Ansøgning om tilskud til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i

Ansøgning om tilskud til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010-2012 Afdækning af organisation og muligheder forud for implementering af forløbsprogrammer i Egedal Kommune Tidsperiode Projektets varighed: primo 2010 31. december 2012. Projektorganisation Projektejer: Peter Olrik, Direktør for Social og Sundhed Styregruppe: - Jacob Fog Nielsen, Sundhedskonsulent - Jacob Andrup, Sundhedschef - Erik Petersen, Ældrechef - Lene Marie Theil, Leder af Genoptræning, Sundhed og Livsstil Projektleder: Jacob Fog Nielsen, Sundhedskonsulent Baggrund Gennem de senere år er antallet af borgere/patienter med kroniske sygdomme steget markant, og belastningen for det samlede sundhedsvæsen er steget tilsvarende. Kronikere har ofte mange sygedage fra deres arbejde, de er hyppigt i kontakt med egen læge, bliver ofte behandlet på et sygehus og genoptrænet i kommunalt regi. Dette betyder, at kronikere kan opleve et kompliceret og til tider uhensigtsmæssigt behandlingsforløb. For at imødekomme denne udvikling bør der skabes en effektiv forebyggende og velkoordineret indsats - inklusiv tidlig opsporing. Dette vil være til gavn for såvel kronikerne som det samlede sundhedsvæsen. Det vil bl.a. øge den enkelte kronikers livskvalitet, men kan også på sigt give besparelser på kommunale og regionale udgifter. Til at imødekomme udfordringerne med at koordinere disse forløb på tværs af sektorerne, er der udviklet diagnosespecifikke forløbsprogrammer af Region Hovedstaden for KOL og diabetes. Hensigten med programmerne er, at der skal skabes en effektiv forebyggelses- og rehabiliteringsindsats, inkl. tidlig opsporing, behandling og vejledning for borgere/patienter med kronisk sygdom. Det er ikke præciseret i forløbsprogrammerne, hvordan disse skal implementeres i kommunalt regi. Ligeledes er det heller ikke præciseret hvad en forløbskoordinators præcise rolle er. En forløbskoordinator kan være et bindeled mellem de tre sektorer. Litteraturen og erfaringer viser, at forløbskoordination kan organiseres på mange måder. Dette skyldes bla. forskellen i eksisterende tilbud til kronikere, samarbejdet med praktiserende læger og målet med koordinationen. For at kunne sikre en mere effektiv og hurtig implementering af forløbprogrammerne, er der en række organisatoriske forhold der bør afdækkes. 1

Det er denne afdækning af organisatoriske forhold der er fundamentet for at forløbsprogrammet for KOL og diabetes implementeres effektivt i organisationen. Formål Mål Det er to formål med dette projekt: 1) At afdække organisatoriske forhold, der er af betydning for implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL og diabetes 2) Implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL og diabetes via en forløbskoordinator Følgende foreløbige mål er opstillet for selve forløbsprogrammet: At den enkelte borger/patient med kronisk oplever en velfungerende koordinering af tilbud og aktiviteter på tværs af sektorer og faggrænser At forebygge/bremse udviklingen af den enkelte borgers/patient sygdomskomplikationer At afhjælpe den enkelte borgers/patients problemer indenfor almindelige daglige gøremål samt øge borgerens/patientens egen omsorg At sygefraværet for den enkelte borger/patient begrænses mest muligt (måles i udviklingen af udgifter til sygedagpenge, sygefraværsstatistik og kommunal medfinansiering) At der etableres en effektiv og tidlig opsporing At antallet af genindlæggelser reduceres At færre udskrives for tidligt fra hosp. til kommunal gentræning Disse foreløbige mål præciseres og gøres målbare efter den indledende afdækningsfase. At de endnu ikke er præciseret skyldes forventningen om, at afdækningsfasen vil bidrage til nye og målbare mål. 2

Delmål Målgruppe Forløbskoordinationens delmål er: 1. Alle prak. læger, Hillerød og Herlev Sygehus samt Egedal Kommune har fælles IT-løsning til koordinering af forløb for borgere, der kan modtage koordinerede ydelse mellem parterne inden udgangen af 2012. 2. At der er udarbejdet fælles standarder for parterne til udfyldelse af epikriser og genoptræningsplaner inden udgangen af 2012. 3. At det er sikret gensidigt forpligtende aftaler om at ajourføre kontaktdata, info. ang. tilbud om patientuddannelse. Første målgruppe er udvalgt således, at alle aktører der har relevant kontakt med borgere/patienter med KOL/diabetes interviewes. Med dette menes ex., at det skal undersøges om der er potentiale mht. tidlig opsporing via Jobcenteret eller om hjælpemiddelafdelingen kan dele info. om diabetikere mere effektivt med de andre aktører. 1. Målgruppen for afklaring af de organisatoriske forhold er de som skal interviewes for, at afklaringen kan gennemføres alm. prak. læger, udvalgt personale på Hillerød Sygehus, genoptræningsenheden på Sundhedscenteret, de som udfører forebyggende hjemmebesøg til borgere over 75 år i Egedal Kommune, udvalgt personale fra Jobcenteret, udvalgt personale fra hjælpemiddelafdelingen samt borgere/patienter der pt. er i slutprojektets målgruppe. 2. Målgruppen for forløbsprogrammerne er præciseret i de respektive forløbsprogrammer, der er udarbejdet af Region Hovedstaden. Indhold og aktiviteter Af det nedenstående fremgår det hvilke emner, der som minimum skal indgå i den organisatoriske afdækning: Hvor/hvad er koordinationsproblemerne? Hvordan etableres der et bæredygtigt samarbejde? Hvilke aktører er der på området? Hvilke indsatser er der i forløbene? Hvilke opgaver, kapacitet, henvisningskriterier og ventetider har de forskellige enheder? Hvilke eksisterende koordinationsmekanismer er der? Hvem eller hvad koordinerer i dag patientforløbene imellem aktørerne? Hvad fungerer godt i det eksisterende samarbejde? Hvad kan gøres bedre? Dertil kommer, at Egedal Kommune er i den særlige situation, at være i to hospitalers optageområde Herlev og Hillerød. Betydningen af dette skal ligeledes belyses. Hvilke niveauer skal koordineres? Forløbskoordination på patientniveau/grupper af patienter Forløbskoordination og forløbsledelse på organisationsniveau Hvilken rolle skal koordinatoren have? Hvilke funktioner skal forløbskoordinatoren udføre? Hvilke kompetencer skal forløbskoordinatoren besidde? Hvordan skal der koordineres? Hvordan opspores de rigtige borgere/patienter med kronisk sygdom? Hvor skal de henvises fra? (via egen læge, via sagsbehandler). Hvilke krav er der til IT-løsninger? 3

Hvilke opgaver skal forløbskoordinatoren udføre og hvordan? Hvad gør en koordinator ved første kontakt med borgeren/patienten? Hvordan holder koordinatoren sine samarbejdspartnere orienteret om det forløb, der skal realiseres? Hvordan følger koordinatoren borgeren/patienten? Hvordan håndterer koordinatoren evt. interessekonflikter mellem involverede enheder eller mellem borger/patient og behandlere? Hvordan og hvornår afsluttes forløbskoordinationen? Hvordan dokumenterer koordinatoren sit arbejde? Denne afdækning skal foretages af eksterne konsulenter via semistrukturede interviews (se interviewguides i bilag XX). Der skal udpeges nøglepersoner fra hospital og internt i kommunen (genoptræningsenheden, Jobcenteret og forebyggende hjemmebesøg til borgere over 75 år) til interviews. Ligeledes skal forløbstider mm. opgøres. Dette skal sammenholdes med data fra interviews og anvendes til at dimensionere normeringen af forløbskoordinator. Lægekonsulent fra almen praksis skal ansættes til at rådgive om indsats, henvisningsprocedure, målgruppe, IT, epikriser mm. Evaluering Afdækningsfasen skal ikke evalueres som en selvstændig del af projektet og skal udelukkende danne grundlag for en effektiv implementering af forløbskoordinatoren. Forløbskoordinatorrollen skal evalueres efter et halvt år. Det er ikke hensigten at lave nogen effektevaluering, hvilket skønnes at være for tidligt. Derimod skal implementeringen evalueres - hvor er resultaterne fra afdækningsfasen implementeres og hvor skal der gøres en ekstra indsats. Ved projektets afslutning skal det effektevalueres. Det skal evalueres og estimeres om en forløbskoordinator kan gøre koordinationen mere effektiv og om borgere/patienter omlever et mere trykt og velkoordineret forløb. De specifikke mål er endnu ikke fastsat og vil afhænge af afdækningsfasen. Tidsplan - Foråret 2010 påbegyndes afdækningsfasen - Juni august 2010 udarbejdes rapport med resultater fra afdæknings-fasen, som blandt andet skal danne grundlag for jobbeskrivelsen for ansættelse af forløbskoordinator - Novemberr 2010 ansættelse af forløbskoordinator - Marts 2011 forløbskoordinationen evalueres og optimeres - December 2012 afsluttes og evalueres projektet 4

Budget Budget 2010 2011 2012 Ekstern konsulent til afdækning 170 000 0 0 *Forløbskoordinator 147 685 354 443 354 443 Adminstration/revision 2000 2000 2000 Kompetence udvikl af 0 forløbskoordinator (inkl.- IT kurser) 60 000 20 000 Løn til praksiskonsulent 12 000 12 000 0** Projektstyring 50 000 50 000 50 000 I alt søges 441 685 438 443 406 443 1 286 571 * Der budgetteres med en ansættelse på 30 timer ugentlig. ** Egedal Kommune påregner at have en fastansat praksiskonsulent i 2012. 5