Udarbejdet af: Mie Margrethe Bonde. Vejleder: Majbrit Kleist

0 Udarbejdet af: Mie Margrethe Bonde Vejleder: Majbrit Kleist Master i Projektledelse og Procesforbedring Hold 4 Roskilde 24. maj 2013

1 Abstract 2 Indledning 4 Metode 9 Kvalitetsparametre 9 Tilgang 9 Den hermeneutiske ramme 10 Casebeskrivelse 15 Projekt 15 Overgang til drift 18 Ramme for faldudredning 19 Teori 21 Diffusion af en innovation 21 Rollemodel for diffusionsprocessen 23 Forankring i et læringsperspektiv 24 Håndtering af kompleksitet 26 Analyse 28 Ansvar i drift 28 Læring i projektet 31 Diskontinuitet 35 Ansvarsroller i drift 36 Læring i drift 40 Konklusion 41 Litteraturliste 45 Formidlende artikel 50

2 Abstract An empirical research by Mie Margrethe Bonde, Master student at Roskilde University. The research focuses on which learning- and decisionprocesses you go through in a project and how this knowledge is to be used in the process towards anchoring the results of the project. How roles and responsibilities are diverted between the project- and operational staff will also be addressed in order to determine which effect this has in the process towards sustainability. The research has focused upon the research question: How are results from a project in primary health care anchored in the daily practice and which challenges are to be experienced in that process? Method The research is based on an empirical single-case study in a local authority in the municipality of Copenhagen in the Danish health care system. Data is collected by interviewing a project manager and an operational manager who have contributed with their experiences of the progress and challenges in the process from project to the routine way of working. A hermeneutic approach has been combined with an analytic induction method. Therefore a theoretical basis has been used to create an appropriate basis to collect the data. The data has then been coded, processed, analysed and prioritized and that process resulted in 2 main categories: responsibility and learning. From these themes the theoretical analytical frame has been formed. Analysis Through analysing and discussing the data with the theoretical framework an understanding of which learning- and decisionprocesses had to be used, in integrating ICF and registration of falls, emerged. Additionally it became clear how the roles and responsibilities were shared among the staff during the project and in the daily practice, and how that influenced the way the task was anchored. Furthermore the content of the task is important to determine which learning approach has to be accounted for in the learning process. Conclusion The research emphasizes that using ICF in practice contents a highly dynamic complexity for Danish nurses, which demands a double-loop learningprocess. The workflow, which includes registration of people that have has fallen is ensured by teaching and involving social and health care workers. The project shows how these processes can be successfully implemented with use of

3 adequate individual and organizational frames for learning, but those results are not anchored in the daily practice of the organization. In the project the roles of responsibilities are appointed in such a way, that the further diffusion in the organization is enhanced. However the persons behind the roles and responsibilities are changing in the transition to daily practice. This shift of roles has a notable influence for the success of that process. As the roles of responsibilities are changing and the work leaders take over the Championship, the ICF is being implemented with a Re-invention and the registration of falls is being neglected. The conclusions of the research are: - The distribution of responsibility in a project is essential for the diffusion process but it demands that the key roles are involved early in the project and obtain real influence in the project and in the diffusion process as well. This ensures that the knowledge gained during the project is accessible, thus improving the chances of the diffusion to succeed. - When a new task is to be implemented it is essential to know the qualification of the targetgroup. This will contribute to an understanding of how the task will be experienced and which type of learning process is needed. Only then the appropriate individual and organizational frames for learning can be set. - It is necessary to involve the persons that will be responsible for the process of anchoring. The evolvement has to happen early in the project, so that it is ensured they go through an adequate learning- and decision process.

4 Indledning Motivation Gennem mit virke som faldsygeplejerske i Københavns kommune, Indreby/Østerbro, har jeg på tæt hold erfaret, at det er en udfordring, at få faldforebyggelse integreret i driften. Jeg har fungeret som ressourceperson for faldforebyggelsen siden juli 2012. I denne funktion har jeg lavet faldudredninger hos borgerne, undervist hjælpere og sygeplejersker, deltaget i udviklings- og ledermøder og således haft indflydelse på, hvordan forankringsprocessen skulle forløbe i lokalområdet Indreby/Østerbro. En af årsagerne til, at det har været en svær implementeringsproces er tilskrevet, at faldforebyggelsen ikke har kørt som projekt i vores område. Det var derfor nærliggende at undersøge, hvordan implementeringen er foregået et sted, hvor det har kørt som projekt samt se hvilken læring de har draget. Igennem mit Master studie i projektledelse og procesforbedring er jeg stødt på flere teoretiske indfaldsvinkler på, hvorfor implementeringsprocessen og forankringen kan være en udfordring. Her er præsenteret mange forskellige bud på, hvorfor projekter ikke lykkes i implementeringsfasen; Implementeringsdelen er nedprioriteret i projektplanen, modstand mod forandring, manglende oplevelse af mening for målgruppen, utilstrækkelig interessenthåndtering, manglende ledelsesopbakning, opgaven ikke står mål med ressourcerne o.s.v. I Københavns Kommune er der i forbindelse med udrulningen af faldforebyggelsen i hjemmeplejen, imødekommet flere af de anbefalinger faldprojekter og evalueringer er kommet med (Rasmussen og Bonde, 2006; bilag 6). Anbefalingerne lyder overordnet på, at der organisatorisk gives mulighed for dokumentation i IT-systemet og at faldforebyggelsen indgår som en del af tilsynsenhedens opmærksomhedspunkter. Derudover er der en del fokus på, at det kræver kompetenceudvikling af medarbejdere i forhold til faldforebyggelse og anvendelse af ICF (uddybes næste afsnit). Der er aktuelt taget hånd om de organisatoriske foranstaltninger, der prioriterer faldforebyggelsen, og der er lavet flere tiltag mhp. at kompetenceudvikle sygeplejerskerne. På trods heraf er det i IBØ fortsat en udfordring at få det fuldt forankret. Der er en forståelse i IBØ for, at hvis man har været med i projektperioden, når en indsats skal implementeres, er der større chance for at det forankres, eftersom medarbejderne vil opleve indflydelse, commitment og mening med indsatsen. Dette understøttes af det teoretiske grundlag,

5 jeg har fået igennem mit masterstudie. Motivationen for denne undersøgelse er derfor, at blive klogere på, hvordan læring fra projekter diffunderer ud i resten af organisationen og forankres i driften. Sundhedspolitisk baggrund I 70 erne introducerede WHO en manual til at klassificere sygdomsrelaterede konsekvenser der ensidigt byggede på den medicinske tilgang; ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps) (WHO, 1976; Mahler, 2012), I løbet af 1980 erne skete der indenfor det sundhedsfaglige felt en ændring. Fra at fokusere på sygdom, fejlfindingsmodellen gik man mod en sundhedsfremmende tilgang med fokus på menneskets ressourcer (Dooris, 2009; Scheel, 1997). I WHO s Ottawa Charter fra 1986 blev der skrevet at health is created and lived by people within the settings of their everyday life; where they learn, work, play and love (Dooris Mark 2009 s. 29, spalte 2, linje 8-11). Dette er af flere beskrevet som et paradigmeskift (Dooris, 2009, Mahler, 2012). ICIDH blev i takt med det sundhedsfaglige paradigmeskift lavet om til en mere helhedsorienteret form, og danner ramme for ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health), som ud over at fokusere på funktionsevnebegrænsninger, også medtager ressourcer, aktivitet og deltagelse, når helbredstilstanden, og konsekvenserne heraf, skal kortlægges og beskrives. Der er i ICF ligeledes taget højde for konteksten, svarende til settings som beskrevet i Ottawa Charteret. (WHO int, 2013) Der er således introduceret et skift fra den medicinske og biomedicinske sundhedsopfattelse mod samfunds-, human- og naturvidenskabelige indfaldsvinkler. Dette skift betyder i den sygeplejefaglige praksis at den traditionelle sygeplejetilgang, sygeplejeprocessen, bliver udfordret af ICF-tilgangen, der er en helhedsorienteret tilgang. Sygeplejeprocessen er en monofaglig tilgang, hvor der afdækkes, registreres og imødekommes borgerens behov. Her er det sygeplejersken der observerer, reflekterer, handler og evaluerer. Det er en slags Plan-Do-Check-Act, (Kousholt, 2008) i sygeplejerskens virke. Denne tilgang lægger op til, at det er sygeplejersken, der kender løsningen til problemet. Det er sygeplejersken, der monofagligt vurderer, hvad behovet er og handler herudfra. (Mahler, 2012 og Scheel, 1997). Når det omhandler udredning af fald, er der evidens for, at træning samt individuel risikovurdering og indsats for faldforebyggelse virker. (Gillespie, 2012)

6 Det betyder, at hvis den implementerede faldudredning skal være evidensbaseret, skal der tages udgangspunkt i den enkelte borgers situation. Hertil er ICF et anvendeligt og måske endda et nødvendigt redskab, da den traditionelle tilgang ikke i tilstrækkelig grad involverer borgerens perspektiv. ICF er et tværfagligt redskab, der inviterer til refleksion, dialog og deltagelse af såvel borgere som tværfaglige samarbejdspartnere. Udgangspunktet er borgerens oplevede helbred i hans/hendes aktuelle kontekst. I denne sundhedsfremmende tilgang arbejdes således med deltagerorienterede og dialogbaserede tilgange med det formål at øge den enkeltes handlekompetencer og ejerskab (Mahler, Marianne 2012, Sundhedsstyrelsen, 2005). Status for ICF s udbredelse i sygeplejerskernes virke er (Bilag 5): - Kommunernes Landsforening har besluttet, at det er ICF, der er referenceramme for kommunernes indsats, nationalt (Dette indebærer således ikke blot sygeplejerskernes indsats). - ICF er endnu ikke en del af sygeplejerskens basisuddannelse i Københavns sygeplejeskole, Metropol. - ICF er integreret i samtlige af metropols efter- og videreuddannelser. - ICF understøttes af Københavns kommunes nye IT-system (udrullet april 2013) KOS2. - ICF understøtter Fælles Sprog 2 1 Faldforebyggelse Fald er den hyppigste ulykkesårsag hos ældre. Det vurderes at hver tredje ældre over 65 år og hver anden over 80 falder 1 gang om året. Ældre, der er faldet 1 gang vil have 2-3 gange så stor chance for at falde igen indenfor et år. 45.000 ældre henvender sig på skadestuen, som følge af et fald, og 13.000 indlægges efter et fald. Ca. 1% af alle fald medfører hoftebrud. På et år anslås, at 10.000 ældre får hoftebrud, hvoraf 95% er som følge af et fald. Halvdelen af dem, der har fået hoftebrud, kommer aldrig til at gå igen som før faldet og 20% vil dø inden for et halvt år. Det er anslået, at 1.350 ældre over 65 år, årligt dør som følge af et fald. I 1994 blev et hoftebrud opgjort til at koste hvad der svarer til 202.000 kr (2009 indeks) (Sund By Netværket, 2010). 1 Fælles Sprog 2 er et klassifikationssystem, hvormed kommunernes visitatorer dokumenterer borgerens ydelser. Anvendes bl.a. i Københavns Kommune. (www.kl.dk)

7 Faldulykker betragtes derfor som et menneskeligt og et samfundsøkonomisk folkesundhedsproblem. I forbindelse med kommunalreformen i 2007 får kommunerne ansvaret for forebyggelse og sundhedsfremme (Norman, Kasper et al., 2011). Her stilles der krav om at hjemmesygeplejerskerne skal til at løse komplekse, specialiserede opgaver, relateret til sundhedsfremme og forebyggelse. Kommunalreformen gav anledning til, at ansvaret for den sundhedsfremmende og forebyggende indsats blev tydelig og Sundhedsstyrelsen fulgte op med anbefalinger og retningslinjer for, hvordan man kan implementere den forebyggende og sundhedsfremmende indsats i kommunerne (Sundhedsstyrelsen 2010 og 2011). På dette tidspunkt har Københavns kommune allerede siden 1994 haft fokus på faldforebyggelse i forskellige projekter og indsatser. Indsatsen startede i plejehjemsregi, og blev senere udbredt til hjemmeplejen. Der var projektforløb i de fleste bydele i forskellige perioder fra 1994-2011. Første gang faldudredningsindsatsen involverede hjemmesygeplejerskerne var i et projekt i Vanløse- Brønshøj-Husum. Her samarbejde de med Marselisborgcentret og Hammel neurocenter i at udvikle ICF som referenceramme til faldforebyggelsen (bilag 5). Dette var iværksat af Marianne Mahler, som har skrevet Ph.d. om faldforebyggelse. Den sidste projektperiode i hjemmeplejen var på Amager fra 2008-2009. Dette projekt byggede videre på de erfaringer, de havde gjort sig i Vanløse- Brønshøj-Husum og endte ud i en anbefaling om at gøre faldudredning til et fast tilbud for kommunens borgere. (Bilag 5 og 6). I 2011 bliver det politisk besluttet at faldudredning skal være en sygeplejeydelse. Dermed overgår projektindsatsen til en driftsydelse i kommunen (Bilag 2). Københavns kommune har således besluttet, at dokumentationen af faldudredning skal udføres med ICF som referenceramme. Det er den teoretiske referenceramme ydelsen skal forstås indenfor og evalueres under. Faldudredning har været den første ydelse, hvori ICF er anvendt som referenceramme. I 2012 er den stadig aktuel, som en del af paradigmeskiftet fra passiv til aktiv og når der undervises i sygeplejefaglig vurdering (bilag 3). Der er lagt op til at ICF i fremtiden skal blive en integreret del af sygeplejerskernes tilgang til borgerydelser, jf. tidligere hvor det i KL er besluttet at anvende ICF som referenceramme for kommunens indsatser. Det er målet at reducere forekomsten af faldulykker og faldrelaterede skader, ved en multifaktoriel forebyggelsesindsats.( FSK, 2008) Fald har ofte flere årsagsforklaringer og forebyggelsen betragtes

8 derfor som en kompleks opgave. ICF fordrer at sygeplejersken inviterer til dialog med borgeren (via den motiverende samtale (Mabeck, 2008)), formidler relevante løsninger og sammen reflekterer over hvilke mål, der skal sættes og hvilke handlinger, der skal føre derhen. (Mahler, 2012, Sund By Netværket, 2010). Med faldudredning er der således introduceret en ny tilgang til borgeren, som en mere aktiv medspiller, hvor det anbefales at der anvendes et nyt kommunikativt redskab den motiverende samtale og den nye referenceramme ICF. Det betragtes som en kompleks opgave, at faldudrede en borger, hvorfor der også er opstillet flere guidelines og anbefalinger (Sund By Netværket, 2007 og 2010; BBH, 2013). Når der skal implementeres en ny og kompleks opgave stilles særligt store krav til implementeringsprocessen. Der er indenfor sundhedsvæsnet skrevet flere vejledninger og anbefalinger til brug ved implementering (FSK, 2009; Sundhedsstyrelsen, 2010 og 2011). I projektplanlægningsmodeller er udviklingen i lighed med det sundhedsfaglige paradigmeskift også gået mod en øget balance mellem de hårde værdier, som kvalitetsstyring, produktionstilrettelæggelse og økonomibevidsthed (TQM, Lean, Balanced Scorecard mv) og de bløde værdier som organisationsudvikling, virksomhedskultur, værdibaseret ledelse mv. (Larsen, 2012). Denne udvikling har betydet, at projekter i dag har den udfordring, at finde balancen i at kende og anvende forskellige tilgange, afklare mål og mening ved brug af de hårde værdier og samtidigt anskue projekter, som en social udvikling og anvende dem som platforme for organisatorisk læring (Mikkelsen og Riis, 2013). Projekter er gode platforme for læring (Illeris, 2013), og en interesse for hvordan læring fra projekter integreres og forankres i den daglige drift, er motivationen bag denne undersøgelse. Formålet med afhandlingen er således at bidrage med viden om, hvordan en kompleks indsats læres i et projekt og siden hvordan de erfaringer og resultater, der genereres i projektet, diffunderer over i driften og forankres her. Derudover er målet at belyse de udfordringer og succeser er der oplevet i den proces, set ud fra projektleders og driftsleders position. Ovenstående leder hen mod flg. problemformulering: Hvordan bliver resultater fra et projekt i primærsektoren forankret i sektorens daglige drift og hvilke udfordringer opleves der i denne proces?

9 Denne undersøgelse vil fokusere på, hvilken ansvarsfordeling der har været i projektet og siden under driften og finde svar på, om det har haft en betydning i forhold til forankringsprocessen. Yderligere vil denne undersøgelse fokusere på hvilken lærings- og beslutningsproces, der er gennemgået i projektet og undersøge, hvordan viden herom er anvendt i forankringen af opgaven. Metode Indledningsvis fastlægges kvalitetsparametrene for undersøgelsen og hvordan der er taget højde for dem. Efterfølgende klarlægges tilgangen til projektet og siden den videnskabsteoretiske ramme for afhandlingen. Kvalitetsparametre For at sikre kvaliteten af undersøgelsen og dermed den analytiske generaliserbarhed er der taget højde for følgende parametre (Yin, 2009): Konstruktions validitet som skal identificere korrekte metoder til at måle det der skal undersøges. Konkret er der anvendt forskellige metoder til at indsamle data. Data kan spores tilbage til kilden. Én informant har fået tilsendt interviewet til gennemlæsning, men har ikke meldt tilbage. Den anden blev det tilbudt, men afslog. Dette mindsker validiteten, men der kompenseres herfor ved at transskribere ordret frem for at meningskondensere 2. Intern validitet i forhold til dataanalysen, hvor kodningen og sammenhænge vil kunne spores. Mønstre og modsætninger eksemplificeres. Der er i metodeafsnit redegjort for fremgangsmåde og givet eksempler. Ekstern validitet hvor der anvendes et solidt teoretisk fundament til at analysere og diskutere casen op imod mhp. at tydeliggøre generaliserbarheden. Der er anvendt systematiseret søgning efter teori ud fra problemfeltets nøgleområder. Reliabilitet i forhold til sporbarhed igennem dataindsamlingen. Der er redegjort for hvilke metoder der er anvendt undervejs, samt vedlagt bilag og givet referencer i opgaven. Tilgang Da afhandlingens omdrejningspunkt er at opnå indsigt i hvordan overgangen fra projekt til drift er oplevet, er der valgt en konstruktivistisk tilgang. Der søges en forståelse for hvilke praktiske 2 Dog henvises til at selve transskriptionen også indeholder en subjektivitet når mundtlig tale omformes til skrift. Her kan kommaer og punktummer og andre detaljer gøre en forskel i hvordan udsagnene forstås. (Kvale, 2009)

10 udfordringer, der opstår når et projekts resultater skal forankres i driften; at opnå et øget indblik i hvordan de implicerede i projektet har tænkt, handlet og oplevet overgangen fra projekt til drift. Den hermeneutiske tilgang er valgt til at danne ramme for denne proces, som bevæger sig mellem forforståelse og erfaring, teori og praksis, helheder og dele. Denne tilgang tillader en fleksibilitet i praksis hvor empiri, metode og teori er i konstant dialog og giver mulighed for en læringsproces, hvor den oprindelige forforståelse bliver udfordret og forbedret. I hht. Fredslund og Dahlager (2005) er åbenhed, følsomhed og fleksibilitet en forudsætning for at indgå i en erkendelsesproces via den kvalitative tilgang. Metoden afspejler en intention om at integrere disse elementer i dialogen med det empiriske felt. (Baarts og Fredslund, 2005; Madsen, 2009; Georg, 2010) Der er derfor også valgt en tilgang, hvor den induktive og den deduktive tilgang kombineres; analytisk induktion. Her leder empirien vejen, mens indhentningen af empirien sker på baggrund af et teoretisk fundament 3 (Brinkman og Tanggard, 2010). Den analytiske induktion vil anvendes indenfor den hermeneutiske ramme. Den hermeneutiske ramme Vekselvirkningen illustreres i nedenstående figur, og herpå vil de valgte metoder indenfor hver af de 6 faser blive beskrevet mere detaljeret. 3 Den analytiske induktion anvendes i Grounded Theory, der typisk har en anden tilgang til behandling af data end der anvendes i nærværende opgave; kvantificeret brug af de kvalitative data. Brugen af termen analytisk induktion omhandler i denne afhandling kun hvordan brugen af induktiv og deduktiv tilgang kombineres. (Brinkman og Tanggaard, 2010)

11 5. Den samlede erfaringsdata sammenholdes med teori udvalgt på baggrund af empiri 1.(6) (bedre) forforståelse 4. mere erfaringsdata: interview gennemføres. 2.Første erfaringsdata indsamles: sekundær data indhentes og der søges litteratur 3. Sekundær data sammenholdes med teori - som danner grundlag for indhentning af primær data Forforståelse. Forud for dataindsamlingen, indhentes relevant teori om forankring af forebyggelse i primærsektor og forankring i organisationer, relateret til projekter. Teorien blev indhentet dels ved en gennemgang af studiets pensum, dels ved søgning på ProQuest og Google scolar under overordnede tema management, virksomhedsøkonomi, reklame og PR samt Medicin, sundhed. Søgeordene bestod af forankring projekter forebyggelse kommuner, settingstheory, Health promotion og sustain change. Artikler blev udvalgt ud fra hovedoverskrifter, siden abstracts hvis de var tilgængelige og herpå efter indhold. Til at finde anvendelige søgeord anvendtes desuden sneboldmetoden ved at anvende søgeord fra de først sete interessante artikler. Der er ligeledes fundet litteratur via gennemgang af sundhedsstyrelsens dokumenter. Derudover blev indhentet interne og offentligt tilgængelige dokumenter, strategier og projektplaner via Sundhedsstyrelsen og Københavns Sundheds- og Omsorgsforvaltning (SUF), da det er i dette regi empirien i form af interviews indhentes. Teorien blev kategoriseret i 10 temaer: forankring, ansvar, mening, motivation, oversættelse, systematik, kompetenceudvikling, ressourcer (og tid), kvalitetssikring

12 samt balance mellem top-down og bottom-up. Disse kategorier lå, sammen med sekundær data, til grund for interviewguiden. Dette teoretiske fundament var en aktiv del af undersøgers første forforståelse og den del der kan henføres til den deduktive tilgang. Hermed er den hermeneutiske cirkel startet; fase 1. (Turén, 2008, Georg, 2010) Første erfaringsdata indsamles: sekundær data indhentes. Den sekundære empiri dannede grundlag for valg af case. Sekundær empiri blev fortrinsvist indhentet via undersøgers arbejde i IBØ hjemmepleje, hvor mellemledere, udviklingssygeplejerske og faglige ledere har været behjælpelige med at skaffe statistik, projektrapporter, slides fra undervisning, mails mv. Disse blev skimmet og udvalgt på baggrund af relevans for casen og problemformuleringen (Yin, 2009) Valget af case er inspireret af Yin (2009) som angiver at casestudie er relevant, hvis problemformuleringen søger en afklaring på hvordan et givent forhold tager sig ud eller hvis de afsøger en dybdegående forståelse af problemfeltet. Dette gør i hht. Yin (2009) casestudiet egnet som metode. Yin beskriver hvordan en grundig teoretisk base er nødvendig inden indhentningen af sin empiri når man laver et casestudie, hvilket går godt i spænd med den valgte hermeneutiske tilgang 4. Den sekundære empiri var afgørende for valg af case. Her var det tydeligt, hvilket område der havde haft et faldprojekt op til udrulningen i 2011 i Kbh. Kommune. Amager hjemmepleje var det sted i Københavns Kommune, hvor Projekt Fald havde kørt senest (2008/2009) optil driftsovergangen (Bilag 2). Det var således den case der bedst kunne afdække overgangen fra projekt til drift. Det var hensigten at interviewe projektlederen, driftslederen og at lave et fokusgruppeinterview af sygeplejersker. Dog faldt indhentningen af data sammen med implementeringen af et større IT-projekt, og der var ikke mulighed for at frigive sygeplejeressourcer. Der var under aktuelle omstændigheder mulighed for et singlecase studie. Casen er den bedst anvendelige case til at besvare problemstillingen og belyse processen fra projekt til drift, hvorfor det kan beskrives som best case. Om det er best case i forhold til at lave faldudredninger, er uvist. (Yin, 2009). 4. Dog er Yin s illustration af et undersøgelsesdesign for casestudier lineært med en iterativ tilgang og ikke cirkulært som den hermeneutiske tilgang. Det er den cirkulære tilgang der vil danne rammen for opgaven.

13 Der blev indhentet yderligere sekundær data efter valg af case; projektrapport om det aktuelle projekt. Således afvikledes fase 2 i den hermeneutiske cirkel; indhentning af sekundær data, og forberedelsen til indhentning, fase 3, var næste skridt før afvikling af interviewene, fase 4. Sekundær data sammenholdes med teori - som danner grundlag for indhentning af primær data. Her blev interviewguiden udformet ud fra den nye forståelsesramme, der opstod efter den indhentede sekundære data blev sammenholdt med den teoretiske ramme. Temaerne udtrukket fra det teoretiske felt, blev sammenholdt med sekundær data og kategoriseret i temaer. Disse udgjorde overskrifterne for de spørgsmål der ønskedes afklaret (jf. Bilag 1). Spørgsmålene blev designet med letforståelige, åbne spørgsmål, fri for akademiske termer (jf. Kvale, 2009). Det var en semistruktureret interviewguide, der var tilrettelagt under hensyn til at fremme dels den tematiske del og få relevant viden, dels den dynamiske del som skabte et godt interviewsamspil (Kvale, 2009; Yin, 2009). Det var hensigten at lade spørgsmålene være så åbne at det ville give mulighed for at informanterne kunne bidrage med nye indfaldsvinkler og temaer (Georg, 2010). Således blev den nye forståelsesramme tilpasset den kvalitative interviewguide og integreret i den næste fase i den hermeneutiske cirkel, fase 4, hvor interviewene gennemføres. Interview gennemføres. Interviewguiden blev brugt som støtte hvilket gav mulighed for at forfølge og spørge ind til informantens udsagn, hvis de var relevante i forhold til problemstillingen. Begge interview blev optaget digitalt. Efter gennemhøring af første interview, blev data groft analyseret og gav anledning til at lave ændringer i interviewguiden til andet interview (jf. Bilag 1). Data fra begge interview blev transskriberet ordret (jf. vejledning ved bilag 3 og 4). Ved gennemlæsning og høring af interviewene dannedes et helhedsindtryk af data. Her dukkede der to nye emner op, som havde haft betydning for projektet og særligt forankringsprocessen; kompleksiteten af opgaven og læringsforløbet. Denne del af metoden kan henføres til den induktive tilgang. De to nytilkomne temaer blev inddraget i kodningen og den senere analyse af data. Her opløses helheden (fase 5) og de nye data resulterer i nye sammenhænge, hvorpå en ny helhed opstår (fase 6). Den samlede erfaringsdata sammenholdes med mere teori Første kodning havde til hensigt at åbne data, hvorfor der anvendtes datastyret kodning, hvor koder udvikles under læsningen af data (Kvale, 2009). Kodningen må dog forventes at være præget en vis

14 grad af undersøgers forforståelse, jf. ovenstående. Med den metode opstod i alt 32 forskellige kodninger. Derpå anvendtes begrebsstyret kodning (Kvale, 2009), hvor der ved 2. og 3. kodning anvendtes begreber fra den teoretiske ramme og siden problemfeltet, jf. nedenstående figur (og evt. bilag 7). Figur 1. Kodning af data Ud fra kodningen påbegyndtes analysen af data op imod den teoretiske ramme. Først blev projektets tilgang og erfaring med ansvarsfordeling og læring analyseret, siden en kort gennemgang af selve overgangen, hvorpå driften analyseres ud fra samme temaer. Dette mhp. at skabe overblik over ligheder og forskelle i håndteringen af ansvar og læring i projektet og under driften. Figur 2. Oversigt over analysen

15 Bedre forforståelse At analysere de indsamlede data op imod den teoretiske ramme dissekerer den oprindelige helhed, der var i fase 1. Denne proces resulterede i nye sammenhænge og ny helhed opstod. Denne nye helhed danner overblik over, hvordan resultaterne fra projektet er blevet forankret i den daglige drift, og hvilke udfordringer informanterne har oplevet i forbindelse hermed. Denne forståelse er således ikke den samme som lå til grund for undersøgelsen, hvorfor forforståelsen ændres til et højere niveau, fase 6. (Andersen 2005 og 2006, Dahlager og Fredslund, 2007) Casebeskrivelse Projekt Som beskrevet indledningsvis er casens kontekst Danmarks største kommune; Københavns Kommune. I Københavns kommune er der 7 forvaltninger, hvoraf Sundheds og Omsorgsforvaltningen er den (SUF) ene. Det er denne forvaltning der har ansvaret for forebyggelse og sundhedsfremme for alle borgere og aktiviteter og tilbud til borgere over 65. Der er 12.000 ansatte (2013)(www.kk.dk) og visionen for forvaltningen er: Borgerne som ressource - de er en del af løsningen. Vi skal understøtte sammenhængende forløb for borgerne, og stå for integration af sundhedsfremme og forebyggelse i opgaveløsningen. Gennemsigtighed - tydelige afgørelser, serviceniveau og kvalitet. Al visitationspraksis skal hvile på et ensartet grundlag, så der sikres entydig vurdering af borgerne og målrettede tilbud i bæredygtige lokalområder. Faglighed - den bedste viden, læring og kunnen. Fagligheden skal udvikles og styrkes både i bredden og i dybden. For at understøtte dette skal skabes et fælles fagligt grundlag i organisationen gennem en stærkere faglig styring og praksisnær udvikling.( http://www.kk.dk/da/omkommunen/forvaltninger/sundheds-og-omsorgsforvaltningen/retning-og-vision, 8/4 2013)

16 I tråd med denne vision blev der i 2006 introduceret referencerammen ICF da et projekt i faldforebyggelse startede. Projektet forløb i Vanløse-Brønshøj-Husum lokalområde og deres brug af ICF blev integreret i projektet i tæt samarbejde med Folkesundhed København og Marseillesborgcentret (bilag 5). Resultaterne lagde grunden til næste projekt der forløb i Amager lokalområde. Dette projekt og den efterfølgende forankring udgør undersøgelses case. Faldprojektet i Amager lokalområde forløb fra oktober 2008 til december 2009. I perioden var der ikke andre konkurrerende projekter af betydning for processen (bilag 6 og 3, JK, s. 10). Målet med projektet på Amager var: At iværksætte faldforebyggende tiltag At videreudvikle dokumentation og praksis fra projektet i VBH Kompetenceudvikle sygeplejerskerne At den nye viden implementeres i hjemmeplejen Til trods for at implementeringen er angivet som mål for projektet, var det ikke kendt fra starten af projektet, at det skulle udrulles til resten af Kommunen (bilag 4). Projektet anvendte, ud fra anbefalingerne fra forrige projekt, ICF som referenceramme og inddragede ligeledes Den motiverende samtale i tilgangen til borgerne. Disse metoder blev anvendt mhp. borgerinddragelse og fokus på ressourcer, deltagelse og aktivitet (Bilag 6). Projektleder Birthe Rasmussen udviklede og styrede projektet i samarbejde med 4 sygeplejersker, der blev frikøbt 4 timer om ugen til projektarbejdet. Der var ikke en decideret styregruppe ud fra et ønske om at projektgruppen tog ejerskab for processen og derigennem sikrede implementeringen. Projektgruppen indeholdt personale fra både det praktiske og strategiske felt; 4 sygeplejersker, 5 ledere (heraf projektlederen), 2 sundhedskonsulenter og 1 visitationskoordinator. Der blev i alt holdt 7 møder (Bilag 4 og 6)

17 Alle sygeplejersker deltog i undervisning undervejs i projektet. Der blev undervist i ICF ved Marianne Mahler 5, Den motiverende samtale ved Torsten Sonne 6 og sygdomslære omkring fald ved overlæge Anne Jung, en sygeplejerske og en fysioterapeut fra Amager hospital. (Bilag 6) De 4 sygeplejersker spillede en aktiv rolle i formidling af viden og opnåelse af samarbejde hos hjælpergrupperne ved orientering om projektet og mulige årsager til fald og hvordan hjælpernes indsats var nødvendig for projektet. Hjælperne blev opfordret til at lave faldskemaer, når de blev bekendt med at en borger var faldet og derigennem orientere sygeplejegruppen samt at orientere deres gruppeleder. I projektperioden indkom i alt 926 registreringer, som indbefattede 483 borgere, hvoraf 121 blev besøgt af sygeplejerskerne (bilag 6). Projektlederen og de 4 sygeplejersker havde et tæt samarbejde omkring, hvordan ICF skulle integreres i praksis. De anvendte diskussion og evaluering af dokumentationen som redskab til processen. Sygeplejerskerne blev desuden superviseret i håndteringen af den store mængde indhentet viden om borgeren. Her var der forum for supervision og sparring. Dette førte til at sygeplejerskerne blev skarpe på at systematisere dokumentationen og prioritere handlingerne. I den proces blev det tydeligt i hvilken grad ICF blev anvendt i praksis. Fokus var om borgerens ressourcer blev synliggjorte i dokumentationen, om borger blev involveret og blev givet ansvar. Det førte til øget bevidsthed og ændret praksis hos den enkelte sygeplejerske, som efterhånden udviklede sin evne til at systematisere den store mængde indhentede viden, opsætte målbare realistiske og konkrete mål og inddrage borgerens ressourcer i relevante løsninger. Derigennem blev ansvarsfordelingen mellem borger og sygeplejerske tydelig og åbnede for nye muligheder. Ud fra dialogen mellem sygeplejerske og borger blev der således til slut lavet en konkret handleplan som borgeren havde ejerskab til. Det var en langvarig proces. Projektlederen var nytiltrådt i stillingen, hvilket bidragede til en fælles udvikling af faldforebyggelsesindsatsen og projektet (bilag 3,4 og 6). Tværfagligheden i projektet bestod i kontakt til Træningscenter Amager, Faldklinik Amager hospital og visitationen. Dette samarbejde er beskrevet som yderst frugtbart og sygeplejerskerne var meget opmærksomme på at dele deres dokumentation, hvilket er blevet anerkendt og anvendt af samarbejdspartnerne og derigennem blev sygeplejerskernes faglighed øget. 5 Marianne Mahler er Ph.d. i folkesundhedsvidenskab. Afsluttende afhandling omhandlede betingelser for og perspektiver i forhold til forebyggelse af fald blandt gamle mennesker; At holde balance. Mahler er desuden sygeplejefaglig konsulent i lokalkontoret Indreby-Østerbro. 6 Torsten Sonne er Cand.psyk. og underviser udfra Miller og Rollnick, 2005

18 De 4 sygeplejersker opnåede igennem projektet indgående kendskab og erfaring med brug af ICF, den motiverende samtale og afdækning af risikofaktorer relateret til fald samt systematisk dokumentation heraf. Tidsforbruget til denne læringsproces er i Projektrapporten angivet som årsag til at ikke alle mål blev nået. Det var således en tidskrævende proces, men som lykkedes med stor succes i hht. rapporten (Bilag 6). Rapporten anbefaler at faldforebyggelse bliver en standardydelse for alle borgere i Københavns Kommune. I anbefalingerne er der desuden bl.a. fokus på at - Det har taget tid for sygeplejerskerne at integrere ICF som referenceramme i praksis, og de har udarbejdet en guide mhp. at tilgangen til metoden gøres nemmere. - Det tværfaglige samarbejde som bør fastholdes og udbygges, mhp. at koordinere de professionelles indsats. - Den gode dokumentation har givet godt grundlag for kollegaer i deres indsats omkring borgeren. (Bilag 6) Projektet sluttede december 2009, hvorpå der ikke var flere penge til at køre projekt eller faldforebyggelse i distriktet. Projektleder forsøgte at søge om flere penge, men fik afslag. Overgang til drift I hele 2010 blev der ikke lavet systematiseret faldforebyggelse i Københavns Kommune. Projektleder fra Amager projektet sad i perioden med i en centralt placeret arbejdsgruppe omkring fald, hvor den indsamlede viden omkring metode og skemaer blev anvendt i udviklingen af en faldforebyggende arbejdsgang. (Bilag 4) Da faldudredningen blev udrullet i hele Kommunen i 2011, var der i Amager lokalområde 3 ud af de 4 projektsygeplejersker tilbage. De agerede som ambassadører for implementeringen ved at informere resten af sygeplejerskerne om deres historie og hvilke erfaringer de havde gjort sig. De blev inddraget i overgangen til at det blev en ydelse som alle skulle varetage og de var motiverede herfor. Dog blev engagementet ikke fyldestgørende understøttet på mellemlederniveau og, i hht. Birthe Rasmussen, var dette årsag til at det kun blev en delvis succes i Amager lokalområde (bilag 4).

19 Konteksten for Amager lokalområde har i implementeringsperioden fra 2011 til nu været præget af en meget travl og underbemandet periode, hvor der kun var 1 sygeplejegruppeleder til hele Amager, der har været stor udskiftning i sygeplejegruppen, konkurrerende projekter og flere af faldprojektsygeplejerskerne havde fået andre stillinger. De kontekstuelle faktorer har derfor spillet en stor rolle for implementeringsprocessen (Bilag 3 og 4). Til at følge effekten af indsatsen i kommunerne er der opstillet 6 indikatorer fra Sundhedsstyrelsen (SST, 2013)), hvoraf den ene er forebyggelige indlæggelser. I 2.kvartal 2012 ligger Amager højest på dette parameter. Derudover lever Amager ikke op til det mål der er sat for antal visiterede faldudredninger i området (bilag 9) Ramme for faldudredning Den ramme hvorunder faldudredning skal foregå hedder ICF. De udfordringer der vil ses nærmere på i denne undersøgelse er de som informanterne fra Amager selv har udtrykt som udfordringer. De har spontant udtrykt at implementeringen af ICF har været svært. Nedenfor vil redegøres for hvilken forandring implementeringen af ICF indebærer for sygeplejersker. Danske sygeplejersker er skolet i og har praktiseret dokumentation ud fra et fælles grundlag; sygeplejeprocessen. Sygeplejeprocessen blev første gang præsenteret i 1952 af Hildegard Peplau (i USA) og introduceret i 1960-70 erne på de danske sygeplejeskoler. Det er en problemløsende tilgang, som tager udgangspunkt i at afdække patientens behov ud fra Virginia Hendersons behovsteori. Det betragtes som en velegnet metode til at afdække komplekse problemstillinger, og

20 danske sygeplejersker er derfor uddannet til at dokumentere efter en problemorienteret metode. I den dokumentationsform der udspringer af sygeplejeprocessen er det ikke eksplicit at sygeplejersken skal inddrage og tage hensyn til patientens individuelle behov og ønsker. Den dokumentationsform som sygeplejerskerne er skolet i er således en problemorienteret, rationel og monofaglig tilgang hvis formål er at udlede en sygeplejediagnose, jf. figur 3. Indtil for få år siden førte sygeplejersker monofaglige journaler, ud fra sygeplejeprocessens tilgang (Scheel, 1997 og DASYS/DSR, 2012). I dag er der indført tværfaglige journaler hvilket stiller nye krav til at sygeplejerskernes dokumentation (DASYS/DSR, 2012). KOS2 som aktuelt (april 2013) er i fuld gang med at blive implementeret i Københavns Kommune, understøtter en tværfaglig journalføring og har anvendt ICF som referenceramme. ICF har fysioterapeuter og ergoterapeuter anvendt i flere år. ICF er et internationalt anerkendt værktøj, der kan anvendes tværfagligt og tværsektorielt. Det er et klassifikationssystem, hvis formål ikke er at klassificere personer, men at beskrive en persons funktionsevne i sammenhæng med den kontekst personen lever i (Marseillesborgcentret, 2005, s. 12, l. 23-24). ICF åbner mulighed for at afdække konsekvenserne af funktionsnedsættelsen i et bredere perspektiv ved at inddrage borgeren i, hvilken betydning funktionsnedsættelsen har for dennes liv. ICF afdækker således det brede helbredsperspektiv og åbner mulighed for at skifte fra at lave standardtilbud til at lave personlige handleplaner med udgangspunkt i den enkeltes livssituation. Ved brug af ICF lægges der op til en ligeværdig dialog mellem den fagprofessionelle og borgeren i beslutningen om, hvilke interventioner der er relevante. Her påpeges det, at den professionelle til tider fremtræder som ekspert og andre gange som vejleder og støtteperson mhp. at få opfyldt borgerens ønsker og behov. (Marselisborgcentret, 2005)

21 Figur 3 Teori Den teoretiske ramme er valgt ud fra det empiriske fund af, hvilke udfordringer der er oplevet i forankringsprocessen af faldudredning fra projekt til drift. Her er temaerne Ansvar og Læring. Da faldforebyggelse var en ny indsats for hjemmesygeplejerskerne er Rogers (2003) anvendt til at belyse, hvordan en innovation forankres, Pries-Heje (2003) til at belyse, hvordan ansvarsrollerne har været fordelt, Bottrup og Hagedorn-Rasmussen (2011) til at belyse, hvilke læringsprocesser der kræves når en forandring skal forankres i en organisation og til slut Illeris (2013) som supplement til at undersøge, hvilke individuelle læringsprocesser der kræves. Diffusion af en innovation En forandring i en organisation sker ved at en person forandres af gangen (Weinberg, 1997) og det er denne forandring der gerne skulle udløse en kædereaktion af personer, der også ønsker forandringen skal ske for dem. I hht. Rogers (2003) er diffusion en proces hvor en innovation, en ide, et objekt eller en praksis, som opfattes som ny, kommunikeres gennem visse kanaler over tid mellem mennesker i et socialt system. Her spiller en Change Agent en betydningsfuld rolle ved at påvirke andre personers beslutningsproces i en bestemt retning. Beslutningsprocessen benævnes

22 Innovation-Decision process og indeholder stadierne fra at man bliver bekendt med ideen, til den er valgt og integreret, eller afvist. Rogers opdeler den i 5 faser: Knowledge, Persuasion, Decision, Implementation og Confirmation. 1. Knowledge: Rogers angiver at de fleste forandringsagenter bør koncentrere sig mest om at formidle How-to viden, som angives at være den vigtigste i Innovation-Decision processen. 2. Persuasion: Det er her grundlaget for den generelle opfattelse af ideen lægges og der tages stilling til en forventet anvendelse af innovationen ved at afklare om: a. det er bedre end det de har (relative advantage), b. det er foreneligt med øvrig viden/praksis (compatibility), c. opgaven er kompliceret (complexity), d. der er mulighed for at eksperimentere med det nye (trialability) e. resultatet af den nye praksis/ide er synligt (observability). Rogers beskriver derudover om KAP-gap som refererer til Knowledge, Attitudes og Practice, hvor viden og at man tilslutter sig ideen ikke nødvendigvis fører til at man praktiserer den. At man synes noget er en god ide, er således ikke det samme som at handle derefter. 3. Decision er det stadie hvor man aktivt engagere sig i noget, der fører til en beslutning om ideen skal tilsluttes (adoption) eller afslås (rejection). Rogers taler om at en ide forkastes aktivt eller passivt. Aktivt hvis der har ligget en bevidst overvejelse bag, passivt hvis man aldrig seriøst har overvejet at anvende ideen. Hvis den forkastes tidligt i processen, kan det ske ved simpel forglemmelse. 4. Implementation opstår når man anvender ideen, lægger handling bag den beslutning, man har taget. Til at besvare spørgsmål i implementeringsfasen vil en Change Agent kunne være behjælpelig med at tage ideen/praksis i brug. Når brugerne ændrer innovationen i implementeringsfasen, benævner Rogers det Re-invention. Derved øges chancerne for en vellykket reel forankring. Dog er der også nogle faldgruber relateret til den proces. Re-Invention sker bl.a. fordi: o Innovationen er relativ kompleks, eller svær at forstå. Her vil innovationen blive forsimplet eller decideret misforstået. o Modtageren mangler detaljeret viden om innovationen. Kan skyldes inadækvat læring eller uvidenhed.

23 o Hvis innovationens enkeltdele ikke er afhængige af hinanden. Her kan modtager selektere i forhold til egen situation. o Hvis det er nødvendigt for at en organisation kan få den til at passe i sin struktur. Rogers angiver at de der tager en innovation til sig er aktive deltagere i diffusionsprocessen og yder en indsats for at finde mening i innovationen, så den kan anvendes i deres lokale kontekst. 5. Confirmation er det stadie hvor individet søger bestyrkende information om den allerede besluttede ide. Beslutningen kan stadig ændres, hvis der fremkommer modstridende information om ideen. Hvis beslutningen ændres stopper personen med at bruge den ide, der ellers var taget i brug. Denne proces kalder Rogers for diskontinuitet. Det er tegn på at innovationen ikke har været fuldt forankret. Personer går igennem denne Innovation-Decision proces i forskellig hastighed. Rogers har opstillet fem kategorier for hvor hurtigt en person tager innovationen til sig (adopters); innovators, early adopters, early majority, late majority and laggards. Samme person kan være innovator ved én ide og late majority ved en anden. Det er karakteristisk at Innovators har højere uddannelsesniveau og højere socioøkonomisk status. Hvis målgruppen er karakteriseret ved lavere formel uddannelsesniveau og lav socioøkonomisk status, vil de have mindre kontakt til Change Agent, mindre effektiv kommunikation med Change Agent og i større grad afbryde forankringsprocessen af en innovation. De vil typisk være late majority og laggards, hvilket således kræver en særlig indsats og opmærksomhed fra Change Agents (Rogers, 2003). Rollemodel for diffusionsprocessen Pries-Heje(2003) har opstillet en model som kan identificere et potentielt stort problem, for forankringen af projektet, hvis de ikke er udfyldt. Rollerne skal besættes i projektet for at sikre diffusionsprocessens succes. Modellen præsenterer 4 nøgle positioner, som skal besættes med givne navne, således at ansvaret bliver tildelt en person og ikke en position. Rollerne er: Ejer, Projektleder/Forandringsleder, Champion og Målgruppen. 1. Ejeren fastsætter mål og midler til projektet og allokerer projektleder og evt. projektgruppen. Ejeren har desuden ansvar for at håndtere konkurrerende projekter og andre tilkomne barrierer for projektet. Hvis ejer har flere projekter kan det være relevant med en mentor, som kan følge projektet tættere. At efterspørge resultater er vigtigt, da det er

24 afgørende for motivationen til at ændre adfærd. Hvis ikke det nye efterspørges af ens nærmeste leder, bliver det ikke gjort, hvorfor de skal involveres. 2. Projektleder for diffusionen er den, der i praksis forbereder og udfører diffusionen. Det er en fordel at få en projektleder, der har været med til at forhandle vilkårene for projektet, idet motivationen herigennem kan øges. 3. Champions er en eller flere der i praksis har indflydelse på modtagergruppens adfærd (jf. Rogers Change Agent 7 ). Ved at have Champion rollen besat øges chancerne for en succesfuld diffusion markant. Det er vigtigt at udpege en champion tidligt i projektet, involvere dem i processen og give dem reel indflydelse, så de får en forståelse for projektet og tror på det budskab de skal formidle. Ofte vil det være en mellemleder i organisationen der besætter denne rolle, idet de har den daglige kontakt til målgruppen, nemt kan følge op og sikre den reelle forankring. Hvis denne rolle ikke besættes er der risiko for langsom eller ingen diffusion overhovedet. 4. Målgruppen er dem der skal tage noget nyt i brug. Forankring i et læringsperspektiv Organisatorisk læring Bottrup og Hagedorn-Rasmussen har fokus på hvordan den organisatoriske forandring og læring bliver bæredygtig og fuldt forankret samt lederens rolle i den proces. Organisatoriske forandringer er således en læringsproces, hvorigennem den enkelte medarbejder Figur 4 (kilde: slide 5, 4403, 2013 af Hagedorn-Rasmussen) skal tilegne sig ny viden og oversætte denne til ny praksis og ny mening. For at sætte læringsprocessen i gang kan der iværksættes interne eller eksterne kurser, uddannelsesforløb, temadage, oplæring og/eller systematiserede samtaler om forandringens betydning for den daglige praksis. Men dette er i hht. Bottrup og Hagedorn-Rasmussen ikke tilstrækkeligt. Den 7 I det følgende vil forandringsagenten refereres til som Champion. Dette for at skabe ensartethed. Pries-Hejes Champion er inspireret af Rogers Change Agent, men indeholder flere karakteristika og er derfor mere dækkende for den rolle som casens Champions har haft.

25 organisatoriske transformation kræver, at individet lærer at omsætte forandringen til noget meningsfyldt i egen praksis, men også at konteksten omkring den enkelte medarbejder forandres for at give mulighed for en reel transformation. Indholdet af det der skal oversættes til praksis har stor betydning for, hvilken type læringsproces der kræves. Er det en simpel opgave kan anvendes den assimilative læringsform, som tilføjer noget til det allerede kendte, og derfor ikke er så anstrengende. Dette svarer til single-loop læring, som ikke indebærer en refleksion (Bottrup og Hagedorn-Rasmussen, 2011). Dobbelt loop læring indebærer derimod en omstrukturering af eksisterende kerneelementer og udfordrer ens grundlæggende forståelse. Den berører personens identitet. Dobbelt loop læring vil ofte være en nødvendighed for at opnå forankrede organisationsændringer. De foranlediger modstand og utryghed og er derfor krævende at gennemføre både for organisationen og for den enkelte. Den organisatoriske kontekst spiller en afgørende rolle for at fremme eller hæmme læringen. Det organisatoriske læringsrum opdeler Bottrup og Hagedorn- Rasmussen i 3 felter: - Produktionsfeltet er tilrettelæggelsen af arbejdet; medindflydelse, mulighed for sparring og vidensdeling. - Politikfeltet indeholder formelle nedskrevne politikker, som personalepolitik, løntillæg, konflikthåndtering mv. og uformelle ikke skrevne politikker for hvad man må i hverdagen, som pauser, adgang til relevant information mv. - Det uformelle sociale felt der indeholder de herskende normer og værdier, hvad anerkendes, giver prestige og status og hvilken kultur er der for at hjælpe og spørge hinanden. Transformativ læring Kontekstens betydning for læring, betragter Illeris (2007) som det rum, hvori læringen skal udfolde sig og integreres. Han beskriver, at læring har et indhold og individet en drivkraft til at indtage dette, men at der først er tale om en reel læring, når disse elementer sættes i samspil med konteksten. Det er her læringen anvendes og derved integreres. Det man lærer med stort Figur 5: Illeris, 2007. Læringens processer og dimensioner