Journaldiktering. Indholdsfortegnelse

Indholdsfortegnelse 1 Indledning... 2 2 Emneformulering... 2 3 Metode... 2 4 Afgrænsning... 3 5 SWOT-analyse for bånd... 4 6 Fra bånd til notat klarlægning af problemer... 5 7 Patientsikkerhed... 6 7.1 Lov om patientsikkerhed... 6 7.2 Enheden for patientsikkerhed... 7 8 Analyse af problemstillinger ved diktering på bånd/kladder... 8 8.1 Notater via bånd... 9 8.1.1 Før redigering... 9 8.1.2 Efter redigering... 10 8.2 Tidsforbrug ved skrivning af notater via bånd... 11 8.3 Notater via kladder... 11 8.3.1 Før redigering... 12 8.3.2 Efter redigering... 12 8.4 Delkonklusion... 13 9 Interview med lægesekretærer... 13 9.1 Delkonklusion... 14 10 Interview med læger... 14 10.1 Delkonklusion... 15 11 Løsningsforslag... 17 11.1 Fiskebensdiagram... 17 11.2 Løsningsforslag her og nu.... 18 11.3 Løsningsforslag i fremtiden... 20 12 Konklusion... 21 13 Perspektivering... 23 14 Evaluering af arbejdsproces... 23 Litteraturliste... 25 Kildehenvisning... 25 1

1 Indledning Vi har gennem vores elevtid på Hvidovre Hospital mange gange oplevet at bruge meget tid på at skrive et enkelt journalnotat på grund af problemer med bånd og kladder. Det undrer os, at der ikke har været sat mere fokus på disse vanskeligheder. Derfor har vi valgt at skrive opgave om de problemstillinger, der vedrører diktering af notater til patientjournal. Vi vil forsøge at belyse, hvilke problemer der er tale om, og hvor stort et problem det egentlig er set fra læge og sekretærs synsvinkel. Vi ønsker også at se nærmere på, hvordan disse problemer kan have indflydelse på patientsikkerhed. Til sidst i vores opgave vil vi skitsere, hvilke muligheder for forbedringer vi kan forvente i nærmeste fremtid og på sigt. 2 Emneformulering Problemstillinger omkring journaldiktering med særlig henblik på patientsikkerhed. Evt. med løsningsforslag. 3 Metode I vores undersøgelse vil vi tage udgangspunkt i ni notater på bånd. Vi vil først transskribere dem ordret, som de lyder på båndene og dernæst skrive dem, som de skal være. Vi vil her også bruge ni håndskrevne kladder. Sammen med notaterne via bånd skal de belyse, hvilke faldgruber de to diktatmuligheder har, da både bånd og håndskrift kan være af ringe kvalitet. Vi vil interviewe fem læger for at høre deres syn på journaldiktering, som det foregår nu. Vi vil bl.a. høre nærmere om deres undervisning i diktatteknik og opstilling. For yderligere at belyse problemets omfang, vil vi ligeledes spørge et antal lægesekretærer om deres mening omkring at prikke i et journalnotat, og hvad grundene til dette kan være. I vores opgave bruger vi SWOT-analyser for at få et overblik over fordele og ulemper ved diktering på bånd og digitalt. Derudover bruger vi også fiskebensdiagram for at afdække forskellige løsningsmodeller. Vi ønsker at søge information om patientsikkerhed i forhold til journaldiktering. Dette vil vi gøre ved en samtale med Elisabeth Dehn, Enhed for Patientsikkerhed, samt i et afsnit 2

beskrive Sundhedslovens kapitel 61 om patientsikkerhed. Da vi til sidst i vores opgave ønsker at komme med forslag til forbedringer, har vi valgt at besøge Glostrup Hospital for at søge information om digital diktering. Vi aflægger endvidere Patologiafdelingen på Hvidovre Hospital et besøg for at høre nærmere om talegenkendelse. Til sidst vil vi søge yderligere informationer på internettet både om patientsikkerhed, digital diktering samt talegenkendelse. 4 Afgrænsning Vi har valgt at tage udgangspunkt i problemstillingerne på Hvidovre Hospital, da opgaven ellers vil blive alt for omfangsrig. Da der er flere typer af journalnotater, har vi været nødt til at fravælge nogle af disse. Vi har derfor valgt operationsbeskrivelser fra, idet lægerne på Hvidovre Hospital selv skriver operationsdokumentation i systemet Orbit. Lægesekretærerne beskæftiger sig ikke længere med disse. Ligeledes har vi valgt direkte diktering fra, da dette bliver brugt i meget mindre grad end bånd (mest i Skadestuen). I vores første SWOT-analyse har vi valgt kun at medtage bånd, da bånd på Hvidovre Hospital er den mest brugte måde at diktere på. Overordnet set er det mest sygeplejersker og andre behandlere, der dikterer på kladder. Bånd og kladder danner sammen grundlag for vores analyse. Når der senere refereres til journaldiktering, er det en fællesbetegnelse for begge typer. Båndene og kladderne er valgt ud fra sværhedsgrad, dvs. hvor svære de har været at høre/læse, fordi lægen som dikterede, har haft et utydeligt sprog eller har glemt at diktere vigtige oplysninger. Båndene er ikke repræsentative, men skal illustrere de vanskeligheder der kan opstå under diktering/skrivning af notater. Vi har ikke vedlagt båndene som dokumentation, idet dette vil kompromittere anonymisering af patient, behandler samt sekretær. I opgaven transskriberer vi båndene I Word i stedet for Opus Notat af hensyn til tavshedspligt og anonymitet. Læger og lægesekretærer som medvirker i interviews/spørgerunde, har vi valgt at holde anonyme, idet deres identitet ikke har relevans for opgaven. Vi har valgt at sammenfatte svarene, som de interviewede læger og lægesekretærer er kommet med, i hver deres afsnit. 3

Igen er de adspurgte ikke repræsentative for hele Hvidovre Hospital, men giver dog en idé om lægers og lægesekretærers holdninger. Spørgsmålene til henholdsvis lægesekretærer og læger er ens for hver faggruppe 1. Vi har valgt spørgeskemaundersøgelse fra fordi vi mener, at det er for tidskrævende i forhold til udbyttet: Alt for mange spørgsmål med svar, som ikke kan bruges og for få udfyldte skemaer. En korrekt udformning af spørgeskema tager for lang tid i forhold til udbyttet. I stedet har vi valgt interviews, som vil være korte og præcise, netop for at undgå disse faldgruber. Samtidig er det en måde til at få hurtige og nøjagtige svar. Man har her endvidere mulighed for at se den adspurgtes kropssprog og mimik. 5 SWOT-analyse for bånd Styrke Båndet er mobilt. (kan flyttes fra et sted til et andet) Opbevaring over tid Mere effektivt end at skrive på håndskreven kladde Teksten kan være af varierende længde Lyden kan skrues op og ned Hastigheden kan ændres Lægen kan diktere hvor og når han vil Svagheder Bånd kan gå i stykker/slides Bånd kan forsvinde Bånd kan forbyttes Indtalingen på båndet kan være af forringet kvalitet Der kan være baggrundsstøj Ved dårlig diktering bliver der ekstra tidsforbrug for sekr. Teksten kan forringes ved lægens usikkerhed på hvad han/hun vil sige Skrøbelig overfor magnet Muligheder Kun udgift til vedligehold Ingen udgift til implementering God/billig backup løsning i tilfælde af digital dikterings nedbrud da data kun opbevares på bånd få måneder Figur 1 SWOT-analyse for bånd Trusler Ny teknologi f.eks. Mirsk Diktafon/afspillere i stykker 1 Interviewspørgsmål: Se bilag nr. 21 + 22 side 40 + 41. 4

Vi har lavet SWOT-analysen, fordi vi gerne vil have et overblik over hvilke fordele og ulemper, der er ved at diktere på bånd. Ud fra denne ses, at båndene har mange styrker, men også svagheder. Disse tynger mere i det samlede billede, fordi det at bånd kan gå i stykker, forsvinde og forbyttes, kan have indflydelse på patientsikkerheden 2. Truslen til båndene er ny teknologi f.eks. i form af Mirsk 3, men til gengæld har båndene den mulighed, at de kan være en backupløsning i tilfælde af it-nedbrud. 6 Fra bånd til notat klarlægning af problemer Når der bliver lavet et journalnotat på en patient, tager lægen, efter at have talt med patienten, et bånd, som han sætter i sin diktafon. Herpå indtaler lægen sit notat. Lægen har her mulighed for at spole, stoppe, slette og høre det allerede indtalte notat. Når dette er gjort, tager lægen båndet ud af diktafonen og lægger dette i lommen forrest på journalen. Derpå lægges journalen til skrivning hos sekretæren. Sekretæren tager journalen, hvori båndet ligger. Dette tages ud af lommen og indsættes i båndafspilleren. Derpå tages høretelefoner i ørerne og båndet afspilles, samtidig med at notatet skrives. Når det er færdigt, printes notatet ud på en kontinuation og lægges ind i journalen. Notatet kan gemmes elektronisk f.eks. i Opus notat. I denne procedure er der mange faldgruber. Af menneskelige fejl kan bl.a. nævnes: Båndet bliver lagt i den forkerte journal; båndet kan falde ud af lommen på journalen; sekretæren kan efter endt skrivning lægge notatet i den forkerte journal; lægen kan være usikker på sin formulering, så sekretæren, som skriver, kan have svært ved at forstå meningen af det dikterede. Der kan også opstå tekniske fejl, f.eks.: Kan båndet gå i stykker. Kan båndet/diktafon/afspiller være slidt og derfor have dårlig lydkvalitet. 2 Se utilsigtede hændelser bilag nr. 2 side 3 + 4. 3 Mere information om Mirsk se side 17 vedrørende løsningsforslag her og nu. 5

Lægesekretærernes mening Disse problematikker har vi selv oplevet. De sekretærer, som vi har spurgt, giver alle udtryk for, at de også finder disse fejl utilfredsstillende, tidskrævende og uhensigtsmæssige. Lægens mening I forhold til ovenstående problemstillinger konfronterede vi en læge med, at bånd og notater kan ligge i de forkerte journaler, og om hun synes, at det var et problem. Til det svarede hun, at det ikke var noget, som burde finde sted. Når det sker, bliver det altid opdaget inden, det får følger for patientsikkerheden. Problemerne vedrørende diktering kommer vi ind på senere i opgaven. 7 Patientsikkerhed Definition af patientsikkerhed Patientsikkerhed handler om at forebygge, at der sker fejl og skader - utilsigtede hændelser -, når patienter behandles eller på anden måde er i kontakt med sundhedsvæsenet. Indtil for nogle få år siden, har der ikke været tradition for systematisk at arbejde med at forbedre patienternes sikkerhed. At fremme patientsikkerhed handler ikke om at placere skyld på enkeltpersoner, men om at mindske risikoen for, at de sker igen. 4 Sundhedslovens kapitel 61 omhandler patientsikkerhed og indrapportering af utilsigtede hændelser 5. 7.1 Lov om patientsikkerhed Denne lovgivning forpligter alle ansatte i sundhedsvæsenet (inkl. lægesekretærer) til at rapportere utilsigtede hændelser, som de oplever i deres daglige arbejde. Både de hændelser som man selv har del i, men også som andre har del i. Ligeledes forpligter den Regionerne og Sundhedsstyrelsen til at gøre noget ved de indrapporterede hændelser. 4 http://www.patientsikkerhed.dk/patientsikkerhed/hvad_er_patientsikkerhed/ 5 Se bilag nr. 1 side 2. 6

Formålet er at lære af fejlene og sætte fokus på dem, så de kan undgås. Ideen er, at man kan lære af hinanden på kryds og tværs af Regionerne. Når man har oplevet en utilsigtet hændelse, skal den indrapporteres i det nationale system, der hedder Dansk Patient-Sikkerheds-Database. Herfra sendes en rapport automatisk til regionen, som registrerer og analyserer rapporterne. Derefter sendes den i anonymiseret form til Sundhedsstyrelsen, som sørger for, at informationerne bliver omsat til brugbart materiale om patientsikkerhed. At indrapportere en utilsigtet hændelse er fortrolig og uden risiko for fyring, påtale eller andre sanktioner fra arbejdsgiver, også selv om man vælger ikke at være anonym. 7.2 Enheden for patientsikkerhed Da vi ønsker at få belyst, hvor stort problemet er patientsikkerhedsmæssigt med fejl i forbindelse skrivning fra bånd/kladder til notat, samt hvilke gældende love der er vedr. dette, talte vi med Elisabeth Dehn, som arbejder i Enheden for patientsikkerhed. Ved mødet fandt vi ud af, at der ikke findes anden lovgivning på området end patientsikkerhedsloven, som også indgår i sundhedsloven. Derudover findes der kun interne regler for hvert hospital omkring kvaliteten af skrevne journalnotater. I Dansk Patient-Sikkerheds-Database var det ikke muligt at finde cases, hvor prikker var årsag til en utilsigtet hændelse. Elisabeth pointerede, at dette ikke var ensbetydende med, at det ikke skete, men at lægesekretærer ikke regner prikker for at være utilsigtede hændelser og derfor tror, at disse ikke kan/skal indberettes. I forlængelse af dette fortalte Elisabeth, at noget af det lægesekretærer udtrykker ærgrelse over, når hun er rundt på Hvidovre Hospital, netop er den dårlige båndkvalitet, lægernes dårlige diktering og irritationen over derved at være nødsaget til at prikke, samt tidsforbruget som rettelser af dette medfører. Det undrede hende, at lægesekretærer ikke rapporterer dette som utilsigtede hændelser. Det er nemlig en mulighed, som sekretærerne har for at gøre opmærksom på problemet. Elisabeth mener, at det er oplagt at benytte sig af denne mulighed. På den før omtalte database, har vi fundet nogle eksempler på indberettede utilsigtede hændelser 6 med relation til lægesekretærgruppen bl.a.: Journalnotat dikteret på forkert cpr.nr. Bånd bortkommet fra journal 6 Se eksemplerne bilag nr. 2 side 3 + 4. 7

Journal med fejl vedr. allergier Notat uden pt.navn og cpr.nr. Jr.notat fundet i den forkerte journal. Fejlmedicinering. Notat underskrevet med forkert lægenavn 8 Analyse af problemstillinger ved diktering på bånd/kladder Vi har taget udgangspunkt i 9 journalnotater dikteret på bånd. 4 er indlæggelsesnotater, 5 er stuegangsnotater og 2 epikriser. Epikriserne er dikteret på båndet direkte efter stuegangsnotatet, og tæller derfor kun som ét notat 7. Af de udvalgte kladder er 4 fra et ambulatorium, og 5 kladder fra et sengeafsnit. Vi har skrevet båndene, først som de har lydt uden redigering. Derefter har vi redigeret og gennemarbejdet notaterne, så godt vi kunne. Kladderne har vi indscannet som bilag til opgaven og indskrevet de færdige notater direkte fra journalen 8. Båndene og kladderne er samlet ind henover marts og april måned 2010. Vi har valgt at optælle manglerne efter 8 forskellige kriterier som er: Medicinnavne prikker/fejl/utydelig tekst Medicindosering prikker/fejl/utydelig tekst Mangler dato Mangler klokkeslæt Mangler lægenavn Prikker i tekst (uden medicin) Meningsforstyrrende sprog som kan opstå ved manglende punktum og komma, men også ved forkert dikteret punktum og komma (f.eks. hvor blodsukkeren stiger op til 1,7. Ved ankomst pt. er vågnet op eller hvor blodsukkeren stiger op til 1,7 ved ankomst. Pt. er vågnet op ). Forkert brug af sprog/ord og udeladelse af vigtige ord såsom ikke. Mangelfuldt dansk sprog. Resultatet ses i skemaet nedenfor. 7 Se Journalnotater via bånd bilag nr. 3a 11 b side 5-27 8 Se journalnotater via kladde i bilag 12a 20 side 28-39 8

Figur 2 viser fejl ved journalnotater på bånd før og efter redigering 8.1 Notater via bånd 8.1.1 Før redigering Der hvor der er mange stavefejl/prikker er i medicinnavne og medicindosering, da disse er utydeligt dikteret. Alt i alt mangler to notater både dato og klokkeslæt. Hvad angår lægenavne, er der tre ud af ni notater, hvor lægenavnet enten ikke bliver dikteret eller er for utydeligt dikteret. Når det handler om båndene, prikker vi meget i stedet for at skrive et forkert ord. Prikker i teksten er på den ene side subjektivt, da det er os, som har skrevet båndene rene. Det bærer præg af, at vi ikke er rutinerede lægesekretærer. På den anden side er prikkerne objektive, da det faktisk var sådan båndene lød. I 19 tilfælde har vi fundet meningsforstyrrende sprog, hvoraf visse kommer til udtryk som direkte journalbrokker (f.eks. hjemmegående sygeplejerske, har desuden behov for ilt, desaturerer uden ). Mht. mangelfuldt dansk sprog er det i disse 9 tilfælde mest fra udenlandske læger, men også i notater af danske læger med dialekt kan mangelfuldt sprog forekomme. Ved udenlandske læger skal man være ekstra opmærksom på, at de kan være vanskelige at høre/forstå. Derfor sidder sekretæren med et ansvar for, at journalnotatet kommer til at 9

fremstå med den mening lægen, har ønsket. I vores test fandt vi 60 sætninger, som skulle omskrives. 8.1.2 Efter redigering I medicinnavne samt medicindosering er der en reduktion af fejl/prikker fra henholdsvis 15 til 1 og fra 17 til 0. Disse skyldes i vores tilfælde muligheden for at søge oplysninger i EPM 9, medicin.dk samt google.dk. Dermed er tidsforbruget dog også steget en del. Ved reduceringen påtager vi os også ansvar for den korrekte medicin og doseringen heraf. Enkelte steder kan vi kun høre få bogstaver i medicinnavnet samt evt. doseringen, hvorefter vi via EPM kan finde frem til rette navn og dosering. Det har ikke været muligt for os at reducere i manglende dato, klokkeslæt og lægenavne pga. tidsforskydning mellem diktering og skrivning som tidligere nævnt 10. Den ene reduktion i lægenavn skyldes, at vi genkendte lægens stemme på båndet. Hvad angår prikker i selve teksten, er der reduceret fra 50 til 5 tilfælde. Ved de resterende 5 var det totalt umuligt for os at høre/forstå, hvad der blev sagt. Det meningsforstyrrende sprog samt mangelfuldt dansk er begge reduceret til 0. 9 EPM = Elektronisk Patient Medicinering. 10 Se afsnit om Afgrænsning side 3. 10

8.2 Tidsforbrug ved skrivning af notater via bånd Under vores skrivning af bånd tog vi tid på før redigering og efter redigering, for at se hvor meget ekstra tid, der gik til at redigere og dermed reducere fejl. Nedenstående diagram viser resultatet heraf. Figur 3 viser tidsforbrug før og efter redigering. Den vandrette akse viser vores 9 journalnotater og den lodrette akse viser vores tidsforbrug. Den blå søjle er tidsforbruget før redigering og den røde viser efter redigering. Heraf kan man se at tidsforbruget efter redigering i visse tilfælde overstiger 50 %. I enkelte tilfælde mere end 100 % (jr. G). Igen er det informationssøgning, der giver det store udslag samt nødvendig hjælp fra kollega til at høre båndet. 8.3 Notater via kladder Ved kladderne har vi været nødt til at ændre et kriterium i vores optælling. Prikker findes ikke i kladder skrevet af læger, da disse jo ved, hvad de selv skriver. Derfor har vi ændret kriteriet prikker i tekst til svært læselige ord/tekst. 11

8.3.1 Før redigering Her finder vi 6 tilfælde af utydelig tekst i medicinnavnene samt 4 tilfælde af utydelig tekst i medicindoseringen. Dato er ikke et problem i vores udvalgte kladder, men 4 mangler klokkeslæt og 1 mangler både dato og klokkeslæt. En enkelt kladde mangler behandlernavn. Meningsforstyrrende sprog og mangelfuldt dansk synes heller ikke at være et problem, da vi ingen fejl fandt. Til gengæld har vi talt 23 tilfælde af svært læselige ord. Figur 4 viser fejl ved kladder før og efter redigering 8.3.2 Efter redigering Fejl i medicinnavne er reduceret til 0, men ved fejl i medicindoseringen er der stadig en enkelt tilbage. Det er tydeligt, at lægesekretæren ikke har kunnet læse det sidste ord, og derfor har prikket i stedet. Der er 1 kladde, hvor der mangler dato, men 5 der mangler klokkeslæt. De manglende klokkeslæt kan skyldes, at disse kladder er fra et ambulatorium, hvor dette ikke tages så højtideligt. På én af kladderne mangler stadig et behandlernavn. Som beskrevet i før redigering, synes meningsforstyrrende sprog og mangelfuldt dansk, ikke at være det store problem, da vi intet fandt. 12

Derimod kan vi se en komplet reduktionen i svært læselige ord ved lægesekretærens renskrivning. 8.4 Delkonklusion Generelt kan vi sige, at skrevne notater via bånd før redigering indeholder flere fejl end håndskrevne kladder før redigering. Dette kan bl.a. skyldes, at der er større fejlmargen på bånd, såsom kvalitet af bånd, lægens måde at diktere på, baggrundsstøj hvor lægen dikterer og hvor lægesekretæren sidder og skriver. Fejl efter redigering er i begge tilfælde reduceret markant. Dette skyldes for både bånds og kladders vedkommende, at muligheden for at få hjælp er til stede i form af kollegaer, hjælpemidler (EPM, medicin.dk og google) og for at høre bånd og læse kladder flere gange. Det er nogle gange nødvendigt, at sekretæren har kendskab til doseringen af medicin for at undgå prikker og fejl i den dikterede dosering. For at kunne reducere fejl og mangler så markant, kræves et øget tidsforbrug. Ligeledes er det nødvendigt med erfaring inden for det pågældende speciale samt kendskab til den enkelte afdelings læger og deres måder at diktere på. I forbindelse med denne opgave, har vi haft denne tid til rådighed. Samtidig bærer vores resultat præg af, at vi ikke har lang tids erfaring som lægesekretærer. 9 Interview med lægesekretærer 11 Vi spurgte syv lægesekretærer, hvor ofte de prikker i en journal. Svaret var, at det skete ugentligt, men ikke særlig ofte hver uge. To sekretærer svarede, at det kun skete få gange om måneden. Adspurgt om, hvad der bliver prikket, svarede alle, at det var i selve teksten, men aldrig i medicin eller diagnose. Efterfølgende spurgte vi om, hvad de gør for at undgå at prikke. Her svarede de, at man spørger kollegaer, googler eller slår op i andre programmer for at undgå dette. Ligeledes foretrak alle at spørge lægen i yderste konsekvens frem for at lade prikkerne stå. Lægesekretærerne anså det ikke for at være et stort problem, at der prikkes, for det sker sjældent. Dog syntes de, at det er meget utilfredsstillende, og de ville gerne undgå at skulle sætte deres navn under et notat indeholdende prikker. Tre ud af syv af de adspurgte lægesekretærer mente, at det er et stort problem, at udenlandske læger har et dårligt dansk sprog. De resterende fire påpegede, at danske læger også kan have utydelig tale, at endelser/ord snuppes af, samt at lægerne har en dårlig forståelse af diktafonens brug, så der 11 Interviewet til lægesekretærer findes i bilag nr. 21 side 40 13

kommer mange klik på et bånd. En enkelt påpegede, at sekretærerne kan få problemer, hvis de skriver for et andet speciale, end de er vant til. Ligesom dårlig båndkvalitet også kan være et problem. Ingen af de lægesekretærer vi spurgte, har indberettet prikker i journalnotat som utilsigtet hændelse, da det sjældent har betydning for behandling af patienten. Til det svarede de, at prikker ikke betragtes som en utilsigtet hændelse. Man tillægger det ikke større betydning, og derfor tager man sig ikke tiden til at indberette. Da vi spurgte om de havde forslag til at undgå prikker i fremtiden, svarede de, digital diktering, at få sat fokus på diktering fra lægernes side, at lægesekretærerne skal blive bedre til at sige til lægerne, når der er problemer med det dikterede, og at udenlandske læger skal have undervisning i at diktere på korrekt dansk. 9.1 Delkonklusion Vi er blevet overrasket over, at lægesekretærer ikke prikker oftere i journalnotater. I stedet bruges der mere tid på at undgå prikker, end vi troede. Sekretærerne tager sig så meget tid som muligt for at undgå dette. At indberette prikker som utilsigtede hændelser, er ikke noget, som lægesekretærer tænker over, kan være en mulighed. Alligevel anser alle de adspurgte det for at være et irritationsmoment, tidskrævende og utilfredsstillende at prikke i journalnotater. Som løsningsforslag kunne de adspurgte lægesekretærer godt tænke sig, at læger fik undervisning i diktering på korrekt dansk. Der var også ønske om at få digital diktering. 10 Interview med læger 12 Vi spurgte fem læger, om de havde modtaget undervisning i at diktere journalnotater dvs. hovedpunkter, underpunkter, formalia 13 samt brugen af diktafon. Svarene til dette rangerede fra ingen undervisning overhovedet til undervisning på universitetet. De pointerede, at den undervisning de havde modtaget netop var i opstilling af journal. En enkelt læge svarede, at han havde modtaget meget undervisning, og at denne løb over flere semestre. 12 Interviewspørgsmål til læger bilag nr. 22 side 41 13 Formalia = patientens cpr. nr., fulde navn, dato/klokkeslæt, lokation samt lægens eget navn. 14

Selve det at bruge diktafon samt at tale langsomt og tydeligt, havde de først lært ude i praktik. Her havde de i større eller mindre grad fået feedback fra læge og lægesekretær. Lægerne syntes, at det generelt fungerer fint at diktere via bånd. En enkelt læge fortalte dog, at hun godt ved, at sekretærerne bruger meget tid på at skrive notater, som er dikteret af udenlandske læger. Hun syntes dog selv, at det fungerer rigtig godt at diktere på bånd. En anden læge vil helst bruge digital diktering, dog foretrækker han at diktere på bånd frem for at skrive på kladde, da dette ofte er ulæseligt. Da det er noget, som ligger sekretærerne meget på sinde, spurgte vi lægerne, om de ofte oplever prikker/fejl i journalnotater. Dertil svarede tre ud af fem læger, at det ikke er så tit, mens to svarede, at det er dagligt, de oplever prikker/fejl. Til spørgsmålet om hvorvidt lægerne anser prikker i journalen som betydningsfuldt, fik vi at vide, at de ikke anser det som et væsentligt problem for patientsikkerheden, men mere som et dagligt irritationsmoment. Dog foretrækker nogle læger prikker i stedet for, at sekretærerne gætter sig frem og skriver et forkert ord, da dette kan få betydning for patientens sikkerhed. En anden læge gav udtryk for, at han hellere vil spørges, frem for at der bliver prikket. Også selv om det betyder, at han vil blive forstyrret i f.eks. stuegang. Der er ingen af de adspurgte læger, som har oplevet katastrofale følger af prikker/fejl i notater. Det bliver som regel opdaget og rettet inden. Vi spurgte lægerne, om de har oplevet, at patienter kommenterer prikker/fejl i deres journal. Alle fem læger svarede nej til dette, og svarede endvidere, at de kun får kommentarer omkring lægesproget. Til sidst spurgte vi, om de tænkte videre over, hvordan de dikterer journalnotater. Til dette spørgsmål var svarene, at man ønsker at gøre det sammenhængende og forståeligt. Man ønsker at gøre det korrekt, tydeligt og frem for alt huske formalia. 10.1 Delkonklusion Selvom lægerne har modtaget undervisning i opstilling af journal samt formalia, har de ikke modtaget undervisning i brug af diktafonen. De adspurgte læger er positive over for at diktere via diktafon og synes, at prikker i journalnotater er sjældne. De har aldrig oplevet, at prikker har haft katastrofale følger for patientens sikkerhed. De ser mere prikker som et irritationsmoment. Det bliver også pointeret, at man hellere ser prikker frem for forkerte ord. På trods af, at de ikke har fået specifik undervisning i brugen af diktafon, så tænker alle de adspurgte læger over, at de dikterer sammenhængende og forståeligt. 15

Menneske Dårlig diktering Ny læge/ikke dansktalende Ny sekretær Arbejdspres/ tidspres Metode Manglende fremgangsmåde for at få kontakt til læger Manglende fokus fejl og prikker Materiale Slidte bånd Dårlig båndafspiller/ diktafon. Maskine Tekniske problemer både diktafon/ afspiller og computer Slid på bånd Management Nedskæringer på læger og sekretærer Miljø Travlhed Støj Dårlig båndkvalitet Problem Der er dikteret fejl og prikker i journalen. Løsningsforslag: Undervisning Mindre baggrundsstøj Digital diktering Talegenkendelse Figur 5 Fiskebensdiagram 16

11 Løsningsforslag 11.1 Fiskebensdiagram 14 For at afdække løsningsforslag, har vi valgt at lave et fiskebensdiagram. Som udgangspunkt har vi sagt, at der er problemer omkring prikker og fejl i journalen. Der til kommer kategorierne materialer og maskiner som indeholder henholdsvis båndafspiller, diktafon og slidte bånd, der alle kan have indflydelse på problemstillingen. Som det ses af metodefeltet, kan det være svært at få fat i lægerne, fordi der mangler en fremgangsmåde til nemt at få fat i dem. De menneskelige faktorer der kan spille ind, er dårlig diktering, hvis lægen er ny eller udenlandsk, eller hvis sekretæren er uerfaren samt øget arbejdspres/tidspres. Her til kommer, at nedskæringer på læger og sekretærer kan bidrage til fejl og prikker. Til sidst er travlhed og støj på arbejdspladsen ligeledes et punkt i problemstillingen. Ud fra fiskebensmodellen er vi nået frem til følgende løsningsforslag: Undervisning af læger i diktering gennem medie (diktafon/mobiltelefon) Mindre baggrundsstøj Digital diktering Talegenkendelse I denne opgave har vi valgt at beskæftige os med digital digtering (Mirsk) og talegenkendelse (MaxManus). 14 Undervisningsmateriale fra Kommunikation ved Anne Østberg Knord, se litteralurliste 17

11.2 Løsningsforslag her og nu. Styrker Bedre lydkvalitet. Mulighed for telefon som diktafon mobilt Skrivning bliver mere effektiv Hurtigere ekspedering af journalnotater Fleksibel arbejdstid Mindskelse af bortkomne notater Muligheder Mulig integration med EPJ Rentabel økonomi Skalerbarhed Ressourcedeling med andre hospitaler Hjemmearbejdspladser for behandlere og sekretærer Figur 6 SWOT-analyse for digital diktering Svagheder Man kan via mobil ringe op til forkert nummer og notat kommer ikke ind i systemet Ingen tilføjelser, derfor flere lydfiler Manglende forandringsvilje fra personalet Mere følsom for nedbrud i teknologien (mobil kan løbe tør for strøm) Der skal være dækning, for at lægen kan diktere (mobil) Trusler Hjemmearbejdspladser - > Lovgivning vedr. patientsikkerhed = restriktion af brugen pga. tavshedspligt Hacking Computervirus Mobilesendenet går ned Serveren som opbevarer alle lydfiler kan gå ned Vi har valgt at kigge på digital diktering i form af Mirsk, som skal implementeres på alle Region Hovedstadens hospitaler. Mirsk består af flere forskellige løsninger bl.a. en serie transskribtionsprodukter, hvor sekretæren, lige som det foregår nu via pedal og headset, kan lytte, afskrive og indtaste digitale diktater. I systemet kan man f.eks. skræddersy systemet til hver enkelt afdeling, søge efter diktater, tilføje noter til et diktat, afspille diktater, se statistik over produktiviteten samt meget mere. Mirsk SMARTconference giver behandleren mulighed for at diktere via en håndfri kabelbåren mikrofon eller håndholdt diktafon. Med den kabelbårne løsning har behandleren hænderne frie til f.eks. at bladre i en journal eller til at foretage undersøgelser. Mirsk Journalservice er en dikteringsløsning, hvor det analoge udstyr forsvinder, og hvor den fysiske placering er uden betydning. Der kan indtales diktater gennem mobiltelefon, stationær telefon, bærbar computer, PDA mv., hvor som helst og når som helst lægen ønsker det. Programmet Journalservice sørger for, at diktatet bliver gemt som en lydfil, og derefter bliver sendt til en database. Herfra kan sekretæren hente og skrive notatet direkte ind i f.eks. Opus Notat. 18

Selve hardwaren svarer til det sekretærerne allerede kender fra den nuværende båndafspiller mht. fodpedal og headset. Et af kendetegnene ved Mirsk er den gode lydkvalitet. Systemet filtrerer automatisk baggrundsstøj fra under dikteringen, så man får en god komprimeret lydgengivelse. For at se hvordan Mirsk fungerer aflagde vi Glostrup Hospital et besøg, da de allerede har systemet. I den forbindelse talte vi med Camilla Hildebrand, ledende lægesekretær på Skadestuen. Hun fortalte begejstret om digital diktering, da lyden er blevet markant forbedret og dermed reducerer muligheden for fejl. Hun ville endvidere påstå, at hverken læger eller lægesekretærer ønsker at gå tilbage til det gamle system med bånd. En sidegevinst ved Mirsk er, at sekretærerne tilsyneladende er blevet mere effektive, fordi der ikke er behov for at spole så meget frem og tilbage som før grundet den forbedrede lydkvalitet. Derudover kan det også skyldes, at effektiviteten er blevet mere synlig gennem statistik over den enkelte sekretærs produktivitet. Endvidere gør ressourcedeling det muligt at få afviklet de uskrevne notater hurtigere, da man kan hjælpe hinanden med at skrive på tværs af afdelingerne. På den måde sikres det, at utilsigtede hændelser ikke sker. Hun var også meget begejstret for, at muligheden for hjemmearbejdspladser var der, da effektiviteten også herved øges. Efter indførelse af digital diktering er bortkomne notater ikke længere et problem. Alt, hvad der dikteres på den pågældende patient, lægges under cpr.nr. og kan således ikke forsvinde før sekretæren sletter dikteringen efter skrivning. Dog kan det ske, at notatet bliver gemt på en anden afdeling, end den patienten tilhører. Dette kan ske, når læger går tilsyn på andre afdelinger og glemmer at udvælge den rigtige afdeling i systemet, når de skal diktere. På Glostrup Hospital dikterer lægerne mest via stationær computer og håndholdt diktafon. Camilla fortalte, at lægerne ikke ser det som et problem at sidde ét sted og diktere. Tværtimod har man indrettet specielle rum som dikteringsstationer. Her kan lægen i ro og fred diktere sine notater. Camilla påpegede, at systemet er nemt at bruge, idet man ikke behøver ret meget instruktion for at benytte Mirsk. Ved dikteringsstationerne ligger quick-vejledninger til 19

brugerne. Kun i sjældne tilfælde behøves yderligere undervisning. Klik og afbrudte sætninger kan dog stadig volde problemer. Én svaghed som Camilla kunne komme i tanke om, er at serveren kan gå ned. Dette kan forhindre aflytning af de dikterede notater. Det sker ikke ofte, men er dog forekommet. 11.3 Løsningsforslag i fremtiden Et af de computerprogrammer, der kan være med til at løse problemerne omkring fejl/prikker i journalnotaterne, er firmaet Max Manus talegenkendelsesprogram SpeechEditor. Formålet med talegenkendelse er hurtig arbejdsgang, at formindske bunkerne af uskrevne notater og at mindske fejl/prikker i notaterne. Det er lægen selv, som dikterer direkte, og derved fjerner man et led, hvor fejl kan opstå. Lægen har selv mulighed for at rette fejl i dikteringen. Trods dette vil lægens notater ikke altid være fejlfrie, og der vil i starten stadig være brug for, at en lægesekretær læser korrektur på det. Dette program er allerede implementeret på flere sygehuse og hospitaler i Danmark. Sygehus Lillebælt er et foregangsbillede inden for brugen af talegenkendelse. Nu er det Region Sjællands tur til at tage talegenkendelse i brug. Vi har været på besøg på Patologisk Afdeling, Hvidovre Hospital, hvor man har indført systemet som pilotprojekt. Her talte vi med en lægesekretær, Lone Parbæk, som forklarede, hvordan systemet fungerer. Hun fortalte, at lægen første gang skal diktere i nogle timer, for at systemet kan lære lægens stemme og ordvalg at kende. Selv om programmet bør kunne genkende 90 % af det indtalte korrekt, er lægen stadig nødt til at læse korrektur, for at tjekke kritiske passager i teksten f.eks. medicinnavne og dosering. Når de indledende øvelser er overstået, fungerer dikteringen ved, at lægen træder på en pedal for at aktivere mikrofonen. Herefter kan lægen diktere sit notat, som med det samme kan ses på skærmen. Lægen kan, hvis han har hænderne frie rette i teksten med det samme, derudover har lægen samme muligheder som med diktafon, nemlig at spole frem og tilbage samt at slette. Når lægen har dikteret færdig gemmes notatet som lydfil. Det kan efterfølgende åbnes af sekretæren, som læser korrektur på det. Sekretæren, som vi talte, med gjorde opmærksom på, hvor vigtigt det er, at lægen dikterer alt, dvs. ny linje, punktum, komma, kolon o.s.v. samt at teksten er tydelig. Dette kræver stor disciplin og vilje fra lægernes side, hvis dette skal fungere optimalt og det er bl.a. disse ting, lægesekretæren stadig er nødt til at rette. 20

Patologiafdelingen på Hillerød Hospital indførte talegenkendelse i 2004. Overlæge på afdelingen, Peter Ingeholm, udtaler i en artikel 15, at han er meget tilfreds med systemet idet, det har bragt svartiden på vævsprøver væsentligt ned. Han skal ikke rette så meget i sine notater, da systemet lærer én at kende. Det, som kan være problemet, fortæller han, er typisk endelser og bittesmå ting. Til sidst siger han, at Man skal tilpasse sig talegenkendelsessystemet. Man skal være åben over for, at man ikke nødvendigvis kan gøre tingene, som man har gjort siden Ruder Konge var knægt. 12 Konklusion Som udgangspunkt for vores opgave antog vi, at der var en række faldgruber ved at diktere via bånd/kladder. Som ovenfor skitseret i vores SWOT-analyse vedrørende bånd, er der en del problemer omkring dette. F.eks. kan bånd lægges i den forkerte journal eller falde ud af journalen, som vi også har set i eksemplerne fra de utilsigtede hændelser. Desuden kan båndet gå i stykker. Bånd/diktafon/afspiller kan være slidt og derfor have dårlig lydkvalitet. Elisabeth Dehn fra Enhed for Patientsikkerhed gav os ret i at de før nævnte punkter svarer til, hvad hun hører, når hun taler med lægesekretærer på hospitalet. Vi fandt ud af, at der ikke findes anden lovgivning på området end patientsikkerhedsloven. Herudover findes kun interne regler for hvert hospital omkring kvaliteten af skrevne journalnotater. I Dansk Patient-Sikkerheds-Database var det ikke muligt at finde cases, hvor prikker var årsag til en utilsigtet hændelse. Elisabeth pointerede, at dette ikke var ensbetydende med, at det ikke skete, men at lægesekretærer ikke regner prikker for at være utilsigtede hændelser og derfor tror, at disse ikke kan/skal indberettes. Generelt kan vi sige at skrevne notater via bånd før redigering indeholder flere fejl end håndskrevne kladder før redigering. Dette kan bl.a. skyldes, at der er større fejlmargen på bånd, såsom kvalitet af bånd, lægens måde at diktere på, baggrundsstøj hvor lægen dikterer og hvor lægesekretæren sidder og skriver. Fejl efter redigering er i begge tilfælde reduceret markant. Dette skyldes for både bånds og kladders vedkommende, at muligheden for at få hjælp er til stede i form af kollegaer, hjælpemidler (EPM, medicin.dk og google) og for at 15 www.computerworld.dk/art/55117?op=print 21

høre bånd og læse kladder flere gange. Det er nogle gange nødvendigt, at sekretæren har kendskab til doseringen af medicin for at undgå prikker og fejl i den dikterede dosering. For at kunne reducere fejl og mangler så markant, kræves et øget tidsforbrug. Ligeledes er det nødvendigt med erfaring inden for det pågældende speciale samt kendskab til den enkelte afdelings læger og deres måder at diktere på. I vores interview med lægesekretærer er vi blevet overrasket over, at lægesekretærer ikke prikker oftere i journalnotater. I stedet bruges der mere tid på at undgå prikker, end vi troede. Sekretærerne tager sig så meget tid som muligt for at undgå dette. At indberette prikker som utilsigtede hændelser, er ikke noget, som lægesekretærer tænker over, kan være en mulighed. Alligevel anser alle de adspurgte det for at være et irritationsmoment, tidskrævende og utilfredsstillende at prikke i journalnotater. Som løsningsforslag kunne de adspurgte lægesekretærer godt tænke sig, at læger fik undervisning i diktering på korrekt dansk. Der var også ønske om at få digital diktering, da irritationsmomenterne for lægesekretærer her vil blive reduceret. Selvom lægerne har modtaget undervisning i opstilling af journal samt formalia, har de ikke modtaget undervisning i brug af diktafonen. De adspurgte læger er positive over for at diktere via diktafon og synes, at prikker i journalnotater er sjældne. De har aldrig oplevet, at prikker har haft katastrofale følger for patientens sikkerhed. De ser mere prikker som et irritationsmoment. Det bliver også pointeret, at man hellere ser prikker frem for forkerte ord. På trods af, at de ikke har fået specifik undervisning i brugen af diktafon, så tænker alle de adspurgte læger over, at de dikterer sammenhængende og forståeligt. Til slut kan vi konkludere, at problemstillingerne vedrørende diktering via bånd, ikke er så stort et problem hverken set fra lægernes eller lægesekretærernes side. Dog er der fra lægesekretærernes side et ønske om, at lægerne bliver gjort mere opmærksomme på irritationsmomentet, når dikteringen ikke er optimal. Ligeledes kan vi konkludere, at det heller ikke er et problem for patientsikkerheden, at der prikkes i journalerne. Langt de fleste prikker findes i tekstpassager, og berører derfor ikke diagnoser, medicin eller dosering. 22

At der ikke er flere prikker i journalnotaterne skyldes, at lægesekretærerne er dygtige til at fange fejl i dikteringen. De bruger den tid det tager at rette disse ved hjælp af kollegaer, internettet og erfaringen. 13 Perspektivering Til efteråret 2010 skal Hvidovre Hospital indføre digital diktering i form af Mirsk. Ved implementeringen af digital diktering vil det være oplagt her at gribe fat i lægerne og undervise dem i korrekt diktering. Samtidig vil selve systemet også kunne afhjælpe nogle af de problematikker, vi har beskrevet i vores opgave. Men udviklingen stopper ikke her. Allerede nu findes talegenkendelse på visse afdelinger på Regionens hospitaler. Det er ikke usandsynligt, at flere hospitaler vil ønske at indføre talegenkendelse. Herved kan lægen indtale notatet direkte ind i computeren og derved spare et led, hvor der kan opstå fejl. Dette rummer nye perspektiver for lægesekretærerne, idet der opstår opgaveglidning mellem læger og lægesekretærer. Derfor er det vigtigt, at vi som lægesekretærer er omstillingsparate og samtidig gør opmærksom på vores kompetencer. 14 Evaluering af arbejdsproces Efter at vi fandt ud af, at vi ville skrive vores fagprøve sammen, er det gået slag i slag. Vi begyndte med at lave en disposition, for at have noget at gå ud fra, og den har vi med få justeringer holdt os til igennem vores skriveperiode. Vi havde et møde med Anne Østberg, som gav os det endelige skub til at komme i gang med fagprøven. Vi har faktisk lavet hele opgaven sammen. Vi har siden midten af marts mødtes to til tre gange hver uge efter arbejdstid for at skrive, søge informationer og sparre med hinanden. Vores informationssøgning har vi i store træk foretaget sammen. Vi har begge deltaget i diverse samtaler ude i byen. Vi foretog også interviewet af lægesekretærerne sammen, dette var dog ikke muligt ved interviewet af lægerne, da de var svære at få fat på. Vi forsøgte ellers at lave aftaler med 12 læger via mails, men vi modtog aldrig svar, og derfor var vi nødt til at fange dem, når vi/de havde tid. Vi har samarbejdet godt igennem hele arbejdsprocessen. Vi har været meget enige om, hvad opgaven skulle indeholde, og hvordan den skulle se ud. Vi har ikke haft de store 23

diskussioner, men har roligt og fornuftigt kunne tale os frem til løsningerne. Vi har været rigtig gode til at arbejde effektivt, når vi har været sammen, det har ikke været pauser det hele. Vi har for hver gang sluttet af med at aftale, hvad vi ville nå næste gang, vi mødtes, og fik de fleste gange gjort dette. Mens vi har arbejdet hårdt med opgaven, har vi forenet det nyttige med det behagelige, som bestod af gode frokoster, te og kager samt aftensmad. Vores motto for opgaven har været: Uden mad og drikke dur heltinderne ikke. Tak til Lægesekretærer, Hvidovre Hospital. De 5 læger som har stillet op til vores interview. Endokrinologisk Ambulatorium, Hvidovre Hospital. Elisabeth Dehn, konsulent for Enheden for Patientsikkerhed, Region Hovedstaden. Camilla Hildebrand, ledende lægesekretær, Glostrup Hospital. Lone Parbæk, Patologisk Afdeling, Hvidovre Hospital. 24

Litteraturliste 1. Fiskebensdiagram undervisningsmateriale fra Kommunikation ved Anne Østberg, Erhvervsakademiet København Nord. Opfundet af Kaoru Ishikawa 1960 erne 2. SWOT-analyse ukendt oprindelse 1960 erne 3. www.computerworld.dk 4. www.fks.regionsyddanmark.dk 5. www.maxmanus.dk samt to artikler hentet fra hjemmesiden 6. www.mirsk.dk 7. Sundhedslovens kapitel 61 vedr. patientsikkerhed (22.02.2008) https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=114054&exp=1 8. www.version2.dk Kildehenvisning 1. Camilla Hildebrand, ledende lægesekretær, Skadestuen, Glostrup Hospital 2. www.computerworld.dk 3. Dansk Patient-Sikkerheds Database med hjælp fra Elisabeth Dehn 4. Elisabeth Dehn, Enhed for patientsikkerhed, Hvidovre Hospital 5. Lone Parbæk, lægesekretær, Patologiafdelingen, Hvidovre Hospital 6. http://www.patientsikkerhed.dk/patientsikkerhed/hvad_er_patientsikkerhed/ SAMT 7. 7 lægesekretærer fra Hvidovre Hospital 8. 5 læger fra Hvidovre Hospital 25