Forebyggelse og forskning i samarbejde REGION NORDJYLLAND 20.NOVEMBER 2009 FINN DIDERICHSEN PROFESSOR DR.MED. INSTITUT FOR FOLKESUNDHEDSVIDENSKAB, KØBENHAVNS UNIVERSITET
En ny rapport: Bidrag til fælles sprog og referencerammer for kommuner, regioner og forskningsinstitutioner Af Finn Diderichsen, Københavns Universitet Else Nygaard, Københavns Universitet Ane Bonde, Københavns Kommune Redigeret af CFF
Den grundlæggende udfordring: Forklaringen til Danmarks efterslæb i sundhedsudvikling er først og fremmest manglende implementering af effektiv forebyggelse og sundhedsfremme 85 80 75 70 65 Middellevetid 1970-2007 DK RU SE AU Forebyggelseskomissionen 2009 60 1970 1980 1990 2000 2010
Hvad er problemet? Der er mindst seks: 1. Borgerrettet forebyggelse for lidt og for splittet 2. For mange projekter og for lidt drift 3. For usystematisk og uprioriteret 4. For lidt og for ukoordineret på tværs af sektorer og forvaltninger 5. Ingen kvalitetssikring og standarder 6. Forskningens prioriteringer
Problem 1: Borgerrettet forebyggelse for lidt og for splittet Manglende politisk vilje på statslig niveau Forebyggelseskommissionen vs. Sundhedspakke 2009 Ressourcer i kommuner og regioner går oftere til patientrettet forebyggelse For lidt evidens om effekt og om implementering
Mangler der viden? Tre typer af evidens: Evidens om effekt af miljø og adfærd på sygdom og sundhed? Evidens om effekt af forebyggende indsatser på sygdomsårsager? Evidens om forudsætninger for implementering af forebyggende indsatser?
Mangler der analysekapacitet? Tre niveauer: Forskning om kausalitet - med høj intern og ekstern validitet Monitorering af trender og ulighed Lokal analyse af behov for at planlægge, prioritere, sætte mål, inddrage flere sektorer et
Problem 2: For mange projekter - og for lidt drift Puljemidler som et dominerende finansieringskilde og styringsinstrument Ofte kun 3% til evaluering ikke nok til skabe viden om effekt - sjældent konklusivt og publiceret Uklar grænse for hvornår vidensgrundlaget er godt nok til drift
Problem 3: For usystematisk og uprioriteret Manglende analyse af lokal epidemiologi hvad giver mest sundhed for pengene i forhold til lokale behov og politiske prioriteringer Svigtende faglig enighed om evidens og prioriteringer. Faglig enighed giver styrke se fx. kræftbehandling
Problem 4: For lidt og for ukoordineret på tværs af sektorer og forvaltninger Sundhedspolitik som ikke kun lægger ansvar på individet, men inddrager flere politikområder hatr større legitimitet Manglende politisk og administrativ infrastruktur for tværsektoriel sundhedspolitik Manglende brug af faglige værktøj bl.a. sundhedskonsekvensvurderinger
Problem 5: Ingen kvalitetssikring og standarder Manglende etablerede kriterier for indhold og dosis i borgerrettet forebyggelse Manglende værktøj for at kategorisere og måle forebyggende indsatser Uden det værktøj kan implementering kun vanskeligt monitoreres og kvalitetsikres
Problem 6: Har universiteterne et problem? Aktuel genetisk og molekylær epidemiologi har ikke umiddelbar relevans for borgerrettet forebyggelse Interventionsforskningen savner store kontrollerede interventioner hvem skal betale interventionen? Implementeringsforskningen savner interesserede forskere
Forskning og udviklingsarbejde for forebyggelse en matrice Videnstype Analysetype Årsager til og udbredelse af sygdom Effekt af forebyggende indsatser Organisering og implementering af indsatser Forskning Epidemiologisk forskning Interventionsforskning Implementerings -forskning Monitorering Epidemiologisk monitorering Systematiske evidens oversifgter Kvalitetssikring Lokal analyse Lokal planlægning og prioritering Effektevaluering Processevaluering
Afhængighed af kontekst Effektivitet Implementering Kontekst Risikofaktor Forebyggelse Policy Det, som Sygdom/skade Behandling det Målgruppe Overlevelse Funktion Genoptræning Program hele handler Sociale konsekvenser Rehabilitering om Samfund Helbredsproblem Indsatstype Politik
1. Forskning om årsager til sygdom og skader Epidemiologien er langt foran den praktiske forebyggelse - OBS dog psykisk helbred og bevægeapparat Samarbejde med praksis ikke afgørende Samordningsgevinster med Pkt 2 og 3. 1. Forskning om årsager til sygdom 2. Epidemiologisk monitorering 3. Lokal Planlægning 4. Interventions forskning 5. Systematiske evidens oversigter 6. Effektevaluering 7. Implementeringsforskning 8. Kvalitetssikring 9. Processevaluering Registeranvendelse skaber registerkvalitet
2. Epidemiologisk monitorering Beskrive trender, social og geografisk ulighed Vigtigt for den lokale offentlige samtale om sundhedspolitik 1. Forskning om årsager 4. Interventions forskning 7. Implementeringsforskning Store gevinster ved national og regional samordning og sammenlignelighed 2. Epidemiologisk monitorering 3. Lokal Planlægning 5. Systematiske evidens oversigter 6. Effektevaluering 8. Kvalitetssikring 9. Processevaluering Sundhedsprofiler: register og surveys
3. Lokal planlægning og prioritering Lokalt og regionalt behov af epidemiologisk og sundhedsøkonomisk grundlag for at sætte mål, prioriteringer og ressourcefordeling Øger forebyggelsens faglige og politiske legitimitet Samordning med regional sundhedsplanlægning - befolkningsansvar 1. Forskning om årsager 2. Epidemiologisk monitorering 3. Lokal Planlægning 4. Interventions forskning 5. Systematiske evidens oversigter 6. Effektevaluering 7. Implementeringsforskning 8. Kvalitetssikring 9. Processevaluering
4. Interventionsforskning Fra projekter til drift kræver at vi ved hvad der virker Fokus på forebyggende strukturelle tiltag 1. Forskning om årsager 4. Interventions forskning 7. Implementeringsforskning Kræver store kontrollerede, helst randomiserede studier Samarbejde afgørende tidligt -mellem mange kommuner, regioner og forskere 2. Epidemiologisk monitorering 3. Lokal Planlægning 5. Systematiske evidens oversigter 6. Effektevaluering 8. Kvalitetssikring 9. Processevaluering
5. Systematisk evidensoversigter National og international opgave evt. med hjælp fra regionale enheder Differentiel effekt afhængig af lokal kontekst og målgruppe? www.sst.dk www.cochrane.org www.nice.org.uk 1. Forskning om årsager 2. Epidemiologisk monitorering 3. Lokal Planlægning 4. Interventions forskning 5. Systematiske evidens oversigter 6. Effektevaluering 7. Implementeringsforskning 8. Kvalitetssikring 9. Processevaluering www.cdc.gov
6. Effekt evaluering Hvordan gik det lokalt med det man ville forebygge? Giver ikke validt svar på effekt af indsats! 1. Forskning om årsager 4. Interventions forskning 7. Implementeringsforskning Tydeliggøre den forventede årsagskæde af upstream og downstream determinanter 2. Epidemiologisk monitorering 3. Lokal Planlægning 5. Systematiske evidens oversigter 6. Effektevaluering 8. Kvalitetssikring 9. Processevaluering
7. Implementeringsforskning Forstå implementeringens forudsætninger i organisation, ledelse, frontarbejdere, målgruppe mm. Dvs kontekst 1. Forskning om årsager 4. Interventions forskning 7. Implementeringsforskning Viden fra det kliniske område kan ikke uden videre bruges tværsektorielt Samarbejde afgørende 2. Epidemiologisk monitorering 3. Lokal Planlægning 5. Systematiske evidens oversigter 6. Effektevaluering 8. Kvalitetssikring 9. Processevaluering Incitamenter for forskningen
8. Kvalitetssikring Eksisterende administrative rutiner Vi savner værktøj til at kategorisere og måle ikke-kliniske interventioner Vi savner standarder for indsatser i forhold til behov 1. Forskning om årsager 2. Epidemiologisk monitorering 3. Lokal Planlægning 4. Interventions forskning 5. Systematiske evidens oversigter 6. Effektevaluering 7. Implementeringsforskning 8. Kvalitetssikring 9. Processevaluering Udviklingsarbejde i samarbejde
9. Processevaluering Forstå lokale årsager til manglende/vellykket implementering Stor efterspørgsel i mange kommuner Begrænset forskningsintresse 1. Forskning om årsager 2. Epidemiologisk monitorering 3. Lokal Planlægning 3. Interventions forskning 4. Systematiske evidens oversigter 5. Effektevaluering 6. Implementeringsforskning 7. Kvalitetssikring 8. Processevaluering
Strategisk spørgsmål 1: Er den patientrettede forebyggelse allieret eller fjende til den borgerrettede økonomisk og/eller fagligt? Kompetencerne som kræves for at planlægge og evaluere klinisk og strukturel forebyggelse er i høj grad overlappende : epidemiologi, medicin, økonomi, sociologi, statskundskab Den borgerrettede forebyggelse kan med kritisk blik lære af den kliniske tradition for evidens -> implementering -> kvalitetssikring
Strategisk spørgsmål 2: Skal vi satse på et vidensgrundlag som er kontekst-afhængigt eller kontekstuafhængigt? - er der en videnskabelig konflikt her? - eller sammenblander vi bare evidenstyper?
Evidens i kontekst Sundhedsvidenskab: Kontekstafhængigheden som fejlkilde - manglende ekstern validitet Samfundsvidenskab kontekstafhængigheden som videnskabeligt objekt
Er vidensgrundlaget kontekstafhængigt? Viden om årsager til sygdom og skader? Viden indsatsernes effektivitet? Viden om implementering af indsatser?
Strategisk spørgsmål 3: Er det vigtigt at bedrive forskning og lokalt udviklings- og evalueringsarbejde i samme organisation? Konkurrence og fleksibilitet versus langsigtet fælles læring?
Strategisk spørgsmål 4: Hvordan får man et håndterligt samarbejde mellem forskning og praksis når så mange forsknings discipliner er relevante? Mange forskningsinstitutioner eller et institut med mange discipliner?
Strategisk spørgsmål 5: Den organisatoriske infrastruktur flere alternative løsninger: Fortsat markedsløsning Kommunale løsninger - klynger af kommuner i samarbejde Regionale løsninger - regionen som støtte og formidler National samordning - specialisering
Opgaveløsningen i dag lokalt, regionalt og nationalt Videnstype Årsager til og udbrelse af sygdom Effekt af forebyggende indsatser Implementering af indsatser Analysetype Forskning REGIONALT Epidemiologisk forskning REGIONALT Interventionsforskning NATIONALT? Implementeringsforskning Monitorering NAT/REG/LOKAL Epidemiologisk monitorering NATIONALT Systematiske evidens reviews NATIONALT? Kvalitetssikring Lokal analyse LOKALT Lokal planlægning og prioritering LOKALT Effektevaluering LOKALT Proces evaluering
Afhængighed af kontekst Effektivitet Implementering Risikofaktor Forebyggelse Kontekst Policy Sygdom/skade Behandling Tak Målgruppe Overlevelse Funktion Genoptræning Program for Sociale konsekvenser Rehabilitering ordet! Samfund Helbredsproblem Indsatstype Politik