Information Kvalitet i centrum Akkreditering ved Sygehus Sønderjylland Kvalitet Døgnet Rundt Akkreditering20.indd 1 30/11/07 11:47:38
Akkreditering20.indd 2 30/11/07 11:47:38
Akkreditering et kvalitetsstempel Sygehus Sønderjylland er kvalitetsakkrediteret to gange - første gang i 2004 og senest i 2007. Akkrediteringen i 2007 var desuden sygehusets første, som et samlet Sygehus Sønderjylland. Akkrediteringen betyder, at Sygehus Sønderjylland lever op til en række internationalt godkendte standarder, omhandlende patienter, personale og organisation. Hvad er akkreditering? Akkreditering er en proces, hvor en organisation - f.eks. et sygehus - vurderes af en uafhængig instans, der afgør, hvorvidt et sæt fastlagte kvalitetsstandarder overholdes. Standarderne er de overordnede mål, hvortil der hører et antal kriterier. Kriterierne omsætter de overordnede mål til praktisk handling. Hvorfor akkreditering? Formålet med Sygehus Sønderjyllands kvalitetsarbejde og akkrediteringen er at sikre en struktureret kvalitetssikring og kvalitetsudvikling. Målet er bl.a. at sikre, at patienterne oplever kvalitet og sammenhæng i behandling og pleje, sygehuset overholder patienternes rettigheder, personalet er informeret og oplært, så de kan varetage deres opgaver optimalt, sygehuset har et godt fysisk og psykisk arbejdsmiljø, fejl og nærfejl undgås såvel i forhold til patienter såvel som personale. Definitioner Standarder: En standard beskriver et fastlagt kvalitetsmål indenfor et område. Kriterier: For konkret af vide, hvad man skal gøre for at leve op til standarden, er der til hver standard knyttet en række kriterier. Disse kriterier beskriver, hvilke relevante handlinger og forhold, der er en forudsætning for at nå det fastlagte mål standarden. Akkreditering20.indd 3 30/11/07 11:47:38
Akkreditering er dokumentation Sygeplejerske og kvalitetsnøgleperson Lotte Sloth Paulsen, Centerskadestuen fortæller: Dokumentation for det, vi gør Arbejdet med at opnå akkreditering handler langt hen ad vejen om at revidere og formidle de gældende procedurer. Jeg ser procedurerne som dokumentation for det, vi gør i hverdagen. Det er altid spændende at arbejde med at dokumentere det, vi gør. Det er spændende at sikre, at vi lever op til lovgivningen. Det har også været interessant at arbejde med at få det engelske system, som vi er akkrediteret efter, til stemme overens med danske forhold og lovgivning. Tidligere kunne vi godt have en procedure for procedurens skyld. Det har vi fået ryddet op i nu. Jeg synes, det er sjovt, når det lykkes, og det er sjovt at finde nye måder at gøre tingene på. Der er opbakning, hvis forandringerne er til gavn Der er altid modstand, når der gennemføres forandringer, og der har da også været modstand i forbindelse med akkrediteringen. Men hvis det viser sig, at forandringerne er til gavn, er der opbakning. Det har nogle gange været vanskeligt at få formidlet forandringerne ud, så de opfattes positivt og ikke kommer til at virke som om, at det er noget, der bliver pålagt én. Vi har samtidig med akkrediteringsprocessen befundet os i en omstillingsperiode med sammenlægninger og flere flytninger. Alligevel er processen lykkedes, fordi vi har kunnet trække på de erfaringer, vi havde fra den første akkreditering. Vi havde nemlig allerede en tradition for at bruge procedurerne, og det har været en kæmpe fordel denne gang. Man får øjnene op for nye ting Akkrediteringen betyder noget for os medarbejdere, selvom det ikke er umiddelbart synligt. Den handler om at indføre et kvalitetssystem, hvor man tænker hele vejen rundt om patienten inkl. omgivelserne. Når man sikrer patienterne sikrer man jo også sig selv. Det tager tid at få øjnene op for det Jeg synes, det er sjovt - og vigtigt - at arbejde med akkreditering. Man får øje på nogle ting, som man ikke tidligere selv var opmærksom på. Samtidig har vi da også undret os over nogle af de procedurer, der blev udarbejdet. F.eks. skulle der udarbejdes en procedure for, hvis et barn kidnappes. Det virker ikke relevant, fordi det heldigvis ikke er det store problem i Danmark. Til gengæld giver mange andre procedurer mere mening, som f.eks., Akkreditering20.indd 4 30/11/07 11:47:38
Kvalitet i centrum Akkreditering ved Sygehus Sønderjylland at vi skal have en procedure for klagehåndtering. Akkrediteringen er med til fremtidssikre os, fordi det viser, at vi kan passe på patienterne og, at vi har etablerede systemer, som øger patientsikkerheden. Samtidig skal man også huske på, at akkrediteringen ikke er en kvalitetsvurdering af selve patientbehandlingen, men derimod af de rammer, hvori behandlingen foregår. Alle medarbejdere skal hvert år deltage i undervisning i basal genoplivning. Akkreditering20.indd 5 30/11/07 11:47:40
Fordele ved akkreditering Ved at være akkrediteret kan vi i Sygehus Sønderjylland beskrive og bevise den kvalitet i undersøgelse, behandling og pleje, som vi yder. Gennem akkrediteringsprocessen bliver ansvaret for forbedring af kvaliteten i patientpleje og behandling synliggjort. Processen er med til at garantere sikre omgivelser og reducere risici for patienter og personale. Fordele for patienterne Kvalitet og kontinuitet i pleje og behandling. Overholdelse af patienternes rettigheder. Forståelig og relevant information. Synligt kvalitetsniveau - hvad kan jeg som patient forvente? Undersøgelse, behandling og pleje ud fra best practice Fordele for personalet Sikkert arbejdsmiljø. Struktureret kompetenceudvikling. Dokumentation for, at vi gør det godt. Strukturerede og ajourførte arbejdsgange Som led i akkrediteringen foretages en vurdering af sygehuset dokumentation. Akkreditering20.indd 6 30/11/07 11:47:40
Dokumentationen samlet Alle politikker og procedurer for Sygehus Sønderjylland og afdelingerne er samlet i et elektronisk dokumenthåndteringssystem. I dokumenthåndteringen ligger dokumenter opdelt efter afdelinger og efter generelt gældende dokumenter. Det er muligt at se og søge i dokumenter på tværs af sygehuset og afdelingerne. På den måde er der mulighed for at vidensdele lokalt og centralt. Dokumentationen er let tilgængelig for alle medarbejdere. Akkreditering20.indd 7 30/11/07 11:47:41
Hvorfor akkreditering? Allan Risbo, Klinikchef for Anæstesiafdelingen, Sønderborg fortæller: Hvad skal vi bruge akkrediteringen til? Akkrediteringen er i høj grad til fordel for os selv. Arbejdet frem mod akkrediteringen har skabt en god dynamik i afdelingen. Vi har på mange måder, i kraft af arbejdet, fået en kommunikation om, hvad vi gør i hverdagen. Samtidig har vi kigget os selv efter i kortene. Vi har set på, hvad vi kunne gøre anderledes. Det har været en god proces. Hvordan får man tid til at arbejde med akkreditering? En akkreditering tager meget tid, og man får kun tid, hvis ledelsen prioriterer det. Fordi det tager tid, bliver processen også båret af nogle medarbejdere, som er engagerede og har lysten til det arbejde. Der er da nok en del, som har nok tænkt, om det er umagen værd. Det er det, fordi det tjener som dokumentation for, hvordan hverdagen fungerer her på afdelingen. Det har de fleste godt kunnet se, og generelt har personalet været positive. Netop fordi det tager tid, er det da også en udfordring at få standarder og procedurer implementeret. Vi har til dels set en fordel i nødvendigheden. Fordi vi har skullet være klar til akkreditering har vi fået vores procedurer ført up-to-date. Det har været noget, vi allerede havde talt om, og som vi helt sikkert havde gjort alligevel men nu var incitamentet der bare tidligere. Er der fordele for medarbejderne? Ja, akkrediteringen er en fordel for sygehusets medarbejdere. Vi ved, at det vi gør er i orden. Vi har dokumentation for, at procedurer, logistik og rammer er i orden. For os som ansatte betyder det meget, at vi kan stå inde for det, vi gør og, at det er dokumenteret. Hvad får patienterne ud af det? Befolkningen ved nok ikke, hvad det betyder for dem, at sygehuset er akkrediteret. Men akkrediteringen handler om, at de fysiske rammer og sikkerheden omkring patienten er i orden. Akkrediteringen siger ikke så meget om selve patientbehandlingen, men patienterne kan være trygge fordi logistikken i.f.m. deres behandling og patientsikkerheden er i top. Akkreditering20.indd 8 30/11/07 11:47:41
Kvalitet i centrum Akkreditering ved Sygehus Sønderjylland Alle medarbejdere skal hvert tredje år deltage i en praktisk brandsøvelse. Akkreditering20.indd 9 30/11/07 11:47:43
En unik forankring Kvalitets- og akkrediteringsarbejdet er forankret i en kvalitetsorganisation, som strækker sig igennem hele Sygehus Sønderjyllands organisation. Kvalitetsrådet, Udvalget for Patientsikkerhed og Kvalitet, kvalitetsteam i alle afdelinger og kvalitetsnøglepersoner i alle afsnit sikrer struktur, ansvarsforhold, beføjelser og klare samarbejdsrelationer. Kvalitetsarbejdet er organiseret i ni politikområder: Miljø, arbejdsmiljø, Medicin, infektionshygiejne, patientsikkerhed og kvalitet, human ressources, økonomi, security og brand. Én koordinator er tilknyttet hvert politikområde. Ansvaret for de forskellige politikområder er placeret i henholdsvis Plan og Kvalitetsafdelingen, HR-afdelingen, Økonomiafdelingen og Teknisk Center. Forankringen i de enkelte afdelinger er stærk, fordi alle afdelinger har kvalitetsnøglepersoner, som sammen med ledelsen udgør afdelingens kvalitetsteam. Kvalitetsteamene har en vigtig rolle i forhold til at sikre, at afdelingerne lever op til standarderne, men i høj grad også i forhold til kvalitetsudvikling og kvalitetsforbedringer generelt på Sygehus Sønderjylland. For at sikre kvalitetsarbejdet og opnå den nødvendige effektivitet, fremdrift og styring er bl.a. følgende værktøjer og processer implementeret: Dokumenthåndteringssystem, interne audit efter en fælles, årlig auditplan og opfølgning samt korrigering og forebyggelse i forhold til kvalitetsresultater. Sygehus Sønderjylland har arbejdet sammen med engelske Health Quality Service (HQS) om akkrediteringen i både 2004 og 2007. HQS er også samarbejdspartner for Den Danske Kvalitetsmodel, som implementeres hos alle danske sundhedsudbydere. OBS Sygehus Sønderjylland er blevet vurderet på 55 standarder med ca. 25 kriterier hver. 10 Akkreditering20.indd 10 30/11/07 11:47:43
Kvalitetsråd Direktionen Afdelingsledelser Kvalitetsfunktionen Koordineringsudvalget Brand Security Økonomi Human Ressources Patientsikkerhed og Kvalitet Infektionshygiejne Medicin Arbejdsmiljø Miljø 11 Akkreditering20.indd 11 30/11/07 11:47:44
Sygehus Sønderjylland Egelund 10. 6200 Aabenraa Tlf. 74 63 15 15 www.sygehussonderjylland.dk regionsyddanmark.dk O101433 Mediasyd Akkreditering20.indd 12 30/11/07 11:47:45