Forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret

Sag: 13/34766 Rubrik Forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret Teoretisk grundlag og pædagogisk praksis Godkendt af byrådet 2013 1/17

INDHOLDSFORTEGNELSE 1.0 INDLEDNING 1.1 Baggrund... 3 1.2 Viden om patientuddannelser... 4 2.0 TEORETISK GRUNDLAG 2.1 Baggrund... 5 2.2 Sundhedspædagogik... 6 2.3 Læring... 6 2.4 Hverdagslivet... 7 2.5 Self-efficacy... 8 2.6 Stages Of Change... 8 2.7 Mestring... 9 3.0 PÆDAGOGISK PRAKSIS 3.1 Baggrund... 10 3.2 Deltagelse... 11 3.3 Viden... 12 3.4 Den motiverende samtale... 13 3.5 Coachende tilgang... 14 4.0 AFSLUTNING 4.1 Afslutning... 15 5.0 LITERATURLISTE 5.1 Litteraturliste... 16 Ophavsretten tilhører Sønderborg Kommune. 2/17

1.0 INDLEDNING 1.1 Baggrund Ifølge Sønderborg Kommunes sundhedspolitik (1) arbejdes der i kommunen ud fra en bred forståelse af sundhed. Sundhed er mere end fravær af sygdom; det er at have det godt både fysisk, psykisk og socialt. Det er evnen til at udnytte sit potentiale og udfolde mulighederne for at leve et aktivt og sundt liv med livskvalitet og trivsel. Med afsæt i det brede syn på sundhed, har Sønderborg Kommunes Byråd vedtaget en Rehabiliteringsstrategi (2). Den grundlæggende tankegang i Rehabiliteringsstrategien er, at alle borgere helst vil klare deres egen hverdag, og at der er direkte sammenhæng mellem dette og en god livskvalitet. Med andre ord er der tale om et selvstændigt og meningsfuldt liv for borgeren. I den rehabiliterende proces er det essentielt med den røde tråd gennem hele forløbet, og at borgeren skal indgå som aktør og medbeslutningstager i processen. Rehabiliteringsstrategien udmøntes i handleplaner, herunder den udarbejdede handleplan for kronikerområdet. Med rehabilitering i fokus sker der et paradigmeskifte på sundhedsområdet i Sønderborg Kommune, og dermed en ændring i de forebyggelsesindsatser, borgerne tilbydes i Sundhedscentret. En kronisk sygdom kunne tidligere medføre en på forhånd fast defineret indsats, hvor der ikke blev taget individuelle hensyn. Skiftet medfører, at der fremadrettet vil være fokus på borgerens funktions- og mestringsevne. Et fald i funktionsevnen vil eksempelvis kunne udløse en kort individuelt tilrettelagt indsats, hvorefter målet er, at borgeren kan klare sig selv igen. Det tværfaglige samarbejde er højt prioriteret. Faggrupperne samarbejder i forhold til at fremme borgerens funktions- og/eller mestringsevne med udgangspunkt i, at borgeren er ekspert i eget liv. Sundhedsstyrelsen og Indenrigs- og Sundhedsministeriet har udgivet følgende publikationer: Vejledning om Kommunal Rehabilitering (3 s. 8), Forløbsprogram den generiske model (4 s. 46-57) samt Kvalitetssikring af patientuddannelse (5 s. 32-33), som alle skærper anbefalingerne ift. at anvende WHO s internationale klassifikation om helbredsrelateret funktionsevne, ICF, som referenceramme og terminologi i patientrettet forebyggelse. Klassifikationen har til formål at tilbyde et fælles og standardiseret sprog og en tilsvarende begrebsramme til beskrivelse af funktionsevne ud fra en helhedsbetragtning. ICF er en kompleks interaktionsmodel, der omfatter biologiske, psykologiske og sociale forhold. Overordnet illustrerer modellen kompleksiteten af funktionsevne, og funktionsevnenedsættelse skal ses som et komplekst og dynamisk samspil mellem helbredstilstand, funktionsevne (Kroppens funktioner og anatomi, Aktiviteter og Deltagelse) og kontekstuelle faktorer (omgivelses og personlige faktorer). 3/17

Modellen illustrerer, at komponenterne i funktionsevnen påvirker hinanden gensidigt, og at den samlede funktionsevne påvirkes af helbredsforhold, men også at helbredsforhold kan påvirke funktionsevnen. Ligeledes illustrerer modellen, hvordan de kontekstuelle faktorer kan påvirke den enkeltes funktionsevne positivt eller negativt (6). ICF er et anvendeligt redskab i forbindelse med rehabilitering, idet komponenterne giver mulighed for at komme omkring mange aspekter af en persons liv inkl. de omgivelser, som personen er en del af. ICF holder sig inden for rammerne af et bredt sundhedsbegreb og flytter fokus fra sygdom til sundhed, dvs det der har betydning for borgerens hverdagsliv sammen med andre og i samfundet. ICF identificerer og beskriver konsekvenserne af funktionsevnenedsættelsen og bidrager derved til, at de sundhedsprofessionelle i Sundhedscentret i samarbejde med borgeren kan sætte konkrete og relevante mål for de forebyggelsesindsatser, borgeren har behov for. 1.2 Viden om patientuddannelser I MTV-rapporten (8) omhandlende patientuddannelse findes en række anbefalinger, som knytter sig til det teoretiske grundlag og den pædagogiske praksis i patientuddannelserne. I det følgende adresseres det, hvordan forebyggelsesindsatserne i Sundhedscentret vil søge at imødekomme følgende anbefalinger fra MTV-rapporten: At uddannelserne målrettes borgerens behov og dermed sikrer en differentieret indsats, således at brugerorienterede succeskriterier er medbestemmende for uddannelsernes indhold At uddannelserne inkluderer pædagogiske strategier, der ikke kun handler om at overføre viden til borgeren. Det bør fx vægtes, at borgeren aktivt træner adfærdsændringer At uddannelserne aktivt inddrager vigtige kontekster for livsstilsforandringer fx arbejdsliv, familieliv og fritidsliv At uddannelserne aktivt udformes, så der er sammenhæng mellem teoretisk grundlag og pædagogisk praksis (8). Det fremgår ydermere af MTV-rapporten, at forskningen ikke er optimal og dækkende i forhold til, hvilken teori og pædagogik, der medfører effekter hos borgerne. Der er imidlertid svag til moderat evidens for, at effekten af patientuddannelse øges, hvis underviserne har både pædagogiske kompetencer og viden om sygdom og behandling, sammenlignet med undervisere der kun besidder viden om sygdom og behandling. Samtidig påpeges det, at der er positive signifikante effekter på patientuddannelser, der er baseret på begrebet self-efficacy. MTV-rapporten peger på, at der bør være en sammenhæng mellem en given patientuddannelses teoretiske grundlag, pædagogiske praksis og undervisernes faglige og pædagogiske kompetencer. Derved styrkes systematikken og antagelig kvaliteten af en given uddannelse (8). Ifølge Kvalitetssikring af patientuddannelse (5) skal det teoretiske grundlag og den pædagogiske praksis for patientuddannelse og sammenhængen mellem dem være beskrevet. Ved det teoretiske forstås den teori eller teoretiske model, der er grundlaget for uddannelsens opbygning. Dvs. det teoretiske grundlag for, at borgere med kronisk sygdom ved deltagelse i programmet kan opnå viden og udvikle læring og nye handlemuligheder samt ændre adfærd mm. 4/17

Ved pædagogisk praksis forstås en beskrivelse af de pædagogiske redskaber eller strategier, som med udgangspunkt i det teoretiske grundlag anvendes i selve undervisningen af personer med kronisk sygdom (5). Med afsæt i ovenstående vil de kommende kapitler beskrive det teoretiske grundlag og den pædagogiske praksis, der ligger til grund for forebyggelsesindsatserne i Sundhedscentret og sammenhængen mellem disse. 2.0 TEORETISK GRUNDLAG 2.1 Baggrund Forebyggelsesindsatserne i Sundhedscentret tager afsæt i Sønderborg Kommunes Sundhedspolitik. Ifølge Sundhedspolitikken (2) er der tre områder, der er afgørende for vaner og sundhedsadfærd: Borgerens viden og holdninger Rammer og de vilkår borgeren har Borgerens færdigheder og borgerens tro på at kunne anvende dem. Der eksisterer en række teorier om, hvordan en hensigtsmæssig sundhedsadfærd etableres, og forskellige teorier har været dominerende i forskellige perioder. Ingen af teorierne har indtil videre til fulde kunnet forklare, hvordan varige livsstilsændringer opnås, og dokumentationen for de enkelte teoriers effekt på varig livsstilsændring er, trods den hyppige anvendelse, sparsom (9). Forebyggelsesindsatserne i Sundhedscentret er baseret på komponenter fra flere teorier og tager hensyn til, at livsstilsændring og ændring af funktionsevne sker i et komplekst og dynamisk samspil mellem helbredstilstand, funktionsevne og kontekstuelle faktorer (omgivelser og personlige faktorer). Teoriernes hovedteser skitseres i det følgende. Der henvises til basislitteraturen for uddybende gennemgang af teorierne. Nedenstående figur illustrerer de teorier, der ligger til grund for forebyggelsesindsatserne i Sundhedscentret. Hver teori vil blive nærmere uddybet i dette afsnit. 2.7 Mestring 2.2 2.3 Læring 2.6 Stages of Change Teoretisk grundlag 2.5 Sundheds pædagogik Selfefficacy 2.4 Hverdag slivet 5/17

2.2 Sundhedspædagogik Forebyggelsesindsatserne i Sundhedscentret arbejder med sundhedspædagogik indenfor følgende forståelsesramme: Sundhedspædagogik bygger på, at der er fokus på såvel levevilkår som individet, og at sundhed er mere end fravær af sygdom. En sundhedspædagogisk tilgang kan kvalificere såvel sundhedsfremmende som forebyggende indsatser ved at bygge på en demokratisk tilgang, hvor bl.a. deltagerinvolvering og viden er centrale elementer. Sundhedspædagogik handler om forandring og om at give plads til, at borgeren får mulighed for at reflektere over egen situation og derved får en mulighed for at handle. Forebyggelsesindsatserne i Sundhedscentret har til hensigt at bidrage til, at borgeren får redskaber, viden og kompetencer, som over tid kan føre til livsstilsændringer og bedre håndteringen af livets udfordringer. Dette tager tid, så det kan ikke nødvendigvis forventes, at forandringerne sker inden for ganske få uger. Forebyggelsesindsatserne i Sundhedscentret kan igangsætte en proces, som hjælper borgeren til at styrke troen på forandring, og hvor der i forløbet kan arbejdes med at sætte mål for og styrke troen på, at det er muligt at lykkes med ændringer af livsstilen og øvrige handlinger. Den processuelle tankegang understreger også vigtigheden af løbende opfølgning. Desuden er det væsentligt at italesætte den betydning, som levevilkår kan have for den enkeltes handlemuligheder, således at der ikke udelukkende fokuseres på den enkelte borgers ansvar, men at den sociale kontekst medtænkes. 2.3 Læring Da et af målene med forebyggelsesindsatserne i Sundhedscentret er, at borgeren udvikler nye kompetencer, bliver læring centralt. Læring kan foregå på mange måder og skal kunne omsættes til borgerens hverdag, da det er i dagligdagen, borgeren skal kunne mestre sit liv. Læring betegner det, der er lært eller den ændring, der har fundet sted. Læring kan vise sig i form af nye færdigheder, kundskaber, adfærdsændringer, holdningsændringer og/eller følelsesreaktioner. Der må tages hensyn til den enkelte borgers evne, vilje og motivation for at lære og modtage undervisning. Der vil være en tendens til, at voksne lærer det, de vil lære og det, som er meningsfuldt for dem at lære. De trækker på ressourcer, de har med sig og tager ansvar for egen læring, hvis det interesser dem, og de får mulighed for det. Det betyder, at man i den pædagogiske praksis må forholde sig til hele det erfaringsgrundlag, den enkelte borger har med sig fra sin hverdag, da det har betydning for både målsætning og læring. For at læring kan finde sted, må der ifølge Knud Illeris (10) fokuseres på tre dimensioner, en indholds-, en drivkrafts- og en samspilsdimension. Indholdet i læresituationen må baseres på viden, forståelse og færdigheder. Det er ikke nok kun at formidle et indhold. Borgeren må have eller få skabt en motivation, vilje eller nysgerrighed, der kan virke som drivkraft på ønsket om at lære noget. Relation og samspil i undervisningssituationen får betydning for den læring, der skal finde sted. Relationen og samspillet vil vise sig i handling, kommunikation og samarbejde mellem borger og underviser. Læring finder sted i en social og samfundsmæssig kontekst, men er også en indre psykisk tilegnelsesproces, hvilket betyder, at læring altid vil være forskellig fra borger til borger. 6/17

Læringens 3 dimensioner set i en samfundsmæssig kontekst kan illustreres i følgende figur: (10 s. 39) Som trekanten illustrerer, påvirkes samspillet mellem sundhedsprofessionel og borger af de sociale omgivelser samt af det indhold, der formidles i undervisningssituationen. Indholdet i undervisningen må tage afsæt i de vaner og rutiner, som den enkelte borger har med sig fra sit hverdagsliv, og som kan virke som drivkraft på læringen (10). Det læringssyn som forebyggelsesindsatserne i Sundhedscentret ligeledes tager sit afsæt i, er psykolog Lev Vygotskys begreb om zonen for den nærmeste udvikling (10). I følge Vygotsky tager al tænkning og udvikling udgangspunkt i sociale aktiviteter. Sagt på en forenklet måde, så er zonen for nærmeste udvikling det område, hvor fx borgeren sammen med en mere erfaren deltager kan klare opgaver, som vedkommende endnu ikke kan klare på egen hånd. Med henblik på at guide læring indenfor zonen for nærmeste udvikling vægtes de interpersonelle relationer og relationen til mere erfarne deltagere. I undervisningen kan det være den læring, som finder sted i relationen mellem borger og underviser, men det kan også være i relationen til andre mere erfarne borgere. 2.4 Hverdagslivet Når man kigger på teoretikere indenfor sociologi og antropologi, som beskæftiger sig med studier af hverdagsliv, er der ikke én men mange forskellige definitioner af hverdagslivet (11). I forebyggelsesindsatserne i Sundhedscentret har vi valgt at tage udgangspunkt i følgende beskrivelse af hverdagslivet: Det er svært at definere hverdagslivet, netop fordi det ikke har et veldefineret produkt eller funktion. Hverdagslivet består af den viden og de meningsstrukturer, som mennesker producerer, genskaber og trækker på gennem deres daglige, ofte rutineprægede fælles udvekslinger og aktiviteter. Det er en verden, hvis indhold vi ikke reflekterer over, men tager for givet og ikke stiller spørgsmålstegn ved. I hverdagslivet produceres og genskabes en form for orden, som gør det muligt for mennesker at etablere forståelse med og for hinanden; denne orden sikrer genkendelighed og fungerer samtidig som et betydningsunivers, som vi kan finde os tilrette i. Men hverdagslivet er ikke kun noget i sig selv; det er også en del af noget større: Den overordnede samfundsstruktur, uden hvilken hverdagslivet slet ikke ville være og vice versa (11). 7/17

Ofte forstår vi først essensen af hverdagen, når den slås i stykker af sygdom, af sorg, af nedsat funktionsevne. Borgerens hverdagsliv ændrer sig som en konsekvens af den nedsatte funktions- og eller mestringsevne. Forebyggelsesindsatserne i Sundhedscentret har derfor fokus på at bygge bro mellem den enkeltes tilegnede viden/kompetencer og vedkommendes nye hverdagsliv. For mange borgere er sundhed ikke nødvendigvis målet, men mere et middel til at opnå andre ønsker i hverdagen, som eksempelvis at kunne klare sig selv i det daglige, gå på arbejde, handle ind eller at lege med børnebørn. Derfor må den formidlede viden relateres til hverdagslivet, da langt de fleste beslutninger omkring sundhed træffes i det daglige liv og i sociale sammenhænge. Når borgeren skal håndtere sundhed og sygdom, bruges ofte egne og omgivelsernes erfaringer om, hvad der virker, og hvad der ikke virker og ikke nødvendigvis de sundhedsprofessionelles ekspertviden. 2.5 Self-efficacy Begrebet self-efficacy er udviklet af psykologen Albert Bandura. Teorien tager udgangspunkt i den enkeltes tro på, at vedkommende magter at ændre adfærd og derved kan håndtere sin hverdag med forskellige udfordringer. Self-efficacy omfatter også, at den enkelte kan handle hensigtsmæssigt ift de udfordringer, vedkommende har. Det handler om tro på egne evner til at udføre en given handling. En adfærdsændring har kun effekt, hvis den enkelte har tillid til, at vedkommende kan gennemføre den pågældende adfærdsændring (12). Forebyggelsesindsatserne i Sundhedscentret støtter og udvikler den enkeltes tiltro til at kunne klare en opgave. Hvis borgeren ikke har tiltro, skabes der negative forventninger, mens en stor tiltro kan skabe positive forventninger. Disse forventninger er afgørende for, hvordan den enkelte går til opgaven og klarer den. Self-efficacy kan udvikles og styrkes ved at lære fra egne og andres erfaringer, gennem idérunder og fælles problemløsning, hvor de øvrige deltagere og den sundhedsprofessionelle kan inspirere til nye løsninger. Det betyder, at man i tilbuddene kan arbejde med gruppen som ressource i forhold til at øge den enkelte borgers tro på egen evne til at handle (13). 2.6 Stages Of Change Stages of Change-modellen er udviklet af psykologerne James O. Prochaska og Carlo C. Diclemente. Modellen tager udgangspunkt i, at en succesfuld adfærdsændring sjældent sker spontant. Oftest vil personen pendle frem og tilbage mellem forskellige stadier, inden vedkommende når det sidste stadium, som markerer den vedvarende ændring. For at kunne støtte borgeren i at ændre livsstil, er det vigtigt at få identificeret det stadie, borgeren befinder sig på på det pågældende tidspunkt. Dermed bliver den sundhedsprofessionelle i stand til at målrette interventionen ved enten at anvende motivationsskabende eller rådgivende teknikker, eller ved for eksempel at skifte fokus fra at undersøge begrundelser for forandring til planer for forandring. Strategien er, at den sundhedsprofessionelle skal henvende sig forskelligt i mødet med borgeren afhængigt af, hvilket stadie borgeren befinder sig på. Formålet er at motivere borgeren til at komme videre fra de enkelte stadier, derfor betegnes modellen også Motivationscirklen eller Forandringsprocessen. 8/17

De forskellige stadier betegnes: Førovervejelses-stadiet. Målet er her at få en dialog i stand med borgeren Overvejelses-stadiet: Målet er at støtte borgeren og afklare motivationen Forberedelses-stadiet: Målet er at vejlede borgeren i den praktiske forberedelse og planlægning af forløbet Påbegyndelses-stadiet: Målet er at vejlede borgeren i den praktiske gennemførelse af planen og forebyggelse af tilbagefald Vedligeholdelses-stadiet: Målet er at opmuntre og hjælpe borgeren med at forebygge tilbagefald og fokusere på fordelene Tilbagefalds-stadiet: Målet er at få identificeret, hvad årsagen var til tilbagefaldet og derefter at starte forfra i cirklens stadier (14). 2.7 Mestring Livet skal oftest leves på en ny måde, når den enkelte får et fald i funktionsevnen, uanset årsagen hertil. Og de belastninger eller vanskeligheder, mange vil opleve, der følger med, stiller borgeren i en ny situation med nye og ofte ukendte udfordringer. Man kan tale om mestring af situationen i betydningen: Hvordan klarer borgeren sig i vanskelige situationer? Hvordan leves et godt liv med en kronisk sygdom? Den enkelte borgers måde at klare sig i livet på, må forstås i lyset af den kontekst, borgeren er en del af, og dermed de sociale og kulturelle begrænsninger og muligheder, de er vævet ind i. Det kulturelle perspektiv, borgerens viden, værdier og verdensbillede må drages aktivt ind i arbejdet med mestring af en ny livssituation (15). Om menneskers evne til at overvinde hverdagslivets spændinger, stressorer eller længerevarende stresstilstande bruger Aaron Antonovsky (16) begrebet generelle modstandsressourcer. Begrebet er opstået i forbindelse med hans teori om salutogenese; dannelsen eller udvikling af sundhed. Når de individuelle generelle modstandsressourcer mobiliseres, befordrer det en oplevelse af indre sammenhæng. 9/17

Begrebet Oplevelse Af Sammenhæng rummer tre begreber: Begribelighed; som handler om at kunne forstå situationen at den er fornuftsmæssig begribelig Håndterbarhed; som handler om troen på og oplevelsen af at have ressourcer til rådighed til at kunne håndtere situationen og finde løsninger enten ved egen eller andres hjælp Meningsfuldhed; som handler om at finde det meningsfuldt at gøre forsøget på at håndtere situationen. At det man foretager sig giver mening. Det drejer sig ganske enkelt om at have en følelse af sammenhæng i sit liv. Eller med andre ord, jo højere følelse af sammenhæng man har i sit liv, jo sundere er man, fordi det giver en robusthed til bedre at tackle de udfordringer og knubs, livet giver. På den måde har sundhed efter Antonovskys mening noget at gøre med, hvor god man er til at mestre sit liv (16). 3.0 PÆDAGOGISK PRAKSIS 3.1 Baggrund Med udgangspunkt i det overordnede teoretiske grundlag med sundhedspædagogik, læring, hverdagsliv, self-efficacy, stages of change og mestring fokuseres der i selve den pædagogiske praksis på deltagelse, viden, motiverende samtale og coachende tilgang. Deltagelse er en forudsætning for at få skabt et engagement hos borgeren. Viden er det, der primært formidles, og som gennem borgerens deltagelse skal gøres til meningsfuld og brugbar viden ift. borgerens hverdagsliv. For at den nye viden kan føre til handling kræver det, at borgeren selv har en tro på, at forandring kan lykkes, og derfor kommer arbejdet med at styrke borgerens self-efficacy til at få stor betydning. Ligeledes er det vigtigt, at borgeren er motiveret og kan opstille realistiske mål i arbejdet med at få en bedre mestring af sit liv, og her vil den motiverende samtale og den coachende tilgang være grundlæggende elementer. Den følgende figur illustrerer de pædagogiske tilgange, der ligger i forebyggelsesindsatserne i Sundhedscentret. Hver tilgang vil blive nærmere uddybet i dette afsnit. 3.2 3.5 Coachende tilgang Pædagogisk praksis 3.3 Viden 3.4 Deltagelse Motiverende samtale 10/17

3.2 Deltagelse Deltagelse er et af kernebegreberne i den sundhedspædagogiske tankegang. Fortolkning af deltagelse kan opdeles i to overordnede grupper: Deltagelse forstået som at være med, dvs. at være til stede og deltagelse forstået som at have del i noget. Den sidste forståelse henviser til en fornemmelse af, at man bliver taget alvorlig og kan gøre en forskel (17). Forebyggelsesindsatserne i Sundhedscentret tager sit afsæt i den sidste fortolkning. Begrundelserne for at involvere målgruppen i de pædagogiske processer er: At når borgerne involveres, stiger deres ejerskab, og dermed øges sandsynligheden for, at den sundhedspædagogiske intervention sætter sig spor At deltagelse understøtter borgerens autonomi og kritiske bevidsthed i forhold til det at skulle leve livet med nedsat funktionsevne At borgerne ud fra et etisk argument bør involveres aktivt i at tage beslutninger om noget, der er så vitalt for deres liv, som sundhed er (18). I arbejdet med deltagelse er det vigtigt at være opmærksom på, at hver enkelt borger gennem livet har lært sig forskellige strategier til at håndtere hverdagen. Når hverdagen trues af forandringer, øges sårbarheden samtidig med, at borgeren også skal arbejde med at ændre vaner og rutiner. Borgerne vil reagere forskelligt på denne situation, hvilket der tages højde for i forebyggelsesindsatserne, ligesom der spørges ind til den enkelte borgers egen oplevelse af at skulle ændre på vaner og rutiner. Et tæt samarbejde mellem de sundhedsprofessionelle og borgerne styrker borgernes bevidsthed om egne kompetencer og handlemuligheder (17). Professor Bjarne Bruun Jensen (18) har udarbejdet nedenstående model, der kan anvendes til at systematisere diskussionen af deltagelse i forhold til et konkret sundhedspædagogisk arbejde. Modellen bryder med fordommen om, at den mest værdifulde deltagelse er lig med bottom up og målgruppestyring. Den foreslåede kategorisering bringer så at sige den professionelle i centrum, men det er som ansvarlig facilitator, der er i stand til at føre en ægte dialog med borgerne. Ifølge modellen er det ikke af betydning hvem, der tager initiativet til en aktivitet, men snarere om den efterfølgende proces, der fører frem til fælles beslutninger. Fokus flyttes med andre ord fra initiativet til dialogen, hvilket samtidig illustrerer, at alternativet til top-down ikke nødvendigvis er bottom-up tilgangen. Med i projektet Undersøgelse/ udredning Visioner/ sundhedsvision Strategi/ Handling Evaluering/ opfølgning Målgruppeinitiativ/Fælles beslutninger Målgruppeinitiativ/ Målgruppebeslutninger Konsulentinitiativ/ Fælles beslutninger Konsulent informerer Målgruppe accepterer/afviser 11/17

Den nederste kategori i modellen er taget med for at understrege, at i nogle tilfælde, af enten den ene eller den anden årsag, er deltagelse ikke muligt. De næste tre kategorier skelnes fra hinanden ved en kombination af to kriterier: Det første kriterium handler om, hvem der tager initiativet og kommer med ideen, mens det andet kriterium handler om, hvem der tager beslutningen om, hvad der skal gøres. Det er vigtigt at bemærke, at jo mere borgerne selv er involverede, jo vigtigere er det for de sundhedsprofessionelle at være synlige og spille en aktiv rolle i diskussionerne og beslutningerne (18). 3.3 Viden Viden om sygdom, sundhed og forebyggelse ift. den enkeltes nye livssituation og udfordringer er vigtig, hvis borgeren skal have succes med at ændre vaner og adfærd. Herved styrkes borgerens handlekompetence. Ifølge Bjarne Bruun Jensen (18) er der fire vidensdimensioner, og enhver vidensformidling bør indeholde elementer fra alle fire dimensioner, hvis de skal bidrage til at øge borgerens handlekompetence. Herunder ses modellen af de fire vidensdimensioner: 1. dimension Viden om effekter: Handler om konsekvenserne af uhensigtsmæssig adfærd effekten af forhold i miljøet, i vores livsstil, i vores sociale relationer etc. En biologisk/naturvidenskabelig tilgang (oppefra og ned). Denne type af viden kan vække vores bekymring og opmærksomhed, der danner udgangspunkt for viljen til at handle men kan også bidrage til handlingslammelse. Det er vigtigt, at informationen formidles på en måde, der er relevant for den enkelte borger. 2. dimension Viden om årsager: Vidensfelter som de samfundsfaglige, sociologiske og økonomiske områder. Hvorfor og hvilke forhold gør, at vi bliver syge, hvad truer vores livskvalitet etc. Det handler om årsagsdimensionen i vores sundhedsproblemer. Mange strukturer og forklaringer bag den stigende ulighed i sundhed i vor del af verden befinder sig i dette felt. 12/17

3. dimension Viden om forandringsstrategier: Vidensfelter som samfundsfagene og det psykologiske og socialpsykologiske område. Viden om, hvordan man kan mestre sit eget liv, og hvordan man kan bidrage til de samfundsmæssige levevilkår forandringsaspektet. Hvilke mekanismer træder i kraft, når man indgår i en gruppesammenhæng, hvor man forsøger at holde hinanden fast på en bestemt måde psykologiske. Viden om, hvordan samarbejde struktureres, hvordan strategier tilrettelægges, hvordan magtforhold udredes og analyseres m.m. handlingsorienteret sundhedspædagogik. 4. dimension Viden om alternativer: I denne dimension er det en forudsætning, at viljen og evnen til at handle er til stede. At man har haft reelle muligheder for samt støtte og overskud til at udvikle og forme sine egne fremtidsvisioner i relation til eget liv, arbejde, familie og samfund. Det handler om nødvendigheden af at udvikle sin egen vision. Det kan være svært på forhånd at afgøre, hvor meget viden, der skal formidles i hver af de fire dimensioner. Dette bliver diskuteret på tværs i litteraturen, da der er nogle borgere, der ikkefår omsat viden til handling. Ex.folk handler jo alligevel ikke ud fra deres viden; de ved jo fx godt, at det er farligt at ryge, og alligevel fortsætter de.. Iflg Bjarne Bruun Jensen (18) kan problematikken i denne situation være, at den formidlede viden i virkeligheden ikke er handlingsorienteret. Set i det lys, vil forebyggelsesindsatserne i Sundhedscentret baseres på formidling af viden og indsigt, der har betydning for, at borgerne kan gribe forandrende ind i eget liv og i deres omverden. 3.4 Den motiverende samtale Metoden er udviklet af de to amerikanske psykologer William R. Miller og Stephen Rollnick i 1980 erne. Den blev oprindelig brugt i samtaler med alkohol- og stofmisbrugere, men er siden videreudviklet, så den i dag bruges langt bredere. Millers definition på den motiverende samtale er: at det er en samtale, der er personorienteret og en målrettet rådgivningsmetode til at løse ambivalens og til at anspore en positiv forandring gennem at fremkalde og styrke personens egen motivation for en ændring (19). Metoden er personorienteret, hvilket betyder, at det er borgerens syn på sin situation og livsstil, som er i fokus under samtalen. I forebyggelsesindsatserne i Sundhedscentret er den motiverende samtale en central tilgang, hvor der bl.a. er fokus på at finde ressourcer til forandring hos borgeren og på at støtte borgerens indre motivation til forandring. En grundantagelse i Den motiverende samtale er, at det er via arbejdet med at belyse ambivalens, at der skabes rum for et ønske om forandring (19). At afdække ambivalens Den sundhedsprofessionelle styrer samtalen ved at stille åbne spørgsmål, som har fokus på at udforske en eventuel ambivalens ved forandringen og fokus på at forstærke forandringsudsagn (det positive ved forandring). Med ambivalens menes borgerens usikkerhed og uafklarethed i forhold til, om han eller hun ønsker livsstilsforandringen eller ej. Ambivalens er en normal og 13/17

sund psykisk mekanisme i enhver beslutningsproces. Ambivalens defineres som modsatrettede holdninger, tanker og følelser over for samme adfærd. Stor ambivalens kan forhindre, at forandring sættes i gang. Derfor støtter den sundhedsprofessionelle borgeren i at afklare fordele og ulemper, så borgeren derudfra kan tage et begrundet valg. Motivation til forandring opstår via personlig afklaring og frigørelse fra ambivalens. Når beslutningen om forandring er begrundet hos borgeren selv, støtter den sundhedsprofessionelle borgeren i at sætte sig et mål og lægge en handleplan. Anerkendelse og respekt for borgeren Den sundhedsprofessionelles succes med at fremme borgerens motivation afhænger af, at vedkommende er empatisk, respektfuld og ikke-moraliserende i samtalen. Anerkendelse og respekt for borgerens selvbestemmelse er vigtig, ligesom det er yderst vigtigt at vise empati og interesse, når det gælder om at fremme motivation og minimere modstand i samtalen om livsstilsændring. Det grundlæggende ved Den motiverende samtale er, at den sundhedsprofessionelle forsøger at forstå borgerens synspunkter og vurderinger. Rådgivning på baggrund af parathed Når ambivalensen er udforsket og klargjort, afsluttes det, man kan kalde for den første fase i den motiverende samtale. Dette arbejde lægger grunden for, at borgeren selv kan vurdere, hvad der er vigtigst i hans eller hendes liv, og hvad målet for fremtiden skal være. Herefter kan den sundhedsprofessionelle skifte karakter og gå ind i en ny fase, alt efter hvor parat borgeren er (20). 3.5 Coachende tilgang Formålet med en coachende tilgang i forebyggelsesindsatserne er at hjælpe borgeren til selv at ændre uhensigtsmæssige vaner. Den coachende tilgang skal hjælpe borgeren med at finde ud af, hvad den enkelte vil, og hvad der forhindrer vedkommende i at opnå det. En god og coachende tilgang øger bevidstheden hos borgeren om egne mønstre og handlinger, således borgeren bliver løftet ud af offerrollen og hjulpet til en forståelse af og en tro på, at den enkelte besidder den viden og de kompetencer, der skal til for at skabe forandring. Denne bevidstgørelse kan føre til, at borgeren rent faktisk ændrer sine handlingsmønstre, og den coachende tilgang er derfor yderst relevant i forebyggelsesindsatserne i Sundhedscentret. Den coachende tilgang er mere end dialog og mere end samtale. Det er en kommunikationsform, hvor borgeren får mulighed for at fokusere, lytte til sig selv, fortælle, forstå og fortælle sin historie i relation til den kultur og det/de fællesskab(er), vedkommende er en del af, samt de standarder, som både kommunen og borgeren selv har sat/sætter. Det er en kommunikationsform, hvor borgeren udfordres på sine selvrefleksioner vedrørende mål, idealer, ideer, normer, værdier og holdninger. Det er en kommunikationsform, der principielt anerkender og respekterer borgeren. Den kan finde sted i både en formel og uformel kommunikation mellem parterne, og som udgangspunkt er borgeren ekspert på indholdet, og den sundhedsprofessionelle er ekspert på kommunikationen. I samtalen, hvor der pr. definition både er plads til udforskning og udfordring, oplever borgeren den sundhedsprofessionelle, der på en anerkendende måde møder vedkommende, hvor denne er og ønsker at være, med både udforskende, udfordrende og konfronterende spørgsmål. De udforskende spørgsmål er i sin form neutrale og røber ikke den sundhedsprofessionelles holdninger, viden og erfaringer, hvorimod de udfordrende spørgsmål har karakter af sub- 14/17

jektivitet, idet den sundhedsprofessionelle har inddraget sin egen og andres medviden, erfaringer og holdninger som teknik i den igangsættende, udviklende og aktionsorienterede proces. Den sundhedsprofessionelle veksler således mellem at forholde sig neutralt ikke-vidende og subjektivt vidende til borgerens situation og anliggender (21). Samtalen vil altid finde sted i et ikke magtfrit rum, når den sundhedsprofessionelle er ekspert i teknikkerne og således har friheden til at udvælge og anvende de teknikker fra sit repertoire, vedkommende registrerer (en registrering, som alt andet lige er subjektiv) kan være relevante, nødvendige eller ønskelige at bruge i nuet (21). 4.0 AFSLUTNING 4.1 Afslutning Formålet med forebyggelsesindsatserne i Sundhedscentret er, at borgerne opnår eller bevarer et selvstændigt og meningsfuldt liv, herunder øger eller bevarer funktionsevne, mestringsevne og livskvalitet. Det teoretiske grundlag og den pædagogiske praksis omkring forebyggelsesindsatserne i Sundhedscentret er baseret på komponenter fra flere teorier og tager hensyn til, at livsstilsændring og ændring af funktionsevne sker i et komplekst og dynamisk samspil mellem helbredstilstand, funktionsevne og kontekstuelle faktorer. Med udgangspunkt i ICF- begrebsrammen er det muligt at målrette fokus på den enkelte borger og dermed sikre en differentieret indsats med henblik på at opnå formålet. 15/17

5.0 LITTERATURLISTE 5.1 Litteraturliste 1. Kommune, Sønderborg. Vi spiller sammen om sundhed. Sundhedspolitik for Sønderborg Kommune 2012-2015. : Sønderborg Kommune, 2012. 2. Kommune, Sønderborg. Rehabiliteringsstrategi - Et selvstændigt og meningsfuldt liv. Sønderborg: Sønderborg Kommmune 2012 3. Sundhedsministeriet, Indenrigs- og. Vejledning om Kommunal Rehabilitering. København : Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2011. 4. Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogram - den generiske model. København : Sundhedsstyrelsen, 2012. 5. Sundhedsstyrelsen. Kvalitetssikring af patientuddannelse. København : Sundhedsstyrelsen, 2012. 6. Dahl, Tora og Schiøler, Gunnar. International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstand. Århus : MarselisborgCentret, 2012, s. 11-34. 7. Kommune, Sønderborg. Handleplan for kronikerområdet. 2013 : Sønderborg Kommune, 2013. 8. Sundhedsstyrelsen. Patientuddannelse- en medicinsk teknologivurdering. København : Sundhedsstyrelsen, 2009. 9. Due, P og Holstein, B. Sundhedsadfærd. København : Munksgaard, 2003. 10. Illeris, Knud. Læring. Roskilde : Roskilde Universitetsforlag, 2011, s. 35-43; 70-75. 11. Hviid Jacobsen, M, Kristiansen, S. Hverdagslivssociologiens variationer, s. 12-13. København : Hans Reitzels Forlag, 2005. 12. Bandura, A. Health Functioning. Self-efficacy. New York : W.H. Freeman, 1997, s. 259-312. 13. Grøn, Lone og Hansen, Jakob. Sociale forandringsfællesskaber. København : Dansk Sundhedsinstitut, 2012. 14. Arborelius, E. Hvorfor gør de ikke som vi si r? Teori og praksis om at påvirke menneskers levevaner. Ringkjøbing Amtskommune, Sundhedsfremmeafdelingen, 1995. 15. Gjærum, B og Grønholt, B og Sommerschild, H. Mestring som mulighed. København. : Nordisk Forlag, 2000. 16/17

16. Antonovsky, Aaron. Helbredets mysterium. København : Hans Reitzels Forlag, 2000, s. 10-50;105-167. 17. Simovska, V. Deltagelse: Et nøglebegreb, princip og strategi inden for sundhedspædagogik og sundhedsfremme. V. Simovska og J,M Jensen. Sundhedspædagogik i sundhedsfremme. København : Gads Forlag, 2012, s. 85-106. 18. Jensen, B,B. Sundhedspædagogiske kernebegreber. F. Kamper-Jørgensen og B,B Jensen. Forebyggende sundhedsarbejde. s.l. : Munksgaard Danmark, 2009, s. 220-235. 19. Marbeck, C.E, Kallerup.H og Maunsbach.M. Den motiverende samtale. Dansk selskab for almen medicin, 1999. 20. Agerskov, Lone. http://rogfrihed.dk/fileadmin/user_upload_roegfri/pdf/metoder/den_motiverende_samtale_til _portal.pdf. [Online] 21. Jepsen, Birgitte. Coaching i praksis. København: Academica, 2008. 17/17