Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre. #patient16

Relaterede dokumenter
Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl og

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?

Storyboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune November

Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang

Psykofarmaka Program dag 4. Dagens Mål. Dag 4.

Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset. Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune

Ledelses interview v. interview af Beth Lilja

Storyboard præsentation læringsseminar 6

Medicin er vigtig også på botilbud

Læringsseminar nov.2014

Storyboard præsentation Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune LS 6

Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde?

Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved

Få mere ud af din medicin

Storyboard præsentation læringsseminar 8

Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Infektionspakken - workshop

Fra projekt til kvalitetsprogram

Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune

Fem fantastiske forbedringer. #patient18

Stop medicineringsfejl

I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted

På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17

Storyboard for hjemmeplejen Vestervang til 2. læringsseminar d oktober 2017

Forbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl

Temadage November

Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune Læringsseminar 5 Den november 2015

Læringsseminar nov.2014

Storyboard præsentation læringsseminar Maj Team Vest Lolland

Medicin Det går for det meste godt hvordan lærer vi af det? #patient19

Prototypen for medicinhåndtering. Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen

Nye botilbud Gennemgang af Medicinpakken Hvordan kommer vi i gang med den? Bjarke Abrahamsen Kirsten Pultz Linda Aagaard Thomsen

Tryksår- fra uundgåelig sengelejekomplikationer til forebyggelig skader på plejecentre og i hjemmeplejen Kl og

Statusoplæg for projekt I sikre hænder

Storyboard præsentation læringsseminar 6. Team Skovcentret Lolland Kommune

Tillid er godt men data er bedre

Mål og indikatorer Tryksår og medicin

Knud Ramian, Center for Kvalitetudvikling & Annette Bertelsen, Birkevangen, Esbjerg Kommune.

Medicinsikkerhed i botilbud. Handicapkonference September 2016

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

Medicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers

Velkommen til læringsseminar for botilbud. I sikre hænder. Den 9. september 2015

Sosu er til kamp mod medicinfejl

Velkommen. V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef

Medicinpædagogik Tangkær

På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November

I Sikre Hænder Mariagerfjord Kommune. Storyboard. læringsseminar 4 d oktober 2018

Orientering om Årsrapport på sundhedsfaglige tilsyn og medicintilsyn på botilbud ved BDO i 2018

Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap

Lolland Kommune Team Skovcentret

Kl : Hvad får vi øje på, når vi kigger på de komplicerede forløb på tværs af sektorer med patienter og pårørendes øjne?

Tilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed

Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord

Storyboard Thisted Kommune. Læringsseminar 10 november

Formål med World Café

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015

Nopii Scope og undersøgelsesdesign for fokusområdet Medicin

System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse?

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Et forbedringsprojekt

Læringsseminar nov.2014

Hvor mange timers sundhedsfaglig rådgivning har lægerne i gennemsnit pr. måned pr. plejecenter?

Kvalitetsudvikling af sundheds- og medicinområdet - klar til tilsyn på Mariehjemmene. Februar 2017

Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere.

Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling

Bilag 1: Handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune

Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering på sociale døgntilbud

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

#patient18. Session H: Fra forbedringsprojekt til politik. - Fremtidens sikre psykiatri hvad skal psykiatriplanen 2.0 tage med?

Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune. Læringsseminar 6 Den maj 2016

Introduktion til forbedringsmodellen

Rette pille i rette mund Højere medicinsikkerhed i kommunale botilbud

Primærsektorkonferencen den 31. oktober 2018

informerer bostøtter til borgere, der bor for sig selv om projektet og forarbejdet til inklusion. Introducerer til Medicinpædagogik og dets værktøjer

Succes med forbedringsarbejdet - SOPK

Når retningslinjer og intentioner møder virkeligheden. Ved Tina Lynge Chefkonsulent Kl

I sikre hænder - Tidlig opsporing

Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune

Forberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Tema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. 8.2 Tavlemøde inde

Udviklings og Læringscenteret. Socialpsykiatrisk Center Nord

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016.

Plejehjemslæge. Hands-on kursus om det at være plejehjemslæge Få ideer til samarbejde med dit plejehjem

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på kommunale botilbud

Katalog over kvalitetsprojekter på Sygehusapotek Fyn E2018

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November Flintholm Plejeboliger

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør

Medicinkompetencekort for Social- og sundhedsassistentelever

#patient17. Workshop 2: Skab fælles fremdrift i forbedringsarbejdet med et kollaborativ

Design af sikre systemer. Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt

Socialpædagogisk Center Næstved

Velkommen til Læringsseminar 9

Transkript:

Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre #patient16

Sikker medicinering Oplægsholder. Pia Bladt Tjørnelund Henriette Hansen Charlotte Rossing Moderator: Anne Kahn Sessions ansvarlig: Tina Lynge Medicinsikkerhed i botilbud og på plejecentre

Læringsmål At få indsigt i, hvordan arbejdsgangsanalyse, kan anvendes som design til sikker medicineringsprocesser At få indsigt i forskellige vinkler på inddragelse af borger/patienter og pårørende i egen medicinerings processer At få indsigt i, hvordan man på botilbud, har kunne reducere antallet af medicineringsfejl Medicinsikkerhed i botilbud og på plejecentre

Rammen for sessionen Den er opbygget som en BUZZ session Der vil være to BUZZ runder 10 min drøftelse ved bordene Feedback i plenum Indlæg fra vores oplægsholdere Afsluttende opsamling Medicinsikkerhed i botilbud og på plejecentre

BUZZ 1 Sikker medicinering ved medicindispensering medicinadministrationmedicinafstemning Drøft med hinanden ved bordene i ca. 10min Hvordan arbejder I på sikker medicinering? Hvilke ideer vil I give videre til andre? Medicinsikkerhed i botilbud og på plejecentre

Hvad gjorde vi før ISH?Buzz 1 Egne dispenseringer. % orientering i dok. Ændringer. Dispenseringer ( dag, aften, nat ) Retningslinjerne? Ex doseringer fordi der sjældent var medicin nok. Opkald fra SSH.

Sikker dispensering data

Vores arbejdsgang nu.buzz 1

Kortlægning af arbejdsgang ved medicinfejl

Sikker dispenseringbuzz 1 Kommunikation + fordeling. Back-up. Faglig sparring, Kulturændring Disp.liste. Systematisk og ensartet dispensering. Data

I sikre hænder på botilbud Undervisning + medicinpakken

Afprøvede løsninger Kompetenceudvikling, leveret af konsulenter, lokale apoteker og kommune Træningsopgaver E-læring How to film Udarbejdelse af retningslinjer Medicinsupervision Gennemgang af medicinhåndteringsrutiner Metoder til at forbedre arbejdsgange Tjek på kvalitet Medicinpakken Dispensering Administration Afstemning Screening

Sikker medicinhåndtering i Thisted Kommune TUC 21.09.2015 fra 1300-1450 (1600)

Tjek på kvalitet- leveret af apotek Aktiviteten gennemføres for at synliggøre de interne strukturer forberede botilbuddet på et eventuelt eksternt tilsyn Forløb: Forhåndsaftale, demo, observationer og feedback Læring baseret på sidemandsoplæring med fokus på en anerkendende, coachende tilgang og værdiskabende feedback

Fuld implementering af checklistefor medicinadministration 2015 (n=25) Mål nået process i gang ingen data Medicinsikkerhed i botilbud og på plejecentre

Medicinafstemning ved udskrivelse fra sygehuset inden 24 timer

Medicin afstemning (211 udskrivelser) 30 25 20 15 10 Antal udskrivelser fra sygehuset Antal uoverensstemmelser 5 0 Medicinsikkerhed i botilbud og på plejecentre

Medicin afstemning procentvis (211 udskrivelser) Andel uoverensstemmelser ved medicinafstemning - Sønderborg kommune 1 0,9 0,8 median;; 0,8125 Andel 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

Medicinafstemning udskrivelser udspecificering (211 udskrivelser) 120 109 100 80 60 40 36 41 40 41 20 9 6 0

BUZZ 2 Sikker medicinering ved involvering af borger og pårørende I egen medicinering Drøft med hinanden ved bordene i ca. 10min Hvordan arbejder I med involvering af borger/patient involvering I egen medicinering? Hvilke ideer vil I give videre til andre? Medicinsikkerhed i botilbud og på plejecentre

Sikker medicindispensering med udgangspunkt i FMK tilrettet tjekliste Selfie med borgerne Dette billede kan ikke vises i øjeblikket.

Sikker medicindispensering - hvad kan borgeren selv gøre?

Dette billede kan ikke vises i øjeblikket. Borgen oplæres i Sikker medicindispensering

Borgeren oplæres i Sikker medicindispensering

Hvordan kan pårørende inddrages Eks. fra Tryksårspakken

ALBO Der bor 11 fysisk og psykisk handicappede på Albo i alderen fra 21-73 år. Funktionsniveau for borgerne på Albo er meget spredt. Bofællesskabet er ikke døgndækket. Der ydes udover støtte til de 11 borgere på Albo, bostøtte til 31 borgere der bor i egen bolig. Der er ansat 7 pædagoger og 1 studerende til løsning af opgaverne. Alle medarbejdere har været på uddannelses forløbet. Der er 2 medicin ansvarlige på Albo - Ida og Maibritt.

ALBO-Hvilke forandringer/ forbedringer har vi set i processen. Bredere kendskab til medicin præparater. Ugentlige tavlemøder. Kontrol funktion. Nyt registrerings skema. Systematik-ensartethed. Inddragelse af borgerne. Tilrettet instrukser for medicin håndtering, således at alle medarbejdere kan få svar på alle spørgsmål vedr. medicinering. Større ansvarlighed ved alle medarbejdere. Lært at arbejde med PDSA cirklen. Gennemgang af borgernes medicin af farmaceut, medførte ændringer af medicin hos nogle borgere. Altså pt. ingen medicinfejl.

En god historie. Registrering og belønning. Borgerinddragelse. Medansvar. Tidsbesparende.

Medicinpædagogik Medicinpædagogisk arbejde drejer sig om at understøtte en proces, hvor mennesker med psykiske vanskeligheder lærer at mestre deres eget medicinforbrug, så det bliver et middel, der hjælper dem med at komme sig [Socialstyrelsen] at blive bedre til at mestre deres sygdom i hverdagen at få en bedre medicinhåndtering at få en større medindflydelse på og et større ejerskab over deres medicinforbrug

http://socialstyrelsen.dk/handicap/psykiskevanskeligheder/metoder-ogtilgange/medicinpaedagogik

Medicinpædagogik En faglig platform der bygger bro mellem socialpsykiatri og behandlingspsykiatri Metoder: Den gode konsultation Gruppepsykoedukation Komplementære strategier [Socialstyrelsen]

Opsamling i plenum Brug 2min for dig selv. Hvad har du særlig hæftet dig i dag? Hvad tager du med dig hjem? Hvad kan gøres anderledes?

Tak for i dag Følg med live på #patient16 Selskabet på Twitter: @patientsikker Praktisk info og præsentationer: patientsikkerhed.dk/patient16