Faglig vejledning Pleje og observation af voksne patienter med trakealkanyle. Ved Klinisk sygeplejespecialist Marianne Spile og ledende oversygeplejerske Linda Hørmann. Palliativ Medicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Definition: April 2006 Rev. December 2007 En trakeostomi er en kunstig åbning foran på halsen som skal sikre patientens frie respiration. Trakeostomien holdes åben med en trakealkanyle som er placeret mellem 2. og 3. trakealring. Indikation for anlæggelsen vil på Palliativ afd. ofte være: Occolusion af øvre luftveje (ex. mundbundscancer). Recurensparese. Reduktion af det skadelige rum (ex. lungecancer). Massiv sekretstagnation. Trakeostomien vil hos den palliative pt. ofte være anlagt tidligere i sygdomsforløbet, således at stomaet er fibrøst og risikoen for at trakea lukker til, hvis yderkanylen falder ud, vil være minimal. Mål: Sugning: At skabe frie luftveje At bedre den alveolære ventilation. At sikre korrekt placering af trakealkanylen At sikre at huden omkring trakeostomien er hel, ren og tør. Handsker Sugekateter i passende størrelse. Sugeagregat med påmonteret sugeglas og sugeslange Vandkande med postevand til gennemskyldning af sugeslange. 1
Det kan være en fordel at være 2 personer til sugning. Begge sygeplejersker udfører grundig håndvask og tager usterile handsker på. Det kan være svært at holde tuben og suge samtidig. Beskytter pt. og sygeplejerske mod smittespredning. Sug klargøres til brug. Sugning udføres efter behov. Pt. informeres om proceduren og det medfølgende ubehag. Sugning medføre ubehag i form af smerter, kvælningsfornemmelse, voldsom hoste og en oplevelse af at lungerne suges op. Der vælges størrelse på sugekateter efter følgende formel: (tubestørrelse 1) x2. Suget tændes og sugestyrken indstilles til max. 200 mmhg. Sugekateteret pakkes ud og indføres uden at man berører den del, der skal indføres i kanylen. Sugekateteret indføres forsigtigt til karina (der mærkes modstand og pt. hoster). Kateteret trækkes 1-2 cm tilbage og vacum tilsluttes. Under sugningen observeres pt. for ubehag, kredsløbepåvirkning, blødning, sekretets viskositet og udseende Den enkelte sugeproces må max. vare 15 sekunder Sugekateteret kasseres og sugeslangen gennemskylles efterfølgende med vand. Er det nødvendigt at suge flere gange, gives pt. tid til at komme sig. Rensning af inderkanylen: Handsker. Sterilt plast bæger med gazeswaps. Iso. NaCl. Evt.pincet. piberensere For at sikre frie luftveje skal man rense inderkanylen 2-3 gange dagligt og ved behov. 2
Sygeplejersken udføre grundig håndvask og tager usterile handsker på. Inderkanylen løsnes ved at den drejes lidt mod urets retning og derefter tages ud. Den ekstra inderkanyle sættes i og låses ved at dreje lidt med uret. Pt. suges, hvis der er behov for det. Inderkanylen renses med nacl. Hvis der er indtørret sekret som ikke kan fjernes med nacl, lægger inderkanylen i en kop med lunkent vand tilsat en spiseskefuld TRINON ( fås på apoteket varenr. 852335.) Inderkanylen aftørres med rene swaps og rene og tørre snoede piberenser i et passende antal, således at de netop kan passere hullet trækkes gennem hullet og kanylen er nu klar til genanbringelse. Beskytter sygeplejerske og pt. mod bakterieoverførsel Ekstra inderkanyle skal opbevares tørt i en ren lukket beholder. Berøring af kanylen fremprovokerer let hoste. Fjerner sekret. Kan ikke tåle at ligge i blød mere end 10-15 minutter. Man skal sikre sig, at der ikke sidder fnuller i kanylen efter piberenserne. Inderkanylen anbringes ved at sætte spidsen ind i yderkanylen med den ene hånd, samtidig med at man med den anden hånd holder skjoldet af yderkanylen fast mod patientens hals. Inderkanylen føres nu i en bue på plads uden anvendelse af unødig kraft. Sikring af korrekt placering af kanylen: Fikseringsbånd med velcrolukning. Dette gøres ved at regulere fikseringsbåndet der holder kanylen. Det kan være en fordel at være 2 til skiftning af bændel. Kanylen skal sidde i stomien uden at stramme. Den ene kan holde på kanylen, så den ikke falder ud, mens den anden skifter bændel. Kan medføre nekroser i hudranden. Fikseringsbåndet fæstnes først i den ene side, føres bag om nakken og fæstnes i den anden side. Overskydende bånd klippes af. Båndet skal være så stramt at en finger kan føres ind mellem bånd og pt. s hals, dette skal opleves behageligt for pt.. Vær opmærksom på, at kanylen ikke bliver trukket til den ene side. Ved for løs fiksering kan kanylen ryge ud eller blive displaceret. Hvis kanylen kan glide frem og tilbage, kan det irritere i luftvejene og fremprovokere hoste. 3
Hvis kanylen falder ud, kan man let genanbringe den, se beskrivelsen nedenfor. Hvis man ikke har en ny kanyle ved hånden, kan den gamle skylles i vand, tørres i swaps og piberensere og genplaceres. Rensning af yderkanyle: Hvis yderkanylen er tilstoppet med indtørret sekret eller andet, er det nødvendigt at skifte hele kanylen. Dette gøres ved at fjerne den gamle kanyle og føre den nye kanyle ned i stomaet med den ene hånd og med den anden hånd holde forsigtigt på patientens hals. Man fører nu tuben ned i en bue, det er nødvendigt at man følger den retning kanylen vil tage, da pt. s luftrør ikke nødvendigvis går lige ned. Yderkanylen renses som inderkanylen. Hudpleje: Handsker Sterile gazeswaps i sterilt bæger. Iso. NaCl. Sterile vatpinde Evt. Pincet Metallinekompres Evt. derma hudsalve. For at sikre at huden er hel, ren og tør skal man 2-3-gange dagligt tilse stomaet. Sygeplejersken udfører grundig håndvask og tager usterile handsker på. Det kan være en fordel at være 2, når stomaet skal renses. Beskytter sygeplejerske og pt. mod bakterieoverførsel Det er svært at rense huden og holde kanylen på plads samtidig. Bændlet løsnes. Huden observeres for rødme, hævelse, tegn på irritation eller infektion, fibrinbelægninger eller hypergranulationsvæv. Hvis omgivelserne er normale, renses omkring kanylen med NaCl, aftørres med tørre swaps, ved svært tilgængelige områder, kan bruges vatpinde. Derefter anlægges et metallinekompres med den blanke side ind mod huden. Huden kan f.eks. beskyttes med Derma hudsalve. Ved soignering er det nødvendigt at fjerne evt. rester af creme eller salve, dette gøres nemmest med olivenolie. Hvis huden er mascereret kan bruges creme Ichthyol med jordnøddeolie og lanolinpasta. Ved tegn på infektion afvaskes med klorhexidin 0,02% og der lægges en lille forbinding med bactigrass rundt om kanylen og derefter en matallinekompres. Hvis dette ikke har effekt, tilkaldes lægen. Ved tegn på fibrinbelægninger afrenses mekanisk med pincet. Ved tegn på hypergrannulationsvæv kan dette toucheres med en lapisstift. Dette gøres hver anden dag indtil hypergrannulationsvævet er forsvundet. Lapisstift laver ikke ætsnings på det friske væv. 4
Referencer: Trachealkanyle, Lokal retningslinie, Bispebjerg Hospital, udarbejdet af Arne Glad, Afdelingssygeplejerske, sep. 2005. Sugning, voksne intuberede patienter, klinisk retningslinie, Frederiksberg Hospital, udarbejdet af Carsten M Pedersen, Oversygeplejerske, jan. 2006-04-05 Trakestomipleje, Vejledning, Amager Hospital, udarbejdet af intensiv afdelings afdelingsledelse, Feb. 2005. Sugning af den intuberede patient i respiratorbehandling. Af Møller, M, sygeplejerske, Herling, S, klinisk undervisende sygeplejerske, Sygeplejersken 22/2005 5