Bachelorprojekt Januar UniversityCollegeSyddanmark,FysioterapeutuddannelsenEsbjerg FIBROMYALGI Af KatrineRoschmann,07C LærkeKristensen,07D Detteprojekterudarbejdetaf studerendepåfysioterapeutuddannelseni Esbjergsometledietuddannelsesforløb. Detforeliggerurettetogukommenteretfra Uddannelsenssideogersåledesetudtryk fordestuderendesegnesynspunkter. Detteprojekt ellerdelederaf måkun offentliggøresmeddestuderendestilladelse,jfr. lovomophavsretaf31.05.1961. Danskeklinikfysioterapeutersvidenomsygdommenfibromyalgi etsurveystudie
Titelblad Titel, dansk: Titel, engelsk: Danske klinikfysioterapeuters viden om sygdommen fibromyalgi et survey studie Knowledge about fibromyalgia among Danish clinicphysiotherapists a survey study Forfattere: Metodevejleder: Faglig vejleder: Lærke Kristensen & Katrine Roschmann Bente Nielsen, fysioterapeut, underviser UC Syddanmark, Esbjerg Helle Mousing, ergoterapeut, leder af Træning og Rehabilitering, Kolding kommune Eksaminator: Censor: Bente Nielsen Anne Marie Højvang Nøgleord, dansk: Nøgleord, engelsk: Fibromyalgi, viden, fysioterapi, danske klinikfysioterapeuter Fibromyalgia, knowledge, physiotherapy, Danish clinicphysiotherapists Samlet antal anslag: 82.134 Lærke Kristensen Katrine Roschmann
Bachelorprojekt Danske klinikfysioterapeuters viden om sygdommen fibromyalgi et survey studie Af, Katrine Roschmann & Lærke Kristensen H07CD fysioterapeutuddannelsen, UC Syddanmark, Esbjerg 2010 Resumé Emne: De danske klinikfysioterapeuters viden omkring sygdommen fibromyalgi. Problembaggrund: Fibromyalgi er en fysisk sygdom med en prævalens på ca. 2 % af den danske befolkning, svt. 100.000 personer. Ifølge praktiserende fysioterapeuter, der til dagligt arbejder med patientgruppen, er der et generelt manglende kendskab til sygdommen blandt de danske fysioterapeuter, hvilket er problematisk for både patienten og velfærdsstaten. Problemformulering: Hvad ved de danske klinikfysioterapeuter om sygdommen fibromyalgi? Og hvordan hænger denne viden sammen med deres egen oplevelse af formåen i praksis? Formål: Gennem et survey studie ønsker vi at sætte fokus på sygdommen fibromyalgi. Vi vil tilføre mere viden blandt de danske fysioterapeuter mhp. en hurtigere identificering og diagnosticering af patienterne, som dermed tidligere kan sættes i behandling. Metode: En kvantitativ og kvalitativ spørgeskemaundersøgelse udført som en tværsnitsundersøgelse, udsendt til 161 tilfældigt udvalgte klinikfysioterapeuter i Danmark, hvoraf 131 har besvaret. Indhold: Indledning, teori, metode, etiske overvejelser, data, metodediskussion, konklusion og perspektivering. Resultater: Ca. 3 % af respondenterne kan nævne de 3 nøglesymptomer på fibromyalgi, op mod 60 % kender ingen følgesymptomer/følgesygdomme og ca. 30 % kan ikke nævne differentialdiagnoser. Overvejende føler respondenterne sig hverken i stand til at kunne genkende eller anvende relevante testredskaber på denne patientgruppe. Konklusion: De danske klinikfysioterapeuter kender til sygdommen fibromyalgi, men har generelt et manglende kendskab til sygdomslæren bag, hvilket også afspejles i deres egen opfattelse af formåen i praksis. Mange forskellige parametre har haft indflydelse på resultaterne, hvorfor det kan være vanskeligt at drage endelige konklusioner.
Bachelor project Knowledge about fibromyalgia among Danish clinic-physiotherapists a survey study Authors: Lærke Kristensen & Katrine Roschmann H07CD Department of Physiotherapy, University College of Southern Denmark, Esbjerg 2010 Abstract Topic: Knowledge about fibromyalgia among Danish clinic-physiotherapists. Background: Fibromyalgia is a physical illness with a prevalence of 2 % among the Danish population, equivalent to approximately 100.000 people. According to physiotherapists, specialized in this area, there is an overall lack of knowledge about fibromyalgia among Danish clinic-physiotherapists, problematic for both patients and the welfare state. Problem statement: What do Danish clinic-physiotherapists know about the illness fibromyalgia? And how does this knowledge affect their judgment of capability in practice? Purpose: we wish to bring fibromyalgia into focus and add more knowledge among Danish physiotherapist in order to achieve faster identification and diagnosis of these patients, so that earlier treatment can be launched. Method: a quantitative and qualitative survey performed as a cross sectional study, which has been sent out to 161 randomly selected clinic- physiotherapists in Denmark, 131 have answered. Content: Introduction, theory, method, ethical considerations, data, discussion of methods, conclusion and perspectives. Results: only 3 % of the respondents can mention the 3 key-symptoms of fibromyalgia, almost 60 % cannot mention any differential diagnoses. Overall, the respondents capable at either identifying or using test - tools in patients with fibromyalgia. Conclusion: Danish clinic-physiotherapists have heard of fibromyalgia, but generally have a deficient knowledge of the pathology which is also reflected in their judgment of capability in practice. Several parameters influence our results which makes it difficult to draw final conclusions.
Opdeling af ansvar Dette bachelorprojekt er udarbejdet i fællesskab. Ifølge fagbeskrivelsen skal opgaven inddeles i ansvarsområder, disse er valgt som følgende: Indledning (Katrine og Lærke) Problembaggrund Formål Problemformulering Begrebspræcisering Hypoteser Teori Fibromyalgiens historie (Lærke) Epidemiologi og ætiologi (Katrine) Central sensibilisering (Katrine og Lærke) Symptomer (Lærke) Følgesymptomer og følgesygdomme (Katrine) Differentialdiagnoser (Lærke) Behandling (Katrine og Lærke) Metode Undersøgelsens design (Lærke) Litteratursøgning (Katrine) Spørgeskemametoden (Katrine og Lærke) Metodeprocessen (Katrine) Etiske overvejelser (Lærke) Data (Katrine og Lærke) Datapræsentation Dataanalyse Metodediskussion Litteratur (Katrine) Spørgeskemametode (Katrine) Analysemetode (Lærke) Validitet og reliabilitet (Lærke) Fejlkilder (Katrine) Konklusion (Katrine og Lærke) Perspektivering (Katrine og Lærke)
Indhold 1. Indledning... 3 1.1 Problembaggrund... 3 1.2 Formål... 5 1.3 Problemformulering... 5 1.4 Begrebspræcisering... 5 1.5 Hypoteser... 6 2. Teori... 7 2.1 Fibromyalgiens historie... 7 2.3 Epidemiologi og ætiologi... 8 2.4 Central sensibilisering... 9 2.5 Symptomer... 12 2.6 Følgesymptomer og følgesygdomme... 12 2.7 Diagnosticering og testredskaber... 13 2.8 Differentialdiagnoser... 14 2.9 Behandling... 15 3. Metode... 16 3.1 Litteratursøgning... 16 3.1.1 Introduktionssøgning... 16 3.1.2 Systematisk søgning... 17 3.1.3 Anvendte søgedatabaser... 17 3.1.4 Emneord og søgestreng... 17 3.1.5 Resultater af litteratursøgningen... 19 3.1.6 Kvalitetsvurdering - første fase af litteraturudvælgelsen... 19 3.1.7 Kvalitetsvurdering - anden fase af litteraturudvælgelsen... 20 3.2 Spørgeskemametoden... 20 3.2.1 Valg af metode... 20 3.2.2 Metodeprocessen... 21 4. Etiske overvejelser... 26 5. Data... 27 5.1 Datapræsentation... 27 5.2 Dataanalyse... 37 5.2.1 Hypotese 1... 37 1
5.2.2 Hypotese 2... 44 5.2.3 Hypotese 3... 46 5.2.4 Hypotese 4... 48 6. Metodediskussion... 50 6.1 Litteratur... 50 6.2 Spørgeskemametoden... 50 6.2.1 Valg af metode... 50 6.2.2 Metodeprocessen... 51 6.2.3 Bortfaldsanalyse... 54 6.2.4 Analysemetode... 54 6.3 Validitet og reliabilitet... 54 6.4 Fejlkilder... 55 7. Konklusion... 56 8. Perspektivering... 57 9. Litteraturliste... 59 10. Bilagsfortegnelse... 65 2
1. Indledning 1.1 Problembaggrund I Danmark findes der ca. 800.000 personer, svarende til ca. 19 % af den voksne danske befolkning, der lider af langvarige kroniske smerter. De forekommer i alle aldersgrupper, og kvinder udgør den største andel. (www.si-folkesundhed.dk, 2005). Patienter med fibromyalgi (FM) hører under kategorien kroniske smertepatienter (10). Sygdommen FM er anerkendt af WHO i 1992 og er placeret i diagnosefortegnelsen ICD- 10 under M79.7 som en fysisk sygdom (www.fibromyalgi.dk, 2010). Fibromyalgi er en kronisk sygdom karakteriseret ved diffuse, generaliserede smerter, træthed og stivhed i kroppen (16). Der er stor usikkerhed om de eksakte tal, men ifølge sundhedsstyrelsen er FM en sygdom med en prævalens på ca. 2 % af den danske befolkning, svarende til ca. 100.000 personer (www.fibromyalgi.dk, 2010). FM rammer alle geografiske regioner, alle racer og alle kulturer (11) men er hovedsageligt et voksende problem i den vestlige verden (13). Der er stor spredning i prævalensen, som strækker sig mellem 0,5 og 5 % i den generelle befolkning verden over. Til trods for denne spredning må prævalensen dog anses at være betydelig (8). Kvinder udgør 9 ud af 10 tilfælde (12). Interessen for fibromyalgi er steget i takt med den nyere forskning på området. Ætiologien bag FM er dog endnu ukendt, hvilket gør det svært at behandle patientgruppen. Vi kender dog sygdommens karakteristika og symptomer, og har derfor gode muligheder for både at identificere og diagnosticere patienterne (9). Ifølge forfatter Inge Møllehave kan det vare op til flere år, før patienterne modtager en korrekt diagnose (Møllehave, 2007). I følge en amerikansk undersøgelse fejldiagnosticeres over halvdelen af patienterne med FM (11), hvilket påvirker især livskvaliteten hos patienterne, men også deres pårørende (21). Nye tal viser, at smertepatienter har dobbelt så højt sygefravær som andre, og at hver tredje smertepatient tvinges til at forlade arbejdsmarkedet pga. smerterne (www.gigtforeningnen.dk, 2010). Sygdomme i bevægeapparatet forårsager, sammenlignet med andre sygdomsgrupper, flest førtidspensioneringer, flest tilfælde af langvarig sygdom, flest tabte gode leveår, samt flest lægebesøg (7). Omkring halvdelen af FM-patienterne i Danmark modtager social pension (7). 3
Sygdommen sætter tydelige spor på samfundsøkonomien, og der vil være både menneskelige og økonomiske gevinster ved at behandle smertepatienter bedre og mere effektivt end i dag (www.gigtforeningnen.dk, 2010). Ifølge Wigers (21) er der mange læger der rangerer FM nederst i det medicinske statushierarki. Lægerne er med til at præge det praktiserende billede for bl.a. fysioterapeuter med deres videnskab og forskning (www.fysio.dk, 2006). Derfor mener vi, at det er en vigtig forudsætning at de danske læger anerkender FM og sætter fokus på denne. Hvis lægerne, hverken anerkender FM og/eller holder sig opdaterede på forskningen inden for området, vil det smitte af på fysioterapeuternes kliniske retningslinjer og arbejdsgang med patienterne. Grundet de karakteristiske symptomer som optræder hos patienter med FM, er klinikfysioterapeuterne umiddelbart de første, udover egen praktiserende læge, der støder på mulige patienter med FM (17). For at kunne identificere patienter med FM, og dermed bidrage til en hurtigere diagnosticeringsproces, er det dog essentielt, at de praktiserende fysioterapeuter har et grundigt kendskab til FM. Vi har talt med forskellige praktiserende fysioterapeuter fra smerteklinikken Allévia, Kolding samt ETAC (Esbjerg trænings og aktivitetscenter) om deres erfaring indenfor arbejdet med patientgruppen FM. Ud fra samtalerne med terapeuterne har vi fået en generel forståelse af, at der er et manglende kendskab til FM og sygdommens symptombillede blandt de danske fysioterapeuter, hvilket gør FM til en overset og nedprioriteret lidelse. Terapeuterne fra Allévia og ETAC mener, at der bør sættes fokus på at tilføre en bredere og mere grundlæggende viden omkring FM blandt de danske fysioterapeuter, med henblik på hurtigere identificering, og dermed tidligere diagnosticering og behandling af denne patientgruppe. Hvis det forholder sig sådan, at danske fysioterapeuter ikke har den fornødne viden til at kunne identificere mulige patienter med FM, og dermed ikke får sendt disse til videre udredning og diagnosticering, står vores faggruppe, og dermed det danske sundhedsvæsen, overfor en væsentlig problemstilling, som af etiske årsager er nødvendig at undersøge. 4
1.2 Formål Med dette projekt har vi ønsket at afdække de danske klinikfysioterapeuters viden om sygdommen FM, og hvordan de selv oplever deres viden i praksis. Formålet med dette har været at sætte større fokus på sygdommen, blandt de danske fysioterapeuter. Dette med henblik på, i sidste ende, at bedre patienternes rammer for en hurtigere diagnostisk afklaring og et tidligere iværksat behandlingsforløb, da det, ifølge litteraturen (7, 8), kan være medvirkende til at forebygge kronificering, og spare mange fibromyalgipatienter for sekundære følgesygdomme. 1.3 Problemformulering Hvad ved de danske klinikfysioterapeuter om sygdommen fibromyalgi? Og hvordan oplever de selv deres viden om FM i praksis? 1.4 Begrebspræcisering Vi har præciseret de vigtigste ord i problemformuleringen, både nominelt og operationelt. Fibromyalgi: Nominel: fibromyalgi er en kronisk sygdom karakteriseret ved diffuse, generaliserede smerter, træthed og stivhed i kroppen (16). Operationel: i vores opgave har vi valgt at beskrive fibromyalgi ud fra ætiologi, prævalens, symptomer, følgesygdomme/følgesymptomer, differentialdiagnoser, samt test og diagnoseredskaber. Dette sættes i relation til kendskab og viden. I litteraturen beskrives FM både som en sygdom og et syndrom, og i vores opgave vælger vi at omtale FM som en sygdom. Viden: Nominel: alt hvad en person har lært om et eller flere emner, gennem erfaring eller undervisning; alt hvad man har lært i et samfund. (www.ordnet.dk nr. 1, 2010). Operationel: i vores opgave definerer vi viden, som det der opnås gennem erfaringer fra fagkundskaben i grunduddannelse, kurser og seminarer, fagblade f.eks. Fysioterapeuten, videnskabelige databaser på internettet, MitFysio.dk, kollegaer og fagbøger. I forhold til fibromyalgi omfatter viden her: grundlæggende kendskab til sygdommen inkl. symptomer, følgesymptomer, differentialdiagnoser, testredskaber/spørgeskemaer, som er forudsætninger for at kunne identificere mulige patienter med fibromyalgi (se bilag 1 for uddybning af ovenstående). 5
Danske klinikfysioterapeuter: Nominel: personer uddannet til at udøve fysioterapi, som er ansatte på en autoriseret fysioterapiklinik i Danmark (www.ordnet.dk nr. 2, 2010) Operationel: i vores opgave undersøges der blandt danske klinikfysioterapeuter herunder klinikejere, fastansatte og indlejere. Klinikkerne er udvalgte fra klinikguiden hos Danske Fysioterapeuter (www.fysio.dk, 2010 og www.krop-fysik.dk, 2010). Der er ingen formelle krav til klinikretningen alle danske fysioterapiklinikker kan blive optaget. Vi har fravalgt Færøerne og Grønland, samt børne- og ridefysioterapi. Praksis: Operationel: i vores opgave undersøger vi de danske klinikfysioterapeuters oplevelse af egen viden i praksis, hvor praksis dækker over identificering, udredning/testning og behandling af patienter med FM. 1.5 Hypoteser 1. De danske klinikfysioterapeuter kender til sygdommen fibromyalgi, men flertallet har ikke tilstrækkelig viden til at kunne identificere mulige patienter med fibromyalgi. 2. Flertallet af de danske fysioterapeuter har ikke modtaget tilstrækkelig undervisning i fibromyalgi under deres grundforløb på fysioterapeutuddannelsen. 3. Flertallet af de danske klinikfysioterapeuter kan ikke omsætte deres viden omkring fibromyalgi til praksis, forstået på den måde, at de ikke føler sig i stand til at kunne udrede og behandle patientgruppen. 4. Flertallet af de danske klinikfysioterapeuter betragter overvejende fibromyalgi som en psykisk betinget lidelse. 6
2. Teori I dette afsnit vil vi i korte træk præsentere fibromyalgiens historie, samt uddybe de mest grundlæggende teorier omkring FM. Dette afsnit skal bidrage til større forståelse af teoretiske begreber, som anvendes i de øvrige afsnit i opgaven. 2.1 Fibromyalgiens historie Symptomerne på FM har eksisteret i flere tusinde år, men det er først indenfor de sidste 30 år, at forskningen er blevet organiseret, og fokus på FM for alvor er taget til. Beskrivelser af uforklarlige smerter i muskulatur og skelet, findes i optegnelser helt tilbage fra Romerriget og Hippokrates, samt i det gamle testamente (8). I 1904 blev betegnelsen fibrositis introduceret for første gang, og beskrev den markante ømhed, der fandtes hos patienter med regionale smertesyndromer. I det meste af det 20. århundrede blev sygdommen opfattet hovedsageligt som en muskelsygdom (21). I 1976 blev termen fibromyalgi indført af en tysk læge, som ønskede at afskaffe begrebet fibrosit, da ordet, ifølge nytilkommen viden, fejlagtigt beskrev tilstanden som inflammatorisk (8). i centralnervesystemet (CNS) (16), og i 1987 anerkender the American Medical Association (AMA) fibromyalgi, som en legal sygdom (11). I 1990 udviklede the American College of Rheumatology (ACR) et sæt klassifikationskriterier (ACR 90) til FM. ACR - 90 havde til formål at standardisere definitionen af FM til forskning, hvilket har været ekstremt værdifuldt for både patienterne og sundhedsvidenskaben (6). Fibromyalgi har været anerkendt af WHO, som en fysisk De ansvarlige i WHO, fandt, at diagnosen og symptomerne nu var tilstrækkeligt klart beskrevet som en selvstændig enhed. Derfor kunne den også placeres som en selvstændig diagnose med fysiske smerter af ikke-psykogen karakter (www.fibromyalgi.dk nr. 1, 2010). Viden om epidemiologi, symptomatologi, sygdomsmekanismer og behandling er især blevet dokumenteret i løbet af de seneste 20 år. (7). Der er dog stadig stor usikkerhed omkring patogense og ætiologen bag FM, hvilket den tilgængelige litteratur også bærer præg af. 7
2.3 Epidemiologi og ætiologi Som beskrevet i problembaggrunden har FM en prævalens på ca. 2 % af den danske befolkning, svarende til ca. 100.000 personer (www.fibromyalgi.dk nr. 1, 2010). I USA findes der ca. 6 millioner fibromyalgiramte borgere, og i EU ca. 13 millioner. (6), og det er estimeret, at FM har en prævalens på mellem 0,5 og 5 % af den generelle befolkning verden over (11). De hidtidige prævalensudregninger skal omend vurderes kritisk, da der i studierne ikke har været entydig enighed om klassifikationskriterierne. Studierne giver dog et klart billede af at prævalensen i den generelle befolkning er betydelig (8). FM rammer alle geografiske regioner, alle racer og alle kulturer (11, 21) men er hovedsageligt et voksende problem i den vestlige verden (13). Kvinder udgør ca. 75-90 % af tilfældene, mens mænd udgør ca. 10-25 % (www.fibromyalgi.dk nr. 1, 2010). FM rammer oftest personer i 30-50-års alderen (12), men også børn diagnosticeres med juvenil fibromyalgi syndrom (11). Selvom mange teorier forklarer årsagerne til det kliniske billede af FM, er den egentlige ætiologi bag sygdommen stadig uklar (11, 16, 20). Forskere indenfor sundhedsvidenskaben er fortsat i gang med deres søgen, og som situationen er i dag, kan FM bedst forklares, som en biopsykosocial lidelse, hvor biologiske, psykologiske og sociale faktorer, er med til at udløse sygdommen, men også opretholde denne (21). I nedenstående tekst er de mulige og mest hyppige biopsykosociale forklaringsmodeller, kort, opstillet. Genetiske faktorer kan være en af de mulige årsager til udviklingen af FM. Undersøgelser har vist, at fibromyalgi har en stærk nedarvelseskomponent til første generations slægtninge, og øger risikoen med 8 i forhold til den generelle befolkning (3, 5, 6). Miljømæssige faktorer/stressorer ses ofte som udløsere til FM og andre relaterede sygdomme, hos personer med prædisponerede gener (6, 20). Disse stressorer kan f.eks. være fysisk stress (myofascielle smerter), fysiske og/eller psykiske traumer, kirurgi, visse infektioner, hormonforandringer, medicin, vacciner, katastrofer (ikke natur) og autoimmune sygdomme, (5, 6, 8, 16, 21). Stressorerne kan også være psykosociale i form af bl.a. fysiske eller psykiske overgreb, eller blot psykisk stress. Studier viser at bl.a. skilsmisser, mishandling, lavere uddannelsesniveau og lavere indtægt har større forekomst hos patienter med FM (21). 8
De forskellige ovennævnte miljømæssige stressorer forårsager en række biologiske, neuroendokrine, autonome og psykosociale forandringer, som er med til at tegne det kliniske billede hos patienter med FM. En af de mest plausible patofysiologiske mekanismer bag FM er fænomenet central sensibilisering, som er stærkt repræsenteret i litteraturen (1, 3, 4, 5, 8, 11, 16, 20, 21). that disturbances within the central nervous system (CNS) known as central sensitization represent the most l(9). 2.4 Central sensibilisering Central sensibilisering er en af hovedårsagerne til at patienter med FM har en konstant oplevelse af udbredt smerte i kroppen. Smerter er et fælles symptom for alle patienter med FM, og er den del af sygdommen, som fylder allermest (16). Smertetilstanden kan betegnes som kronisk, efter 3 måneder med konstante smerter (20). en hypersensitiv tilstand af de nociceptive neuroner i centralnervesystemet, ved afferente input, der medfører øget smertefølsomhed (hyperalgesi) og spredning af smerten). Udløserne til central sensibilisering kan inddeles i hhv. perifere og centrale smertegeneratorer. Der er altså to forklaringsmodeller, hvor 1) central sensibilisering initieres i CNS). Både i den centrale og perifere forklaringsmodel ved man, at der sker plastiske ændringer i nervesystemet, som påvirker patientens registrering af smerte. (Jensen et al, 2009). Man kan på nuværende tidspunkt ikke sige, hvad der er den udløsende årsag til disse plastiske ændringer hos patienter med FM, og derfor må nedenstående teorier kun opfattes som mulige årsager. De perifere smertegeneratorer kan være tenderpoints og triggerpoints fra myofascielle strukturer, som medfører, at smertestimuli igangsætter summationsfænomenet, i form af gentagne stimuli ved en tilstrækkelig intensitet eller frekvens. Disse stimuli forårsager at magnesium, som normalt blokerer N methyl D aspartat (NMDA) - receptorer, fjernes, hvorved Ca 2+ trænger ind i cellen. Dette kan iværksætte central sensibilisering ved en kaskadereaktion af signaler, hvor opbygning af smerte og eftersensationer, gør at smerten fortsætter efter at stimuli er ophørt. Dette fænomen kaldes også for temporal 9
(1, 3, 4, 20). Hvis smerten er vedvarende på et givent segmentielt niveau, kan det medføre, at smerten migrerer og breder sig til andre nabosegmenter, samt andre højere dele af CNS (1). Figur 1 viser hvordan Mg 2+, som normalt blokerer NMDA receptoren, fjernes, hvorved Ca 2+ trænger ind i det postsynaptiske neuron, og forøger Ca 2+ koncentrationen, som er med til at igangsætte en sensibilisering (Bouron & Boulpaep, 2005) Andre perifere smertegeneratorer kan være infektioner og inflammatoriske tilstande efter fysiske traumer med skader på hud, perifere nerver, muskler eller selve CNS. Her udskiller kroppen de såkaldte proinflammatoriske cytokiner (IL 6 og IL 8), som forårsager en form signalmolekyler nogle specifikke receptorer (IL 8R, G protein receptorer), som gør, at der sendes kraftige smertesignaler til CNS, hvilket kan være med til at starte central sensibilisering (3), og måske også bestemme sværhedsgraden af FM (4). Centrale smertegeneratorer kan være neuroendokrine forandringer i form af dysfunktioner i hypothalamus hypofyse binyre aksen (HPA). Forandringerne kan forårsage afvigende stresshormonproduktion i form af forøget kortisolmængde i blodbanen, samt afvigelser i produktionen af hormoner. Dette har betydning for patienternes emotionelle og psykiske tilstand (11). Dysfunktioner i HPA aksen er muligvis også ansvarlig for et lavt væksthormonniveau, som kan gå ind at påvirke søvnmønsteret hos patienter med FM. Det er dog stadig uklart om hormonforandringerne kan være primær årsag eller om det kommer sekundært (11, 16, 20, 21). 10
Af andre centrale smertegeneratorer kan nævnes det neurobiologiske grundlag, hvor der ses ændringer i indholdet af forskellige neurotransmittere som substans P og serotonin. Undersøgelser har vist, at patienter med FM har forhøjet indhold af substans P på rygmarvsniveau (11, 16, 21). Flere undersøgelser viser, at indholdet af neurotransmitteren substans P i cerebrospinalvæsken hos patienter med FM er 3 gange så stort, målt i forhold til normalværdien (6, 11). Et normalt sensorisk system reagerer på et smertefuldt stimulus ved at føre smertesignalet ind gennem de primære afferente neuroner (A og C fibre) til den præsynaptiske terminal i dorsalhornet. Her udskilles bl.a. substans P, som binder sig til den postsynaptiske receptor på det sekundære neuron, hvorved smertesignalet sendes til thalamus, sensorisk cortex og det limbiske system, hvor selve opfattelsen af smerten foregår. Figur 2 viser det normale billede af Figur 3 viser forstørrelsen af synapsen mellem en smertetransmission, hvor smerteimpulser det præ og postsynaptiske neuron med fibre ind til baghornet i substans p som eksitatorisk transmitterstof, medulla spinalis, og videre op til højere dele af der er med til at lede smertesignalet. (Schibye CNS (Schibye & Klausen, 2007). Schibye & Klausen, 2007) Ved en unormal smertetransmission, som ses hos patienter med FM, bliver de sekundære neuroner sensitiverede, fordi de udsættes for intens eller forlænget eksponering af smertefulde stimuli. Mekanismerne bag sensitiveringen af neuronerne sker gennem overaktivering af Nitrogenoxid (NO x ), som forøger udskillelsen af substans P og andre eksitatoriske transmitterstoffer, der gør at receptorerne i den postsynaptiske membran bliver hypereksitabile (5) I samspil med dette fænomen, kan der opstå dysfunktioner i de 11
descenderende smerteregulerende baner, som styres af neurotranmittere som serotonin og noradrenalin. Disse baner kommer fra hjernestammens periakveduktale grå substans (PAG) og går ned og hæmmer den nociceptive aktivitet i dorsalhornene i medulla spinalis, hvorfor en dysfunktion heri vil gøre at smerten ikke hæmmes optimalt (1, 5). De øgede mængder af substans P, i samspil med dysfunktioner i de nedadgående smertehæmmende baner, kan altså være med til at udløse central sensibilisering, som kan give smertefulde svar ved stimuli, der normalt ikke er smertefulde (allodyni). Desuden kan det forårsage forøget smerterespons (hyperalgesi), selv ud i upåvirkede områder (2, 3, 5). 2.5 Symptomer Fibromyalgi er en nonmalign sygdom (13) karakteriseret ved 3 nøglesymptomer, der er tilstedeværende hos næsten alle patienter med FM (16). 1)Kroniske muskuloskeletale smerter, som det mest promenerende symptom, hvor patienterne oplever føleforstyrrelser i form af allodyni, hyperalgesi, samt varme/kulde intolerance (11). Smerterne er ofte beskrevet som generaliserede, dybe, diffuse/multifokale, gnavende eller brændende, udstrålende, og er meget varierende med ekstremt ømme tenderpoints (9, 16). Muskelsmerterne forværres ofte ved vejrændringer, angst, fysisk og psykisk stress samt manglende eller forstyrret søvn. 2) Ekstrem træthed er det andet nøglesymptom, hvor trætheden både kan skyldes smerter og søvnforstyrrelser (9, 12). Trætheden er specielt fremtrædende, når patienterne vågner om morgenen, midt på eftermiddagen samt ved selv mindre aktiviteter (10). Det vides dog ikke, om søvnforstyrrelserne er en årsag til, eller om de er eftervirkninger af FM (11). 3)Generel stivhed er det tredje nøglesymptom og beskrives som generel stivhed i kroppen, der er mest udtalt om morgenen (7, 10, 11, 12). 2.6 Følgesymptomer og følgesygdomme Følgesymptomer og følgesygdomme er de følger, som kommer oveni diagnosen FM. Mange oplever en række følgesymptomer, som kan være en forværrende faktor for repræsenteret hos alle patienter (9, 11). Ifølge litteraturen, omfatter følgesymptomerne hovedsagligt: kronisk hovedpine, muskelsvaghed, ledsmerter, irritabel tyktarm, depression og angst, kognitive forstyrrelser, svimmelhed og balanceproblemer, blæreproblemer (6, 9, 11), mund og øjentørhed (10), samt uro i 12
benene og humørsvingninger (7). Selvom livsstilssygdomme ikke har været nævnt som følgesygdomme, i nogen af de fundne artikler, vil det være naturligt at nævne, da patienter med FM, grundet smerter, bliver inaktive. 2.7 Diagnosticering og testredskaber Diagnosen FM stilles, i dag, på baggrund af et karakteristisk klinisk billede ud fra patientens anamnese, samt en række specifikke kriterier, fastsat af The American College of Rheumatology (ACR-90 klassifikations kriterierne) (7, 16). Kriterierne blev først udviklet i 1990 (8, 10, 14) og blev stillet op med det formål at kunne klassificere patienter, og dermed bidrage til bedre forskningsresultater. De blev altså ikke opstillet for at kunne give en individuel diagnose. 1. Kriterium: langvarige, udbredte smerter. Smerterne skal vare i minimum 3 måneder, og skal repræsenteres i alle 4 kvadranter af kroppen, dvs. både højre og venstre side, over og under livet, samt i det aksiale skelet. 2. Kriterium: smerte i 11 ud af 18 tender points (9 punkter på hver kropshalvdel). Punkterne skal palperes med et tryk på 4 kg (for yderligere uddybning af specifikke punkter samt udførelse, se bilag 2). Begge ovenstående kriterier skal opfyldes for, at diagnosen kan stilles, men selvom man opfylder begge kriterier for FM, skal man dog være sikker på, at alle andre mulige diagnoser er udelukkede og afkræftede. Tilstedeværelsen af en anden klinisk diagnose, udelukker ikke diagnosen fibromyalgi (11). Kriterierne er dog blevet kritiseret for udelukkende at koncentrere sig om smerte og ingen andre af de fremtrædende symptomer. Netop dette er grunden til, at nogle forskere mener, at kriterierne bør revurderes (10). ACR har i 2010 givet svar på tiltale af kritikken af ACR-90 klassifikations kriterierne, og har derfor forsøgt at udvikle nye simple, praktiske kriterier til klinisk diagnosticering af FM. De nye kriterier har ikke til formål at erstatte de gamle, men derimod at præsentere en alternativ diagnosticering. De nye diagnosticeringskriterier indeholder 3 punkter, der alle skal opfyldes: 1. Enten (WPI > 7 og SS > 5) eller (WPI 3-6 og SS > 9) 2. Symptomerne har været til stede i lignende niveau i minimum 3 mdr. 13
3. Patienten har ikke en sygdom, der på anden måde vil kunne forklare symptomerne. Kriterium 1 indeholder, der ligger tæt op af tenderpointtesten, men koncentrerer sig i stedet om at smertescore fra 0-19 på specifikke områder af kroppen. Derudover indgår cale-scale), hvor man scorer fra 0-3 i træthed, uudhvilet opvågning og kognitive problemer, samt andre somatiske symptomer generelt. Til sidst lægges scorerne fra WPI og SS-scale sammen, og sammenholdes med de 2 andre kriterier for diagnosticering (se bilag 3 for yderligere oplysninger) (22). De nye kriterier, der ifølge ACR, klassificerer 88,1 % af patienterne korrekt, kan både bruges til, patienter der har og har haft FM, og vil være specielt brugbare i longitudinelle evalueringer af patienter med markante symptomvariationer. Kriterierne er dog stadig ikke testet fuldt ud, hvorfor ACR anbefaler, at der laves yderligere tests på brugen af kriterierne (22). Diagnosticeringen kan være svær, da der er mange fællestræk med andre sygdomme og syndromer, hvor en overlappende symptomatologi, kan være med til at sløre billedet af FM (6, 8). Netop derfor er det vigtigt at kende de specifikke symptomer for at kunne differentiere sygdommene (6, 7, 8). Ifølge litteraturen anvendes også andre specifikke tests og spørgeskemaer, når patienterne er diagnosticerede. Disse bruges hovedsagligt til at danne et billede af sygdommens omfang og til effektmåling hos patienter med FM, og redskaberne er som regel dimensions og/eller symptom specifikke. Redskaberne inddeles i kategorier efter vurdering af smerte, træthed og søvn, funktion og livskvalitet, psykologi og psykiatri (16). Se bilag 4. 2.8 Differentialdiagnoser I nedenstående afsnit beskrives de differentialdiagnoser, som nævnes oftest i litteraturen, herunder reumatiske, endokrine, neurologiske og andre funktionelle smertelidelser i bevægeapparatet. Det er vigtigt at huske på, at FM-diagnosen ikke udelukker andre koeksisterende sygdomme (10). 14
Reumatiske sygdomme som polymyalgia reumatica (PMR), Reumatoid artritis (RA), osteorartritis (OA), systemisk lupus erythematosus (SLE) og Sjøgrens syndrom er alle differentialdiagnoser til FM. Disse bør udelukkes på basis af patientens anamnese, fysisk undersøgelse og laboratorietests (ANA, reumatoid faktor, erythrocyte sedimentationstest) (10, 11). Andre reumatologiske tilstande er inflammatoriske rygsygdomme som bl.a. spondylarthritis ankylopoietica (morbus Bekhterev), der præsenterer sig med aksiale smerter og stivhed. Denne tilstand kan differentieres fra FM ved en radiologisk undersøgelse (10). Den endokrine sygdom, hypotyroidisme, er en klinisk tilstand med nedsat funktion i skjoldbruskkirtlen, som minder om FM, da den giver uforklarlig træthed og muskelsmerter. Denne kan udelukkes vha. en thyroid funktions test. (10, 11). Neurologiske sygdomme som perifere neuropatier, afklemningssyndromer (f.eks. karpaltunnelsyndrom), multipel sclerose og myastenia gravis kan minde om FM, da disse kan give symptomer i form af paræstesier, nedsat muskelstyrke, hurtig udtrætbarhed og hovedpine (10). Andre differential diagnoser til FM er funktionelle smertelidelser som myofascielt smertesyndrom, kronisk træthedssyndrom, post-whiplash smerter, hypermobilitet syndrom, temperomandibular disorder (TMD), interstitiel cystitis, urethralt syndrom (3, 10, 21). Andre sygdomme som HIV, hepatitis C, samt lymfesygdomme bør også udelukkes (3, 10). Som nævnt foroven udelukker FM-diagnosen ikke andre koeksisterende sygdomme (10). Op mod 80 % af FM-patienter udfylder nemlig kriterierne for kronisk trætheds syndrom. 80 % har hovedpine, 75 % har TMD, og 60 % har irriteret tyktarms syndrom (16). FM er ligeledes koeksisterende hos 25 % af patienterne med RA, 30 % af patienterne med lupus og 50 % af patienterne med Sjøgrens syndrom (16). 2.9 Behandling Da ætiologien til FM endnu er uklar, har man derfor heller ikke fundet den endegyldige behandlingsform til at afhjælpe tilstanden. Imidlertid har flere behandlingstiltag, vist sig at være effektive på mange af symptomerne (12). En stor andel af patienterne har gavn af en multidisciplinær tilgang med et individualiseret behandlingsforløb baseret på den enkelte patients symptombillede, sværhedsgrad af smerter og grad af funktionsnedsættelse(2). Farmakologisk behandling kombineret med nonfarmakologisk behandling, menes at have den bedste behandlingseffekt (2). Prognosen for patienter med FM er forskellig fra person 15