Klinisk Undersøgelsesmetodik G 1.8

Klinisk Undersøgelsesmetodik G 1.8 Kompendium. Vol. II Ken Lunn Skolen for Medicinsk Urteterapi (The Danish School of Phytotherapy) 1. udgave 2000 Ken Lunn Mangfoldiggørelse af indholdet af dette kompendium eller dele heraf er ikke tilladt uden forudgående aftale med Ken Lunn. Dette forbud gælder både tekst og illustrationer og omfatter enhver form for mangfoldiggørelse, det være sig ved trykning, duplikering, fotokopiering, båndindspilning m.m. Klinisk undersøgelsesmetodik Side 1

Forord Bind II i serien 'Klinisk undersøgelsesmetodik' omfatter undersøgelsen af nervesystem og bevægeapparat. Som bind I er teksten opdelt i to dele, således at undersøgelsesproceduren, som er beskrevet i stor tekststørrelse (12 pt.), præsenteres i den rækkefølge, hvori man bør foretage en systematisk undersøgelse. Denne del af teksten er markeret med en grå streg i venstre side. De afsnit, der er skrevet med mindre tekst (10 pt.), indeholder supplerende information vedr. undersøgelsen og eventuelle relaterede sygdomstilstande. De er ment som 'huskenoter', når man gennemgår undersøgelsesproceduren. God fornøjelse! w Ken Lunn, København 2000 Side 2 Klinisk undersøgelsesmetodik

Nervesystemet Oversigt w Observer patientens generelle (psykiske) tilstand Vurder patientens: Bevidsthedstilstand Hukommelse Orientering i tid og rum Emotionelle status w Undersøg overekstremiteterne; strakt-arm-test, tremor og Stewart-Holmes test Undersøg for deviation nedefter eller opefter Undersøg for tremor Undersøg for udsving w Undersøg patientens koordination Finger-næse-forsøg/knæ-hæl-koordination Diadokokinese - evne til hurtigt at skifte mellem modsatrettede bevægelser (supination/pronation af hænderne) w Undersøg kranienerverne I - XII I Olfactorius II Opticus III Oculomotorius IV Trochlearis V Trigeminus VI Abducens VII Facialis VIII Vestibulocochlearis IX Glossopharyngeus X Vagus XI Accessorius XII Hypoglossus w Motorisk undersøgelse af over/underekstremiteterne Observation: muskeltrofik, muskeltrækning (fasciculation) Undersøg musklernes tonus Undersøg musklernes kraft w Reflekserne Undersøg senereflekser Biceps Triceps Patellar Achilles Undersøg plantarreflekser Undersøg abdominalreflekser Fortsættes Klinisk undersøgelsesmetodik Side 3

Fortsat w Undersøg patientens sensibilitet Vibrationssans Stillingssans Hvis indikeret, undersøg for: Berøringssans w Rombergs prøve w Observer patientens gang w Side 4 Klinisk undersøgelsesmetodik

Observer patientens generelle (psykiske) tilstand Forstyrrelser af hjernens højere funktioner viser sig på mange forskellige måder og kan have mange årsager. Ved eventuelle tegn på forstyrrelse, bør man overveje; organiske hjernelæsioner, psykiatrisk sygdom eller intoksikation. Vurder patientens: w Bevidsthedstilstand w Hukommelse w Orientering i tid og rum w Emotionelle status Undersøg overekstremiteterne; strakt-arm-test, tremor og Stewart-Holmes test w Nervesystemet Bed den siddende patienten om at strække begge arme ud foran sig og lukke øjnene. Observer for ubevidst opadgående eller nedadgående bevægelse og/eller tremor. Applicer et moderat tryk på patientens arme og bed patienten om at holde armene stille. Hold i fem sekunder og giv slip. Observer udsvinget. Deviation af armene nedefter eller opefter w Deviation opefter Cerebellum læsioner w Deviation nedefter Læsioner i pyramidebanerne (tractus pyramidalis) (se appendix) Tremor Bemærk, at tremor både kan forekomme i hvile eller være intentionsbetinget. w Grov tremor i hvile Overvej Parkinsonisme w Fin tremor Overvej thyreotoksikose w Intentionsbetinget tremor Overvej cerebellum læsioner Udsving ved Stewart-Holmes test Normalt svinger armene kun et lille stykke, før antagonisterne bremser bevægelsen. w Manglende antagonist respons Muskelsvaghed Cerebellum læsioner Klinisk undersøgelsesmetodik Side 5

Cerebellum Cerebellum har en vigtig motorisk regulerende funktion, som har særlig betydning for koordination og organisation af muskelgruppeaktivitet. For at kunne udføre disse opgaver, må cerebellum modtage motorisk information fra cerebrum samt proprioceptiv information fra musklerne. Impulser fra cerebellum løber dels til de motoriske spinalbaner, de såkaldte indirekte aktiveringsbaner (tractus rubrospinalis, tractus retikulospinalis) og dels til thalamus. Læsioner i cerebellum resulterer i manglende koordination (ataxi) og/eller manglende evne til at foretage hurtige modsatrettede bevægelser (dysdiakokinese). Pyramidebanerne (tractus pyramidalis) (se appendix) Pyramidebanerne, eller de direkte aktiveringsbaner, løber fra den motoriske cortex uden synapser til forhornsceller i medulla spinalis (tractus cortikospinalis lateralis og ventralis) eller til kranienervernes motoriske kerner (tractus cortikobulbare) på den kontralaterale side. Læsioner af pyramidebanerne beskadiger de første motoriske neuroner, og giver et bestemt klinisk billede, som kan være karakteriseret ved bl.a: w Svækkelse (uden muskelsvind) af de muskler, som innerveres af de involverede nerver - kontralaterale for læsionen w Øget spastisk muskeltonus af de muskler, som innerveres af de involverede nerver w Hyperrefleksi af de muskler, som innerveres af de involverede nerver w Nedadgående bevægelse af de udstrakte arme w Unormal plantarrefleks (extensor respons) w Manglende abdominalreflekser Hvis symptomerne kun involverer den ene side, befinder læsionen sig højst sandsynligt (men ikke nødvendigvis) i hjernen, hvor de to pyramidebaner ligger fysisk adskilt fra hinanden. Hvis symptomerne involverer begge sider, bør man overveje skader, som involverer medulla spinalis - det område, hvor de to pyramidebaner ligger fysisk tæt på hinanden. Når man skal stille en differentialdiagnose vedrørende en pyramidebane læsion, er det vigtigt at huske, at pyramidebanerne krydser ved begyndelsen af medulla spinalis. I øvrigt stammer størstedelen af den appendikulære muskulaturs innervation fra den kontralaterale side af cerebrum. Nogle få aksiale muskler har bilateral innervation (tyggemuskler, tungens og ganens muskler, m. frontalis, øjenmusklerne samt paraspinale muskler). Parkinsonisme Parkinsonisme er betegnelsen for de sygdomstegn, som ses ved Parkinsons sygdom (Paralysis agitans). Sygdommen er karakteriseret ved grov hviletremor på ca. 5 Hz. Ved bevægelse reduceres tremor sædvanligvis. Ved mere udtalt affektion ses den karakteristiske pilletrilletremor. I øvrigt ses en øget muskeltonus, der kommer til udtryk som rigiditet. Den øgede tonus kan give en karakteristisk tandhjulsrigiditet ved passiv bevægelse af et led. Nedsat motorik (hypokinesi) forekommer også. Den kan ledsages af manglende spontan motorik (akinesi) og langsomme bevægelser (bradykinesi). Hyperthyreoidisme (thyreotoksikose) (se også side 6 & 12 Vol I) Basedows sygdom (Graves sygdom) Basedowsk syge er en autoimmun sygdom, som medfører overproduktion af thyreoideahormonerne. TSH mængden er nedsat på grund af feedback hæmning. Nodøs struma (Struma nodosa/knudret struma) Overfunktion af glandula thyreoidea på grund af små knuder i kirtlen. Erhvervet thyreotoksikose (thyreotoksikose factitia) Overdosering/misbrug af thyroxin medicin. Sekundær thyreotoksikose Hyperthyreoidisme af sekundær oprindelse. w TSH (Hypofysetumor) w hcg (Carcinoma) w T 3 /T 4 (Ovarie teratoma) Side 6 Klinisk undersøgelsesmetodik

Undersøg patientens koordination Bed den siddende patient om at placere egen pegefinger først på egen næse og derefter på din pegefinger (som du har placeret ca. 50 cm fra patientens ansigt). Bed patienten om at gentage bevægelsen hurtigt, imens du bevæger din pegefinger. Gentag forsøget med den anden pegefinger. w Dysmetri Manglende evne til at udføre ovenstående øvelse. Bevægelserne er vaklende med upassende hastighed og patientens finger rammer ikke din finger. Denne præsentation er tegn på læsioner i cerebellum (se s.6). Med patienten stående, bed denne om at bevæge højre hæl langsomt op og ned af det venstre ben fra knæ til fod (over tibia s forkant). Gentag forsøget på modsatte side. Gentag med lukkede øjne. w Ataksi Manglende evne til at udføre ovenstående. Hvis bevægelserne er oscillerende (svingende) og patienten ikke rammer knæet, er det tegn på læsioner i cerebellum (se s.6). Hvis patienten løfter foden for højt og ikke kan anbringe hælen på knæet, er det tegn på forstyrrelse af stillingssansen. Evnen til at udføre øvelsen forværres, når øjnene lukkes. Se også Rombergs prøve. Proprioception og stillingssans (se appendix) Proprioception omfatter dels den bevidste stillingssans og dels ubevidst proprioceptiv information fra muskler, led og hud. Information vedrørende den bevidste stillingssans løber hovedsageligt i baner uden synapse gennem bagstrengene (tractus fasiculus gracialis og fasiculus cuneatus) til en synapse i medulla oblongata, hvorefter de krydser og løber videre dels til cerebellum og dels til cortex cerebri. Ubevidst proprioceptiv information løber hovedsageligt i tractus spinocerabellaris dorsalis kontralateralt for impulsens opståen efter en initial ipsilateral synapse i medulla spinalis. w Undersøg kranienerverne I - XII I Olfactorius N. olfactorius, kranienerve I: Sensorisk - lugtesansen Undersøg lugtesansen Undersøgelsen udføres kun hvis indikeret. Lad patienten lugte til mindst to olfactoriusstimulerende stoffer (f.eks. pebermynteolie og kaffe) med lukkede øjne. Udfør undersøgelsen først med det ene, og så med det andet næsebor, mens patienten holder det andet næsebor lukket. w Manglende evne til at lugte kaldes anosmi, hvilket er tegn på læsioner af kranienerve I. Klinisk undersøgelsesmetodik Side 7

II Opticus N. opticus, kranienerve II: Sensorisk - synssansen Undersøg synsstyrken Undersøg patientens synsstyrke. Hvis patienten bruger briller, bør de beholdes på under undersøgelsen. Synsstyrkeundersøgelsen kan udføres ved brug af Snellens tavlen, eller ved læsning af småskrift. Ved at bruge en Snellens tavle, kan synsstyrken angives som en brøk, hvor øverste tal angiver patientens afstand fra tavlen, mens det nederste tal angiver, hvilken bogstavrække patienten kan læse. 6/18 fortæller med andre ord, at patienten ved 6m afstand kan læse ned til den bogstavrække, som en normalsynet person kan læse i en afstand af 18m. Sammenlign patientens syn med dit eget. w Nedsat synsstyrke Nedsat synsstyrke kan være tegn på læsioner hvor som helst i synssansens baner: cornea, camera anterior bulbi, lens, corpus vitreum, retina, n. opticus, tractus opticus, radiatio opticus og/eller cortex cerebri. Undersøg synsfeltet Klinisk undersøgelse af synsfeltet, hvor du sammenligner patientens synsfelt med dit eget. Undersøgelsen foretages ved, at du har patienten siddende overfor dig i ca. 1m afstand (konfrontationsmetoden). Bed patienten om at dække sit højre øje (du dækker dit modstående venstre øje), mens patienten holder sit blik på dit højre øje. Hold en kuglepen (eller noget lignende) i din højre hånd mellem dig og patienten i den yderste kant af dit synsfelt. Bed patienten om at fortælle dig, når den kommer til syne, mens du bevæger kuglepennen langsomt mod venstre (vær opmærksom på den blinde plet). Gentag ovenstående med indgang til synsfeltet; fra højre, fra oven og fra neden. w Forstyrrelse af synsfeltet Manglende synsfelt er tegn på læsioner af kr n. II. Læsionens placering kan identificeres udfra det område af synsfeltet, som mangler (se figur). Side 8 Klinisk undersøgelsesmetodik

w Forstyrrelser af n. opticus Hovedårsager til læsioner af n. opticus: Neuritis (n. opticus) (vær opmærksom på dissemineret sklerose, se side 17) Kompression af n. opticus (tumor, aneurisme) Toksisk optisk neuropati (tobak, ethambutol, metyl alkohol, kinin) Iskæmisk neuropati (arteritis temporalis) Papilødem (vær opmærksom på tidlige tegn på problemet) Svær anæmi B 12 Infektion fra sinus paranasales Oftalmoskopi Oftalmoskopi kræver en del øvelse og kan være meget vanskelig at udføre. Indenfor ortodoks medicin anvendes antikolinerge stoffer til at dilatere pupillerne, hvilket gør undersøgelsen nemmere. Uden antikolinerge stoffer skal man sørge for, at undersøgelsen er udført i et mørkelagt rum. Undersøgelsen af fundus oculi bør foregår systematisk for ikke at undlade nogle områder. Start med at identificere papillen og iagttage i stråleformede retninger udfra papillen. Vær opmærksom på papillens udseende og afgrænsning, retina (nethinde), macula samt venerne og arterierne. w Oftalmoskopiske fund Hypertensive forandringer (malign hypertension) Uskarpt afgrænsede mediale papilgrænser Venøs tilspidsning, hvor vener og arterier krydser hinanden Lysrefleksen fra arterierne omkring papillen er fremhævet (sølvtråd effekt) Dilaterede vener Diabetisk retinopati Mikroaneurismer Eksudat læsioner Dybe retina blødninger Dannelse af proliferende fibrøst væv (sene stadie af diabetisk retinopati) Glaukom (grøn stær) Fordybning af papillen Papilødem Opsvulmning af papilla nervi optica. Tidlige symptomer er rødme af papillen, uskarpe papilgrænser samt forstørrelse af den blinde plet. Mulige årsager til papilødem: w Forhøjet intrakranielt tryk w Rumopfyldende proces i orbita (ensidig) w Malign hypertension w Obstruktion af v. opthalmica, eller dens grene (trombose) w Iskæmi (a. centralis retinae trombose/arteritis temporalis) w Neuritis (n. opticus) Glaukom Glaukom er betegnelsen for en stigning af det intra-okulære tryk. Trykstigning kan forårsage skader på øjets struktur og funktion. Glaukom er opdelt i flere hovedgrupper efter ætiologien. De to hyppigste grupperinger er: w w Kronisk idiopatisk glaukom (den hyppigste form. Udgør 60-70% af alle tilfælde) Glaucoma angulo clauso (snævervinklet glaukom). Akut lukning af sinus venosus sclerae (10% af alle tilfælde) Nervesystemet Klinisk undersøgelsesmetodik Side 9

III Oculomotorius N. oculomotorius, kranienerve III: Sensorisk - proprioceptiv information fra m. rectus superior, m. rectus medialis, m. rectus inferior, m. obliquus inferior. Motorisk - m. lavator palpebrae, m. rectus superior, m. rectus medialis, m.rectus inferior, m. obliquus inferior. Parasympatisk (nucleus occulomotorii accesorius (Edinger- Westphals kernen)) - m. sphincter pupillae og m. ciliaris. Undersøgelser af denne muskel udføres med patienten i konfrontationsstilling. Undersøgelsen kan opdeles i to: Undersøgelse af de ekstra-okulære muskler (som også involverer Trochlearis (kranienerve IV) og Abducens (kranienerve VI)) Hold en kuglepen (eller noget lignende) mellem dig og patienten. Bed patienten om at følge kuglepennen med øjnene, mens du langsomt bevæger den mod venstre, mod højre, opad og nedad. Observer patientens naturlige øjenstilling, øjenbevægelser og øjenlågets stilling. w Ekstern oftalmoplegi Ved affektion af n. oculomotorius innervationen af de ekstra-okulære muskler er det affekterede øje trukket lateralt og lidt inferiort (på grund af kranienerverne IV og VI's innervation af m. obliquus superior og m. rectus lateralis). Endvidere er øjenlåget hængende. Vær opmærksom på, at Horners syndrom også kan give et hængende øjenlåg. Undersøg for okulær nystagmus Denne undersøgelse er egenligt ikke en kranienerve undersøgelse. Få patienten til at følge kuglepennen mod højre til øjenbevægelsens yderste grænse og hold i ca. 10 sekunder. Gentag mod venstre. Nystagmus viser sig som oscillerende eller pendulerende bevægelser af øjet. Undersøgelsen får symptomerne til at træde tydeligere frem. Nystagmus kan være tegn på: w Forstyrrelse af den vestibulære sans (perifer vestibulær (labyrintær) nystagmus) w Læsion af vestibulære kerner, af cerebellums lobus flocculo-nodularis eller af fasciculus longditudinalis medialis. Side 10 Klinisk undersøgelsesmetodik

Undersøgelse af de intra-okulære muskler Observer pupillens størrelse. w Intern oftalmoplegi Pupildilatation Overvej: Alkohol indtagelse Anvendelse af sympathicomimetica Holms-Adie pupil Nervesystemet Pupilsammentrækning Overvej: Anvendelse af opiat stoffer Horners syndrom Argyll Robertson pupil Lys ind i patientens højre øje. Observer konstriktion af pupillen på både den ipsilaterale og kontralaterale side. Gentag undersøgelsen med patientens venstre øje. Hvis der er tvivl om reaktionen, hold en kuglepen ca. 10 cm fra patientens øjne (på midtlinien) og bed patienten om at veksle mellem at fokusere på kuglepennen og på et fjernt objekt (ud af vinduet). Pupillen sammentrækkes normalt ved konvergens (nærblik på kuglepennen). w Læsioner af den afferente bane Manglende ipsilateral og kontralateral respons på lys Overvej læsioner af den afferente bane (kr. n. II) på den ikke responsive side w Læsioner af den efferente bane Kun ipsilateral respons på lys Overvej Edinger-Westphals kernelæsion på kontralaterale side Kun kontralateral respons på lys Overvej Edinger-Westphals kernelæsion på ipsilaterale side Klinisk undersøgelsesmetodik Side 11

Holms-Adie pupil Holms-Adie pupil er betegnelsen for manglende ipsi- og kontralateral respons på lys samt ufuldstændig sammentrækning af pupillen ved konvergens. Problemet skyldes denervation af ganglion ciliare. Horners syndrom Horners syndrom er hovedsageligt karakteriseret ved forstyrrelser i den sympatiske innervation af øjet. Læsioner af den sympatiske bane fra hypothalamus til den øverste thorakale medulla kan medføre syndromet. Symptomerne er: w Sammentrukket pupil w Ptosis w Enophthalmus w Manglende sved på ansigt og/eller krop (ipsilateralt for læsionen) Horners syndrom kan skyldes f.eks: w Lateral infarkt af medulla oblongata w Påvirkning af højre grænsestrenge ved f.eks. en apikal lungetumor IV Trochlearis N. trochlearis, kranienerve IV: Motorisk - m. obliquus superior Vedr. undersøgelse, se kranienerve III V Trigeminus N. trigeminus, kranienerve V: tre grene: N. opthalmicus: Sensorisk - Cornea, pande og hovedbund. N. maxillaris: Sensorisk - Ansigt, øverste del af mundhulen og de øverste tænder. N. mandibularis: Motorisk - bl.a. m. masseter, m. temporalis, m. pteygoideus lateralis & medialis. Sensorisk - Kæben, nederste del af mundhulen, de nederste tænder og tungens anteriore 2/3 dele. Sensibilitetsundersøgelser Bed patienten om at lukke øjnerne og brug et stykke vat til at stimulere huden på patientens ansigt. Patienten skal kunne fortælle, hvornår denne kan mærke berøringen. Vær opmærksom på at dække alle seks områder (3 x højre og 3 x venstre) ved undersøgelsen. Side 12 Klinisk undersøgelsesmetodik

w Tab af sensibilitet Læsion af kranienerve V (sjældent) Overvej: Rumopfyldende processer i fossa cranii media Trigeminus neurinom w Smerter over en eller flere af n. trigeminus' forgreninger Trigeminal neuralgi (Tic Douloureux) Cornea refleksen Bed patienten om at kigge op og væk fra dig. Uden at komme i patientens synsfelt, rør cornea med et stykke vat. Normalt udløses en blinkerefleks. Refleksen kan være afsvækket eller fraværende hos patienter, som bruger kontaktlinser. Refleksen er sensorisk igennem kranienerve V og motorisk igennem kranienerve VII. Motoriske undersøgelser Palper m. masseter og m. temporalis, mens patienten bider tænderne sammen. Musklerne skal være symmetriske (i størrelse og spænding). Hold på kæben, mens patienten åbner munden mod din modstand. Kæben skal bevæge sig symmetrisk nedad. Trigeminal neuralgi (Tic Douloureux) Smerteanfald lokaliseret omkring en gren af n. trigeminus. Årsagen til smerten er ofte ukendt, men et anfald kan, hos nogen, udløses ved stimulation af huden i et særligt følsomt område (trigger punkt). VI Abducens N. abducens, kranienerve VI: Motorisk - m. rectus lateralis Vedr. undersøgelse, se kranienerve III VII Facialis N. facialis, kranienerve VII: Motorisk - Ansigtsmuskler Sensorisk - Smagssansen (ant. 2/3 dele af tungen), meatus acusticus externa Parasympatisk - gl. sublingualis, gll. submandibularis, gll. lacrimalis. Undersøg det motoriske aspekt ved kr. n. VII Bed patienten om at løfte øjenbrynene, rynke panden, lukke øjnene kraftigt, puste kinderne ud og vise tænderne. - Observer for symmetrisk aktivitet af ansigtsmusklerne. w Facialisparese Læsion af kranienerve VII Overvej: Bells paralyse (idiopatisk) Infektion (borreliose, varicella zoster) Acusticusneurinom Apopleksi Klinisk undersøgelsesmetodik Side 13

Bells paralyse Unilateral paralyse af n. facialis. Mekanismen bag syndromet er egentligt ukendt, men der kan være tale om en opsvulmning af nerven pga. f.eks. infektion. Den opsvulmede nerve bliver sammenpresset i kanalerne, som fører ud af kraniet. Symptomerne begynder med smerter, muskelsvaghed og ender med paralyse. Borreliose Infektion med Borrelia spirochete. Infektionen overføres til mennesker fra tæger (f.eks. skovflåter). Sygdomsforløbet er ikke altid markant, men kan inkludere: udslæt på bid området, hovedpine, feber (muligvis), udslæt på trunkus, opkastning og ledsmerter. Sygdommen er cyklisk med tilbagefald. Sygdommen kan udvikle sig til at involvere; leveren, milten, hjertet og CNS. Varicella zoster infektion Nerveinfektion af virussen Varicella zoster kendes som 'helvedessild'. Når virussen, som ligger i dvale i et nerveganglion, aktiveres, opstår der symptomer. Sygdommen er karakteriseret ved udslæt (begrænset til den affekterede nerves dermatom) og svære smerter. Acusticusneurinom En langsomt voksende godartet svulst i n. vestibulocochlearis. Svulsten, som skyldes vækst af de Schwannske celler findes situeret i eller tæt ved meatus acusticus internus. Symptomerne kan inkludere: w Svimmelhed w Døvhed eller nedsat hørelse (ensidig) w Lammelser af ansigtsmuskler (påvirkning af n. facialis) VIII Vestibulocochlearis N. vestibulocochlearis, kranienerve VIII: to grene: N. vestibularis: Sensorisk - Balancen N. cochlearis: Sensorisk - Hørelsen Undersøgelsen af denne nerve kan opdeles i to: w Undersøgelse af den vestibulære sans (balancesansen) w Undersøgelse af den kokleære (akustisk) sans (hørelsen) Undersøg den vestibulære sans Undersøgelse af denne sans er omfattet af; undersøgelse af kranienerve III (oculomotorius), undersøgelse for nystagmus, Rombergs prøve og observation af patientens gang. w Balanceforstyrrelse (årsag kr. n. VIII) Overvej acusticusneurinom Undersøg den kokleære (akustiske) sans Der er tre undersøgelser for denne sans; alm. undersøgelse af hørelsen, Rinnes prøve og Webers prøve. De sidstnævnte undersøgelser kan i forhold til vurderingen af hørelsen fortolkes sammen. Undersøgelse af hørelsen: Stå bag patienten ude af dennes synsfelt og bed patienten om at sige til, når denne hører noget. Prøv at gnide fingrene mod hinanden eller brug et tikkende ur ved ørerne. Er der mistanke om problemer fortsæt med Rinnes og Webers prøve. Rinnes: Ved Rinnes prøve sammenligner man hørelsen mellem luftledning og benledning. Normalt høres luftledningen bedre. Anbring den anslåede stemmegaffel på processus mastoideus og bagefter ud for øregangen. Spørg patienten ved hvilken placering, stemmegaffelen høres bedst. Normalt er det ud for øregangen. Side 14 Klinisk undersøgelsesmetodik

w (Rinnes prøve) Benledning bedre end luftledning Konduktionsdøvhed Overvej: Voksansamling i meatus acusticus externa Væske i auris media (mellemøret) Fremmedlegeme i meatus acusticus externa w (Rinnes prøve) Luftledning bedre end benledning Normalt, husk dog at perceptiv hørenedsættelse også kan have samme præsentation (i så fald kan Webers prøve være afgørende). Webers: Anbring en kraftig anslået stemmegaffel på issen (ved samlingen af o. frontale og o. parietale). Spørg patienten, hvor lyden høres. Normalt er den lige god i begge ører. w (Webers prøve) Hørelse forskudt til højre eller venstre Konduktivt høretab Lyden forskudt til afficerede side Overvej: Voksansamling i meatus acusticus externa Væske i auris media (mellemøret) Fremmedlegeme i meatus acusticus externa Perceptiv hørenedsættelse Lyden forskudt til den modsatte side af læsionens placering Overvej: Kokleær (chochlea) eller retrokokleær (nervebaner) høredefekt (f.eks. acusticusneurinom, se side 14) IX Glossopharyngeus & X Vagus N. Glossopharyngeus, kranienerve IX: (Fælles motorisk nucleus med n. vagus (nucleus ambiguus)) Motorisk - m. stylopharyngeus Sensorisk - Smagssansen (post. 1/3 del af tungen), slimhinden i pharynx, proprioception fra m. stylopharyngeus. Sensorisk information fra auris media (mellemøret) og tuba auditiva (eustachiske rør) via n. tympanicus Visceral efferent fra sinus carotis, kemoreceptorer fra corpus carotis. Parasympatisk - gll. parotidea. N. vagus, kranienerve X: (Fælles motorisk nucleus med n. glossopharyngeus (nucleus ambiguus)) Motorisk - muskler i larynx, pharynx og oesophagus Sensorisk - viscerale efferente fra organer i thorax og abdomen, baroreceptorer fra aorta Parasympatisk: Visceromotorisk - bronchi, hjertet, oesophagus, ventriculus, tyndtarmen og de proximale 2/3 dele af colon Secretomotorisk - fordøjelseskanalen, pancreas Klinisk undersøgelsesmetodik Side 15

De følgende undersøgelser er fælles for de motoriske aspekter af kranienerve IX (n. glossopharyngeus) og X (n. vagus). Forhør patienten om tale- synkebesvær, hoste eller hæs stemme Kan være karakteristisk for læsioner af kr. n. IX og X. Undersøg for bevægelsessymmetri af uvula (drøblen) og velum palatinum (ganesejlet) Bed patienten om at åbne munden og sig 'ah'. Observer for bevægelsessymmetri af uvula. Bemærk! - Uvula devierer til siden væk fra læsionen og velum palatinum hænger i den side med læsionen. Brækrefleksen Rør det posteriore aspekt af pharynx med en træspatel. Undersøg begge sider. Der forventes en brækrefleks. Refleksbuen er kr. n. IX afferent og kr. n. X efferent. w Læsioner af kr. n. IX og X er meget besværlige at diagnosticere pga. bilateral kortikal innervation af glossopharyngeus og vagus nuclei. w Hæs stemme, uden forstyrrelser af brækrefleksen eller deviation af uvula, kan indikere kompression af n. laryngeus (grene af kr. n. X, n. vagus). Det kan skyldes; lymphoma i forbindelse med lunge carcinom, struma. XI Accessorius N. Accessorius, kranienerve XI: to dele: Pars vagalis: Motorisk - muskler i larynx Pars spinalis: Motorisk - m. sternocleidomastoideus, m. trapezius Undersøg m. sternocleidomastoideus og m. trapezius' innervation Følgende undersøgelser omhandler kun pars spinalis Palper musklerne og bemærk symmetri, tonus og muskelmasse. Bed patienten om at løfte skuldrene mod din fysiske modstand. Vær opmærksom på muskelstyrke og bevægelsessymmetri. Bed patienten om at placere hagen på højre skulder mod din fysiske modstand. Vær opmærksom på muskelstyrke. Gentag på den modsatte side. Bemærk asymmetri i muskelstyrke. w Asymmetri i muskelmasse, muskelstyrke eller bevægelse er tegn på læsioner af kr. n.xi. XII Hypoglossus N. Hypoglossus, kranienerve XII: Motorisk - tungens muskler Undersøg for symmetri i tungens bevægelser Bed patienten om at række tungen ud (centralt). Observer for deviation af tungen. w Deviation af tungen er tegn på læsioner af kr. n. XII. w Side 16 Klinisk undersøgelsesmetodik

Motorisk undersøgelse af over/underekstremiteterne Nervesystemet Foretag en systematisk undersøgelse af musklerne på over/under ekstremiteterne mhp.; muskeltrofik, muskeltonus, muskelkraft. Vær opmærksom på muskeltrækning (fasciculation). Muskeltrofik, muskeltrækning (fasciculation) Undersøg for muskelatrofi - husk håndens små muskler. Sammenlign dine observationer med modsatte side og vær opmærksom på væsentlig asymmetri. Vær opmærksom på muskeltrækninger. Har du mistanke om tilstedeværelse af muskeltrækning, kan de i nogle tilfælde stimuleres ved en let slag med en reflekshammer. w Atrofi Læsioner af den perifere motoriske neuron Inaktivitet w Muskeltrækning (fasciculation) Forhornscellelidelser Undersøg muskeltonus Undersøg for hypo- og hypertoni. w Hypotoni Ses ved: Forhornscellelidelser Perifere pareser Nylig apopleksi (hypotoni kan optræde umiddelbart efter apopleksien) Cerebellum læsioner (undersøg for ataxi og/eller dysdiakokinese) w Hypertoni Spasticitet (foldekniv) Skyldes øget refleksaktivitet og ses således ved læsion af den 1. motoriske neuron (pyramidebanerne) (se appendix), kontralateralt for rigiditet (kan forekomme som følge af apopleksi) Dissemineret sklerose Rigiditet (blyrør eller tandhjul) Sygdomme i de basale ganglier, specielt parkinsonisme (se side 6) Dissemineret sklerose En sygdom karakteriseret ved inflammation og nedbrydning af myelin i centralnervesystemet. Sygdommen forekommer hyppigere hos kvinder end hos mænd og viser en familiær tendens. Dissemineret sklerose debuterer oftest mellem 20 og 50 år, med højdepunktet omkring de 30 år, og menes at skyldes forstyrrelser af immunsystemet. Dog er sygdommens præcise ætiologi ukendt. Sygdommen optræder i anfald og forløbet af symptomatologien kan variere fra patient til patient. De hyppigst forekommende debut symptomer inkluderer: w Paræstesier w Muskelkraftnedsættelse w Forstyrrelse af n. opticus (central skotom) Undersøg muskelkraft Undersøg patientens muskelkraft ved at patienten forsøger at bevæge det aktiverede led mod din modstand. Vær opmærksom på asymmetri i muskelkraft. Klinisk undersøgelsesmetodik Side 17

Muskelkraft kan inddeles som følger: 0 Ingen muskelkontraktion 1 Muskelkontraktion (synlig eller palpabel) uden bevægelse i leddet 2 Leddet kan bevæges, når tyngdekraften er elimineret 3 Leddet kan bevæges mod tyngdekraften 4 Leddet kan bevæges mod lidt modstand (nedsat muskelkraft) 5 Normal muskelkraft Brug følgende bevægelser/nervedistributioner som huskeregel. Håndgreb n. ulnaris, n. radialis, n. medianus (C7, C8, T1) Abduktion af fingre n. ulnaris (C8, T1) Opposition af pollex (tommel) n. medianus (C8, T1) Dorsalflexion af håndleddet n. radialis (C5, C6, C7) Fortsættes Fortsat Palmarflexion af håndleddet n. medianus (C8, T1) Extension af albue n. axillaris (C6, C7, C8) Flexion af albue n. muskulocutaneous, n. axillaris, n. radialis (C5, C6) Plantarflexion af foden n. tibialis (S1, S2) Dorsalflexion af foden n. peroneus (L4, L5, S1) Extension af knæet n. femoralis (L2, L3, L4) Flexion af knæet n. glutealis, n. ischiadicus (L5, S1, S2) Flexion af hoften n. femoralis, plexus lumbalis (L2, L3, L4) Adduktion af hoften n. obturatorius (L2, L3, L4) w Nedsat muskelkraft Perifere pareser Polyneuropati Polyneuropati Polyneuropati er betegnelsen for neuropatier karakteriseret ved degeneration af myelinskeden eller aksonal degeneration. Polyneuropatier kan opdelese i tre hovedgrupper. w Akut demyeliniserende polyneuropati Guillain-Barrés syndrom Difterisk polyneuropati w Subakut demyeliniserende polyneuropati Immunologisk (relapsing remitting demylienating polyneuropati) w Kronisk demyeliniserende og aksonal polyneuropati Immunologisk Metabolsk (diabetiske neuropatier) Toksisk (alkoholisme) Mangeltilstand (B-vitaminmangel) Side 18 Klinisk undersøgelsesmetodik

Tremor Bemærk, at tremor både kan forekomme i hvile eller være intentionsbetinget. Ved intentionsbetinget tremor overvej da cerebellum læsioner. w Grov tremor i hvile Parkinsonisme w Fin tremor Overvej thyreotoksikose Reflekserne w Spinalrefleks En spinalrefleks består af en række nerveimpulser fra, f.eks. en muskelten (afferent impuls), som derefter initierer motorisk stimulation af musklen (efferent impuls). Hvor der kun er to neuroner involveret i refleksbuen, betegnes refleksen som monosynaptisk. Alle de følgende senereflekser er monosynaptiske. De øvrige reflekser, som involverer interneuroner mellem de afferente og de efferente impulser, betegnes polysynaptiske reflekser. Undersøg senereflekser Biceps (C5,6) Triceps (C6,7) Patellar (L2,3,4) Achilles (Primært S1) Undersøg øvrige reflekser Plantarrefleksen (Babinski refleksen) (L5, S1) Abdominalreflekser (T8-12) Refleksforstyrrelser (senereflekser) w Hyperrefleksi Manglende innervationshæmning fra de øvre neuroner Læsion af den 1. motoriske neuron (pyramidebanerne) (se appendix), kontralateralt for hyperrefleksien (kan forekomme ved apopleksi) Dissemineret sklerose Læsion af de indirekte aktiveringsbaner (supranukleære) (se appendix) Klinisk undersøgelsesmetodik Side 19

w Hyporefleksi Læsioner af de perifere nervebaner (afferent og/eller efferent) Discusprolaps Nerverodskompression Polyneuropati Plantarrefleks (Babinski refleks) Stimuler fodsålen med en stump genstand. Denne refleks er en modningsrefleks, idet den i de første leveår er en krumningsrefleks ved dorsalflexion af storetåen. En normalt udviklet refleks karakteriseres ved en plantarrespons fra storetåen og de andre tæer. w +ve Babinski refleks Dorsalflexion af storetåen og spredning af de andre tæer Læsion af de direkte eller indirekte aktiveringsbaner (supranukleære) (se appendix) Parese af n. peroneus Dissemineret sklerose Abdominalrefleks Stimuler abdomen med en stump genstand Refleksen ses ved sammentrækning af abdominalmusklerne w Tab af refleksen Læsioner af de motoriske aktiveringsbaner (se appendix) Læsioner af de perifer nervebaner Undersøgelsen kan vise lettere supranukleær læsioner og er derved specielt interessant ved undersøgelse for dissemineret sklerose w Undersøg patientens sensibilitet Vibrationssans Anbring den anslåede stemmegaffel på malleolus lateralis og spørg patienten, hvad denne fornemmer. Husk at undersøge begge sider. Vær opmærksom på, at vibrationssansen kan aftage med alderen. w Manglende/nedsat vibrationssans Læsioner af medulla spinalis bagstrengene (se appendix) Polyneuropati Stillingssans Patienten skulle kunne mærke stortåens mellemledposition. Bevæg stortåen og Bed patienten om at fortælle når den bliver flyttet og i hvilken retning. Pas på ikke at røre ved de andre tæer. Viser undersøgelsen nedsættelse af stillingssansen, undersøg da de større led. Side 20 Klinisk undersøgelsesmetodik

w Manglende/nedsat stillingssans Læsioner af medulla spinalis bagstrengene Polyneuropati Hvis indikeret, undersøg for: Berøringssans Undersøg de forskellige dermatomer ved at berøre huden med et stykke vat. Vær opmærksom på lokalisationen for tab af berøringssans. w Manglende/nedsat berøringssans Læsioner af tractus spinothalamicus Polyneuropati Rombergs prøve Klinisk undersøgelsesmetodik Side 21 w Bed patienten om at stå med benene samlede og kigge ligeud. Bed herefter patienten om at lukke øjnene (ica. 10-30 sekunder). Iagttag, om der forekommer svajen eller ustabilitet. Vær parat til at gribe patienten, hvis denne falder! Undersøgelsen viser, om at patienten kompenserer med synet for en faldtendens. w +ve Rombergs prøve Læsioner af medulla spinalis bagstrengene (manglende stillingssans) (se appendix) Observer patientens gang Bed patienten om at gå frem og tilbage. Vær opmærksom på gangfortyrrelser. w Gangforstyrrelser w Høje skridt Læsioner af de perifere nervebaner w Ataktisk gang Bredsporet ustabil gang med varierende tempo. Karakteristisk for cerebellum læsioner eller ved læsioner af medulla spinalis bagstrengene (manglende stillingssans) (se appendix) Let ataksi kan afsløres ved en liniegangsprøve. w 'Drop-foot' Peroneusparese w Spastisk gang Gangforstyrrelse præget af spasticitet i benets/benenes extensor/er. Gangen virker stivbenet (afficeret side) og skridtene tages rykvist. Hemiparese (forekomst af apopleksi) giver en spastisk gang, hvor patientens gang tegner en halvcirkel.

Egne notater Side 22 Klinisk undersøgelsesmetodik

Appendix til Nervesystemet Klinisk undersøgelsesmetodik Side 23

Side 24 Klinisk undersøgelsesmetodik Descenderende (motoriske) nervebaner i medulla spinalis w Pyramidebanerne (direkte aktiveringsbaner) Fører motorisik information fra den motoriske cortex til forhornene w Indirekte aktiveringsbaner Tractus retikolospinalis Hæmmende motorisk aktivitet på forhornsceller via interneuroner Tractus rubrospinalis Innervation fra tractus rubrospinalis forøger flexor muskelaktivitet ved bevægelser for at opretholde postural ligevægt Tractus tektospinalis Innervation fra tractus tektospinalis er ansvarlig for refleks hovedbevægelser som respons på primær visuel stimulus Tractus vestibulospinalis Innervation fra tractus vestibulospinalis stimulerer extensor muskelaktivitet ved opretholdelse af postural stilling mod tyngdekraften Nervesystemet

Klinisk undersøgelsesmetodik Side 25 Descenderende (motoriske) nervebaner i medulla spinalis (fortsat) Nervesystemet

Side 26 Klinisk undersøgelsesmetodik Ascenderende (sensoriske) nervebaner i medulla spinalis Tractus spinothalamicus ventralis Let berøringssans, let tryk og vibration Tractus spinothalamicus lateralis Smerte og temperatur. Nogle synapser i thalamus fører til det limbiske system og stimulerer en primitiv skrige refleks Tractus fasciculus cuneatus Bevidst stillingssans Tractus fasciculus gracilis Bevidst stillingssans Tractus spinocerabellaris dorsalis og tractus spinocerabellaris ventralis Ubevidst proprioceptiv information Nervesystemet

Klinisk undersøgelsesmetodik Side 27 Ascenderende (sensoriske) nervebaner i medulla spinalis (fortsat) Nervesystemet

Sensibilitetsskema Side 28 Klinisk undersøgelsesmetodik

Bevægeapparatet Bevægeapparatet Teknikker, som giver et overblik over eventuelle ledproblemer. w Spørg patienten om evt. ledsymptomer Smerter Varme Rødme Hævelse Indskrænket bevægelighed w Undersøg leddet Undersøg for synlige tegn på ledlidelser Palper leddet for abnorme anatomiske karakteristika Vær opmærksom på Hævelse Varme Vær opmærksom på ømhed/smerter w Iagttag patientens aktive bevægelse af leddet Vær opmærksom på nedsat bevægelighed (husk at sammenligne med modsatte side) Vær opmærksom på ømhed/smerter w Bevæg leddet passivt (sammenlign med patientens aktive bevægelse) Vær opmærksom på ømhed/smerter Palper for knirkelyde eller gnidninger i leddet Vær opmærksom på nedsat bevægelighed (husk at sammenligne med modsatte side) w Særlige undersøgelser Rygsøjlen w Observer rygsøjlen med patienten stående Dorsalt Skoliose Evt. crista iliaca skævhed og kompensation i rygsøjlen (kan palperes) Vær opmærksom på forkortede ben Lateralt Hyperkyphose Hyperlordose Observer ved følgende undersøgelser bevægelsen og vær opmærksom på områder i rygsøjlen, hvor bevægelsen ikke er normal (f.eks. ulighed i hvirvlernes bevægelser ved flexion), eller hvor bevægelsen er asymmetrisk. Bed patienten være opmærksom på ømhed/smerter. Klinisk undersøgelsesmetodik Side 29

Bevægeapparatet w Cervikal flexion og ekstension w Thorakal rotation w Lumbal flexion w Lateral bøjning af truncus w Palper paravertebral muskulatur Hypertoni Ømhed Knæet Knæet er et meget komplekst led og diagnostisering af knæskader er ligeledes en besværlig opgave. Følgende undersøgelser kan hjælpe med til at afgøre, hvilken del af leddet, der er beskadiget. Ligg. cruciata undersøgelser Med patienten liggende, bøj knæet ca. 80 (det er hensigtsmæssigt at fastgøre patientens ben ved at sidde på dennes fod). Ryk leddet ved at tag fat i den proximale del af crus og træk vandret væk fra leddet. Vær opmærksom på ømhed og skuffeløshed af leddet, hvilket er tegn på skader af ligg. cruciata. Meniscus undersøgelser Med patienten liggende, løft og bøj knæet ca. 90. Udsæt knæleddet for tryk ved at holde på anteriort distalt på femur og på fodens plantarflade. Roter foden, mens du fortsat trykker på knæet. Rotation og tryk bør være tilstrækkeligt kraftigt, således at du udsætter knæleddet for en vridningsbevægelse. Vær opmærksom på ømhed, som er tegn på meniscus skader. Side 30 Klinisk undersøgelsesmetodik

Bevægeapparatet Ligg. colataeral undersøgelser Med patienten liggende med udstrakte ben, forsøger du at bøje leddet medialt og lateralt (leddet skal støttes på den modsatte side). Det er et forsøg på at strække ligamenterne. Der vil forekomme smerte, når man skubber væk fra den beskadigede side. L5, S1 nerverodskompression undersøgelse Løft benet, mens patienten ligger på ryggen. Benet skal være afslappet og strukket ud, indtil der forekommer smerter. Hold denne position og dorsiflekter patientens fod. Iagttag elevationen, hvor patienten mærker smerten, og angiv området hvor smerten fornemmes samt dens karakter. Stramhed af benets flekterede muskler er normalt ved undersøgelsen og skal ikke forveksles med smerter. En skarp smerte, som dækker L5, S1 distributionen er tegn på L5, S1 nerverodskompression. Kan yderligere demonstreres, dersom smerten også forværres i det afficerede ben, når man løfter det andet ben. w Lumbal diskusprolaps Karpaltunnelsyndrom undersøgelse (egentlig n. medialis undersøgelse) Bed patienten sætte hændernes dorsalfleksionsflader mod hinanden i ekstrem palmerfleksion. Hold stillingen i ca. 60 sekunder. Klinisk undersøgelsesmetodik Side 31

Bevægeapparatet w Karpaltunnelsyndrom Forekomst af paræstesi af n. medianus distributionen er tegn på karpaltunnelsyndrom Karpaltunnelsyndrom Nervekompression af n. medianus i canalis carpi. Syndromet ses ved f.eks; akromegali, myxødem, rheumatoid artritis, ved traume eller under graviditet. Kliniske tegn ved rheumatiske lidelser w Arthritis rheumatoides Arthritis rheumatoides optræder hyppigst hos kvinder i ca. 40 års alderen (kan dog opstå fra 6. mdrs. alderen). Sygdommen er karakteriseret ved generel utilpashed med perioder af let feber. Ledsymptomer begynder ofte i hænder eller fødder og er symmetriske. De afficerede led hæver, og der ses nedsat bevægelighed og morgenstivhed. I svære kroniske tilstande kan der opstå deformering af de afficerede led. Ekstralokomotoriske manifestationer inkluderer; perifere neuropatier, keratoconjunctivitis (tørre øjne), pulmonale inflammationer, vasculitis, lymphadenopati, subkutane nodulii. Osteoarthrose Alm. degenerativ sygdom, som typisk opstår i de vægtbærende led (knæ, hofter og lumbar columna). Ledsymptomerne, som kan være asymmetriske, er karakteriseret ved; nedsat bevægelighed, anvendelsesrelaterede smerter, krepitation og leddeformation, især når fingre er involveret (Heberdenske knuder). Der kan også være varierende inflammatoriske episoder i sygdomsforløbet. Spondylitis ankylopoetica Inflammation af ligamenterne, som støtter rygsøjlens led. Er karakteriseret ved smerter langs columna og evt. i perifere led. Smerterne forværres om natten og ved belastning. Sygdommen ses oftest hos unge mænd (15-30 år), hvor debutsymptomerne er generel utilpashed, (lav) feber i perioder, rygsmerter og stivhed. I svære kroniske tilfælde ses en karakteristisk foroverbøjet stilling, som også kan forårsage respirationsbesvær. Arthritis urica En kronisk mono- eller polyarthritis, som hyppigst optræder hos mænd. Sygdommen, som skyldes hyperurikæmi, er karakteriseret ved akutte anfald af ledinflammation, som typisk opstår i hallux - først i metatarsophalangeal-leddet. Der kan også opstå andre symptomer/komplikationer såsom tophi og nyrestensdannelse. w Side 32 Klinisk undersøgelsesmetodik