Administrative Styregruppe inden udgangen af 2013 med henblik på evaluering af aftalen. 10
Vejledning til udarbejdelse af dialoggrundlag Formålet med dialoggrundlaget er, at sikre en forudgående og struktureret dialog om udvikling i én del af sundhedsvæsenet, som kan have konsekvenser i en anden del af sundhedsvæsenet. Ideen er, at den sektor hvor opgaveudviklingen sker, har initiativpligten til at initiere dialogen ved f.eks. at besvare så mange spørgsmål som muligt og sende til den sektor, der forventes at opleve en konsekvens af opgaveudviklingen. Intensionen er, at styrke det tværsektorielle planlægningsgrundlag. En word version kan findes på www.sundhedsaftaler.rn.dk. 1. Beskrivelse af forandringen Hvilken indsats omhandler opgaveudviklingen og hvem oplever konsekvensen? Hvilken målgruppe/patientkategori er omfattet af opgaveudviklingen? Hvordan løses opgaven på nuværende tidspunkt? - Beskriv den konkrete sundhedsydelse, ansvarlig personalegruppe, patientinformation og/eller påvirkning af arbejdsmiljø. Foreligger der kliniske retningslinjer, instruks el. lign. for opgavevaretagelsen? Hvis der er evidens, henvises til de væsentligste referencer. 2. Konsekvenser ved forandringen Hvilke konsekvenser har forandringen for de berørte borgere/patienter og forventes det, at den pågældende patientgruppes livskvalitet, funktionsevne, sociale eller beskæftigelsesmæssige situation påvirkes af, at indsatsen forandres? Er det relevant, at patientgruppen informeres om opgaveudviklingen? Hvilke konsekvenser har opgaveændringen for samarbejdsparterne i sundhedssamarbejdet (kommuner, praksisområdet, hospitaler) og kræver opgaven særlige faglige kompetencer? Er der risiko, bivirkninger eller andre uønskede effekter ved, at opgaven forandres? Hvis ja beskrives disse: Påvirkes andre parter (hospitaler, kommuner, praksisområdet) af ændringen end dem, som er med i kontaktudvalget? Hvis ja, hvilke, og hvordan inddrages de? Er ændringen implementeret andre steder i Region Nordjylland/andre regioner? Er der en tidsramme for ændringen? 3. Vurdering af økonomiske og sundhedsfaglige ressourcemæssige konsekvenser Hvad er de nuværende aktiviteter (antal borgere/patienter pr. år) i forbindelse med opgaven og hvad er forventningen til den fremtidige aktivitet? Hvad er det nuværende personaleforbrug (pr. borger/patient pr. døgn) ved opgaven? Her tænkes både på pleje-, trænings-, transport og andre typer ressourcer. Kræves der bestemte sygeplejeartikler, behandlingsredskaber/hjælpemidler mm. og/eller særlige ressourcer? Hvilke og hvor mange pr. døgn? Er der engangsudgifter i begyndelsen til apparatur, uddannelse mv.? Hvis ja, hvilke? Parten som oplever en konsekvens vurderer de økonomiske konsekvenser for egen organisation på baggrund af oplysningerne (f.eks. personaleforbrug, sygeplejeartikler, hjælpemidler, apparatur, uddannelse samt transport). Øvrige kommentarer: Initiativtager til dialog: (hospital/afdeling, kommune, praksis): Er andre parter informeret eller inddraget i forandringen? Dato og forfattere: 11
Vejledning til udarbejdelse af tværsektorielt koordineret implementeringsplan Efter tværsektoriel dialog udarbejdes en plan for implementering af forandringen. Følgende overvejelser kan indgå i planlægningsarbejdet: 1. Hvad er behovet for viden og kompetenceudvikling? 2. Hvordan skal denne vidensdeling foregå og hvornår? 3. Hvornår starter implementeringen? I implementeringsplanen skal det behandlingsmæssige ansvar efter udskrivelsen altid være afklaret herunder hvem der kan kontaktes dag og nat hvis der er behov for dette. 12