P R O J E K T B E S K R I V E L S E Projekt MTV af primær forebyggelse med Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) Projektleder Britta Bjerrum Mortensen Projektejer Morten Andreas Hjulsager Startdato 1. juni 2008 Slutdato 1. dec. 2013 Beskrivelse MTV af primær forebyggelse med ICD-behandling, herunder undersøgelse af den kliniske effekt samt de patientmæssige, organisatoriske og økonomiske konsekvenser. «DOKUMENTTITEL» Projektets omverden Baggrund ICD-behandling benyttes i Danmark fortrinsvis til forebyggelse af pludselig dødsfald hos patienter, der har overlevet hjertestop (sekundær forebyggelse). Imidlertid indebærer resultater fra adskillige randomiserede studier fra 2004 og 2005 en potentiel betydelig udvidelse af indikationsgruppen, hvilket omhandler patienter, der endnu ikke har haft hjertestop, men er i højrisiko for at få det (primær forebyggelse) 1 (1-3). Helhedsproblemet omkring primær forebyggelse ICD-behandling knytter til, at den videnskabelige dokumentation for indikationsgruppen ikke er entydig, ligesom behandlingen rejser patientmæssige, organisatoriske og økonomiske spørgsmål (4). Den kliniske dokumentation er god i forhold til patienter med iskæmisk hjertesygdom, men dokumentationen er svagere, når det gælder patienter med ikke-iskæmisk hjertesygdom i relation til primær forebyggende ICD-behandling (1,5). Der er primo 2008 påbegyndt et multicenterstudie (DANISH) til undersøgelse af effekten af ICD-behandling på dødeligheden samt livskvalitet hos patienter med ikke-iskæmisk hjertesygdom. DANISH inkluderer 1000 patienter over to år og skal forløbe frem til 2012 (fem år). Behandlingen rejser patientmæssige og etiske problemstillinger. Behandlingen betyder, at potentielle ICDpatienter skal informeres om stor risiko for pludselig dødsfald, som de måske ellers ikke gøres bekendt med (7). Undersøgelser peger på, at patienter ikke entydigt oplever, at deres livskvalitet forbedres med behandlingen (8-17) 2. Desuden varierer number needed to treat fra 4 til 14 og op til 28 i nogle studier (for ikke-iskæmiske patienter) (18). Det betyder, at nogle ICD-patienter slet ikke får gavn af behandlingen, og måske endda får bivirkninger i stedet i form af en dysfungerende ICD. Behandlingen rejser i det lys spørgsmålet om patienternes livskvalitet og øget sygeliggørelse af en population. Omkring 25% af alle patienter med ICD rapporterer om angst og depression (15-17). Ligeledes peger studier på sammenhæng mellem følelelsesmæssig stress, lav livskvalitet og mortalitet blandt patienter med hjertesygdom (19,20). Undersøgelser peger på, at forringelse af patienternes livskvalitet kan ses i lyset af bl.a. psykologiske determinanter, herunder personlighedsfaktorer og specifikt den distressed (Type D) personlighedstype, som forbindes med større negativitet og stress hos personer end andre. Type D ses som en risikofaktor for øget følelsesmæssige stress hos patienter, der har en kendt hjertesygdom (21). Nyere studier peger på, at Type D personer ligeledes har forøget risiko for stress og ringere livskvalitet i forbindelse med ICD-behandling uafhængig af stød fra ICD en (17,22). Dernæst viser en ny undersøgelse, at optimisme hos 1 Almindeligvis anvendes betegnelsen primær forebyggelse i forhold til en rask population og betegnelsen sekundær forebyggelse i forhold til en population, hvor der er identificeret kendte risikofaktorer for sygdom. I terminologien omkring ICD-behandling anvendes primær og sekundær forebyggelse om personer, der har henholdsvis kendt hjertesygdom og har overlevet hjertestop. 2 De refererede studier omhandler både iskæmiske og ikke-iskæmiske patienter.
personer kan forbindes med, at patienter rapporterer bedre livskvalitet, igen uafhængig af stød (23,24). Derfor vil det være interessant at undersøge, hvorvidt disse psykologiske faktorer har indflydelse på patienternes livskvalitet i relation til ICD-behandlingen, samt hvorvidt dette kan bidrage til at risikostratificere patientgruppen, således at eventuel psykosocial intervention tilbydes til de patienter der har mest brug for det. ICD-behandling fordrer betydelige organisatoriske ændringer og udvidet kapacitet. I dag behandles årligt 500-600 med ICD (100 per mio. indbyggere), hvor opgørelser fra Dansk Pacemakerregister viser, at 36 % af de implanterede ICD-enheder blev implanteret på primær indikation i perioden 2007 frem til marts 2009 (4). Hvis man skal praktisere de udvidede indikationer kan der på sigt ske en fordobling af behandlingsantallet. Til sammenligning behandles 500 per mio. indbyggere i USA, hvor man praktiserer de udvidede indikationer. Derfor vil det være relevant at afdække de organisatoriske ændringer og krav en sådan udvidelse af ICD-behandlingen medfører, herunder at identificere muligheder for at forbedre organiseringen af patientbehandlinger. Desuden vil forudsætningerne for at indføre primær ICD-behandlingen, herunder behovet for udvidet kapacitet, blive afdækket, Endelig er behandlingen omkostningsfuld. En canadisk MTV-rapport (marts 2007) konkluderer, at et kvalitetsjusteret leveår (QALY) vil koste 50.000 USD ved ICD-behandling (18). Det estimeres, at implantation af en ICD koster 100.000 kr. i Danmark (4). Denne MTV vil afdække såvel de drifts- som de samfundsøkonomiske omkostninger, der er forbundet med primær ICD-behandling. Projektets indhold Målgruppe Denne MTV er primært rettet mod beslutningstagere på det kliniske såvel som det regionale og nationale niveau. Samtidig vil rapportens resultater have relevans for de involverede sundhedspersonaler, patienter og pårørende. Formål Det overordnede formål med denne MTV er at bidrage med beslutningsgrundlag i relation til omfanget af indikation for primær ICD-behandling, herunder at beskrive de kliniske, patientmæssige, organisatoriske og økonomiske konsekvenser. Afgrænsning MTVén fokuserer på forudsætninger for og konsekvenser af en mulig udvidet indikationsgruppe til ICDbehandling. Denne MTV fokuserer på primær forebyggende ICD-behandling, men denne behandling skal ses i lyset af den allerede etablerede praksis omkring sekundær forebyggende ICD-behandling. Sekundær forebyggende ICD-behandling vil inddrages i denne MTV s analyse i det omfang, det er relevant. Der vil eksempelvis ikke udføres en systematisk litteraturgennemgang for effekten af sekundær forebyggende ICDbehandling. MTV-spørgsmål Denne MTV besvarer følgende MTV-spørgsmål: Teknologi: Hvilken klinisk effekt har primær og sekundær forebyggende ICD-behandling? Kan bedre karakteristik af den relevante patientgruppe reducere number needed to treat ved primær ICD-behandling? Hvilke bivirkninger og komplikationer kan identificeres ved primær og sekundær forebyggende behandling med ICD?
Patient: Hvordan erfarer patienter primær ICD-behandling, og hvilke erfaringer med og forståelser af risiko, sundhed og sygdom skabes i patienternes hverdagsliv? Hvordan skabes primær ICD-behandling og patienterne i klinikken? Hvordan er sundhedspolitiske aktører og aktiviteter med til at forme behandling, patientforløb og patienterfaringer? Hvilken indflydelse har primær ICD behandling på patienters livskvalitet, angst og depression? Hvilken indflydelse har patientens psykologiske profil på endepunkterne livskvalitet, angst, og depression modererer disse psykologiske faktorer effekten af ICD behandling på disse endepunkter? Organisationsanalysen: Hvordan er sekundær og primær ICD-behandling organiseret i dansk sammenhæng? (central/decentral forløbsanalyser) Hvad er de internationale erfaringer med organisering af primær ICD-behandling? Herunder også erfaringer fra multicenterstudier? Hvilke barrierer og muligheder kan identificeres i forbindelse med interventionsprocessen omkring primær ICD-behandling? Hvilke ressourcer fordres ved primær ICD-behanling og herunder identificering af ændrede ressource krav? (uddannelse, personale, fysisk og teknologisk kapacitet, opfølgning, rehabilitering) Kan der identificeres områder, hvor der er besparelser/nye omkostninger ved introduktionen af primær ICD-behandling? Hvilke konsekvenser og mulige scenarier kan opstilles for den fremtidige organisering af primær (sekundær) ICD-behandling? Økonomi Hvilke driftsøkonomiske udgifter er der ved primær ICD-behandling, og kan der identificeres forskelle mellem centrerne? Hvilke sundheds- og samfundsøkonomiske konsekvenser har primær ICD-behandling? Leverancer Denne MTV har år 2013 leveret relevant, alsidig og evidensbaseret beslutningsgrundlag i forhold til omfanget af indikationen for primær ICD-behandling. Beslutningsgrundlaget indeholder fire delelementer: 1) Klinisk effekt, bivirknings- og komplikationsrater 2) Patientens livskvalitet, patientens syn på sundhed, sygdom og risiko i hverdagslivet, patienten i en sundhedspolitisk kontekst 3) analyser der
demonstrerer konsekvenser og mulige scenarier for dem fremtidige organisering af primær ICDbehandling 4) Drifts- og samfundsøkonomiske analyser. Succeskriterier At MTV en bruges af regioner og Sundhedsstyrelsen i relation til den fremtidige prioritering og planlægning af behandlingen. Metode Teknologien: o Kort redegørelse for effekt, bivirkninger og komplikationer ved sekundær forebyggende ICD-behandling o Systematisk litteraturgennemgang for evidensen af primær ICD-behandling o Randomiseret studie (DANISH), der forløber over fem år (to års inklusion/tre års follow up) Patientdelen: o Systematisk og tematisk litteraturgennemgang o Kvalitativ undersøgelse, der består af deltager-observation, interviews med patienter, der modtager primær ICD-behandling, behandlere og sundhedspolitiske aktører på området. o Kvantitativ spørgeskemaundersøgelse, der følger DANISH s inkluderede patienter. Her undersøges indflydelsen af patientens psykologiske profil på ICD-behandlingens effekt i relation til endepunkterne, livskvalitet, depression og angst. Organisation o Systematisk litteraturstudie o Spørgeskemaundersøgelse henvendt til relevante personalegrupper. o Kvalitativ undersøgelse bestående af interviews/fokusgruppemøder med relevante personaler o Indhentning af relevante dokumenter fra klinisk praksis i forhold til behandlingen Økonomi o Systematisk litteraturgennemgang o Cost- effectiveness analyse baseret på data fra DANISH o Cost-benefit analyse baseret på nye data og modelberegninger ved ICD-behandling (ph.d.afhandling) Interessentanalyse (interessentanalyse) Sundhedsplanlægning og Hjertefølgegruppen har gennem længere tid efterspurgt nye analyser af den kliniske effekt samt belysning af MTV aspekter ved behandling med primær ICD-behandling. Ligeledes efterspørges der nye undersøgelser fra klinisk praksis. Problemkomplekset omkring primær ICD-behandling er diskuteret mellem eksperter, relevante personer fra Sundhedsplanlægning og Enhed for Monitorering og MTV gennem efteråret 2007. Det er diskuteret, hvorvidt det ville være hensigtsmæssigt og muligt at udarbejde en national MTV på området i løbet af det næste år (altså normal MTV produktionstid). Men i lyset af at DANISH-studiet allerede var planlagt til at begynde, og at det studie ligeledes inkluderede MTVaspekter, samt og ikke mindst at der er behov for nye analyser på alle MTV-delelementer, er det vurderet, at den bedste løsning vil være at strukturere en femårig MTV omkring DANISH-studiet. I mellemtiden producerer vi en KUMTV af en canadisk rapport om primær ICD-behandling. Denne KUMTV udkommer i maj 2008.
REFERENCELISTE 1 Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352(3):225-237. 2 Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med 1996; 335(26):1933-1940. 3 Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346(12):877-883. 4. Dansk Pacemaker Register 5. Kadish A, Dyer A, Daubert JP, Quigg R, Estes NA, Anderson KP et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004; 350(21):2151-2158. 6. Et dansk randomiseret, kontrolleret, multicenter studie til undersøgelse af effekten af implanterbare defibrillatorer på dødeligheden hos patienter med ikke-iskæmisk hjertesvigt. Protokol version 8. 15.10.2007 7. RETNINGSLINJER FOR PROFYLAKTISK ICD-BEHANDLING. DANSK CARDIOLOGISK SELSKAB. DCS VEJLEDNING 2006. NR. 2 8. STRICHBERGER S ADAM, HUMMEL JD, BARTLETT TG, FRUMIN H, I, SCHUGER CD, BEAU SL, ET AL. AMIODARONE VERSUS IMPLANTABLE CARDIOVERTER- DEFIBRILLATOR:RANDOMISED TRIAL IN PATIENTS WITH NONISCHEMIC DILATED CARDIOMYOPATHY AND ASYMPTOMATIC NONSUSTAINED VENTRICULAR TACHYCARDIA AMIOVIRT J AM COLL CARDIOL 2003; 41 (10):1707-12 9. NAMEROW PB, RIRTH BR, HEYWOOD GM, WINDLE JR, PARIDES MK. QUALITY- OF LIFE SIX MONTHS AFTER CABG SURGERY IN PATIENTS RANDOMISED TO ICD VERSUS NO ICD THERAPY:FINDING FROM THE CABG PATCH TRIAL. PACING CLIN ELECTROPHYSIOL 1999;22(9):1305-13. 10 BURKE JL, HALLAS CN, CLARK-CARTER D, CONNELLY D. THE PSYCHOSOCIAL IMPACT OF THE IMPLANTABLE CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR: A META- ANALYTIC REVIEW. BR J HEALTH PSYCHOL 2003;8(PT 2):165-78
11. MCCREADY MJ, EXNER DV. QUALITY OF LIFE AND PSYCHOLOGICAL IMPACT OF IMPLANTABLE CARDIOVERTER DEFIBRILLATORS: FOCUS ON RANDOMISED CONTROLLED TRIAL DATA. CARD ELECTROPHYSIOL REV 2003:7(1):63-70 12. Sears et al. Pacing Clin Electrophysiol 2000;939-945. 13. Hsu. Am Heart J 2002;404-412. 14. Van Ittersum. Int J Rehabil Res 2003;117-122. 15. Sears SF, Conti JB. Quality of life and psychological functioning of ICD patients. Heart 2002;87:488-493. 16. Pedersen SS, van Domburg RT, Theuns DAMJ, Jordaens L, Erdman RAM. Concerns about the implantable cardioverter defibrillator: A determinant of anxiety and depressive symptoms independent of shocks. Am Heart J 2005;149:664-669 17.Pedersen SS, van Domburg RT, Theuns DAMJ, Jordaens L, Erdman RAM. Type D personality is associated with increased anxiety and depressive symptoms in patients with an implantable cardioverter defibrillator and their partners. Psychosom Med 2004;66:714-719. 18. Implantable Cardiac Defibrillators for Primary Prevention of Sudden Cardiac Death in High Risk Partients: A Meta-Analysis of Clinical Efficacy, and a Review of Cost-Effectiveness and Psychososial Issues. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Issue 81, March 2007. 19. Rumsfeld JS, MaWhinney S, McCarthy M Jr, et al. Health-related quality of life as a predictor of mortality following coronary artery bypass graft surgery. JAMA 1999;281:1298-1303. 20. Heidenreich PA, Spertus JA, Jones PG, et al. Health status identifies heart failure outpatients at risk for hospitalization or death. J Am Coll Cardiol 2006;47:752-756. 21. Pedersen SS, Denollet J. Is Type D personality here to stay? Emerging evidence across cardiovascular disease patient groups. Curr Cardiol Rev 2006;2:205-213. 22. Pedersen SS, Theuns DAMJ, Muskens-Heemskerk A, Erdman RAM, Jordaens L. Type-D personality but not ICD indication is associated with impaired health-related quality of life 3 months post implantation. Europace 2007, April 13, published ahead of print. 23. Sears SF, Lewis TS, Kuhl EA, Conti JB. Predictors of quality of life in patients with implantable cardioverter defibrillators. Psychosomatics 2005;46:451-457. 24. Kubzansky LD, Sparrow D, Vokonas P, Kawachi I. Is the glass half empty or half full? A prospective study of optimism and coronary heart disease in the normative aging study. Psychosom Med 2001;63:910-916.