Hvordan sikres kvaliteten i sygeplejen?

N OTAT Hvordan sikres kvaliteten i sygeplejen? Indhold Forord... 3 Begrebsafklaring... 4 1. Baggrund... 5 2. Hvor skal kommunerne måle kvaliteten?... 6 2.1 Fokus på enkeltindsatser frem for forløb... 6 2.2 Gode erfaringer med kvalitet... 8 3. Hvad måler eksterne interessenter sygeplejen på?... 9 3.1 Forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser... 10 3.2 Sammenhængende patientforløb... 12 4. Anerkendte kvalitetssikringsmetoder... 14 4.1 Kliniske retningslinjer... 14 4.2 Journalaudit... 15 4.3 Evaluering... 17 4.4 Den Danske Kvalitetsmodel Kommunal sygepleje... 19 4.5 Patientoplevet kvalitet... 21 4.6 Kommunale tilsyn og embedslægetilsyn... 22 4.7 Utilsigtede hændelser... 25 5. Hvad skal der ske fremadrettet?... 27 5.1 Forskning, evaluering og anvendelse af styringsdata... 30 5.1.1 Strategisk anvendelse af data til at kvalificere indsatsen... 31 Den 12. november 2012 Jnr 09.02.16 G60 Sagsid 000238846 Ref BTA bta@kl.dk Dir 3370 Weidekampsgade 10 Postboks 3370 2300 København S Tlf 3370 3370 Fax 3370 3371 www.kl.dk 1/59

Bilag 1: Erfaringer med forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser i fem kommuner og to hospitaler i Nordsjælland... 32 Bilag 2: Anvendelse af sygeplejeinstrukser i Aarhus Kommune... 36 Bilag 3: Beskrivelse af metoderne for forløbsnære audits fra projektet, Forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser... 45 Bilag 4: Den Danske Kvalitetsmodel Erfaringer fra Horsens kommune. 50 Bilag 5: UTH-klinik i Frederikshavn Kommune - Koncept- og metodebeskrivelse... 55 2

Forord I takt med at der kommer flere ældre og flere med kroniske sygdomme, vil der i stigende omfang være behov for nære sundhedstilbud til dem, der bliver syge. Kommunerne kan allerede i dag mærke, at de får flere og mere komplekse sygeplejeopgaver fra sygehusene. Set ud fra et samfundsøkonomisk perspektiv giver det god mening at behandle flere i deres nærområde af kommunerne og almen praksis, frem for at indlægge og behandle alle på specialiserede og ofte fjerntliggende sygehuse. Hvis kommunerne i fremtiden skal være en aktiv medspiller i der danske sundhedsvæsen, er der et øget behov for kvalitetssikring i de kommunale sygeplejeindsatser, og der vil blive stillet større krav til dokumentationen. Notatet, Hvordan sikres kvaliteten i sygeplejen?, er udarbejdet som et produkt fra KL s Partnerskabsprojektet om dokumentation af hjemmesygepleje, som er et 2-årigt projekt mellem KL og 45 af landets kommuner. Notatet skal anskues som inspirationsmateriale til kvalitetsarbejdet i kommunerne. Notatet er opbygget, så det både skildrer nogle af de kvalitetsudfordringer, kommunerne står overfor, beskriver, hvad andre aktører i sundhedsvæsnet måler kommunerne på, samt giver nogle metodiske bud på, hvordan der kan sættes fokus på kvalitet i de kommunale sygeplejeindsatser. Endeligt er der indsat en række bilag, som eksemplificerer, hvordan nogle kommuner i dag arbejder med kvalitet i relation til sygeplejeindsatserne. Ved at samle en række metodebeskrivelser ønsker KL at inspirere og give input til kvalitetsudvikling og kvalitetssikring i kommunerne. Flere af metoderne er omfattende, hvorfor det ikke er muligt at arbejde med alle metoderne på en gang. Yderligere sætter de beskrevne metoder fokus på kvalitet på meget forskellige måder. Det er derfor en lokal afgørelse i den enkelte kommune, hvordan man ønsker at sætte fokus på kvalitet og hvilke metoder, der ønskes taget i brug. Beskrivelserne af kvalitetssikringsmetoderne er udarbejdet på et overordnet plan, hvorfor det vil være nødvendigt at gå dybere ned i metoderne inden de tages i brug. 3

Begrebsafklaring (Hjemme)sygepleje/(hjemme)sygeplejeindsatser/(hjemme) sygeplejeopgaver: henviser til indsatser, der bevilges efter 138 i sundhedsloven. Begreberne bruges synonymt. Sygeplejeindsatser er ikke forbeholdt sygeplejersker, men kan udføres af alle faggrupper. Sygeplejeindsatser kan også leveres i mange forskellige enheder: hjemmesygeplejen, hjemmeplejen, plejecentre, sociale botilbud, sygeplejeklinikker, akut- og rehabiliteringspladser, akutteams mv. Hjemmepleje: personlig og praktiskhjælp samt træning efter 83 og 86 i serviceloven. Hjemmesygeplejen: den organisatoriske enhed, der udfører (hjemme)sygepleje som udkørende funktion i patientens eget hjem eller i en plejebolig/botilbud. Hjemmeplejen: den organisatoriske enhed, der udfører personlig og praktiskhjælp samt træning efter 83 og 86 i serviceloven. 4

1. Baggrund Fremtidens hjemmesygepleje vil komme under pres. Det skyldes, at der bliver flere ældre og kronisk syge mennesker og færre menneskelige og økonomiske ressourcer til at løfte pleje og behandlingsopgaverne. En væsentlig nøgle til at løse fremtidens udfordringer på ældreområdet handler derfor om at skaffe ny viden om udviklingen på sygeplejeområdet med særlig fokus på, hvad der virker, samt hvordan der sikres en høj kvalitet i de indsatser, der iværksættes. Dette skal være medvirkende til, at der bliver iværksat effektive indsatser, at patienterne hurtigere bliver helbredt, og at patienterne bliver oplært til selv at varetage behandlingen i det omfang, det er muligt. Det er en stor udfordring, at der er et meget begrænset kendskab til kvaliteten i de kommunale sygeplejeindsatser og ikke kan dokumentere udviklingen på sygeplejeområdet. Dette skyldes, at der ikke er tradition for systematisk at anvende kvantitative og kvalitative mål i de kommunale sygeplejeindsatser. Partnerskabsprojektet om dokumentation af sygeplejeindsatser har sat meget fokus på, hvordan kommunerne kvantitativt måler, hvilke sygeplejeopgaver der løses. Projektet dokumenterer den udvikling, der sker i mængden og typer af sygeplejeopgaver i kommunerne. Registreringen af de kvantitative mål er først og fremmest et ledelsesværktøj, der kan understøtte lokale prioriteringer og skabe et bedre grundlag for at styre indsatserne. Hertil kommer, at de kvantitative data understøtter det nationale behov for at vise en statistisk udvikling i sygeplejeindsatserne. Når der arbejdes systematisk med dokumentation, er det dog samtidig afgørende at understøtte en høj kvalitet i indsatser. Kvantitative og kvalitative mål skal gå hånd i hånd for at sikre, at vi får mest mulig sundhed for pengene. De kvantitative data kan ikke alene fortæller noget om kvaliteten i de opgaver, der løses i kommunerne, hvorfor der også er behov for nogle kvalitetssikringsmetoder, som kan højne og sikre kvaliteten i sygeplejeindsatserne. Kommunerne har i forskelligt omfang og på forskellige måder arbejdet med kvalitet, men der er ikke knæsat nogen stringent praksis. Der bruges meget energi på kvalitetsudfordringerne i kommunerne uden det har resulteret i mærkbar viden om indsatsernes effekt. Derfor er der behov for at sætte fokus på kvalitetsmål, så kommunerne i fællesskab kan sikre kvaliteten i sygeplejeindsatserne. 5

Med udgangspunkt i inputtene fra partnerskabsprojektet beskriver notatet her dels kvalitetsudfordringerne, dels hvilke kvalitetsparametre andre i sundhedsvæsnet måler kommunerne på, samt giver nogle bud på, hvordan der kan arbejdes med kvalitet i de kommunale sygeplejeindsatser. 2. Hvor skal kommunerne måle kvaliteten? Kommunerne mangler i dag kvalitetsmål og redskaber til at afdække, hvad der sker i kommunen og følge udviklingen i de kommunale sygeplejeindsatser. Som et led i at højne kvaliteten i sygeplejeindsatserne kan der tages udgangspunkt i de indsatser, medarbejderne i hjemmesygeplejen bruger meget tid på, og på de områder, hvor de er fagligt udfordret. En tidsregistrering i KL s Strategiprojekt fra 2010 viste, at hjemmesygeplejen bruger mest tid på følgende indsatser, idet medarbejderne i gennemsnit bruger henholdsvis 23,8 % af deres tid på medicinhåndtering, 15,3 % på sundhedsdokumentation, 12,6 % på koordinering og sammenhæng i forløb samt 12,2 % på sårpleje 1. Det store tidsforbrug på disse indsatser skaber en forventning fra omverden om, at den store erfaring medfører høj kvalitet i indsatserne. Til trods for det store tidsforbrug er der store udfordringer med at skaffe brugbar dokumentation, skabe sammenhængende patientforløb samt undgå fejl i medicineringen. For eksempel peger en undersøgelse på, at op mod 40 % af indlæggelserne blandt ældre medicinske patienter på de medicinske afdelinger skyldes lægemiddelrelaterede problemer 2. Ligeledes viste embedslægernes tilsynsrapport fra 2010, at der i 9 % af stikprøverne i 2010 ikke var overensstemmelse mellem det antal tabletter, der stod på beboerens medicinskema, og det antal tabletter, der var hældt op til beboeren. Det er eksempler som disse, der giver anledning til at sætte fokus på behovet for en styrket faglig kvalitet i de indsatser, der bruges meget tid på, samt en opkvalificering af de medarbejdere der håndterer medicin. Det vil desuden medvirke til at opbygge en større respekt for de kommunale sygeplejeindsatser, der i mange tilfælde leveres på et højt fagligt niveau. 2.1 Fokus på enkeltindsatser frem for forløb Erfaringerne fra kommunerne i partnerskabsprojektet har vist, at mange sygeplejersker oplever at blive målt på kvantitative mål såsom antal patientbesøg, antal sårskift og antal medicindoseringer. Denne fokusering på kvan- 1 KL, Hjemmesygepleje Dokumentation og styring. 2010 2 Pharmakon. Temarapport. Tværgående analyse af projekter om medicingennemgang i Danmark. 2008;Version 1.2. 6

titative mål er sandsynligvis en afledt konsekvens af BUM-modellen på ældreområdet, hvor fokus primært har været på time- og minutregistrering. Det er vigtigt for ledelsen, at vide hvilke sygeplejeindsatser der leveres, kende kvaliteten i indsatserne, samt hvor lang tid der bruges på de forskellige indsatser, for at kunne styre og prioritere sygeplejeindsatserne. Et ensidigt fokus på antallet af indsatser der leveres siger imidlertid ikke noget om kvaliteten i de indsatser, der leveres. I projektet har der været enighed om, at der er behov for at få tænkt kvantitet og kvalitet sammen, for fremadrettet at kunne sige noget om kvaliteten i indsatserne. Et ensidigt fokus på kvantitet, som fx antal patientbesøg og antal sårskift, kan have nogle organisatoriske konsekvenser. Medarbejderne bliver indirekte ledt imod ensidigt at varetage de indsatser, der fremgår af deres kørelister, samt på at løse flest mulige opgaver frem for at have fokus på det samlede patientforløb og en helhedsorienteret indsats. Dette skyldes ikke, at medarbejderne ikke ønsker eller mangler evnerne til at planlægge og gennemføre mere helhedsorienterede indsatser med fokus på kvaliteten. Det skyldes i langt højere grad, at medarbejderne sætter fokus på de parametre, de oplever at blive målt på fra ledelsens side. Der kan fx sættes fokus på kvaliteten i indsatserne, ved at fokuserer på elementerne i sygeplejeprocessen: Sygeplejefaglig udredning Opstille mål Planlægge sygeplejehandlinger Udføre sygeplejehandlinger Evaluere graden af målopfyldelse samt kvaliteten af handlingerne Dette er i tråd med, at embedslægerne gennem flere år har påpeget, at der ikke i tilstrækkelig grad bliver iværksat systematiske udredninger af patienterne og systematisk følges op på de igangsatte indsatser. Det er væsentligt, at der kommer mere fokus på udredning, målrettede indsatser og opfølgning, da det er vigtige parametre i forhold til at måle og udvikle kvaliteten i de sygeplejeindsatser, der leveres i kommunerne. Udredning af patienterne er en forudsætning for at få viden om årsagen til patienternes problemstillinger og efterfølgende iværksætte en målrettet indsats, der både har til formål at afhjælpe patienternes helbredsproblemer nu og her samt forebygge nye tilfælde. Ligeledes er opfølgning en forudsætning for at få den nødvendige viden om, hvorvidt den iværksatte indsats har den ønskede effekt, eller om der skal igangsættes en anden indsats. En systematisk opfølgning vil yderligere give viden om, hvorvidt der tidligere er iværksat en indsats med en god effekt ved en lignende problemstilling. 7

Forløb, hvor patienterne bliver udredt, hvor der bliver iværksat en målrettet indsats, og hvor der løbende bliver fulgt op, kan bidrage til en højere faglig kvalitet, da det kan skabe et grundlag for at reducere behandlingstiden samt forebygge nye pleje- og behandlingsforløb. Behovet for øget fokus på udredning og opfølgning kan blandt andet synliggøres med et eksempel fra ernæringsområdet. På landets plejecentre er ca. 60 % af beboerne underernæret (dvs. BMI under 24), en tilstand som har været kendt siden 1999 3, uden at antallet af underernærede er blevet reduceret. Ved gennemgang af patientjournaler er det tydeligt, at det sundhedsfaglige personale løbende vejer patienterne, udregner BMI og er bevidste om, hvilke patienter der er undervægtige. På trods af dette er det vanskeligt at finde dokumentation i journalerne for, at patienterne bliver udredt, og at der bliver lavet målrettede indsatser, der kan afhjælpe vægtproblemet samt forebygge nye tilfælde. I mange tilfælde får underernærede patienter proteindrik, uden at årsagen til underernæringen bliver identificeret. En god e r- næringstilstand er altafgørende for den almene sundhedstilstand og andre sygeplejeindsatser, fx er ernæringstilstanden vigtig for succesfuld sårheling. Her kan en grundig udredning og målrettet ernæringsindsats danne grundlag for, at sårhelingsprocessen forkortes, antallet af sårskift reduceres og evt. nye sår forebygges. Forventeligt kan der opnås en større gevinst ved at lave strukturerede arbejdsgange, hvor kvalitative og kvantitative mål tænkes sammen, så de til sammen er fokuseret mod mere helhedsorienterede patientforløb. Det er ikke afgørende, at en sygeplejerske kan skifte 10 sår på en dag, hvis en grundig udredning og en målrettet indsats fx kan reducere antallet af sårskift og nedsætte sårhelingsprocessen. Der er behov for et ledelsesfokus, der får medarbejderne til at anskue det som deres fornemste opgave at skabe kvalitet, sammenhæng og helhed i patientforløbene. 2.2 Gode erfaringer med kvalitet Systematisk sårbehandling er et eksempel på, at det er lykkedes en del kommuner at skabe strukturerede arbejdsgange, der har reduceret tidsforbruget på sår, forebygget forekomsten af sår samt medført en økonomisk besparelse på sårpleje. I Danmark er 0,2 % af befolkningen i kontakt med sundhedssektoren på grund af kroniske sår og mindst lige så mange patienter har sår uden kon- 3 Beck, AM, Ovesen LF. Vurdering af ældre indlagte patienters ernæringsmæssige risiko, Ugeskrift for Læger 1999; 147: 6477-6479 8

takt. Sårpatienter er hovedsageligt ældre. 80 % af har konstante smerter, mens 40 % har voldsomme smerter 4. Derfor er der behov for at fokusere på strukturerede forløb og optimal anvendelse af de ressourcer, der findes lokalt. En af metoderne kan bestå i at få stillet en årsagsdiagnose for sårets opståen gennem anvendelse af moderne teknologier såsom telemedicin og e-læring. Telemedicinske sårløsninger har påvist store fordele, ikke mindst for patienten. Patienten diagnosticeres tidligere og får dermed startet behandlingen af den tilgrundliggende årsag hurtigere., hvilket understøtter en hurtigere såropheling. Dette kræver en ledelsesmæssig opbakning og et velfungerende tværsektorielt samarbejde. Sår-i-Syd er et projekt, der har været med til at strukturere arbejdsgangene, så sårene bliver udredt, der bliver iværksat en målrettet indsats, foretaget løbende opfølgninger og løbende lavet dataopsamlinger, som gør det muligt at skabe sig et overblik over sårenes udvikling. Sår-i-Syd er et tværsektorielt projekt om telemedicinsk sårbehandling mellem sygehuse i Region Syddanmark og et antal sønderjyske kommuner. Telemedicinsk sårbehandling er en tværsektoriel samarbejdsmodel, hvor telemedicin bidrager til et tættere samarbejde mellem kommune og sygehus om behandling og pleje af patienter med kroniske sår. I telemedicinsk sårbehandling følges og dokumenteres sårets udvikling i ord og billeder i en webbaseret sårdatabase. Billederne tages af den kommunale sygeplejerske og sendes via en mobiltelefon fra patientens eget hjem til sygehusets læger. Projekt Sår-i-Syd har påvist et arbejdskraftbesparende potentiale, idet patienten undgår rutinekontroller på sygehuset ved, at patienterne i højere grad kan plejes i eget hjem. Endvidere har projektet vist, at den telemedicinske samarbejdsform faciliterer en arbejdsdeling mellem de involverede parter i henhold til LEON-princippet, og at der er økonomiske gevinster for såvel kommune som region forbundet med den telemedicinske behandlingsform. 5 3. Hvad måler eksterne interessenter sygeplejen på? Det er afgørende, at kommunerne i fællesskab får sat fokus på udfordringerne med at tænke kvalitet og kvantitet sammen, så der kan dokumenteres en udvikling og siges noget om kvaliteten i de kommunale indsatser. Kommunerne skal spille aktivt ind i debatten om kvalitet og udvikling af sundhedsvæsnet, hvis eksterne interessenter i sundhedsvæsenet, såsom regionerne, regeringen og de praktiserende læger, ikke fortsat skal være dem, der definerer og vurderer kvaliteten af de sygeplejeindsatser, der leveres i kom- 4 Region Syddanmark. Telemedicin i sårbehandlingen Mini MTV. 2008 5 Region Syddanmark. Telemedicin i sårbehandlingen Mini MTV. 2008 9

munerne. I dag måles kommunerne i høj grad på nogle kvalitetsparametre, som eksterne aktører har opsat, eller som sygehusene eller almen praksis allerede bliver målt på, såsom utilsigtede hændelser (UTH), sammenhængende patientforløb og forebyggelige (gen)indlæggelser. Uafhængigt af om kommunerne ønsker at blive målt på disse kvalitetsparametre, er de kommet for at blive, hvorfor kommunerne må forholde sig til dem. Det er afgørende, at kommunerne kan spille stærkere ind i debatten om kvalitet og være med til at definere hvilke kvalitetsparametre, kommunerne skal måles på i fremtiden. Det forudsætter, at kommunerne bliver enige om nogle fælles kvalitetsparametre at måle sygeplejen på. 3.1 Forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser Med kommunalreformen i 2007 fik kommunerne en større rolle på sundhedsområdet. Samtidig blev der i finansieringen af regionernes sundhedsudgifter indført et kommunalt finansieringsbidrag. Dette betød, at ca. 20 % af sygehusenes udgifter skulle finansieres af kommunerne ca. 10 % gennem et fast grundbidrag pr. indbygger i kommunen og ca. 10 % som en aktivitetsbaseret medfinansiering per indlæggelse. Fra regeringens side var der lagt op til at give kommunerne et incitament til at yde en effektiv forebyggelses-, trænings- og plejeindsats, og derved incitamenter til i højere grad at bidrage til at begrænse patienternes behov for behandling i det regionale sundhedsvæsen 6. Dette har ikke i det omfang, man havde forventet, givet anledning til at arbejde systematisk med forebyggelse af (gen)indlæggelser, hvorfor kommunernes medfinansiering af sygehusene fra 1. januar 2012 er blevet ændret. Den aktivitetsbaserede medfinansiering på det somatiske område er blevet øget til ca. 20 % med en modsvarende reduktion af det kommunale grundbidrag. Det betyder, at det i dag koster mellem 13.000-15.000 kr. hver gang en patient bliver indlagt uanset længden på indlæggelsen 7. Sigtet er at øge det kommunale fokus på at reducere antallet af uhensigtsmæssige indlægge l- ser og genindlæggelser via en effektiv forebyggelses- og plejeindsats. Med disse lovændringer bliver der således indirekte sat lighedstegn mellem kommunernes evne til at forebygge (gen)indlæggelser og kvaliteten i de indsatser, der leveres i kommunerne. I kommunerne kan der være en gevinst ved at koble medfinansieringen tættere sammen med hjemmesygeplejen, da det kan synliggøre de økonomiske konsekvenser, en indlæggelse har. Det vil synliggøre, hvor mange medarbejdertimer kommunerne kan få for medfinansieringsbidraget. 6 Finansministeriet. Kommunal medfinansiering på sundhedsområdet. 2010 7 Danske Regioner - Økonomisk Vejledning 2011 - Kommunal medfinansiering 2012 10

Antallet af indlæggelser og genindlæggelser kan i en vis udstrækning reduceres, hvis der arbejdes systematisk med de forebyggelige genindlæggelser, der er defineret af Sundhedsstyrelsen som forebyggelige diagnoser 8 : Ernæringsbetinget blodmangel Knoglebrud Tarminfektion Blærebetændelse Nedre luftvejssygdom Forstoppelse Væskemangel Tryksår Sociale og plejemæssige forhold Både ud fra en samfundsøkonomisk betragtning og et patientperspektiv giver det god mening at arbejde med forebyggelse af genindlæggelser. Ved at undgå unødvendige indlæggelser skabes der mere sundhed for pengene, da det ofte er langt dyrere at behandle en patient på sygehuset end i eget hjem. Hertil kommer, at de fleste ældre har vanskeligt ved at klare mange ture på sygehuset, og deres risiko for at få infektioner er højere på sygehuset, end hvis de behandles i deres eget hjem 9. Incitamentstrukturen i medfinansieringen forudsætter dog, at de patienter, der bliver indlagt, er kendte i det kommunale sundhedssystem. Dette er ikke altid tilfældet. I arbejdet med at forebygge (gen)indlæggelser er det vigtigt at være bevidst om, at kommunens sundhedspersonale ikke selvstændigt er ansvarlige for, at en patient indlægges. Der er flere faktorer, der har indflydelse på indlæggelsen. Eksempelvis kan patientens praktiserende læge og pårørende have afgørende indflydelse på, om patienten indlægges. Det kan således ikke uden videre antages, at de forebyggelige indlæggelser undgås, selv om der arbejdes systematisk med at forhindre det. Det må dog antages, at en tydeliggørelse af, hvor mange indlæggelser der forekommer, giver kommunerne mulighed for at sætte fokus på de sygdomsgrupper, hvor der er relativt mange indlæggelser, hvorfor der med fordel kan gennemføres en nærmere analyse og igangsættes forebyggende tiltag. I Nordsjælland har 5 kommuner og 2 hospitaler i et tværsektorielt projekt samarbejdet om at reducere antallet af (gen)indlæggelser hos +60årige der modtager indsatser fra kommunen. Læs om projektet, dets metoder og resultater i bilag 1. 8 Sundhedsstyrelsen: Monitorering af Sundhedsaftalerne 2011 9 Indenrigs- og sundhedsministeriet. Øget fokus på de gode resultater. 2010 11

3.2 Sammenhængende patientforløb At skabe sammenhængende og koordinerede patientforløb er en stor udfordring i såvel primær som sekundær sektor. Det gør sig både gældende på tværs af sektorerne i sundhedsvæsnet (sygehuse/praksissektor og kommuner) og internt mellem de forskellige faggrupper og forvaltninger i kommunen. For at skabe gode, sammenhængende forløb kræver det et stærkere samarbejde mellem medarbejderne i sundhedsvæsnet. Der er behov for, at sundhedspersonalet i kommunerne og regionerne får en større viden, indsigt og forståelse for hinandens arbejde, ved fx at etablere fælles skolebænk, flere forsøg med shared care modeller om samarbejde mellem sektorer, samt planlægge jobrotation, hvor medarbejderne komme i praktik hos hinanden. Dette kunne skabe grobund for netværksdannelse blandt medarbejderne på tværs af sektorer og derved bedre samarbejde til patienternes bedste. Gode og sammenhængende patientforløb forudsætter, at relevant viden skal være tilgængelige hos de rigtige parter på rette tid og sted, så patienterne ikke tabes mellem to stole. Sundhedsaftalerne er et vigtigt og nødvendigt redskab til sikring af både sammenhæng, kvalitet samt effektivitet. Der kan fx i regi af sundhedsaftaler udarbejdes samarbejdsaftaler, der sikrer, at der for relevante ældre medicinske patienter er mulighed for opfølgning kort tid efter udskrivelse fra sygehus med henblik på at sikre sammenhæng samt reducere genindlæggelser. Den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient er et eksempel på en proces, der skal bidrage til, at den ældre medicinske patient oplever en tryg, sammenhængende indsats og høj kvalitet i hele forløbet fra kontakt til egen læge over indlæggelse og i den videre indsats i eget hjem. I et samarbejde mellem KL og Regionerne ønsker regeringen og satspuljepartierne at understøtte dette med den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient. Af initiativer i handleplanen kan fx nævnes: opfølgende hjemmebesøg, styrkelse, samarbejdet mellem regioner, kommuner og almen praksis vedr. subakutte/akutte tilbud og fælles regionale-kommunale forløbskoordinatorer 10. Koordinering af patientforløb er en kernekompetence hos sygeplejerskerne, da de er den eneste faggruppe i sundhedsvæsnet, hvor koordinering indgår som et selvstændigt fokusområde i uddannelsen. Det er derfor vigtigt, at der kommer fokus på, hvordan sygeplejerskerne kan understøtte de sammenhængende patientforløb, uden det nødvendigvis kræver omfattende kompetenceudvikling. 10 Regeringen. National handleplan for den ældremedicinske patient. 2010 12

Det gode samarbejde mellem kommune, sygehus og almen praksis fordrer desuden, at sundhedspersonalet i de forskellige sektorer ikke skaber en unødig oplevelse af manglende sammenhæng i patientforløbet samt skaber mistillid til sundhedsvæsnet. Hvis patienterne oplever, at arbejdsgangene i andre dele af sundhedsvæsnet bliver omtalt negativt, vil det øge deres oplevelse af manglende sammenhæng og skabe mistillid. For eksempel oplever nogle patienter, når de er indlagt på sygehuset, at sundhedspersonalet fortæller dem, at de ikke skal blive overrasket, hvis sundhedspersonale fra kommunen ikke kommer på besøg de første par dage efter udskrivelsen. Ligeledes kan patienterne opleve, når de kommer tilbage til kommunen efter en indlæggelse, at sygeplejerskerne fortæller, at der er fejl i den medsendte medicin fra sygehuset, men at det er helt normalt, hvorfor patienterne ikke skal blive bekymret. Eksempler som disse bevirker, at patienterne ikke oplever, at der er sammenhæng i forløbet, og samtidig skaber det mistillid til sundhedsvæsnet. Derved skyldes nogle af de dårlige oplevelser ved sektorovergange en uhensigtsmæssig kultur, hvor sundhedspersonalet selv er medvirkende til at skabe mistillid hos patienterne. Organisering udfordrer sammenhængende forløb Da strukturreformen trådte i kraft i 2007, blev mange af landets kommuner sammenlagt. Desuden har kommunerne oplevet, at opgaver på ældreområdet er vokset og blevet mere specialiserede. De store kommuner og det voksende antal komplekse opgaver har bevirket, at flere kommuner har valgt at organisere henholdsvis hjemmesygeplejen, hjemmeplejen, plejecentre, træning mv. i selvstændige enheder. Silostrukturen udfordrer kommunernes mulighed for at levere den kvalitet og det sammenhængende forløb, som patienterne efterspørger. Dette har bevirket, at der internt i kommunen skabes sektorovergange mellem forskellige faggrupper i kommunen. Funktionsopdelingen giver nogle problemstillinger, der minder om dem, der ses i overgangene mellem kommuner og sygehuse. Det kalder på dygtige ledere på alle niveauer, der formår at skabe sammenhængende og koordinerede patientforløb på tværs af de enkelte enheder, traditioner, sprog og specialer. Koordineringen bliver bl.a. relevant, når en borger modtager hjælp fra forskellige faggrupper i kommunen. Hvis der fx kommer personer fra fire forskellige enheder i kommunen og spørger en patient om de samme ting inden for få dage, mister patienterne tålmodigheden og tilliden til, at det kommunale system kan levere en sammenhængende indsats. I disse tilfælde er der behov for en større koordinering samt deling af elektroniske dokumenter. 13

4. Anerkendte kvalitetssikringsmetoder På baggrund af diskussionerne i projektet præsenteres der i dette afsnit syv anerkendte metoder til at højne kvalitet. Metodebeskrivelserne, skal anskues som inspiration til det lokale kvalitetsarbejde i forhold til sygeplejeindsatser. Metoderne er i varieret grad afprøvet i kommunerne. Ved at bringe kvalitetssikringsmetoder mere i spil i den kommunale praksis, skabes der et grundlag for, at de kvantitative data, der indsamles gennem partnerskabsprojektet, og kvalitetsmålinger i højere grad kan komme til at understøtte hinanden i den daglige opgaveløsning. Flere af metoderne er omfattende, og det vil ikke være muligt at arbejde med dem alle på en gang. Det er en lokal beslutning, hvordan det ønskes at arbejde med kvalitet. Metoderne måler noget forskelligt, hvorfor det er afgørende at være fuldt bevidst om, hvilken kvalitet man ønsker at sætte fokus på, før der udvælges metode(r), og kvalitetsarbejdet igangsættes. 4.1 Kliniske retningslinjer Kliniske retningslinjer er evidensbaserede anbefalinger, der kan anvendes i klinisk praksis, når der skal træffes beslutning om, hvordan der iværksættes fyldestgørende og korrekte sundhedsfaglige indsatser i specifikke kliniske situationer. Derved kan det anskues som et redskab, der skaber kvalitet i de daglige indsatser, idet retningslinjerne giver konkrete vejledninger til behandling og plejeindsatser, samt understøtter beslutninger i forbindelse med behandlingen af den enkelte patient. Kliniske retningslinjer kan være meget forskellige, både med hensyn til hvad de omfatter, og hvordan de beskrives, herunder detaljeringsgraden. De kan bruges til at beskrive sygdomme eller kliniske procedurer som f.eks. leve r- biopsi eller kateteranlæggelse. Hertil kommer, at de både kan være monofaglige og tværfaglige. Kliniske retningslinjer kan indgå som grundlag for en del af en patientforløbsbeskrivelse 11. Kliniske retningslinjer understøtter behandlingens kvalitet ved fx at: Øge personalets kompetencer Samle og præsentere nyeste viden Angive forslag til indikatorer til lokal kvalitetssikring Begrænse uhensigtsmæssig variation og sikre ensartet behandling Forebygge utilsigtede hændelser 11 Vibeke Krøll. Kliniske Retningslinjer Hvordan og hvorfor. 2011 Munksgaard Danmark. 14

Fungere som en brobygger fra forskning til praksis og dermed faciliterer til en kontinuerlig kvalitetsudvikling Støtte personale (og patienter) ved kliniske beslutninger, kan give brugere, pårørende og det bredere samfund indsigt i, hvad der kan tilbydes inden for bestemte kliniske problemstillinger/behandlingsområder. Det er vigtigt at være opmærksom på, at de eksisterende kliniske retningslinjer på sygeplejeområdet alle er udviklet målrettet mod indsatser, der leveres på sygehuse. Der er en række særlige forhold i de kommunale sygeplejeindsatser, som gør, at de nuværende kliniske retningslinjer kun i begrænset omfang kan oversættes og anvendes i den kommunale praksis. Hertil kommer, at der på nuværende tidspunkter kun er et meget begrænset antal kliniske retningslinjer til rådighed. KL har sammen med Sundhedskartellet iværksat et omfattende treårigt projekt, hvor formålet er at udvikle en række nye kliniske retningslinjer og tilhørende instrukser indenfor følgende områder: Apopleksi Hverdagsrehabilitering Palliation Udredning og forebyggelse af indlæggelser I projektet vil der også blive peget på en fremtidig organisatorisk drift af en forsat udvikling af nye relevante kliniske retningslinjer og instrukser. I dag er der flere kommuner, der arbejder med sygeplejefaglige instrukser udsprunget af kliniske retningslinjer som et led i at højne kvaliteten i indsatserne. I bilag 2 er det beskrevet, hvordan Aarhus Kommune arbejder med norske sygeplejeprocedurer, der er udarbejdet gennem systematisk vurdering og opsummering af international forskning. 4.2 Journalaudit Hvad er det, vi gør i den daglige praksis? Gør vi det godt nok? Gør vi det, vi siger, vi gør? Hvad er best practice på vores område? Det er bare nogle af de spørgsmål, som et auditforløb kan være med til at svare på. Journalaudit er et redskab til systematisk faglig vurdering og evaluering af en afgrænset fagpraksis med henblik på udvikling heraf. Journalaudit er en kvalitativ metode til systematisk kvalitetsvurdering i praksis, hvor et antal tilfældigt udvalgte patientjournaler bliver gennemgået i forhold til vurdering af konkrete processer, fx patientforløb eller arbejdsgange. Gennemgangen bliver foretaget med henblik på at vurdere kvaliteten af indsatsen. 15

Den særlige styrke ved journalaudit er, at det er en praksisorienteret metode, som kan anvendes til forskellige typer af kvalitetsarbejde store som mindre forløb og der er mulighed for at inddrage fagpersoner i arbejdet fra start til slut. Metoden giver mulighed for at undersøge, evaluere og udvikle den praksis, som fagpersonerne er en del af, idet der sættes fokus på specifikke problemstillinger i hverdagen inden for områder, hvor det ønskes at højne kvaliteten og drage læring. Eksempler på hvad journalaudit kan anvendes til: Journalaudit til evaluering af målopfyldelse: Her er formålet at vurdere, om på forhånd opsatte kvalitetsmål er indfriet. Journalaudit til faglig udvikling: Journalaudit kan bruges med henblik på at udvikle god faglig praksis. Herunder faglig udvikling og udarbejdelse af anbefalinger til best practice Journalaudit til vurdering af kritiske forløb og hændelser: Journalaudit kan anvendes med det formål at vurdere særligt kritiske hændelser og forløb med henblik på at forhindre, at eventuelle fejl eller utilsigtede hændelser bliver gentaget Journalaudit til vurdering og fortolkning af monitoreringsdata: Journalaudit kan bruges som et redskab til at vurdere og evaluere på systematisk og kontinuerligt indsamlede data med henblik på en faglig analyse af den pågældende indsats, som monitoreres. Kvalitetsmål til journalaudit gennemgang Til foretagelse af journalaudit skal der opsættes kvalitetsmål, som beskriver de resultater, organisationen stræber hen imod. Sådanne mål kan formuleres entydige og målbare, fx i form af procentsatser for målopfyldelse, eller som blødere hensigtserklæringer for en ønsket udvikling. Efterfølgende skal der indsamles og analyseres data, som belyser den faktiske praksis i organisationen, med henblik på en vurdering af om kvalitetsmålene opfyldes, eller om der skal foretages justeringer eller korrektioner af indsatserne, så målene nås. Se processen i nedenstående figur 12 : 12 Region Midtjylland. Om Audit En metode til læring og kvalitetsudvikling i fagpraksis. 2009 16

Kvalitetsmål - hvad vil vi opnå Justeringer - korrektion af indsatserne Data -dokumentation af det vi faktisk gør Analyse af data - når vi kvalitetsmålene? Kommunen kan fx have følgende målsætninger: Før der iværksættes nye indsatser, skal der foretage en sygeplejefaglig udredning, og der skal systematisk følges op på de i gangværende indsatser Antallet af underernærede ældre skal mindskes med X %. Der skal altid foretages en ernæringsscreening hos underernærede ældre. Flest mulige patienter skal oplæres i at dryppe deres egne øjne, og tage insulin. Når målene er opsat, skal der indsamles data, som dokumenterer den faktiske praksis. Der kan fx udtrækkes et antal journaler fra EOJ-systemet, på nye patienter, underernærede patienter eller patienter der får dryppet øjne. Ved at analysere disse data, kan det vurderes, om målene er i overensstemmelse med den daglige praksis, eller om der skal foretages korrektioner. På sygehusene er journalaudit en kendt og hyppigt anvendt kvalitetssikringsmetode, hvorimod der ikke er tradition for systematisk at arbejde med journalaudits i kommunerne. I bilag 3 er det beskrevet, hvordan der i projektet om forebyggelse af genindlæggelser i 5 kommuner og på 2 sygehuse blev arbejdet med forløbsnære audits. Eksemplet i bilag 3 beskriver auditforløb, der både foregår i kommunerne, på sygehusene og i almen praksis, men fremgangsmåden og metoden kan også give inspiration til, hvordan der kan arbejdes med journalaudit lokalt i kommunerne. 4.3 Evaluering Evaluering er en metode til fx at dokumentere effekten af en igangværende eller afsluttet indsats, identificere uhensigtsmæssig praksis eller pege på en praksis til efterfølgelse for andre. 17

Evaluering er systematisk indsamling af informationer og data, der giver et grundlag for at skabe viden om organisering og virkninger af konkrete indsatser. Formålet med at gennemføre evalueringer er at fremme kvaliteten og en effektiv ressourceudnyttelse. Den praktiske anvendelse af en evaluering kan placeres mellem udvikling og læring på den ene side og kontrol og sanktioner på den anden side. Udgangspunktet for enhver evaluering er et konkret fænomen, som af bestemte grunde og af bestemte parter ønskes vurderet, fx offentlige serviceindsatser, informationskampagner, projekter og programmer. Evalueringer har til formål at foretage en vurdering af den igangsatte indsats. Vurderingerne kan foretages på baggrund af udvalgte kriterier, der belyses og analyseres gennem informationer og data, der er indsamlet til formålet eller allerede findes fx som administrative eller registerbaserede data. Grundlaget for at kunne vurdere virkninger og effekter af indsatser er tilvejebringelse af de relevante informationer og data, som evalueringens analyser kan bygge på, og viden kan udvikles ud fra. Hvis en evaluering fx viser, at en given indsats er god, så kan den praktiske anvendelse bestå i, at det besluttes, at der ikke skal foretages ændringer. Men ellers kan ændringer spænde fra små justeringer til radikal omlægning eller ligefrem nedlæggelse af en indsats. Effektevaluering og procesevaluering Effektevalueringer finder effekten af en indsats, mens procesevalueringer finder fremmende og hæmmende forhold for at opnå en effekt fra en indsats. Metoderne til dataindsamling og analyse er ofte forskellige. Hvor effektevalueringer med statistiske analyser kan have fokus på tal, så kan procesevalueringer supplere med ord og begreber. Effektevalueringer kan anvendes til at dokumentere, hvilken effekt der kan tilskrives en given indsats. Effekterne kan både være forudsete og uforudsete, positive og negative og inden for såvel som uden for det tilsigtede område. Effekten kan endvidere opgøres på kort eller længere sigt. Det er som regel praktisk umuligt at dække alle disse typer af effekter, men det kan være hensigtsmæssigt at være opmærksom på, hvilke typer effekter evalueringen tænkes at omfatte. Mange evalueringer fokuserer på holdninger og vurderinger i stedet for konkrete resultater eller adfærd. Hvis målet med aktiviteten ikke er holdningsbearbejdning, men fx at reducere antallet af underernærede, så kan det være en særdeles usikker tilgang at beskrive viden og holdninger. Først og fremmest er det veldokumenteret, at der ikke er nogen entydig sammenhæng mellem holdninger og konkret adfærd. En positiv holdning til systematisk er- 18

næringsscreening og opfølgning behøver ikke at hænge sammen med, at det faktisk effektueres 13. Virkningsevaluering I virkningsevaluering indgår både at virke dvs. en proces og virkning i betydningen effekt. Der bygges således bro mellem processer og effekter. I evalueringen tages der udgangspunkt i tydeliggjorte forestillinger om, hvorfor og hvordan en given indsats virker. Virkningsevaluering er en realitetstest af forestillinger om virkning af en given indsats/program, og derfor er virkningsevaluering et redskab til at fremme læreprocesser. Disse forestillinger kaldes programteorien. Programteorien giver en forklaring på, hvordan indsatsen omsættes til resultater. Evalueringens hovedspørgsmål er således: kan vi bekræfte, afkræfte eller udvikle programteorien alt sammen med henblik på en løbende forbedring af indsatsen. I mange tilfælde vil virkningsevaluering imidlertid føre til, at evaluator kan opstille forslag til, hvordan indsatsen kan forbedres. Med virkningsevaluering vælges ikke på forhånd nogen bestemt dataindsamlingsmetode, der kan både anvendes spørgeskemaer, observation, fokusgrupper, statistik, osv. alt efter, hvordan modellen konkret udmøntes. Virkningsevaluering har ligesom målopfyldelsesevaluering en interesse i at finde ud af, hvorvidt indsatsen har medvirket til at bestemte mål er nået. Men virkningsevaluering adskiller sig fra typisk målopfyldelsesevaluering på følgende punkter: a) Virkningsevaluering fokuserer specielt på forklaringer. b) Virkningsevaluering er ikke så interesseret i de samlede effekter, men mere hvad virker for hvem, hvornår og hvordan og under hvilke omstændigheder. c) Virkningsevaluering er bedre end målopfyldelsesevaluering til at give råd om, hvad der skal til for at få indsatsen til at virke bedre 14. 4.4 Den Danske Kvalitetsmodel Kommunal sygepleje Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) har siden 2005 planlagt og udviklet Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), som er et nationalt og tværgående kvalitetsudviklingssystem for sundhedsvæsenet, der udvikles i et samarbejde mellem stat, regioner, kommuner og erhvervsliv 15. DDKM har til formål at: 13 Olaf Rieper. Håndbog i evaluering - Metoder til at dokumentere og vurdere proces og effekt af offentlige indsatser. 2004. AKF-Forlag 14 Dahler-Larsen Peter & Krogstrup, Hanne Kathrine Nye veje i evaluering, 2003, Systime. 15 IKAS. Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandard for det kommunale sundhedsvæsen Sygepleje. 2001 19

Fremme samarbejdet mellem sektorerne Skabe bedre og mere sammenhængende patientforløb Skabe løbende kvalitetsudvikling Inddrage og bruge den viden, der er opnået via forskning og erfaring i den daglige praksis Dokumentere og synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet Sikre høj kvalitet på tværs af geografi og sektorer Som en del af DDKM er der udviklet fem standardpakker, som er særligt målrettet kommunerne, herunder en standardpakke, der sætter fokus på kvalitet i de kommunale sygeplejeindsatser. Denne kommunale model kan anskues som et kvalitetssikrings- og udviklingssystem. Modellen kan både bidrage til højere kvalitet i sygeplejeindsatserne og bruges som et redskab til at systematisere indsatserne, så ledelse og medarbejdere sammen kan skabe en sammenhængende organisation. Af nedenstående figur fremgår opbygningen og indholdet i standardpakken til den kommunale sygepleje. 20