Hjertesvigt Patientforløb

Hjertesvigt Patientforløb hjertesvigtklinik Kirsten V. Mikkelsen, Funktionsansavrlig overlæge Hjertesvigtklinik kardiologisk afdeling Sydvestjysk Sygehus Esbjerg

Hjertesvigt en sygdom med mange ansigter Slutstadiet af andre hjertesygdomme En sygdom med faser der kræver en differentieret sundhedsfaglig tilgang En sygdom, der kræver en teambaseret indsats

De 4 hjertekamre og hjerteklapper

Højre og venstre kranspulsårer

Kronisk hjerteinsufficiens Ca. 55.000 lever med diagnosen diagnosen hjertesvigt (A diagnose) i DK. Ca. 10.000 har hjertesvigt uden at vide det. Rapport Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet. December 2010

NydiagnosFceret hjertesvigt (CHF) Ca.10.500 får diagnosen årligt i DK Rapport Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet. December 2010 Gennemsnitsalderen for dem, der rammes af hjertesvigt, er 72 år for mænd og 78 år for kvinder.

Risikoen for at få CHF sfger med alderen Lloyd-Jones et al Circulation 2002 Cumulative risk Cumulative risk % % 25 25 Men Women 20 20 15 15 10 10 5 5 0 0 40 50 60 70 80 90 40 50 60 70 80 90 Ca. 20% af befolkningen udvikler hjertesvigt i løbet af deres levetid

Hjertesvigt organisa8on og kvalitet Hjertesvigt er en alvorlig, kronisk sygdom, der griber drasfsk ind i den enkeltes liv, hvad enten man selv er ramt, eller en af de nærmeste er. HjertesvigtpaFenter følges typisk i Hjertesvigtklinikker på Hospital med team funkfon med læger, specialsygeplejersker og med samarbejde med terapiafdeling og diæfster - ca. 30 klinikker i DK. Tilbydes udredning og et rehabiliteringsprogram med pafentundervisning omkring sygdom og behandling, indsflling af behandling, fysisk træning, vejledning om livssfl og ernæring. Krav Fl håndtering af hjertesvigt er anført specifikt i Den Danske Kvalitetsmodel og i Dansk Hjertesvigt Database (Fdligere NIP) Hjerteforeningen lancerede maj 2014 en femårig kampagne, som sæter fokus på hjertesvigt.

Hjertesvigt i DK Hjertesvigt er nu en af de hyppigste årsager Fl indlæggelse Der er godt 11.000 indlæggelser årligt pga. hjertesvigt. Indlæggelserne er fordelt på 8.300 personer, hvor 6.200 indlæggelser er førstegangsindlæggelser. En hjertesvigtpafent er indlagt i gennemsnit 6,5 dage om året, og samlet er hjertesvigt årsag Fl knap 76.000 sengedage om året. Ser man på de 8.300 indlæggelser, fordeler de indlagte pafenter sig i aldersgrupper således: 75+ år: ca. 60 % 65-74 år: ca. 23 % 35-64 år: ca. 16% <25 år: ca. 1 % En indlæggelse for hjertesvigt koster i gennemsnit 30.000 kroner. Behandlingen af hjertesvigt anslås at beløbe sig Fl en Fl to procent af de samlede sundhedsudgi_er.

Hjertesvigt Defini&oner: RedukFon af hjertets formåen med objekfve påviselige ændringer i hjertets anatomi eller funkfon i hvile. HF- ref (reduceret EF) HF- pef (bevaret EF) Klinisk syndrom karakteriseret ved komplekse patofysiologiske mekanismer. Kardinal symptomer: - dyspnø (åndenød). - abnorm trætbarhed ved fysisk akfvitet. - væskeretenfon stase - væske på lungerne pleura eksudat - væske i lungehulen ascites - væske i bughulen perifere/deklive ødemer - hævede ben

Hvordan sflles diagnosen Mange Flstande giver åndenød- som er hovedsymptomet ved hjertesvigt: Rygerlunger Overvægt Dårlig form Man kan kun udelukke/sflle diagnosen hjertesvigt ved at Flbyde ekkokardiografi (ultralyd af hjertesvigt) Egen læge eller en hospitalsafdeling kan henvise Fl udredning i et pakkeforløb. Pakkeforløbet starter med henvisningen, der angiver begrundet mistanke om hjertesvigt og følges op med udredning, diagnose, behandling og rehabilitering. Der indledes med ekkokardiografi enten på hospital eller hos prakfserende speciallæge i kardiologi, senest 7 hverdage e_er henvisning er modtaget.

Diagnosen hjertesvigt Kræver billede dokumentafon - I det daglige EKKOKARDIOGRAFI Svigtende pumpefunktion HF-rEF Bevaret pumpe, men højt fyldningstryk HF-pEF

Ved kronisk hjertesvigt kan hjertemusklen være enten stiv eller slap Den systoliske funktion kontraktionsevnen bedømmes i klinisk praksis ved venstre ventrikels Uddrivningsfraktion (engelsk: Ejection fraction - i daglig tale "EF"), som beregnes ved at dividere slagvolumenet med det slutdiastoliske volumen -"hvor meget drives der ud af hovedkammeret pr hjerteslag. Hvis EF er reduceret til 2/3 af det normale taler man om systolisk hjertesvigt (EF 40%) Der er ikke et tilsvarende enkelt mål for diastolisk funktion

Iskæmisk hjertesygdom Hypertension Klapsygdom Dilateret kardiomyopati Hjerteinsufficiens Årsager Hypertrofisk kardiomyopati Takykardiudløst Aflejringsygdom Senfølger til myokarditis Toksisk påvirkning Medfødt hjertesygdom Hos ca.30% kan man ikke umiddelbart identificere årsagen

Hjertesvigt og NYHA- klasser gradering e;er grad af åndenød NYHA I j Ingen begrænsning ved almindelig akfvitet NYHA II Symptomer ved moderat Fl hård fysisk akfvitet NYHA III Symptomer ved letere fysisk anstrengelse som fx at tage tøj af og på, rede seng, gå i bad, gang på trapper til mindre end anden sal NYHA IV Symptomer i hvile

Sådan oplever pafenterne det o_est men med stor varia8on

Aglaring af symptomer Høje venstresidige fyldningstryk - FunkFonsdyspnø - Ortopnø (man kan ikke få vejret, når man ligger ned) Høje højresidige fyldningstryk - Ascites (væske i bughulen) - Kvalme hurfg mæthed - Ubehag ved foroverbøjning Hypoperfusion (lav gennemblødning) - Træthed - Cerebrale symptomer- træghed, uklar - Kølige ekstremiteter

Klinisk klassifikation baseret på symptomer og kliniske fund Vævsgennemblødning Tør & varm Tør & kold Våd & varm Våd & kold Lungestase Stabile Oftest ambulante ustabile

Aspekter i et Hjertesvigt forløb Sørg for at have en plan Plan for medicinsk behandling DiagnosFsk aglaring: iskæmitest (årforkalkningssygdom) Holtermonitorering (registrering af hjerterytme) (Evt hjertekateriasafon og biopsi) Revaskularisering (PCI, CABG) Rehabilitering med pafentundervisning, kompetenceudvikling, træning, kostvejledning Elektromekanisk behandling (ICD, CRT) TransplantaFon/ Assist device (LVAD) StøTe og omsorg Der kommer et Fdspunkt hvor alle muligheder er udtømte

Hjertesvigt en progredierende sygdom

Landevindinger indenfor behandling af hjertesvigt Evidensbaseret behandling med klasse IA rekommendafon: Blokering af Renin Angionsin aldosteron systemet: acehæmmere- angiotensin II hæmmere Betablokkere Aldosteronantagonister Sinusknudehæmmer ICD- hjertestøder/hjertestarter CRT- synkronisering og dermed opfmering af pumpefunkfon. Udvikling og implementering af internafonale guidelines Udvikling og implementering af Hjertesvigtklinikker lokalt med mulighed for tæt kontakt og opfølgning.

The predicted effects on survival of sequentially adding medications and an ICD for a heart failure patient with an annual mortality of 20% Adding an ACE inhibitor (ACEI), a β-blocker, an aldosterone (Aldo) blocker, and an ICD decreases the annual mortality by 70% (20% to 6%) Levy W C et al. Circulation 2006;113:1424-1433 Copyright American Heart Association

Nøglebudskaber I Kronisk hjertesvigt udgør et meget bredt klinisk spektrum, fra tavs hjertesvigt til invaliderende hjertesvigt, hvilket vanskeliggør diagnosticering. Anamnese, objektiv undersøgelse og simple test er af beskeden værdi. Ekkokardiografi er uomgængelig i udredningen af patienten suspekt for hjertesvigt. Forekomsten af kronisk hjertesvigt og behovet for hospitalisering har været markant stigende, hvilket belaster hospitalsvæsenet betragteligt. Dødeligheden ved kronisk hjertesvigt er på niveau med maligne sygdomme. Jo tidligere man kommer i behandling, des større er chance er der for flere og bedre leveår med hjertesvigt.

Svigtende pumpe Svigtende pumpe er karakteriseret ved Fltagende højt fyldningstryk (preload- en sfv ballon) og faldende slagvolumen

Faktorer af betydning for hjertets minutvolumen Minutvolumen cardiac output slagvolumen X hjertefrekvens Fyldningstryk Preload kontrakflitet Perifer modstand A;erload

Kroppen kompenserer Når hjertes pumpefunkfon rammes, reagerer kroppen blandt andet ved at: øge pulsen trække blodkarrene sammen 8lbageholde væske i kroppen DeTe sker for at øge blodtrykket, så gennemblødningen af kroppens organer opretholdes. Denne mekanisme foregår automafsk, idet kroppen udskiller og akfverer hormoner. Kroppens reakfon er en her og nu kompensafon, men er samfdig en øget belastning for hjertet, som er uhensigtsmæssig på langt sigt.

Det svigtende hjerte Hvis kontrakfonsevnen a_ager (EF bliver mindre), kræves en større fyldning af hjertet for at uddrive det samme slagvolumen. Man kan kompensere for en a_agende kontrakflitet gennem en forøgelse af hjertefrekvensen og ved at øge fyldningen af hjertet i fyldningsfasen - diastolisk fyldning. En øgning af pulsen agorter fyldningsfasens varighed og sammen med en større fyldning øges på længere sigt det diastoliske fyldningstryk,det øgede fyldningdtryk medfører gradvist Fltagende lungestase og ledsagende åndenød i sfgende grad. Hvis - eller når - højre hjertehalvdel bliver medinddraget i hjertesvigtet, fører det øgede fyldningstryk Fl et øget venetryk og dermed Fl perifere ødemer

Behandlingsprincip Kun ved akut svigt eller dekompenseret kronisk svigt refraktært for reduktion i preload og afterload Stimulere pumpeevnen Inotropibehandling Reducere afterload Vasodilatation Reducere preload Venodilation Diuretisk behandling Aflastning af hjertet

Neurohormonal aktivering Natriuretiske peptider Renin- Angiotensin-Aldosteron Endothelin katekolaminer Vasodilatation Natriurese/Diurese Antifibrotisk antimitogen Vasokonstriktion Natrium og vand retention, Hypertrofi Fibrose, Acceleret apoptose, Sympaticus aktivering Ace-hæmmer, ARB Spirix, inspra Betablokkere

Nøglebudskaber - II Ved kronisk hjertesvigt ændres venstre ventrikels geometri/ arkitektur pga. remodelleringsprocesser som omfatter infarktekspansion, regional hypertrofi og ventrikeldilatation. Som en konsekvens af myokardieskaden aktiveres det sympatiske nervesystem og renin-angiotensin-aldosteron systemet (RAAS), hvilket på lang sigt er skadeligt. Den neuroendokrine-dysaktivering kan i et vist omfang modvirkes af de natriuretiske peptider ANP og BNP og ved hjertesvigt behandling.

Behandlingsoversigt Livsforlængende, hjertestyrkende behandling medicin i måldoser mekanisk behandling Symptom lindring Medicinsk behandling Samtaler og støte/trøst - netværk PaFentundervisning- kompetenceudvikling

Livsforlængende, hjertestyrkende behandling Man starter med medicin i små doser. Dosis opjusteres gradvist med sigte på at nå en internafonalt fastsat mål dosis. IndsFlling af behandling varer typisk 6 mdr. Justeringen fortsæter også selvom det umiddelbart går godt. Startes i for store doser eller øges dosis for hurfgt - tolereres behandlingen dårligt. PaFenterne kan opleve svimmelhed, forværret træthed (puls og blodtryks effekt- her og nu effekt) og/eller der kan ske en ikke hensigtsmæssig påvirkning af nyrefunkfonen. Meget vigfgt at informere om behandlingens langfdssigte. Det er ikke en her og nu mirakel kur- men på lang sigt styrker behandlingen hjertet og stabiliserer og udskyder Fdspunkt for terminalt hjertesvigt

Medicinsk hjertesvigt behandling Grundbehandling: Ace-hæmmer Beta-blokker Spirix/inspra (NYHA II eller højere) Suppleres ofte med: Diuretika Procorolan Angiotensin II hæmmer (ARB) Digoxin. Isodur Isodur og hydralazin

Renin Angiotensin Aldosteron System Renin stimulus: Renal hypoperfusion Nedsat clorid tilbud i macula densa Øget ß1- adrenerg aktivitet

ACE- hæmmer Klasseeffekt Engangsdosering Fuld dosis Reducerer morbiditet (sygelighed) med 25-40% Reducerer mortalitet (dødelighed) med 25-30% Reducerer død pga progredierende CHF

ARB Ikke dokumenteret klasseeffekt. - candesartan (atacand) eller eller valsartan (Diovan) eller losartan - Start dosis candesartan 4 mg. Måldosis 32 mg x 1 - Start dosis valsartan 40 mg. Måldosis 160 mg x 2. kun losartan får generelt Flskud derfor er det tvunget 1. førstevalg. Måldosis 150 mg x1. AlternaFv ved ACE- hæmmer intolerans ved HF ( NYHA II- IV). Supplement Fl Fl pafenter der på ACE- hæmmer og beta- blokker behandling er i NYHA II- IV, hvis de ikke tåler spironolakton eller eplerenone. Behandles med ACE- hæmmet, beta- blokker og ARB skal der ikke behandles med spironolakton.

Beta- blokkere Ikke- klasseeffekt. Hæmning af sympafcus akfvering. Tillæg Fl ACE- hæmmer +/- diurefka. Start med lille dosis gå langsomt fremad. Stabile ptér i NYHA- klasse II- III og IV. Hindrer primært arytmi død. Reducerer mortalitet med 35%. Reducerer morbiditeten med 35%.

Beta-blokkere, der er testet i hjertesvigtsstudier

Beta-blokker behandling Effektiv men besværlig klinisk bedring måneder klinisk forværring Suppler med diuretika i denne fase I klinisk praksis 0 opnår 1 2 kun halvdelen 3 4 af patienterne 5 6 7 8 en passende 9 10 pulsfald 11 12 på den betablokker dosis de ender på

Aktiverer RAAS samt sympatikus Vanddrivende medicin Diure8ka Beskeden evidens for prognoseændring Men er der et væskeproblem virker det prompte!!! Man skal passe på med både at over og underdosere!!! Hold øge med vægten dagligt og væsketal regelmæssigt

DiureFka behandling Loop-diuretika Furosemid (Furix, Diureal, Lasix) Bumetanid (Burinex) Thiazid Bendroflumethiazid (Centyl) Hydrochlorothiazid (Dichlotride) Evt thiazidlignende stof metolazon (zaroxolyn). Kalium-besparende Spironolacton (Spirix, Spiron, Hexalacton) Eplerenone (Inspra)

Diure&ka Furosemid- furix overvej retard præparat ved behov for lav dosis. ski_ Fl burinex ved furix resistens. Thiazider Centyl m. KCl sammen med furix- potenferer effekten hvis ikke prøv med zaroxylin- specialist opgave med tæt monitorering Spironolakton spirix (RAAS blokade) ikke diurefske doser - NYHA II- IV og EF< 35% - 25- (50) mg - Reducerer morbiditet og mortalitet med 35 og 30% e_er 2-3 mdr. - Bivirkninger: gynækomasf (10%), hyperkaliæmi (1%)

Bivirkninger ved diuretika Ø Loop diuretika + thiazid Hypokaliæmi, hyponatriæmi, lyssensibilisering Hypotension. Rebound væskertention ved seponering Appetitløshed, kvalme, muskelsvaghed, hyperurikæmi.! Spironolacton Hyperkaliæmi, gynækomasti,menstruationsforstyrrelser, dyspepsi, diarre, kvalme, opkastning

Sammenfatning Diure8ka ved hjertesvigt Ø Ved mild CHF ingen eller thiazid diuretika Ø Diuretika behov er sjældent statisk Ø Overvej brug af loop diuretika i Retard form Ø Overvej kombinationer af diuretika Ø Hyppig kontrol af elektrolytter og kreatinin Ø Begræns salt og væskeindtag

Aldosteron receptor blokade Spirix og Inspra (spirix)

Aldosteron receptor blokade

Aldosteron antagonist Anbefaling af generel brug af aldosteronantagonister er rykket op i NYHA klasse II. Bør ikke startes ved kreatininniveau over 170 mikromol/l. Acehæmmer/ARB behandling har højeste prioritet. Lavdosis spironolakton 25 mg (50 mg). Ved bivirkninger søges enkelttilskud til eplerenone Inspra (bevilges) Kreatinin skal monitoreres tæt og behandlingen pauseres ved diarre og dehydrering og stigende creatinin.

Digoxin Lindrer symptomerne for de sygeste Hospitaliseringer (%) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Placebo Digoxin 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 Måneder

Ivabradin- Procoralan en sinusknudehæmmer PaFenter i sinusrytme med fortsate symptomer (NYHA II- IV) trods opfmal hjertesvigtbehandling. EF skal være < 35% på hjertesvigtbehandling. Hjertefrekvens skal være over 75 (70)/min (hvile) uden anden årsag. I klinisk praksis opnår kun halvdelen af pafenterne en passende pulsfald på den betablokker dosis de ender på. PaFenter der oplever ortostafske symptomer, er let inkompenseret og samfdig har påskyndet sinusrytme og som ikke tåler yderligere betablokker pt., har o_e glæde af at opstarte procoralan som supplement Fl betablokker. I mere stabil fase kan e_erfølgende søges opnået en højere dosis af betablokker. Anden årsag Fl sinustakykardi skal overvejes inden opstart f.eks. Thyrotoxikose, hypovolæmi, infekfon og anæmi. Behandlingen reducerer antallet af hospitaliseringer og dødelighed

Primary endpoint: composite of CV death or hospitalization for heart failure Cumulative frequency (%) 40 30 HR (95% CI), 0.82 (0.75 0.90) p<0.0001 Placebo - 18% 20 Ivabradine 10 0 0 6 12 18 24 30 Swedberg K, et al. Lancet 2010;376: 875-885. Months

Nøglebudskaber III Behandlingen af kronisk hjertesvigt er primært medicinsk. Supplerende behandling og undersøgelser afhænger af årsagen til hjertesvigt og anden komorbiditet. Målet for behandlingen er at forbedre prognosen og lindre symptomerne. ACE-hæmmere, beta-blokkere og spironolakton er grundstenene i moderne behandling. ARB kan gives ved ACE-hæmmer intolerans eller ved symptomer trods ACE-hæmmer og beta-blokker behandling, hvis der ikke også gives aldosteronantagonist. Procorolan lægges oven på ved sinusrytme frekvens over 75 i hvile, hvor det vurderes der ikke kan øges yderligere i betablokker eller der allerede gives fuld betablokker dosis. Digoxin kan gives til i NYHA III/IV ved sinusrytme og i alle NYHA klasser ved afli. Diuretika bruges ved væskeretention. Behovet er sjældent statisk.

Klinisk klassifikation af akut hjertesvigt Hypertensivt akut hjertesvigt (11%) Lungeødem (16%) Akut dekompenseret kronisk hjertesvigt (65%) AKS og hjertesvigt * Kardiogent Shock (4%) Højresidig hjertesvigt (4%) * Tal for denne kombination ikke angivet

Forværret/dekompenseret kronisk HF O_est tale om gradvist forværret Flstand under pågående HF- behandling. Pa&enterne er præget af: - væskeretenfon: lungestase og perifere ødemer. - lavt blodtryk med dårlig perifer cirkulafon Den akuge forværring kan skyldes &lstødende sygdom: infek8on, nefropa8, anæmi, AKS,arytmi, thyreoidea sygdom Indlæggelsesårsager Arytmier InfekFoner Kompliance Angina pectoris Seponering af ACE- hæmmer DiureFka overdosering Digoxin forgi_ning Manglende socialt netværk

Behandling af dekompenseret hjertesvigt typisk lidt kold og våd Patientens BT, vævsperfusion ( warm or cold ) og hydreringsgrad ( wet or dry ) er af central betydning for den medicinske behandling. Er det kliniske billede præget af symptomafsk hypotension: - pauser ACE- hæmmer/arb. - Reducer eller seponer evt. betablokker. Er det kliniske billede præget af væskeretenion: - start eller intensiver diurefsk behandling. - er BT > 100 mmhg systolisk, så start NTG- infusion (vasodilatafon). Er hjertefrekvensen Fl strækkeligt reguleret? Behandling af udløsende årsag (infek8on, nefropa8, anæmi.) Husk at lægge opfølgningsplan - på sigt skal HF behandlingen genoptages og den diurefske behandling skal reduceres/seponeres (obs gælder ikke spirix).

Mekanisk behandling af hjertesvigt biventrikulær pacemaker - CRT Behandling med CRT er en yderst effektiv behandling, hos en stor del af de symptomatiske patienter med moderat til svær hjertesvigt og et breddeøget QRS kompleks. Der ses eklatant effekt på mortalitet og morbiditet: Markant færre indlæggelser Bedre fysisk formåen (rykker ½-1 NYHA klasse) Bedre livskvalitet Hjertestørrelsen formindskes Pumpefunktion forbedres op til 18 måneder efter anlæggelse

Forudsigelse af CRT effekt CRT er en yderst effekfv behandling, hvor der ses eklatant effekt på mortalitet og morbiditet hos en stor del af de symptomafske pafenter med moderat Fl svær hjertesvigt. Evidensen er stærkest: ved sinusrytme lavere EF venstresidigt grenblok, dilateret venstre ventrikel og en QRS varighed >150 ms med venstresidig grenbloksmønster Betydelige hjertesvigt symptomer. Effekten er størst ved dilateret kardiomyopa8 på ikke iskæmisk basis

Udvælgelse af pafenter Fl CRT Så opfmal hjertesvigtbehandling som muligt Moderat nedsat pumpefunkfon på behandling (EF 35%) Sinusrytme Fortsat symptomer på hjertesvigt Breddeøget QRS- kompleks: QRS 150 ms ved NYHA klasse II- IV QRS 120 ms henvises Fl yderlige vurdering på center.

Venstresidigt grenbloksmønster

CRT princip Formålet med behandlingen er at resynkronisere kontraktionen af venstre ventrikel ved konventionel endokardial pacing af højre ventrikel og epikardiel pacing af venstre ventrikel via en paceelektrode indført i en sidegren til sinus coronarius. Ved behandlingen resynkroniseres de to hjertekamre, idet ledningen i højre forkammer mærker hjertets egen forkammerimpuls og via pacemakeren sender signal til både højre og venstre hjertekammer om samtidigt at trække sig sammen.

Problemer ved CRT behandling Manglende respons kan ses hos op mod 30 % af pafenterne som CRT behandles. hos ca. 5 % kan sinus coronarius elektroden ikke placeres. Ca. 10% oplever device- relaterede komplikafoner. Rapportering om 0.5% dødsfald i relafon Fl proceduren. OBS fremmedlegeme- infekfonsrisiko

Hvem skal Flbydes en Hjertestarter ICD Iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt med svært nedsat pumpefunkfon på opfmal hjertesvigtbehandling primær profylakse Hjertesvigt med ondartet rytmeforstyrrelse (ventrikulær takykardi) sekundær profylakse Danish en dansk undersøgelser som tester om pafenter med hjertesvigt på ikke iskæmisk basis har glæde af en primær profylakfsk ICD.

Implanteret ICD ICD registrerer her ventrikulær takykardi.(ondartet tyrme fra hovedkammer) Er programmeret til AntiTakykardiPacing (ATP). Rytmeforstyrrelsen brydes uden stød. Kan også være programmeret til at give stød, hvis ATP ikke er effektiv. Ved flimmer sætter hjertet i stå og der indtræder hjertestop. Registrerer ICD flimmer er den altid programmeret til at give Stød, med mindre man ønsker den ikke skal give stød terminal hjertesvigt.

HjertetransplantaFon Assist Device Ved terminalt hjertesvigt Mekaniske hjerter af typen HeartMates er ofte sidste udkald for patienter med hjertesvigt, når et donorhjerte lader vente på sig. På Rigshospitalet er implantation af mekaniske hjerter et behandlingstilbud, der har eksisteret i 16 år forbeholdt de sværest syge hjertepatienter. Godt 60 patienter er opereret. HeartMate II er en pumpe, der pumper blodet kontinuerligt og uden puls rundt i kroppen. Den indsættes lige under hjertet, og fra pumpen udgår et kabel (driveline) på maven, som forbindes med en systemkontrol (controller), som kan bæres i et mavebælte, hvortil der kobles eksterne batterier, der bæres i en sele.

Venstre ventrikel assist device (LVAD) Som bro Fl hjertetransplantafon Som desfnafonsterapi Tromboserisiko InfekFonsrisiko Aggressiv hjertesvigtbehandling fortsat Høj risiko for arytmi (svær CHF- evt indsflling af pumpe) Overveje ICD- ikke standard Alle pafenter følges på RH af specielt team. Pumpen kører konfnuerligt indsflles så hjerte aflastes opfmalt

Heart mate II (LVAD) Pumpen placeres i maveregionen Forbindes til hjertet med rørsystem Et kabel føres ud gennem huden til en styreenhed, Styreenhed kører på net strøm og er forbundet med 2 batterier. Ladestation

HjertetransplantaFon Gennemført gennem godt 35 år Første gang i 1968 i Sydafrika Første transplantation RH 1990 Århus 1994 Mere end 600 patienter er blevet hjertetransplanteret i Danmark siden 1990 Der foretages 20-30 hjertetransplantationer årligt i DK Tilbydes, når det er eneste mulighed for at leve mere end 1-2 år. Højrisiko procedure - nøje udvælgelse Forudgås af langvarig udredning Kræves tæt kontrol efterfølgende

HjertetransplantaFon Langtidsresultaterne er gode. imunosuprimerende behandling guidet af biopsier. De første uger-måneder er den mest kritiske periode. Er man i live 1 år efter transplantation lever man i gennemsnit 15 år. 15% dør i løbet af det første år. 30-40% er døde efter 10 år.

Motion gør livet rart at leve Livskvalitet Sover bedre Bedre humør Man stresser af Bedre koncentration Klarer sig fysisk bedre Ikke så hurtigt træt Regelmæssig træning har vist positiv effekt på den maksimale iltoptagelse, arbejdskapaciteten, det autonome nervesystems aktivitet og endotelfunktionen

Fysisk træning Alle pafenter med nydiagnosfceret hjertesvigt har lovmæssigt krav om 12 ugers træning 2 gange ugentligt fysisk træning er i nogle studier vist at kunne reducere dødelighed og antallet af hospitalsindlæggelser. Fysisk træning medfører stafsfsk signifikant bedre livskvalitet og funkfonsniveau. Opstart af træning bør forudgås af sikkerhedstest med registrering af puls, blodtryk og Ekg. Læs Sundhedstyrrelsens NaFonale klinisk retningslinje for hjerterehabilitering 2013 VigFgt at den fysiske træning fortsæter livslangt. For de vægtruede vigfgt med proteinflbud umiddelbart e_er træning kakaomælk/skummetmælk.

Gode råd om livssfl vej dig dagligt begræns dit væskeindtag Fl maximalt 1,5-2 liter om dagen specielt når der er behov for vanddrivende medicin. spis kun mad med lavt salfndhold hvil dig i løbet af dagen tag din medicin som ordineret undgå rygning mofoner regelmæssigt følg Sundhedsstyrelsens alkoholgrænser

Hverdagen for hjertesvigt pafenter For mange er det en psykisk belastning af få hjertesvigt. I starten bruges meget Fd på hospitalsbesøg og behandlingskontrol. Bekymring om symptomer, om medicinen og om risikoen for at dø. Mange tanker omkring årsag Fl sygdom og hvorfor sygdommen kom nu. Trods dete, og især takket være medicinen, kan mange pafenter stadig leve et godt liv. Nogle er meget stabile - nogle er meget ustabile. Ca. en tredjedel af pafenterne er fortsat erhvervsakfve, når de udvikler hjertesvigt, og ca. halvdelen kan genoptage arbejde og socialt liv, men måske på et lidt lavere niveau end Fdligere. Blandt pafenter, der ender med at være i NYHA- klasse I og II, vil mange kunne genoptage deres arbejde. PaFenter, der bliver ved at have svære symptomer (NYHA- klasse III og IV), har enten ikke kræ_er Fl at arbejde eller kan kun arbejde på delfd. Arbejdet skal kunne FlreTelæges individuelt og må hverken være fysisk eller psykisk belastende.

Kost og vægt PaFenter med hjertesvigt har et øget protein- og kaloriebehov. Pt. i NYHA klasse II- IV anbefales dagligt at spise 1,2 1,5 g. protein pr kg kropsvægt, svarende Fl mellem 80-105 g for en person, der vejer 70 kg. Voksende evidens for at indtagelse af fede fisk/fiskeolie kan være med Fl at forbedre overlevelsen blandt hjertesvigtspafenter. WHO anbefaler at du max. får 6 g salt om dagen. For pt.i NYHA klasse I- II uden behov for diurefka er der ingen væskerestrikfon. Hos pafenter med svær Fl meget svær (NYHA klasse III- IV) hjertesvigt med væskeophobning, bør det daglige væskeindtag ikke oversfge 1,2-1,5 liter. ECS anbefaler vægtredukfon ved BMI over 30. Amerikanske anbefalinger indbefater ikke vægtab med mindre BMI er over 40. Bedste overlevelse ses ved et BMI på mellem 30 og 32

VægTab Ufrivilligt vægtab er en stærk prædiktor for øget dødelighed blandt hjertesvigtspafenter. kardial kakeksi som 6% ufrivilligt vægtab (som ikke er væske) over en periode på 6 måneder. Rammer 15-30% Ved kardiel kakeksi mistes både muskelmasse, total fedtmasse og knoglemineral densitet. Giver en væsentlig forværring af prognosen og det sfller særlige krav Fl kosfndtaget. Hyppige energitæte små målfder Fokus bør være på at dække energibehovet, hvilket bl.a. kan opnås ved øget indtag af fedt (øget energidensitet). Det er ikke dokumenteret i literaturen, om dete bør være i form af mætet eller umætet fedt. Mad til patienter med hjertesvigt, februar 2011, Hjerteforeningen. Afdelingen for Sundhed & Forebyggelse

Mekanismer for vægtab ved hjertesvigt Ændringer i metabolismen: pafenter med hjertesvigt har signifikant højere hvilestofski_e, og at dete øges med øget sværhedsgrad af sygdommen. Nedsat optagelse af næringsstoffer: En række fysiologiske ændringer i fordøjelsessystemet fører Fl nedsat optagelse af både fedt og protein samt vitaminer og mineraler. U&lstrækkeligt kos&ndtag: Mange hjertesvigtpafenter er småtspisende på grund af kvalme, appeftløshed eller madlede. - ødemer i de indre organer (lever, mavesæk, tarm etc.) - obs8pa8on: fysisk inakfvitet eller indtag af medicin som diurefka. Inflamma&on og oxida&v stress: Hos svært syge ses hormonelle forandringer og et højere hormonelt stressrespons og inflammafon, som også medfører appeftløshed.

Bevar overblikket Beslut før problemet opstår Plan for medicinsk behandling Invasiv udredning/revaskularisering Elektromekanisk behandling Transplantation, heartmate Vær forberedt på at der kommer et tidspunkt hvor alle muligheder er udtømte

Behandlingsmål over Fd Symptom kontrol Uayængighed Reduceret morbiditet (hospitalisering) Reduceret dødeliged VigFgst Mindre vigfgt

Forskellige behandlingsmål Overlevelse Symptomlindring I II III IV NYHA-klasse

Heart Failure Risk Calculator 13 variable

Udregning af forventet prognose www.heartfailurerisk.org. Eur Heart J (2013) 34 (19): 1404-1413.

Heart Failure Risk Calculator baseret på 13 parametre Meta- Analysis Global Group in Chronic Heart Failure www.hearzailurerisk.org Pa&ent Results PaFent reference mikkelsen Age 78 Gender Female Diabetes Yes COPD Yes Heart failure diagnosed within the last 18 months Yes Current smoker Yes NYHA class 3 Receives beta blockers Yes Receives ACEi/ARB Yes BMI 35 Systolic blood pressure 95 Crea&nine Ejec&on frac&on 130 25 Integer Risk of dying Risk of dying Score 35 within 1 year: 36.9% within 3 years: 69.2% Eur Heart J (2013) 34 (19): 1404-1413

PaFent Reference Hansen Jensen Age 37 37 Gender Male Male Diabetes No No COPD No No Heart failure diagnosed within the last 18 months Yes Current smoker No No NYHA class 2 3 Receives beta blockers Yes no Receives ACEi/ARB Yes no BMI 25 25 Yes Systolic blood pressure 110 110 CreaFnine 95 95 EjecFon fracfon 25 25 Sum point 15 23 Mortalitetsrisiko 1 år 6,3% 13.4% Mortalitetsrisiko 3 år 16% 31,6%

Hjertesvigt Har enorm stor indvirkning på overlevelse og livskvalitet. Risikoen for at dø bliver betydeligt mindre, når pafenten får den rete behandling. E_er nogle måneder, når behandlingen er iværksat, falder dødeligheden Fl ca. 5 procent om året. Moderne hjertesvigtbehandling øger overlevelsen med 1 år. 1- års mortaliteten er ca. 20% e_er diagnosen er sfllet. Op mod 50% 1- års mortalitet blandt de mest syge. Ca. halvdelen af alle CHF pafenter er døde e_er 4 år. Men dete gennemsnitstal siger ikke meget for den enkelte pafent.

Forskelle i Fdsfaktor for og svingninger i funkfonstab

WHO s definifon af paliafv indsats Flbyder lindring af smerter og andre generende symptomer bekræ_er livet og opfater døden som en naturlig proces Flstræber hverken at fremskynde eller udsæte dødens indtræden integrerer omsorgens psykologiske og åndelige aspekter Flbyder en støtefunkfon for at hjælpe pafenten Fl at leve så akfvt som muligt indfl døden Flbyder en støtefunkfon Fl familien under pafentens sygdom og i sorgen over tabet anvender en tværfaglig teambaseret Flnærmelse for at imødekomme behovene hos pafenterne og deres familier, inklusive støte i sorgen om nødvendigt har Fl formål at fremme livskvaliteten og kan også have posifv indvirkning på sygdommens forløb kan indsænes 8dligt i sygdomsforløbet, i sammenhæng med andre behandlinger, som udføres med henblik på livsforlængelse, som for eksempel kemo- eller stråleterapi, og inkluderer de undersøgser, som er nødvendige for bedre at forstå og håndtere lidelsesfyldte kliniske komplikafoner

Hjertesvigt den pallia8ve fase organiseres i 3 niveauer En Fdlig palliafv fase, hvor der er fokus på behandling af den kroniske sygdom (varer typisk år) Chronic disease management En sen palliafv fase med understøtende behandling og palliafon (varer typisk måneder) Suppor8ve and Pallia8ve Care Phase En terminal fase (varer typisk dage Fl uger) Terminal Care Phase

Tidsfaser i pafen orløbet Det behøver ikke være et enten eller scenarie

Vælg strategi

Sygdomsprogression e8ske krav og medinddragelse Åbenhed om prognose, forventninger og behandlingstiltag Patienten skal naturligvis have viden om sygdommens alvorlighed Samtale omkring livskvalitet vs livslængde Give køb på dokumenteret behandling Forberede forløbet Tale om/iværksætte inaktivering ICD Snak om genoplivning når det vurderes, at der er hastig progression af tilstanden Numerisk forudsigelse har kun mening for grupper Specielt svært for hjertesvigtpatienter Hvis patienten insisterer, så giv brede skøn uden at opgive håb

Hvad skal man sige, hvis patienten ikke spørger?

Der var en ting min mor frygtede, og det var at skulle dø på et hospital.. Det er intimt at dø og det er uværdigt, at tre andre patienter og deres Pårørende kan komme og beskue den døende kæmpe sig igennem de sidste timer. Det havde gjort dybt indtryk på hende. Hver gang hun ikke fik hjælp af maskinerne, svævede hun mod døden, og den smerte hun gennemgik, hver gang maskinerne hjalp hende tilbage til igen, oplevede vi som et voldsomt overgreb. Nu lå hun her, mens hendes største frygt var ved at blive en realitet.

Den sidste Fd TerminalFlskud Kontakt Fl paliafvt team og Hospice Død i hjemmet Åben indlæggelse Undgå diagnosfsk og terapeufsk overkill Samtale med præsten Lindring: AnxiolyFka,Morfika,Hjemmeilt, intermiterende inotropi,prednisolon

AfsluTende bemærkning om palliafv fase PaFenterne har komplekse problemsfllinger, det tager Fd at håndtere og/eller løse Indsatsen kan udelukkende ydes, hvis der er afsat Flstrækkelig Fd og ressourcer At vi betragter det som en fælles udfordring ligegyldigt hvor i systemet vi befinder os At palliafon får samme opmærksomhed og presfge, som livreddende og livsforlængende behandling - vi skal kunne rumme hele forløbet som sundhedsprofessionelle.