FORELÆSNING OM BAKTERIEL MENINGITIS. EFTERÅRET 2002 Professor, overlæge dr. med. Niels Høiby, IMMI & Klin. Mikrobiol. afd. på Rigshospitalet
Indlæggelsesdiagnose Meningitis purulenta
Symptomer Feber Meningealia: Hovedpine, kvalme, opkastning, nakke- og rygstivhed Pleocytose (>5-15 mio celler/l spv.) Forhøjet proteinkonc. (>1 g/l spv.) Evt. Lavt glukose (<1/3 af BS) Evt. petecchier
Nakkestivhed ved meningitis
Bevidstløs meningitis patient
Opistotonus ved meningitis
petecchier ved meningokoksepsis
Lumbalpunktur
Mikrobiologisk diagnostik ved meningitis Spinalvæske-1: celletal, differentialtælling, glukose, protein Spinalvæske-2: dyrkning, (evt. Ag., Limulus) evt. virus Spinalvæske-3: Mikroskopi, Gram, metylenblåt (Z-N, tusch) Bloddyrkning, podning fra foci (otolog), nasopharynx, petecchier + mikroskopi
Lumbalpunktur
Uklar spinalvæske ( 800 mio celler/l giver synlig uklarhed
Spinalvæsken centrifugeres straks
Spinalvæsken centrifugeres straks
Bundfaldet undersøges
Mikroskopipræparat fremstilles
Der udsås til dyrkning
Mikroskopipræparater: Gram- og Metylenblåtfarvning
Akut mikroskopi
KLASSISK SERØS (VIRAL, LYMFOCYTÆR) MENINGITIS Typisk spinalvæske: Klar 25-800 mio. Celler/l Mononukleære dominerer Ingen bakterier Undtagelser: Parotitis, enterovirus 1) > 1000 mio. Celler/l 2) Initialt > 50% polymorfkærnede, som skifter til overvejende mononukleære efter 48-72 timer Forholdsregler: Anamnese, klinik, observation, repunktur HØIBY 2002
KLASSISK SERØS (VIRAL, LYMFOCYTÆR) MENINGITIS - ÆTIOLOGI Kan etableres i > 75% af tilfældene Er sjældent vigtigt: Som regel uden konsekvenser (undtagelse + encephalitis: Herpes simplex) (Parotitis -sjælden pga. vaccination) Enterovirus: Coxsackie ECHO (Polio - sjælden pga. vaccination) (Adenovirus, Herpes, Arbovirus, osv.) Forløb: Rask < 1 uge, spinalvæsken normal på 10-14 dage HØIBY 2002
Behandlingskrævende serøs meningitis Tuberkulose Listeria Svampe Hjerneabscesser Andre sjældne tilstande (Borrelia burgdorferi, lues, amøber) Klinisk: snigende, kroniske
KLASSISK PURULENT (BAKTERIEL) MENINGITIS Typisk spinalvæske: Purulent - skyet > 800 mio. Celler/l > 80% polymorfkærnede + bakterier Undtagelser: 1) mange bakterier og få celler ved A) septisk meningokokmeningitis 1. døgn B) Pneumokokmeningitis hos spæde, gamle, immundefekte: - milt, - IgG 2) Mange celler og ingen bakterier: 15-20% af alle 3) Delvist antibiotikabehandlet meningitis HØIBY 2002
Metylenblåt: meningokokker
Gram-præparat: meningokokker
Gram-præparat: pneumokokker
Gram-præparat: talrige pneumokokker, få celler
Gram-præparat: H. influenzae b
Gram-præparat: E. coli
Gram-præparat: Listeria monocytogenes
Ziehl-Neelsen: TB meningitis
Tusch-præparat: gærsvampen Cryptococcus neoformans med kæmpe kapsel
Pneumokokker identificeret med optokin disk (følsomme)
Resistensbestemmelse af pneumokokker
Patogenese ved bakteriel meningitis Via blodbanen: pn-kok, H. infl., mg-kok, S. aureus, S. pyogenes Extens. af fokus: Otitis, mastoditis, sinusitis, spondylitis: pn-kok, H. infl., S. aureus, S. pyogenes Traumer: Nasopharynx: pn-kok, H. infl., S. aureus, S. pyogenes, Hud: S. aureus, S. epidermidis Iatrogent: Extern & intern drænage: S. epidermidis Spinalt morfindrop: tarmflora, P.aeruginosa
Plexus chorioideus, hvor bakterierne trænger fra blodet til ventriklernes cerebrospinalvæske
Bakterienes penetration fra blod til cerebrospinalvæske
Focus i bihuler
Sinuitis (sinus frontalis)kompliceret med hjerneabsces og ostitis hos 16 årig pige behandlet med penicillin 1 mio x 3 i 6 dage, derefter overflyttet fra Bornholm til RH. Ætiologi Fusobacterium necrophorum
Patogenesen ved TB-meningitis
PURULENT MENINGITIS FØR Hib VACCINATION, EPIDEMIAFD. M, RH Ætiologi 1966-76 1977-87 No. (%) Letalitet (%) No. (%) Letalitet (%) Meningokok 356 (41%) 3% 233 (25%) 6% Pneumokok 162 (19%) 19% 226 (26%) 22% H. influenzae (b) 72 (9%) 4% 78 (9%) 9% Listeria 9 (1%) 56% 26 (3%) 19% Diverse 72 (8%) 29% 74 (8%) 23%? 198 (23%) 11% 257 (28%) 9% Total 869 (100%) 11% 894 (100%) 13% HØIBY 2002
ALDERSFORDELING (%) AF MENINGITIS + MENINGOKOKSEPSIS I DANMARK FØR Hib VACCINATION (EPI-NYT 1980) Total Mgc % H.i.% Pnc% Div%?% 0-11 mdr. 61 36 31 8 11 13 1-2 år 81 43 41 7 0 9 3-6 år 62 69 6 2 2 21 7-13 år 28 61 4 18 0 18 14-17 år 35 74 0 9 3 14 18-29 år 29 56 0 11 4 30 30-39 år 18 22 0 56 6 17 40 år 80 19 4 34 20 24 Total : 392 45 15 15 7 17 HØIBY 2002
PURULENT MENINGITIS I DANMARK 2001 (EPI-NYT 41/2002) Hib vaccinen indføres HØIBY 2002
FORDELING AF N. MENINGITIDIS SEROGRUPPER I DANMARK FRA PATIENTER MED MENINGOKOKSYGDOM 1974-2001 % AF STAMMER TILHØRENDE SEROGRUPPERNE A B C W-135, 29E, X, Y, Z, NG 1974-79 34 44 16 6 1980-85 4 64 28 4 1986-90 0,5 77 19 3,5 2001 (total 165) 2 76 20 2 HØIBY 2002
Epidemikurve for meningokokker i USA
SECONDARY ATTACK RATES AND RELATIVE RISK AMONG HOUSEHOLD, DAY-CARE NURSERY AND PRE-PRIMARY SCHOOL CONTACTS OF A MENINGOCOCCAL PATIENT No. of primary Secondary attack Yearly incidence/ Relative cases rate/100,000 100,000 in age risk* group House- 1665 685 3.3 1245 holds Day-care 28 404 32 75 nurseries Pre-primary 227 77 20 23 Schools *relative risk is the secondary attack rate:1/6 of the yearly incidence in the age group
Smittekilder til neonatal bacteriel meningitis Moderen (vagina, tarm): S. agalactiae Gr. B, early onset (i 1. uge) E. coli L. monocytogenes, early onset Omgivelserne: S. agalactiae Gr. B, late onset (efter 1. uge) E. coli L. monocytogenes, late onset S. pyogenes Gr. A (Indgangsporte: navlestump, respirationsveje, mave-tarm) HØIBY 2002
Komplikationer D.I.C., Waterhouse-Friderichsens syndrom* Incarceration-hjernedød Anuri Reaktiv arthritis, myocarditis Hjernenerveparese, døvhed, demens, hydrocephalus (*Kredsløbskollaps som følge af blødning i binyrerne under meningokoksepsis. Carl Friderichsen var dansk pædiatrisk overlæge på Sundby Hospital)
D.I.C. (Waterhouse-Friderichsen)
Meget svær D.I.C.
Meningitis behandling: penetration til CNS, høj og hyppig dosering INITIALT: Klinisk oplagt meningokok: G-penicillin Andre: Ceftriaxon + ampicillin Penicillin/cefalosporinallergi: Meropenem Desuden: Dexamethason 10 mg x 4 i 4 døgn mod inflammationen* VEDLIGEHOLDELSE: Mg-kok, Pn-kok: G-penicillin Listeria: Ampicillin eller meropenem H. influenzae: Ceftriaxon S. aureus: Cefuroxim + fucidin, Andre: Afhængig af art og resistensforhold Ingen bakterier: Fortsæt ceftriaxon + ampicillin Ved extern & intern drænage og S. epidermidis: Lokal inst. af Vancomycin eller gentamicin (intraventrikulært) (*Gans et al. NEJM 347:1549-56;2002)
Profylakse Vaccination: Mgc A/C (B afprøves), pnc., Hib Kemoprofylakse: Mgc - ciprofloxacin 500 mg til husstand som engangsdosis, alternativt: rifampicin 600 mg x 2 i 2 dage