Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012 1. Ansøger Rudersdal Kommune. 2. Projektets titel Forløbsprogrammer i Rudersdal Kommune. 3. Projektets baggrund Region, kommuner og almen praksis i Region Hovedstaden har udarbejdet forløbsprogrammer for type 2 diabetes og KOL som en udmøntning af Sundhedsstyrelsens anbefalinger på området. Sundhedskoordinationsudvalget anbefaler, at forløbsprogrammerne implementeres. Demografien viser, at 48 % af borgerne i Rudersdal Kommune er 55 år og derover. De dominerende kroniske sygdomme hos borgerne er blandt andet kroniske lungesygdomme (astma og KOL), osteoporose, hjertesygdom og diabetes. 9 % af borgerne har tre eller flere kroniske sygdomme. Implementering af forløbsprogrammer er et redskab til at løfte opgaven med en forstærket indsats for mennesker med kroniske sygdomme. Rudersdal Kommune deltager aktuelt i to tværsektorielle samarbejdsprojekter om henholdsvis diabetes og faldforebyggelse. Diabetesprojektet er et samarbejde med Diabetesklinikken, Gentofte Hospital og de praktiserende læger i kommunen om udvikling af et sammenhængende behandlingsforløb for borgere med type 2 diabetes. Erfaringerne herfra har for det første vist, at der er behov for løbende at justere og videreudvikle samarbejdsmodellen mellem de tre parter. Projektarbejdet har desuden vist, at en opfølgende indsats i forhold til videreformidling og forankring, der bidrager til fastholdelse af de opnåede resultater, er nødvendig. Disse erfaringer vil kunne videreføres i det fremtidige arbejde med at iværksætte forløbsprogrammer og forankre indsatsen i den daglige drift. 4. Projektets mål Gennem det kommunale arbejde med forløbsprogrammer at understøtte organisering og implementering af sammenhængende tværsektorielle behandlings- og rehabiliteringsforløb for mennesker med kroniske sygdomme. 5. Projektets formål At udvikle organisationen internt i Rudersdal Kommune til at planlægge og gennemføre den kommunale indsats for mennesker med kroniske sygdomme, herunder opsporings-, formidlings- og rehabiliteringsindsatsen, det tværorganisatoriske samarbejde, kompetenceudvikling, monitorering og evaluering. Delformål At afklare og aftale arbejdsdelingen mellem hospital, almen praksis og kommune, dette på
et detaljeret niveau. At planlægge og etablere rehabiliteringstilbud (kost, motion, rygestop, sygdomsspecifik patientuddannelse) i henhold til forløbsprogrammernes minimumsstandarder. At skabe en struktur for intern og ekstern koordinering (samarbejdsformer) af de sundhedsfaglige opgaver. At igangsætte, understøtte og følge op på organisatoriske arbejdsprocesser og kommunikationsveje. At kompetenceudvikle relevant sundhedsfagligt personale til at varetage pleje- og rehabiliteringsopgaver på et evidensbaseret niveau. Dette til en start i relation til type 2 diabetes og KOL, på sigt også i relation til hjerte-karsygdomme, demens samt muskel- og skeletlidelser. Temaerne er basisviden om kroniske sygdomme og patientforløb, egenomsorg og handlekompetence samt diagnosespecifik viden om de enkelte sygdomme og deres behandling. Region Hovedstaden (Gentofte Hospital) vil påtage sig opgaven med tværsektoriel uddannelse og kompetenceudvikling. 6. Projektets organisation Internt i Rudersdal Kommune nedsættes en repræsentativ styregruppe, som træffer overordnede beslutninger vedrørende den interne organisering af forløbsprogrammerne, herunder beslutning om konkrete tilbud. Styregruppen sikrer, at projektet indfrier sine målsætninger samt bidrager til at skabe synlighed og opmærksomhed omkring projektet. Det er endvidere styregruppens ansvar, at projektets fremdrift foregår indenfor den fastsatte økonomiske ramme. Målet er, at organisationen ved udgangen af projektperioden, dvs. ultimo 2012 har integreret arbejdet med forløbsprogrammer i det øvrige driftsarbejde. Derfor er det vigtigt, at centrale interessenter og relevante driftsledere fra starten involveres i planlægning, udformning og understøttelse af programmerne. 7. Projektets målgrupper Borgere med type 2 diabetes, KOL, hjerte-karsygdomme, demens og muskel- og skeletlidelser. Sundhedsfagligt personale (bevillingsenheden inkl. koordinerende sygeplejersker, hjemmeplejen, sagsbehandlende ergoterapeuter, opsøgende medarbejder, det forebyggende team, genoptræningscentre og plejehjem). Rudersdal Kommune har 8 hjemmeplejedistrikter, private leverandører, 2 genoptræningscentre og 8 plejehjem. 8. Evaluering Organisatoriske delmål Projektets forløb, fremdrift og resultater evalueres ved projektperiodens udløb hos udvalgte sundhedsprofessionelle. Der vil være centrale fokuspunkter og temaer for evalueringen. Evalueringsmetoden vil være interviews. Der udarbejdes en årlig rapport med opfølgning på projektets resultater. Der vil endvidere blive afholdt løbende statusmøder. Her vurderes det, om projektet forløber efter planen og
eventuelle justeringer foretages. Registrering af antallet af uddannede ressourcepersoner samt det samlede antal gennemførte kursusforløb fordelt på personalegrupper. I samarbejde med Gentofte Hospital gennemføres test (spørgeskema) af deltagernes viden før og efter gennemførsel af kurset. Sundhedsfaglige delmål Behandlingskvaliteten monitoreres og registreres i et samarbejde mellem Gentofte Hospital og almen praksis. Som en del af dokumentationen vil de praktiserende lægers henvisningsmønster til de kommunale tilbud blive registreret. Der vil foregå en løbende monitorering og kvalitetssikring af rehabiliteringstilbudene fx vil effekten af kost- og motionstilbud blive målt gennem spørgeskemaer, og relevante fysiske parametre som f.eks. livvidde og kondition vil blive opgjort. Effektmål for rygestopkurserne inkluderer antal røgfrie ved kursets afslutning samt antal røgfrie efter opfølgningsperioden på seks måneder. Derudover opgøres succesraten i form af antal borgere, der er henvist henholdsvis deltager i tilbudene. 9. Projektets forventede resultater De organisatoriske delmål vil være opnået ved projektets afslutning, hvor Rudersdal Kommunes sundhedsfaglige medarbejdere vil have gennemgået kompetenceudvikling og de koordinerende opgaver vil være integreret i driften. Desuden vil Gentofte Hospital, almen praksis og Rudersdal Kommune have udviklet en samarbejdsmodel for forløbskoordinering. Borgere med kronisk sygdom vil dermed opleve en forbedret og koordineret sammenhængende indsats i forhold til behandling og pleje. 10. Tidsplan (milepæle) Projektets varighed er perioden 1. januar 2010-31. december 2012. At der er nedsat en styregruppe og projektgruppe i Rudersdal Kommune (januar-februar 2010). At der er fastsat mål for de respektive sundhedsfaglige rehabiliteringsindsatser i forløbsprogrammerne for type 2 diabetes og KOL (april 2010). At der er udarbejdet relevant informationsmateriale om rehabiliteringsindsatsen til borgere og samarbejdspartnere, herunder information til kommunens hjemmeside og forebyggelsesportalen i Region Hovedstaden (maj 2010). At der er gennemført informationsmøde for relevante interessenter som praktiserende læger og lokale patientforeninger (maj 2010). At der er udviklet kompetenceprofiler, der inkluderer de sundhedsfaglige indsatser i forløbsprogrammerne for fysioterapeuter, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og
social- og sundhedshjælpere (juni 2010). At der er uddannet ressourcepersoner med særligt ansvar og viden om type 2 diabetes og KOL i bevillingsenheden, i genoptræningscentrene samt i hjemmeplejens distrikter med flere (2010, i takt med at hospitalerne udbyder kompetenceudvikling). At der successivt i forhold til forløbsprogrammernes færdiggørelse er uddannet ressourcepersoner med særligt ansvar og viden om hjerte-karsygdomme, demens og muskel- og skeletlidelser i bevillingsenheden, i genoptræningscentrene samt i hjemmeplejens distrikter med flere (2011-12). 11. Perspektivering af projektet De erfaringer (succes og problemer) der skabes gennem projektarbejdet vil kunne overføres til andre former for tværsektorielt samarbejde samt til andet samarbejde om kronisk sygdom. Endvidere forventes det, at der opnås erfaringer med formaliserede samarbejdsaftaler i regi af de lokale samordningsudvalg. 12. Projektets ledelse Projektet forankres i Ældreområdet i Rudersdal Kommune. Ældrechefen har som formand for styregruppen det overordnede ansvar for projektet. Der ansættes en sundhedsfaglig projektleder med ansvar for at varetage den overordnede og koordinerende projektledelse internt i kommunen og eksternt til hospitalet og almen praksis. Internt i Rudersdal Kommune nedsættes en projektgruppe, der har ansvar for at facilitere udviklingen af det samlede opgavefelt fra tidlig opsporing til pleje og rehabilitering samt ansvar for at samarbejde med aktører og institutioner, der er involveret i de opgaver, forløbsprogrammerne omfatter. Projektgruppen skal endvidere sikre, at projektet realiserer de faglige mål samt sikre en vedvarende skærpet opmærksomhed omkring forløbsprogrammer. Projektlederen er formand for projektgruppen, der har repræsentation fra hjemmepleje, diætist, fysioterapeut og motionsvejleder. Endvidere indgår en af de kommunale repræsentanter i samordningsudvalget i projektgruppen. Projektlederen indgår i relevante tværsektorielle styre- og projektgrupper. Projektet samarbejder med almen praksis og Gentofte Hospital samt tværkommunalt med Gentofteog Lyngby-Taarbæk kommuner. 13. Referencer 1. Region Hovedstadens Forløbsprogram for type 2 diabetes, Region Hovedstaden 2009. 2. Region Hovedstadens forløbsprogram for KOL, Region Hovedstaden 2009. 3. Sundhedsprofil for region og kommuner 2008, Region Hovedstaden. 14. Specificeret budgetforslag Der ansøges om 1,69 mio. kr. fordelt på årene 2010-2012, budgetforslag er vedlagt.
Budget for projekt "Forløbsprogrammer i Rudersdal Kommune" 2010-12 Budgetpost Kr. 1. Projektledelse i forbindelse med implementering af forløbsprogrammerne i Rudersdal Kommune 770.000 2. Kompetenceudvikling af kommunens hjemmeplejepersonale mfl. 730.000 3. Evaluering 100.000 4. Diverse overhead 90.000 Budget i alt 1.690.000 Noter: 1. 2-årig 30-timersstilling, årlig lønudgift kr. 385.000 2. Midler til frikøb af medarbejdere til deltagelse i kompetenceudvikling. Da den detaljerede planlægning af kompetenceudviklingen skal ske i samarbejde med de respektive specialafdelinger på regionens hospitaler, er der tale om et estimeret budget. Kommunens forventninger bygger blandt andet på de hidtidige erfaringer fra det gennemførte diabetesprojekt. I Rudersdal Kommune vil der være behov for kompetenceudvikling af ca. 40 ressourcepersoner inden for hver enkelt kronisk sygdom. Kommunen forventer, at hospitalerne tilbyder denne undervisning, så der budgetteres med frikøb af medarbejderne til deltagelse heri. Herudover vil der være behov for generel kompetenceudvikling af ca. 220 øvrige sundhedsfaglige medarbejdere, først og fremmest fra hjemmeplejen samt øvrige medarbejdere, der møder borgerne, herunder bevillingsenheden og den forebyggende enhed. Der budgetteres med, at undervisningen varetages af kommunens ressourcepersoner, som frikøbes hertil. På baggrund heraf forventes en samlet udgift til kompetenceudvikling i forhold til én kronisk sygdom på 245.000 kr., jf. nedenfor. I forbindelse med kommunens diabetesprojekt er der gennemført kompetenceudvikling af hjemmeplejens personale, men som følge af personaleomsætningen er der behov for at følge op herpå. Desuden udestår kompetenceudvikling af øvrige medarbejdergrupper. Der budgetteres derfor med uddannelse af 20 ressource-personer samt generel kompetenceudvikling af 140 øvrige sundhedsfaglige medarbejdere i forhold til type 2 diabetes. Det samlede budget til kompetenceudvikling i forhold til KOL, type 2 diabetes, hjerte-karsygdomme, demens og muskel-skeletlidelser udgør således 1.130.000 kr., hvoraf der søges om 730.000 kr. Antal medarbejdere Timer pr medarbejder Timeløn Udgift Kompetenceudvikling af ressourcepersoner 40 9 235 84.767 Frikøb af ressourcepersoner til undervisning 104 235 24.488 Øvrige sundhedsfaglige medarbejdere 220 3 205 135.459 I alt 244.714 3. Køb af ekstern bistand til gennemførsel af evaluering. 4. Udgifter til udarbejdelse af informationsmateriale, til afholdelse af informationsmøder og øvrige overhead udgifter forbundet med projektet.